Abordagem
Clinicamente, o rash pode ser categorizado como sendo de natureza maculopapular, pustular, vesiculobolhosa, difusa/eritematosa, ou petequial/purpúrica. No entanto, em muitas etiologias, essas formas podem coexistir ou evoluir de uma forma para outra. O diagnóstico deve focar primeiramente na exclusão de considerações de urgência, já que é provável que elas requeiram intervenção imediata. Os sintomas associados e o contato com outras crianças com sintomas semelhantes podem ajudar a elucidar a causa.
Considerações iniciais
As considerações iniciais incluem morfologia, duração e distribuição da erupção cutânea, juntamente com uma associação com outros sintomas sistêmicos. Idade, sexo, história familiar, medicamentos, alergias conhecidas e exposições também têm uma importância primária. Os pacientes ou seus pais ou tutores podem revelar a causa da erupção cutânea em suas lembranças históricas de eventos antes de seu aparecimento (por exemplo, um dos pais pode relatar que várias crianças na vizinhança não estavam bem por causa de uma "doença" e, em seguida, desenvolveram uma erupção: doença de mão, pé e boca, sarampo ou escarlatina).
A história completa deve incluir os medicamentos atuais e prévios; doenças sistêmicas existentes; possível exposição a infecções; informações sociais, recreacionais e de viagens. O contato com pessoas com doenças existentes, como o impetigo ou a escabiose, e com infecções virais, como a varicela, o vírus Epstein-Barr (EBV), um eritema infeccioso (quinta doença), a roséola infantum (sexta doença), a varíola símia e a doença de mão, pé e boca pode ajudar a confirmar o diagnóstico. Deve-se observar qualquer história de faringite (como fonte de infecção por estreptococos). Qualquer doença recente associada a uma faringite ou infecção do trato respiratório superior (DTRS) sugere uma doença viral. Para todos os exantemas virais, febre, mal-estar, faringite e mialgia são sintomas comumente associados.
O exame da lesão primária deve incluir o tipo da erupção cutânea, sua extensão e distribuição. Deve-se observar o comprometimento (ou a preservação) das membranas mucosas. Um exame sistêmico completo deve registrar quaisquer características associadas como pirexia, prurido, linfadenopatia ou hepatoesplenomegalia. Geralmente, erupção cutânea na ausência de febre ou sintomas sistêmicos não é urgente. Na presença de febre ou de sinais de doença, deve-se considerar a avaliação e o tratamento com urgência. O diagnóstico diferencial é extenso, variando de condições autolimitadas (por exemplo, roséola) até doenças com risco de vida, como a doença meningocócica. Várias condições sistêmicas com erupção cutânea podem ter uma evolução clínica grave e devem ser avaliadas com urgência se houver suspeita (ver abaixo).[92]
Para muitas erupções cutâneas infantis, o diagnóstico é clínico, e os exames não são rotineiramente recomendados. No entanto, investigações laboratoriais podem ser adequadas em pacientes nos quais a causa ainda não esteja clara. Em uma erupção cutânea com suspeita de ter sido causada por medicamentos, não há exames laboratoriais prontamente disponíveis para determinar ou confirmar o medicamento responsável. O hemograma completo pode mostrar apenas uma eosinofilia periférica leve a moderada. Os painéis de função metabólica, hepática e renal geralmente estão normais. O diagnóstico de exantema viral, dependendo do vírus particularmente envolvido, pode precisar ser confirmado por título de anticorpos sorologicamente demonstráveis, culturas virais ou estudos moleculares (por exemplo, reação em cadeia da polimerase). Os pacientes com suspeita de exantema por vírus da imunodeficiência humana (HIV) apresentarão exames positivos para ácido ribonucleico (RNA) viral ou para antígeno core do HIV. Todos os pacientes com uma doença clínica mais significativa, incluindo infecções bacterianas graves, ou com achados extracutâneos, precisam de uma investigação mais completa.
Criança doente: envolvimento sistêmico
Rash eritematoso
Possíveis diagnósticos incluem urticária em razão de hipersensibilidade, escarlatina, síndrome da pele escaldada estafilocócica (SPEE), síndrome do choque tóxico, primeiros estágios da síndrome de Stevens-Johnson, febre reumática, artrite juvenil, lúpus eritematoso sistêmico (LES), sarcoidose e doença de Lyme.
Reações de hipersensibilidade
A urticária generalizada é uma característica. Se o fator desencadeante for uma picada de inseto, também poderão ser observadas lesões localizadas, geralmente em áreas descobertas da pele. Após a exposição a um agente alérgeno, ocorre uma erupção de urticária em questão de minutos a horas. Cada lesão de urticária dura de 24 a 48 horas, embora a erupção em si possa durar mais tempo devido aos agrupamentos recorrentes de lesões. As lesões de urticárias podem ser encontradas em qualquer lugar do corpo.
Pode haver relato de história de alergia a alimentos ou medicamentos, exposição externa ou picada de inseto recente em reações de hipersensibilidade. Pode haver edema generalizado, comprometimento das vias aéreas, hipotensão e taquicardia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Rash devido a hipersensibilidade à penicilinaCDC Public Health Image Library [Citation ends].
Escarlatina
Aproximadamente 90% dos casos de escarlatina ocorrem em crianças menores de 10 anos.[76]
Geralmente, é uma doença leve, mas altamente infecciosa.
Apresenta-se com um rash eritematoso generalizado, que parece uma lixa e muitas vezes é precedida por uma inflamação na garganta (faringite, amigdalite).
Eritema faríngeo com exsudatos, petéquias palatinas e língua vermelha e edemaciada (em morango) são características sugestivas.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: A erupção cutânea por escarlatina aparece primeiro na forma de pequenas saliências avermelhadas no tórax e no abdome que podem se disseminar por todo o corpo; parecendo queimadura de sol, a pele parece um pedaço áspero de lixa e as erupções cutâneas duram cerca de 2 a 5 diasCDC Public Health Image Library [Citation ends].
