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Diagnose en Behandeling van ADHD bij Volwassenen met VerslavingPublicada por: VADÚltima publicação: 2016Le diagnostic et le traitement du trouble du déficit de l’attention / hyperactivité (TDAH) chez les adultes avec une addictionPublicada por: VADÚltima publicação: 2016

O tratamento geralmente segue uma abordagem multimodal, incorporando elementos de psicoeducação, medicamentos e terapia psicológica; por exemplo, terapia cognitivo-comportamental (TCC).[3] As recomendações de tratamento para transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH) em adultos podem diferir entre países e cenários de saúde; por exemplo, em algumas localidades, como o Reino Unido, a farmacoterapia ou a terapia psicológica podem ser oferecidas de maneira isolada.[4] O tratamento farmacológico normalmente é iniciado na atenção secundária, embora os médicos de atenção primária possam ser responsáveis pela continuação do tratamento em um esquema de cuidados compartilhados, inclusive o monitoramento de efeitos adversos.

A disponibilidade de medicamentos varia no mundo todo; em alguns lugares, as opções de tratamento farmacológico podem ser muito limitadas.

Psicoeducação

A psicoeducação, se disponível, é um primeiro passo recomendado após o diagnóstico de acordo com as diretrizes de tratamento.[3] Programas estruturados de psicoeducação oferecem informações sobre o TDAH, bem como apoio aos pacientes e suas famílias, e podem incluir aspectos da terapia cognitivo-comportamental. Há evidências preliminares que sugerem que programas estruturados de psicoeducação podem aumentar o bem-estar psicológico, melhorar a qualidade do relacionamento e aumentar o conhecimento sobre o TDAH.[101][102]

Alterações ambientais (mudanças feitas no ambiente físico para minimizar o impacto do TDAH no dia a dia) também podem ajudar. As modificações específicas são determinadas por meio da avaliação individual das necessidades, mas podem incluir alterações na forma de sentar, mudanças na iluminação e no barulho, redução das distrações e otimização dos ambientes de trabalho ou estudo, para ter períodos mais curtos de foco com pausas para movimentar-se.[4]

transtorno de deficit da atenção com hiperatividade (TDAH) sem transtorno de humor ou ansiedade concomitante

Medicação; abordagem geral

O tratamento farmacológico pode, normalmente, ser considerado quando os sintomas ainda causam comprometimento significativo depois que as alterações ambientais foram implementadas e revistas.[4] Geralmente, o tratamento de primeira linha é com medicamento estimulante; por exemplo:[3]​​[4]​​​​​​[103][104][105]​​​

  • Lisdexanfetamina

  • Metilfenidato

Dexanfetamina também pode ser considerada para alguns pacientes; por exemplo, aqueles com sintomas de TDAH que respondem à lisdexanfetamina, mas que não conseguem tolerar o perfil de efeito mais longo.[4]

O tratamento de segunda linha (para pacientes que não apresentam resposta a pelo menos duas tentativas separadas com estimulantes) normalmente é feito com:[4][106]

  • Atomoxetina (um inibidor seletivo de recaptação de noradrenalina sem propriedades estimulantes)

​As opções de linha adicional e/ou adjuvantes com uma base de evidências menos clara, e que devem ser iniciadas apenas sob orientação de um especialista, incluem:[2][107]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • Um antidepressivo (por exemplo, bupropiona ou venlafaxina)

  • Um antipsicótico atípico (por exemplo, risperidona) como tratamento adjuvante, se houver agressividade e/ou irritabilidade significativa.

​A dose das preparações estimulantes e não estimulantes deve ser ajustada. A dose sempre deve ser baixa no início e aumentada gradualmente de acordo com a resposta. A resposta ao tratamento pode ser monitorada pelo uso de uma escala de classificação do sintoma, como a Escala do Investigador de Classificação dos Sintomas de TDAH em Adultos ou a escala de autoavaliação para TDAH em adultos da Organização Mundial da Saúde.[90][108] Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) symptom checklist - 18 item Opens in new window Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) Screener - 6 item Opens in new window​ A revisão regular (por exemplo, semanalmente) é recomendada.[4] O uso de medicamentos deve durar enquanto houver benefício clínico. Se um benefício for obtido com o tratamento não estimulante ou estimulante, o agente prescrito pode ser mantido por vários meses, com avaliações subsequentes ponderando a necessidade de tratamento contínuo.[105]

