Abordagem

A investigação diagnóstica da leucemia de células pilosas (LCP) inclui uma história completa e exame físico, exames laboratoriais (incluindo exame de sangue periférico para identificar células leucêmicas [pilosas]), avaliação da medula óssea (incluindo análise morfológica, imunofenotípica e molecular) e, em alguns casos, exames de imagem.[7][33][34]

Quadro clínico

Os pacientes podem apresentar fadiga, letargia, infecção e/ou perda de peso.[7][35] O baço pode ser palpável.

Outros pacientes são assintomáticos na apresentação e são diagnosticados após um achado incidental de esplenomegalia ou pancitopenia descoberto durante a avaliação por uma causa não relacionada.[7][35]

Os pacientes podem relatar infecções recorrentes, sangramento (sangramento gengival, epistaxe) ou formação fácil de hematomas.[33][35]​ Petéquias podem estar presentes.

Achados do exame físico

A esplenomegalia é um achado físico comum.[7][36][37]

A hepatomegalia está presente em 40% a 50% dos pacientes, enquanto a linfadenopatia está presente em 10% dos pacientes.[7][36][37][38]

Palidez (devido à anemia) e petéquias (devido à trombocitopenia) são achados comuns durante o exame físico.​[36][37]​ Menos comumente, lesões cutâneas podem ser causadas por vasculite relacionada à infiltração da parede vascular por células pilosas.[39]

Achados neurológicos, apesar de raros, podem estar presentes (por exemplo, síndrome de Guillain-Barré, sinais de meningite e compressão de nervos).[40]

A LCP pode se manifestar como uma variedade de disfunções imunológicas (por exemplo, poliarterite nodosa, pioderma gangrenoso, esclerodermia, polimiosite e maculopápulas eritematosas), mas isso é incomum.[41]

Investigação laboratorial inicial

Os primeiros exames a serem solicitados incluem hemograma completo com diferencial e esfregaço de sangue periférico.[33][37][42]

O hemograma completo pode mostrar pancitopenia (diminuição da celularidade em todas as três linhagens celulares), o que é característico da LCP clássica.[6][35]

A maioria dos pacientes com LCP clássica apresenta leucopenia.[7][43]​​ Entretanto, em aproximadamente 10% dos pacientes, a leucocitose (contagem leucocitária >10×10⁹/L a 20×10⁹/L [>10,000 a 20,000/microlitro]) está presente.[7][43]​​​ Neutropenia e monocitopenia geralmente estão presentes.[7][35]​ A monocitopenia é um achado consistente (presente em aproximadamente 90% dos pacientes) e é característico da LCP clássica.[7][36][44]​​ Alguns analisadores hematológicos automatizados podem classificar células pilosas como monócitos, o que pode mascarar monocitopenia, a menos que o sangue periférico seja examinado.[45]

As células pilosas são identificadas no esfregaço de sangue periférico em quase todos os pacientes (95%).[7] As células pilosas geralmente representam ≤20% da contagem leucocitária total.[45] Em pacientes que apresentam leucocitose, as células pilosas são os leucócitos circulantes predominantes.

Exames diagnósticos confirmatórios

Para confirmar o diagnóstico de LCP, uma aspiração e uma biópsia da medula óssea por trefina devem ser realizadas para avaliação morfológica e imunofenotipagem (usando imuno-histoquímica ou citometria de fluxo).[7][34]

A aspiração da medula óssea é muitas vezes difícil de realizar em pacientes com LCP clássica e geralmente resulta em punção seca (devido à fibrose da medula óssea).

Avaliação morfológica

A avaliação da amostra de medula óssea mostrará infiltração de células pilosas e fibrose de reticulina. A medula óssea hipocelular está presente em aproximadamente 10% dos pacientes; evitar um diagnóstico incorreto de anemia aplásica é importante nesses pacientes.[33]

Imunofenotipagem

A imuno-histoquímica (usando amostra de biópsia de medula óssea) ou a citometria de fluxo (usando aspirado de medula óssea ou sangue periférico) pode ajudar a diferenciar a LCP clássica de outros distúrbios linfoproliferativos (incluindo a LCP variante [LCP-V]; também conhecida como linfoma de células B esplênicas/leucemia com nucléolos proeminentes [SBLPN]) e é importante para estabelecer o diagnóstico.[7][34]

A imunofenotipagem deve testar CD19, CD20, CD5, CD10, CD11c, CD22, CD25, CD103, CD123, ciclina D1, CD200 e anexina A1 (ANXA1).[34]

A imuno-histoquímica pode testar a fosfatase ácida tartarato-resistente (TRACP), que é expressa em células da LCP.[23][46][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Citospina preparada a partir do aspirado de medula óssea ilustrando a citologia celular típica, com núcleos ovais e em forma de feijão e quantidades moderadas de citoplasma com bordas citoplasmáticas irregulares (Wright Giemsa, óleo 100x)Do acervo de Lynn Moscinski, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@18c757e8[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Seções da punção por agulha grossa (core biopsy) demonstrando linfócitos com citoplasma óbvio no interstício medular, associados à dilatação dos seios medulares e a coleções de eritrócitos (H&E, óleo 50x)Do acervo de Lynn Moscinski, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5c452e31

Avaliação pré-tratamento

Os seguintes exames podem orientar o tratamento e devem ser solicitados antes da farmacoterapia ser iniciada:[37]

  • Perfil metabólico completo (incluindo ureia, creatinina sérica, eletrólitos, albumina sérica e testes da função hepática [TFHs])

  • Lactato desidrogenase (LDH) sérica

  • Sorologia viral para hepatite B e C

Outros exames a serem solicitados

Vários testes podem ser valiosos em circunstâncias específicas.

análise molecular

Pode ser considerada para detectar a mutação BRAF V600E (se houver incerteza diagnóstica após imunofenotipagem) e rearranjos IGHV4-34.[7][34]

A mutação BRAF V600E está presente em quase todos os pacientes com LCP clássica, mas ausente na LCP-V/SBLPN.[27]​ Pacientes com LCP com mutação IGHV4-34 não respondem bem aos tratamentos padrão para a LCP e têm um prognóstico desfavorável. A mutação BRAF V600E geralmente está ausente nesses pacientes.[47]

Exames de imagem

Não é necessário exame de imagem, exceto em formas mais leves da doença, nas quais tomografias computadorizadas (TC) do tórax, abdome e pelve podem ser usadas para detectar organomegalia e adenopatia leves.[37][34][48] A TC pode detectar adenopatia interna em aproximadamente 15% dos pacientes.[48]

Lesões osteolíticas raramente são descritas na LCP e têm sido relatadas como um achado em radiografias, normalmente quando os pacientes se apresentam com dor óssea.[49]

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