SPEE
Um rash eritematoso generalizado com esfoliação cutânea pode sugerir SPEE. Bolhas frágeis também podem ser observadas na superfície da pele, bem como sinal de Nikolsky positivo (vesícula produzida por pressão lateral). Ocorre descamação/esfoliação superficial em 2 a 5 dias, deixando a pele subjacente desnuda e crostosa.
Pode haver relato de história recente de infecção na pele, trato respiratório, boca ou trato gastrointestinal. Crianças pequenas (com <6 anos de idade) são afetadas com mais frequência, embora a SPEE possa estar presente em crianças mais velhas com insuficiência renal subjacente. Pode haver relato de pródromo de febre, mal-estar e pele sensível antes do início do rash.
Síndrome do choque tóxico
Observa-se um rash eritematoso difuso no tronco, palmas das mãos e solas dos pés com edema. Pode ocorrer descamação cutânea 1 a 2 semanas após o início, começando nas palmas das mãos e nas solas dos pés. Pode haver relato de história de cirurgia recente ou uso de superabsorventes internos em mulheres adolescentes. Observa-se mucosa oral hiperêmica. Os sinais de início sistêmico são comuns. Eles incluem febre alta, hipotensão, cefaleia, confusão, mal-estar, faringite, diarreia, vômitos e dificuldade respiratória. O diagnóstico da síndrome do choque tóxico é feito clinicamente na presença de febre e hipotensão.
Espectro da síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica
Lesões semelhantes a alvos (anéis eritematosos anulares com uma zona eritematosa externa sem bolha central com uma área de tom de pele normal entre elas) podem ser as características iniciais.
Febre reumática
Observa-se um eritema marginado (um rash rosado temporário comprometendo os membros proximais e o tronco). Também pode haver a presença de nódulos subcutâneos, geralmente firmes e indolores. Pode haver relato de história recente de faringite, febre prolongada, sensibilidade migratória nas grandes articulações, dor torácica e dispneia; também é possível obter uma história de movimentos involuntários (coreia de Sydenham). Sopro cardíaco ou atrito pericárdico podem ser detectados.
Artrite juvenil
Observa-se um rash eritematoso não pruriginoso temporário, predominando no tronco e locais de pressão. Também pode haver relato de febres periódicas (geralmente no final da tarde, atingindo o pico no início da noite e, depois, entrando em remissão), dores nas articulações e mialgia.
Lúpus eritematoso sistêmico
Um rash malar em asa de borboleta sugere LES, mas também pode-se observar um rash discoide ou fotossensível. Pode haver relato de febre, fadiga, infecção recorrente, artralgia, mal-estar e dor torácica. Podem estar presentes ao exame físico artrite e serosite (pleurite ou pericardite), hipertensão, edema, hepatomegalia, esplenomegalia ou linfadenopatia.
Sarcoidose
Pode-se observar um eritema nodoso (nódulos eritematosos sensíveis nos membros inferiores). Outros sinais cutâneos podem incluir múltiplas pápulas dispersas (mais comumente no rosto, mas pode afetar qualquer local) ou placas grandes (geralmente múltiplas com uma distribuição simétrica). O lúpus pérnio, embora menos comum (com predileção por mulheres negras), é um aspecto cutâneo característico da sarcoidose e apresenta placas endurecidas com descoloração do nariz, bochechas, lábios e orelhas.
Os pacientes podem relatar sintomas sistêmicos como tosse, fadiga, artralgias, sibilância, fotofobia, olho vermelho, visão turva, perda de peso e cefaleia. Pode-se observar perda de peso, linfadenopatia e uveíte.
Doença de Lyme
Uma lesão anular característica com escamas (eritema migratório) é a manifestação inicial mais comum. Pode haver uma história de exposição em uma área endêmica de carrapatos (inclui partes da América do Norte, Europa, Reino Unido e Ásia), e geralmente a erupção cutânea se desenvolve 1 a 4 semanas após a exposição.[39] Os sintomas podem incluir febre e suores, glândulas edemaciadas, cefaleia, mialgia, fadiga, artralgia e comprometimento cognitivo (às vezes descrito como 'névoa cerebral'). Meningismo, neuropatia e evidência de cardite ou miopericardite também podem estar presentes.[39][96][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema migratório na doença de LymeCortesia de Christian Speil, Southern Illinois University School of Medicine, Springfield, IL [Citation ends].
exantema maculopapular
Possíveis diagnósticos incluem erupção cutânea inicial na doença meningocócica, endocardite infecciosa, reação ao medicamento com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS), doença de Kawasaki, sarampo, soroconversão por HIV, febre maculosa das Montanhas Rochosas (FMMR) e dengue.[1][89]
Doença meningocócica
Uma erupção cutânea macular generalizada pode ser a característica de apresentação inicial da doença meningocócica, embora evolua para uma erupção cutânea purpúrea. Embora a maioria dos casos de meningococcemia sejam esporádicos, pode haver relato de história de contato com uma pessoa infectada. Imunocomprometimento (por exemplo, secundário à asplenia ou à infecção por HIV) é um fator predisponente para doença meningocócica. Febre, mal-estar e rigidez da nuca geralmente estão presentes. Sinais de sepse, como mãos e pés frios, palidez ou pele mosqueada, torpor e dificuldade respiratória também podem ser observados.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erupção cutânea petequial na doença meningocócica invasiva.Thomas AE, et al. BMJ. 2016 Mar 22;352:i1285 [Citation ends].
Endocardite infecciosa
Pode-se observar lesões maculopapulares indolores nas palmas das mãos e na solas dos pés (lesões de Janeway). O paciente pode ter uma história de cardiopatia congênita ou um procedimento recente (por exemplo, cateter vascular interno, tratamento dentário).[51] Os sintomas manifestos podem incluir febre, mal-estar ou evidências de embolia séptica (por exemplo, acidente vascular cerebral [AVC]). Os achados do exame físico incluem os nódulos de Osler (nódulos doloridos nas pontas dos dedos), manchas de Roth (lesões hemorrágicas na retina) e sopro cardíaco.[52]
DRESS
Uma erupção morbiliforme (tipo sarampo), envolvendo inicialmente o rosto, a parte superior do tronco e os membros superiores, com comprometimento tardio dos membros inferiores pode sugerir DRESS. Os pacientes podem ter uma história de uso recente de anticonvulsivantes e sulfonamida. Outros medicamentos (incluindo lamotrigina, alopurinol, anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs], captopril, bloqueadores dos canais de cálcio, mexiletina, fluoxetina, dapsona, terbinafina, metronidazol, minociclina e medicamentos antirretrovirais) também foram associados a essa síndrome. O tempo de intervalo entre a ingestão do medicamento desencadeante e os sintomas é, em geral, de 2 a 6 semanas.
Pode haver febre, linfadenopatia e características clínicas de comprometimento visceral grave (por exemplo, sensibilidade/hepatomegalia no quadrante superior direito com hepatite, estertores/sibilos/taquipneia com pneumonite). O diagnóstico é feito se os seguintes critérios forem satisfeitos: erupção generalizada induzida por medicamentos; comprometimento sistêmico associado (linfonodos ou vísceras); e presença de eosinofilia (contagem de eosinófilos ≥1.5 x 10⁹/L [≥1500/microlitro] e/ou linfócitos atípicos em circulação).
Doença de Kawasaki
Pode-se observar um exantema maculopapular polimorfo no tronco. O rash geralmente é generalizado e exantematoso sem petéquias. Na fase febril, pode-se observar eritema e descamação perineal.[89] Ele geralmente afeta crianças com <5 anos de idade, com um viés sazonal (do inverno ao final da primavera). Os pacientes podem relatar uma febre com duração de ≥4 dias.[89][90]
Pode-se observar hiperemia conjuntival, linfadenopatia cervical e alterações orofaríngeas (incluindo hiperemia, fissuras orais e língua em morango).
O diagnóstico é feito clinicamente, já que não há um teste diagnóstico disponível.
Reconhecer a doença de Kawasaki é essencial devido a possíveis complicações com risco de vida se a doença não for tratada (por exemplo, miocardite, dilatação da artéria coronária). Um ecocardiograma deve ser obtido em todos os pacientes para avaliar o estado cardíaco e para avaliar a presença de anormalidade na artéria coronária.[89][90]
Sarampo
Podem ser observadas máculas e pápulas eritematosas iniciando no rosto e atrás das orelhas.[97] A disseminação é cefalocaudal; a erupção cutânea dura aproximadamente 3-7 dias, e então começa a desaparecer.[97] A criança pode estar não imunizada ou ser imunodeficiente com uma história de exposição a uma pessoa infectada. O período de incubação é de 10 a 12 dias (mas pode variar de 7 a 21 dias).[97][98] Os sintomas podem incluir um pródromo de tosse, coriza e conjuntivite com duração de cerca de 5 dias. Manchas de Koplik (pápulas branco-acinzentadas na mucosa bucal/palato mole) aparecem durante o pródromo e há muito são consideradas patognomônicas do sarampo. No entanto, em um estudo de coorte, as manchas de Koplik também foram associadas a outras infecções virais (por exemplo, rubéola, parvovírus e herpes-vírus humano tipo 6).[99][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Criança com sarampo apresentando rash com manchas vermelhas características nas nádegas e nas costas no terceiro dia do rashCDC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manchas de KoplikCDC [Citation ends].
Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Uma erupção fina morbiliforme no tronco e nos membros superiores, e ocasionalmente nas palmas das mãos e nas solas dos pés, pode ser um sinal de infecção por HIV recente. Geralmente, isso dura de 4 a 5 dias e apresenta uma resolução espontânea. A soroconversão do HIV se desenvolve como uma síndrome aguda 3 a 6 semanas após a exposição. Os pacientes podem relatar fadiga, mal-estar, cefaleia e mialgia.
Febre maculosa das Montanhas Rochosas
Uma erupção macular nos punhos, tornozelos, palmas das mãos e solas dos pés, com disseminação central, geralmente para o rosto, é uma característica da FMMR após uma picada de carrapato. Ela pode tornar-se petequial à medida que a erupção cutânea evolui. Pode haver inflamação intensa ou equimose no local da picada do carrapato.
Pode haver relato de atividades externas e possível exposição em áreas endêmicas de carrapatos. A maioria dos casos de FMMR são dos estados americanos de Arkansas, Missouri, Carolina do Norte, Oklahoma e Tennessee; casos também foram confirmados no Canadá, México e Américas Central e do Sul.[100]
O relato de picada de carrapato ou fixação do carrapato prévia é feito em 45% a 60% dos casos. Muitos pacientes vão desenvolver uma síndrome do tipo influenza (com cefaleia, confusão, mal-estar, náuseas, vômitos, mialgia, dor abdominal e diarreia) cerca de 1 semana após a exposição. Uma erupção cutânea se desenvolve em 90% dos pacientes, mas apenas raramente está presente nos 3 primeiros dias de doença. Pode haver conjuntivite, estado mental alterado, linfadenopatia, edema periférico e hepatomegalia. Convulsões são incomuns.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exantema maculopapular e petequial da febre maculosa das Montanhas RochosasDo acervo do Dr. Christopher A. Ohl [Citation ends].
Febre da dengue
O vírus da dengue é transmitido por mosquitos fêmeas principalmente da espécie Aedes aegypti.
O vírus é endêmico em 128 países, incluindo países nas regiões do Sudeste Asiático e Pacífico Ocidental, Caribe, América Latina e algumas regiões nos EUA, África e Oriente Médio. Em 2016, grandes surtos foram relatados em todo o mundo. O número de casos de dengue relatados à OMS aumentou mais de 8 vezes nas últimas duas décadas, de 505,430 casos em 2000 para mais de 2.4 milhões em 2010 e 5.2 milhões em 2019.[94]
Aproximadamente 90% dos casos de dengue hemorrágica (DH) ocorrem em crianças com menos de 5 anos de idade.[101]
O diagnóstico da febre da dengue deve ser suspeito em qualquer paciente que resida ou tenha estado em países onde a infecção da dengue seja endêmica nas últimas 2 semanas. As características clínicas variam de febre leve com exantema maculopapular até extravasamento de plasma com risco de vida, desconforto respiratório, comprometimento de órgãos e sangramento.[1]
Após o período de incubação (4-10 dias), o início dos sintomas geralmente é abrupto. A febre é característica de infecção com picos bem altos de 39.4 °C a 40.5 °C (103 °F a 105 °F). A febre geralmente dura de 5 a 7 dias, e pode causar convulsões febris ou delirium em crianças pequenas.
Outras características clínicas variam de acordo com a idade do paciente. Bebês e crianças pequenas apresentam febre indiferenciada e exantema maculopapular.[1] Crianças mais velhas podem ter febre leve e exantema maculopapular, ou doença grave com febre alta (geralmente bifásica), cefaleia intensa, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, náuseas, vômito e petéquias.
O rubor difuso na pele do rosto, pescoço e tórax se desenvolve precocemente na infecção. Isso evolui para uma exantema maculopapular envolvendo todo o corpo, geralmente no terceiro ou quarto dia de febre. O rubor pode embranquecer quando a pele afetada é pressionada.[102] A erupção cutânea desaparece com o tempo e aparecem como ilhas de áreas pálidas durante a fase convalescente.
A dengue grave é uma complicação potencialmente fatal devido ao extravasamento de plasma, acúmulo de líquidos, desconforto respiratório, sangramento grave ou comprometimento de órgãos. Os sintomas incluem dor abdominal, vômito persistente, taquipneia, ascite, derrame pleural e tontura postural. Eles geralmente se desenvolvem de 3 a 7 dias após os primeiros sintomas do vírus após a defervescência.[94] Os pacientes podem ter petéquias finas espalhadas nos membros, axilas, rosto e palato mole, geralmente observadas no período febril.[11] A hemorragia mais significativa pode se manifestar como epistaxe, sangramento gengival, hematêmese, melena ou sangramento de um local de punção venosa.[95]
Rash vesiculobolhoso
Um rash vesiculobolhoso em uma criança sistemicamente adoecida requer uma atenção imediata quanto à possibilidade da síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica. Esse é um espectro de necrose epidérmica com designação que depende da extensão do comprometimento da área de superfície corporal.
Na síndrome de Stevens-Johnson, <10% da área de superfície corporal é afetada (geralmente nas palmas das mãos, solas dos pés e superfícies extensoras). Na necrólise epidérmica tóxica, >30% da superfície da pele é comprometida, com comprometimento cutâneo disseminado. Se for observado o envolvimento de 10% a 30%, é diagnosticada a sobreposição síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica.[47] Inicialmente, as lesões cutâneas são semelhantes a alvos, e geralmente se tornam confluentes. Podem-se observar lesões vesiculosas, e um sinal de Nikolsky (vesícula induzida com pressão lateral) positivo nas áreas envolvidas.
Pode haver história de medicamentos recentes (por exemplo, anticonvulsivantes, sulfonamidas, AINEs, alopurinol, anti-helmínticos, antimaláricos, clormezanona, corticosteroides, medicamentos para AIDS, como a nevirapina, inibidores seletivos da ciclo-oxigenase-2 [COX-2] e lamotrigina).[103] Os outros aspectos da história incluem uma infecção do trato respiratório superior recente, uma infecção por micoplasma ou uma infecção viral (por exemplo, herpes, EBV ou citomegalovírus [CMV]).
A dor é proeminente. As superfícies mucosas (oral, conjuntival, anogenital) também são afetadas, com lesões erosivas. A maioria dos pacientes parece agudamente adoecida, e pode-se observar evidências de infecção secundária.
Rash petequial/purpúrico
Possíveis diagnósticos incluem septicemia meningocócica estabelecida, leucemia, vasculite por imunoglobulina A (IgA) (anteriormente conhecida como púrpura de Henoch-Schönlein) e estágios posteriores de febre maculosa das Montanhas Rochosas.[38][104]
Doença meningocócica
Uma erupção cutânea petequial ou purpúrea generalizada pode ser uma característica de septicemia meningocócica.[48] Geralmente, se diz que ele não fica esbranquiçado sob pressão, o que pode ser testado com uma lâmina de vidro microscópica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erupção cutânea petequial na doença meningocócica invasiva.Thomas AE, et al. BMJ. 2016 Mar 22;352:i1285 [Citation ends].
Leucemia
Equimoses ou petéquias em decorrência de trombocitopenia são observadas na LLA. A leucemia linfocítica aguda é a leucemia mais comum em crianças. Podem haver sintomas de citopenias subjacentes (por exemplo, febre, calafrios, fadiga, fraqueza, infecção, anorexia, sudorese noturna, dispneia, sensibilidade óssea, epistaxe, queimaduras ou sangramento gengival). Pode-se observar febre, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, palidez e sangramento/edema gengival.
Vasculite por IgA (anteriormente conhecida como púrpura de Henoch-Schönlein)
Uma apresentação clássica é a tétrade de lesões purpúricas ou petequiais (geralmente nos membros inferiores), dor abdominal, artrite/artralgia e nefropatia por imunoglobulina A (IgA).[86][87] Uma história recente de infecção do trato respiratório superior pode estar presente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Púrpura palpável nos membros inferiores de uma criança com vasculite por imunoglobulina A (IgA) (anteriormente conhecida como púrpura de Henoch-Schönlein)Cortesia de Paul F. Roberts, Mayo Clinic, Jacksonville, FL [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vasculite por imunoglobulina A (IgA) (anteriormente conhecida como púrpura de Henoch-Schönlein): a púrpura afeta principalmente as pernas, até os músculos glúteos, inflamando as articulações do tornozelo e joelho, mas também pode afetar os braços e cotoveloDe Wikimedia Commons [Citation ends].
Febre maculosa das Montanhas Rochosas
Pode haver um rash petequial nas manifestações cutâneas tardias.
Investigações
Nos pacientes com urticária disseminada, deve-se considerar o teste alérgico cutâneo por puntura ("prick test") ou um exame radioalergoadsorvente (RAST).[105]
Hemograma completo, velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa, estudos bioquímicos e urinálise podem ser úteis no diagnóstico de doença sistêmica. Estas incluem doença meningocócica, DRESS, doença de Kawasaki, LES, vasculite por IgA (anteriormente conhecida como púrpura de Henoch-Schönlein) e artrite juvenil. Deve-se considerar um hemograma completo com diferencial, esfregaço de sangue periférico e biópsia da medula óssea em caso de suspeita de leucemia.
As investigações sorológicas podem incluir o teste estreptocócico rápido (swab faríngeo), reação em cadeia da polimerase ou cultura faríngea para confirmar a escarlatina; ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) ou ensaio de imunofluorescência, e ensaios com imunoblot de imunoglobulina M (IgM) e imunoglobulina G (IgG) (Western blot) para a suspeita da doença de Lyme; sorologia indireta com anticorpos imunofluorescentes e sorologia na convalescença para FMMR; teste rápido de antígeno de estreptocócico e títulos de anticorpos contra estreptococos caso haja suspeita de febre reumática; ELISA para toxina de Staphylococcus aureus na SPEE; e fator reumatoide na suspeita de artrite juvenil. Devem-se considerar os testes para infecção por HIV.
Deve-se solicitar hemoculturas em caso de doença meningocócica, síndrome do choque tóxico, endocardite infecciosa, ou em caso de suspeita de síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica.[52]
A punção lombar com análise do líquido cefalorraquidiano deve ser solicitada se houver suspeita de doença meningocócica e se for seguro fazê-la.[75]
Deve-se solicitar uma ecocardiografia caso haja suspeita de febre reumática, endocardite infecciosa ou doença de Kawasaki.[52][89][90]
Deve-se solicitar uma radiografia torácica em caso de suspeita de febre reumática ou sarcoidose.
Pode-se considerar uma biópsia da pele na SPEE, síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica, DRESS e na vasculite por IgA (anteriormente conhecida como púrpura de Henoch-Schönlein). Biópsia de pele ou linfonodo pode ser útil para confirmar sarcoidose.
O teste de contato tem sido útil para prever e diagnosticar alguns tipos de reações de hipersensibilidade (por exemplo, algumas erupções tardias por medicamentos).[106] O rastreamento do antígeno leucocitário humano pré-tratamento pode ser útil em populações selecionadas.[107]
Testes in vitro de estimulação de linfócitos induzidos por medicamentos e testes de migração de leucócitos podem confirmar o diagnóstico de necrólise epidérmica tóxica/síndrome de Stevens-Johnson. Estudos de provocação com medicamentos também podem confirmar ou descartar um medicamento causador, mas devem ser realizados sob condições monitoradas a fim de evitar anafilaxia. Geralmente, não se recomenda a reintrodução oral do medicamento suspeito de ser causador após uma erupção grave por medicamento.[108]
Criança bem: envolvimento sistêmico leve
Rash eritematoso
Os diagnósticos possíveis incluem eritema multiforme, roséola infantum (sexta doença) e eritema infeccioso (quinta doença).
Eritema multiforme
No eritema multiforme, pode-se observar lesões em alvo (anéis eritematosos anulares com uma área eritematosa externa e uma bolha central, com uma área de tom de pele normal entre elas) com distribuição simétrica nos membros, uma dermatite esfoliativa generalizada e autolimitada. Geralmente é considerada uma variação leve do espectro da síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica. A apresentação é rápida e as lesões são dolorosas. Pápulas atípicas semelhantes a alvos (sem bolhas centrais) também podem estar presentes. Pode-se observar erosões na mucosa oral/genital.
Pode haver relato de história de medicação recente com sulfonamidas, penicilina, antimaláricos ou anticonvulsivantes, ou história de infecção recente por micoplasma, herpes, vírus Epstein-Barr (EBV) ou citomegalovírus (CMV).
Roséola infantum (sexta doença)
Observa-se um rash rosado generalizado no tronco e nos membros proximais. Pápulas vermelhas e erosões no palato mole e úvula (manchas de Nagayama) são característicos. Pode haver relato de febre alta por 3 a 5 dias (com aparência de rash durante a defervescência), sintomas leves no trato respiratório superior e convulsões. Pode haver linfadenopatia cervical ou occipital. Ocasionalmente, há o desenvolvimento de encefalopatia e meningite asséptica.
Eritema infeccioso (quinta doença)
Um eritema facial claro (bochechas esbofeteadas) poupando o nariz e a área perioral é característico. Ele é seguido, em 1 a 4 dias, por um rash estriado nos membros, que pode durar por algumas semanas. Pode haver história de exposição a uma pessoa infectada. O eritema infeccioso é observado particularmente em crianças com idade entre 4 e 10 anos durante o inverno e a primavera. Os pacientes podem relatar um pródromo leve, e dores nas articulações não são incomuns. No exame físico, pode-se observar sensibilidade nas mãos, punhos, tornozelo e pés.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Bochechas esbofeteadas eritematosas típicas do eritema infecciosoCortesia de Gary A. Dyer [Citation ends].
exantema maculopapular
Os diagnósticos possíveis incluem uma simples reação medicamentosa, infecção por CMV, EBV ou rubéola e varíola símia.
Reação simples ao medicamento
Pode-se observar erupção maculopapular pruriginosa no tronco e nos membros. Em pacientes submetidos a quimioterapia, pode-se observar um exantema maculopapular caracterizado por pápulas eritematosas monomórficas. Deve-se suspeitar de reação ao medicamento quando um rash ocorrer 4 a 12 dias após o início de um novo medicamento.[40] Antibióticos e anticonvulsivantes estão comumente implicados nas reações cutâneas a medicamentos, embora outros medicamentos e produtos fitoterápicos/nutricionais também possam ser responsáveis. Os pacientes podem ter uma história de alergia ao medicamento. Os problemas sistêmicos são variáveis nas reações simples ao medicamento.
Infecção por CMV
Observa-se um exantema maculopapular, comumente com a presença de petéquias. Em pessoas saudáveis, a infecção por CMV geralmente é assintomática ou se manifesta como uma síndrome do tipo mononucleose infecciosa, na qual pode-se observar faringite, febre, mal-estar e cefaleia.
Linfadenopatia (cervical, submandibular ou generalizada) e hepatoesplenomegalia são comuns. Sinais de sepse podem ser observados na doença grave por CMV: por exemplo, em pacientes imunocomprometidos.
Infecção por EBV
Em aproximadamente 35% dos pacientes, uma erupção maculopapular começa no quarto ao sexto dia da doença, inicialmente no tronco e nos membros superiores, estendendo-se para os antebraços e o rosto, com algumas áreas ficando confluentes. Na maioria dos pacientes que recebem antibioticoterapia (ampicilina ou amoxicilina) uma erupção generalizada cor de cobre é induzida. Geralmente, essa erupção cutânea ocorre 1 semana após a administração do medicamento, e dura cerca de 1 semana antes de apresentar uma resolução, com descamação.
Os sintomas e sinais da infecção clínica por EBV incluem faringite, febre e linfadenopatia (cervical, submandibular ou generalizada) e hepatoesplenomegalia. Pode haver ulcerações genitais.
Infecção por rubéola
Observam-se erupções características de máculas rosadas. Elas começam no rosto e se estendem no sentido cefálico-caudal, durando de 2 a 3 dias, com remissão na mesma ordem. A progressão típica é mais útil na suspeita deste diagnóstico que uma erupção aparentemente inespecífica.
A rubéola é responsável por uma doença leve e autolimitada em crianças. Essa doença clínica é mais comum em pacientes não imunizados ou imunodeficientes. Após um período de 16 a 18 dias de incubação, ocorre o desenvolvimento de um pródromo, incluindo febre, cefaleia e sintomas no trato respiratório superior. É comum sentir dor nas articulações. Máculas petequiais no palato mole (manchas de Forschheimer) são características da infecção por rubéola. Linfadenopatia cervical sensível é comum, e pode haver sensibilidade nas articulações.
Varíola símia
Apresenta-se com erupção cutânea característica que progride em estágios sequenciais de máculas para pápulas, vesículas e pústulas.[24][25] A erupção geralmente se move da área facial distalmente para os membros; no entanto, observações do surto de 2022 descrevem lesões com início na área genital, as quais podem ser poucas e em diferentes estágios de desenvolvimento (geralmente com apenas uma única lesão observada), e uma predisposição para a ocorrência de erupção cutânea sem uma fase prodrômica.[21]
Sintomas como febre, linfadenopatia, cefaleia, dorsalgia e mialgia podem aparecer antes ou depois da erupção cutânea, ou não aparecer.[109]
Os sintomas anorretais (por exemplo, dor anorretal intensa/grave, tenesmo, sangramento retal ou fezes purulentas ou com sangue, associados a lesões perianais/retais e proctite, prurido, disquezia, queimação, edema e secreção de muco) foram exclusivos do surto global de 2022 e não haviam sido descritos anteriormente.[110][111]
Rash vesiculobolhoso
Possíveis diagnósticos incluem infecção por varicela-zóster (varicela), doença de mão, pé e boca, sífilis congênita, gonorreia, impetigo bolhoso e varíola símia.[1][21][49][50]
Infecção por varicela-zóster
Na varicela, observa-se um rash vesicular pruriginoso generalizado ou com base eritematosa, geralmente conhecido como "gota de orvalho em pétalas de rosa". Agrupamentos sucessivos de lesões aparecem por diversos dias no tronco, rosto e mucosa oral; geralmente, as lesões aparecem em diferentes estágios de evolução, de vesículas a crostas, mas sem cicatrizes. Lesões hemorrágicas e bolhosas são raras.
O quadro clínico da infecção por vírus da varicela-zóster pode ser indistinguível da infecção por varíola símia, podendo ocorrer infecção simultânea.[112][113][114]
Uma história de exposição a uma pessoa com varicela deve levantar suspeitas.
Os sintomas sistêmicos incluem febre baixa, mal-estar e cefaleia.[1]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões de varicela em um garoto jovemCDC/J.D. Millar and the Public Health Image Library [Citation ends].
Doença mão-pé-boca
Observa-se erupção vesicular generalizada, geralmente envolvendo as palmas das mãos, solas dos pés e nádegas, com ou sem petéquias. Isso é mais comum no verão e no outono.
Os sintomas incluem febre baixa, perda de apetite, faringite, tosse, dor abdominal, diarreia e mal-estar generalizado. Pode-se observar erosões orais e hemorragias conjuntivais.
Sífilis
Na sífilis congênita, podem-se observar vesículas e bolhas localizadas nos membros (as quais podem ser hemorrágicas). Sífilis congênita precoce refere-se a sinais ou sintomas que aparecem nos primeiros 2 anos de idade. A sífilis congênita tardia ocorre quando a doença clínica se desenvolve após os 2 anos de idade.[115] As lesões em estágio secundário geralmente aparecem de 4 a 10 semanas após o surgimento inicial das lesões primárias.[49] Elas manifestam-se principalmente como lesões maculares tipo moedas e indolores nos flancos, ombros, braços, tórax, costas, mãos e solas dos pés, geralmente vermelho-amarronzadas e de tamanho entre 3 mm a 10 mm.
Na sífilis congênita, pode haver relato de história materna de sífilis secundária ou terciária. O neonato desenvolve lesões nas 2 primeiras semanas de vida subsequente à transmissão transplacentária.
Pode haver relato de história de atividade sexual em casos de crianças mais velhas ou adolescentes.
Os pacientes apresentam uma variedade de sintomas, como mal-estar, faringite, cefaleia, perda de peso, febre baixa, prurido e dores musculares, em associação com manifestações dermatológicas. Pode-se observar alopécia desigual (aspecto de roído por traças), lesões genitais (condilomata lata) e erosões superficiais na mucosa (placas mucosas).[49]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Neonato com sintomas de sífilis congênita que incluíam lesões nas solas de ambos os pésCDC: PHIL image ID 4148 [Citation ends].
Gonorreia
Pode-se observar pápulas cutâneas que evoluem para pústulas hemorrágicas. Pode haver a presença de lesões bolhosas, petequiais ou necróticas nos membros.[50]
Os pacientes podem relatar uma história de atividade sexual. Os sintomas incluem disúria, secreção vaginal ou peniana e dor nas articulações. No exame físico, pode-se observar sensibilidade nas articulações (poliartrite) e conjuntivite.[50]
Varíola símia
Apresenta-se com erupção cutânea característica que evolui em estágios sequenciais (de máculas a pápulas, vesículas e pústulas) no mesmo estágio de desenvolvimento.[24] A erupção geralmente se move da área facial distalmente para os membros; no entanto, as observações do surto de 2022 descrevem lesões com início na área genital, que podem ser poucas e em diferentes estágios de desenvolvimento (geralmente com apenas uma única lesão observada) e uma predisposição para a ocorrência de erupção cutânea sem uma fase prodrômica.[21]
Sintomas como febre, linfadenopatia, cefaleia, dorsalgia e mialgia podem aparecer antes ou depois da erupção cutânea, ou não aparecer.[109]
O quadro clínico da infecção por vírus da varicela-zóster pode ser indistinguível da infecção por varíola símia, podendo ocorrer infecção simultânea.[112][113][114]
Os sintomas anorretais (por exemplo, dor anorretal intensa/grave, tenesmo, sangramento retal ou fezes purulentas ou com sangue, associados a lesões perianais/retais e proctite, prurido, disquezia, queimação, edema e secreção de muco) foram exclusivos do surto global de 2022 e não haviam sido descritos anteriormente.[110][111]
Rash petequial/purpúrico ou hematomas
Os diagnósticos possíveis incluem trombocitopenia imune e abuso infantil.
Trombocitopenia imune
Crianças com trombocitopenia imune geralmente apresentam erupção cutânea purpúrea na pele e na mucosa da boca. No entanto, alguns podem apresentar coagulopatia significativa e relatar um rápido início de sangramento.
Os pacientes podem relatar uma recente infecção viral ou imunização.
Abuso infantil
Podem haver diversos achados cutâneos (hematomas, marcas de dedos, queimaduras, arranhões, escaldaduras) e outros sinais de negligência e/ou baixo crescimento. Também pode haver relatos de uma história inconsistente/incongruente de um dos pais/cuidador (por exemplo, fraturas em uma criança imóvel), lesões e visitas frequentes ao hospital, demora na apresentação ao profissional de saúde e episódios recorrentes de trauma sem explicação adequada. Outras características incluem um padrão de lesão suspeito (fraturas metafisárias em "alça de balde", fraturas na costela posterior, fraturas espirais, fraturas antigas inesperadas), movimento de defesa ou amplitude de movimento reduzida e calos palpáveis em fraturas em recuperação (hematomas na canela, esfoladuras no joelho) e marcha antálgica ou claudicação. A criança pode parecer inconsolável na presença dos pais.
Investigações
Para muitos exantemas virais, o diagnóstico é clínico, e não se recomendam exames como rotina. Investigações sorológicas podem ser úteis para confirmar roséola infantum (sexta doença), eritema infeccioso (quinta doença, causada por infecção por parvovírus B19), infecção por CMV ou EBV, rubéola, varicela e doença de mão, pé e boca. Nos pacientes com suspeita de infecção por varíola símia, o teste de reação em cadeia da polimerase deve ser realizado tão logo quanto possível.[22]
Em casos de suspeita de infecção por sífilis ou gonorreia, deve-se solicitar uma variedade de estudos específicos. Isso pode incluir sorologia, estudos moleculares, microscopia e cultura dos fluidos lesionais.[49][50]
Deve-se solicitar um hemograma completo e estudos de coagulação em caso de suspeita de trombocitopenia imune ou abuso infantil.
Em caso de suspeita de abuso infantil, deve-se solicitar exame de radiografia do esqueleto das áreas sob suspeita.
Pode-se considerar uma biópsia da pele em caso de suspeita de eritema multiforme e sífilis.
Criança saudável: sem envolvimento sistêmico
Máculas e placas eritematosas
Os diagnósticos possíveis incluem psoríase e pitiríase rósea.
Psoríase
As lesões se apresentam de forma avermelhada, inflamada, com descamações branco-prateadas, pápulas circunscritas e placas nos cotovelos, joelhos, membros extensores e no couro cabeludo. As unhas psoriáticas apresentam superfície com marcas e/ou alterações hipertróficas (subungueais). A psoríase infantil apresenta evolução variável e raramente desaparece por completo. A intensidade é agravada por fatores genéticos, infecciosos, emocionais e ambientais. O diagnóstico geralmente é clínico.[116]
Pitiríase rósea
Pode haver a presença de uma placa precursora (uma lesão ovalada de 2 a 5 cm com escamas superficiais, às vezes delineada por escamas). No entanto, dentro de poucos dias, pode-se notar crostas de lesões menores. As lesões são mais aparentes no tronco e nos membros proximais, dispostas ao longo das linhas da pele formando um padrão de "árvore de natal" nas costas ou um padrão de "cardume de peixinhos" nos flancos. Os pacientes podem relatar uma infecção do trato respiratório superior recente. Outros sintomas incluem febre, mal-estar, cefaleia e artralgia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: medalhãoCortesia de Patricia Treadwell, Riley Hospital for Children, Indianapolis [Citation ends].
Rash eczematoso
Os diagnósticos possíveis incluem dermatite de contato irritativa, dermatite alérgica de contato, dermatite atópica e dermatite seborreica.
Dermatite irritante
Dermatite alérgica de contato
É uma reação de hipersensibilidade tardia que resulta em queimação localizada, ardência, prurido, bolhas, vermelhidão e edema na área de contato com o alérgeno. Frequentemente, a erupção (pápulas ou manchas escamosas eritematosas) é claramente delineada com bordas nítidas e confinada às áreas em que o alérgeno teve contato com a pele.
Pode ser uma história de exposição recente a toxicodendro (hera venenosa, carvalho ou sumagre venenosos) ou níquel; história prévia de alergia a esses agentes, ou dermatite prévia em resposta a um agente
Outras condições alérgicas podem ser desencadeadas pela exposição a um alérgeno, como rinite alérgica, asma e anafilaxia.
Dermatite atópica
Descamação de placas ou pápulas vermelhas no rosto ou nas superfícies extensoras é uma característica. O prurido é intenso. Geralmente, há a presença de xerose e escoriações, e pode-se observar áreas de hipo/hiperpigmentação.
Pode-se obter uma história de febre do feno, asma atópica, alergia ao leite ou uma história familiar de doenças atópicas. Os pacientes também podem relatar dermatite recorrente em áreas de exposição a possíveis alérgenos (por exemplo, produtos de cuidados da pele, ou algodão e solventes lipídicos).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Dermatite atópica aguda na fossa antecubital de uma menina de 9 anos de idadeCortesia de Christina M. Gelbard, University of Texas, Houston, TX [Citation ends].
Dermatite seborreica
Apresenta-se em lactentes (geralmente <2 meses de idade) como uma escama grossa no couro cabeludo, ou "crosta láctea". Também pode comprometer a área da fralda. Em crianças mais velhas, as áreas perinasais, sobrancelhas, glabela e couro cabeludo podem estar envolvidos. As lesões não são pruriginosas.
exantema maculopapular
Possíveis diagnósticos incluem tinha do corpo, escabiose, segundo estágio de sífilis, impetigo, foliculite, mastocitose, eritema tóxico neonatal e varíola símia.
Tinha do corpo
Lesões anulares e escamosas com clareamento central, bordas avermelhadas ligeiramente elevadas e transições abruptas da pele, de anormal para normal, são características. As áreas expostas são as localizações mais comuns das lesões, mas qualquer área do corpo pode ser afetada. Geralmente apresentam-se como lesões únicas ou múltiplas no tronco, membros ou rosto. O prurido também pode ser uma característica.
Pode haver relato de uma história de contato com uma pessoa ou animal infectado, ou contato da pele com um fômite que esteja carregando os organismos.
Escabiose
Pápulas e manchas eczematosas, geralmente comprometendo espaços interdigitais, umbilicais, virilha e axilas (embora as lesões possam aparecem em qualquer local), são uma característica. Algumas lesões podem tornar-se nodulares, e pode-se notar lesões urticariformes. Pode-se observar escavações características (túnel intacto com um minúsculo ponto negro, o ácaro, no final), geralmente nos espaços interdigitais. Um prurido intenso, especialmente à noite, é característico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erupção cutânea inflamatória maculopapular no abdome devido a escabiose. É importante observar como essa erupção cutânea parece com muitos outros surtos, incluindo sarampo e varicela.CDC/ Joe Miller [Citation ends].
Impetigo
Uma pápula eritematosa é evidente, que depois se torna uma vesícula unilocular. A vesícula se rompe e, por fim, torna-se uma crosta amarelo-dourada. É comum haver uma história de exposição a uma pessoa infectada. Os pacientes podem apresentar uma afecção cutânea preexistente (por exemplo, dermatite atópica, escabiose); nesse caso, o processo da doença geralmente começa em uma lesão existente ou em uma área traumatizada.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Impetigo facialCortesia de Michael Freeman, Bond University, Queensland, Austrália [Citation ends].
Foliculite
Pode-se observar várias pápulas e pústulas pequenas em uma base eritematosa, em qualquer local com pelos. Infecções mais profundas podem resultar em abscessos dérmicos no centro dos folículos. Geralmente, eles apresentam resolução espontânea. Em lactentes, pode-se observar uma forma específica de foliculite pustulosa eosinofílica. Esta doença manifesta-se como pústulas e vesículas que comprometem principalmente o couro cabeludo; as lesões geralmente apresentam uma base eritematosa e incrustante.
A foliculite bacteriana pode estar presente em crianças com imunossupressão (por exemplo, diabetes mellitus). Exposição à água contaminada (por exemplo, em uma banheira) é reconhecida como causa comum de foliculite por Pseudomonas. Pode haver história de trauma cutâneo.
Mastocitose
Observam-se lesões papulares solitárias ou disseminadas (5-15 mm; amarelo-amarronzadas a amarelo-avermelhadas). As lesões podem apresentar bolhas periodicamente e depois retornar ao formato original. Também pode-se observar urticárias; nesse caso, pode-se observar uma exacerbação eritematosa circundante quando a lesão é esfregada (sinal de Darier).
Eritema tóxico neonatal
Varíola símia
Apresenta-se com erupção cutânea característica que evolui em estágios sequenciais (de máculas a pápulas, vesículas e pústulas) no mesmo estágio de desenvolvimento.[24] A erupção geralmente se move da área facial distalmente para os membros; no entanto, observações do surto de 2022 descrevem lesões com início na área genital, as quais podem ser poucas e em diferentes estágios de desenvolvimento (geralmente com apenas uma única lesão observada), e uma predisposição para a ocorrência de erupção cutânea sem uma fase prodrômica.[21]
Erupção cutânea vesicular
Miliária cristalina
Vesículas de 1 a 2 mm na face, pescoço e tronco de um neonato saudável.
Causada pelo bloqueio dos dutos de suor imaturos, causando retenção de suor na pele.[118]
Melanose pustular neonatal transitória
Mais comum em peles escuras.
Geralmente presente ao nascimento ou nos primeiros dias de vida.
Pústulas superficiais estéreis.
Posteriormente, desenvolvimento de máculas hiperpigmentadas - algumas com colarete branco.
Afeta a testa, o queixo, o pescoço e as canelas. Também pode ser observada nas palmas das mãos e plantas dos pés.[118]
Investigações
Para muitas etiologias, o diagnóstico é clínico; geralmente, não são necessários exames confirmatórios.
Em etiologias com suspeita de infecção, pode ser prudente realizar bacteriologia (por exemplo, coloração de Gram e/ou cultura do fluido da lesão) quando houver dúvidas sobre o diagnóstico ou se o paciente não responder à terapia empírica apropriada.
Os níveis de imunoglobulina E (IgE) sérica, teste alérgico cutâneo por puntura ("prick test") e testes de contato podem ser úteis para confirmar uma causa de contato alérgico ou dermatite atópica.[119]
Pode-se considerar biópsia de pele caso seja considerado um diagnóstico de psoríase, pitiríase rósea ou mastocitose.
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