Opções farmacológicas de primeira linha: estimulantes

Os estimulantes são medicamentos controlados em alguns lugares. A FDA notou preocupações sobre o uso não clínico de estimulantes prescritos, particularmente no que diz respeito aos pacientes que partilham os seus estimulantes prescritos com familiares e colegas. Em resposta, a FDA exigiu atualizações nas advertências dos produtos e outras informações para garantir a consistência das informações de prescrição de todos os estimulantes.[109] A prevenção do uso indevido envolve a oferta de orientação antecipada e monitoramento rigoroso, incluindo materiais educativos e monitoramento da frequência das solicitações de prescrição. (Consulte Transtorno relacionado ao uso de anfetamina e metanfetamina)

Devido às propriedades simpatomiméticas dos estimulantes, ao considerar o tratamento com estimulante, obtenha uma história cardíaca detalhada, inclusive:[4]

  • História familiar de morte súbita ou arritmia

  • Sintomas de síncope e dispneia com esforço físico

Nos casos em que houver sintomas cardíacos preocupantes ou uma história desses sintomas, obtenha um eletrocardiograma (ECG) e/ou uma consulta de cardiologia antes de iniciar o estimulante.[4] Os estimulantes também estão associados a efeitos adversos como problemas de sono e apetite reduzido, o que justifica o monitoramento contínuo.[104]

A psicose foi associada ao uso de estimulantes. Em um estudo realizado com adolescentes e adultos jovens (13-25 anos de idade) que iniciaram os estimulantes prescritos para TDAH, as anfetaminas foram associadas a um risco maior de novos episódios de psicose que o metilfenidato.[110] Um estudo de coorte de base populacional não encontrou evidências de que o metilfenidato aumenta o risco de eventos psicóticos em adolescentes e adultos jovens com TDAH.[111]

​Quando os sintomas de TDAH em adultos persistirem sem sintomas comórbidos, recomenda-se o tratamento com lisdexanfetamina ou metilfenidato como tratamento farmacológico de primeira linha, de acordo com as diretrizes de tratamento do Reino Unido e da Europa.[3][4]​​[Evidência B]​ Considere trocar de lisdexanfetamina para metilfenidato (ou de metilfenidato para lisdexanfetamina) se a pessoa tiver tido uma tentativa de 6 semanas do medicamento inicial em dose adequada, mas não tiver obtido benefícios suficientes em termos de redução de sintomas do TDAH e comprometimento associado.[4] É sugerido que as anfetaminas são mais bem toletadas em adultos que metilfenidato, e que estão associadas com a melhor relação risco-benefício de todas as opções de tratamento para adultos com TDAH.[3][33][104]​ A dexanfetamina deve ser considerada para adultos com sintomas de TDAH que respondem à lisdexanfetamina, mas que não conseguem tolerar o perfil de efeito mais longo.[4][Evidência B]

Dos estimulantes comumente usados para tratar TDAH em adultos, várias formulações diferentes, sistemas de administração e perfis farmacocinéticos estão disponíveis. Relatou-se que o metilfenidato de liberação prolongada fornece melhor controle dos sintomas do que as formulações de liberação imediata ou sustentada. No entanto, uma revisão Cochrane encontrou uma certeza "muito baixa" de evidências para embasar a melhora dos sintomas com o metilfenidato de liberação prolongada versus placebo em adultos com TDAH.[112]

Os prescritores devem observar que existem diferenças nas formulações de metilfenidato de ação prolongada em termos de frequência de dosagem, administração com alimentos, quantidade e tempo do componente de liberação modificada e efeito clínico geral. É importante seguir as recomendações de dosagem específicas para cada formulação e ter cuidado ao mudar de uma preparação de metilfenidato de ação prolongada para outra, incluindo uma discussão cuidadosa com o paciente. Siga as orientações de prescrição específicas relevantes para o seu local de prática; por exemplo, pode haver a recomendação de prescrever formulações de metilfenidato de ação prolongada, especificando o nome da marca ou usando o nome do medicamento genérico e o nome do fabricante.[113]

Opções farmacológicas de linha adicional; não estimulantes e tratamentos experimentais alternativos

Se o tratamento com o medicamento estimulante não fornecer benefício ou não for bem tolerado, recomenda-se a alteração para uma formulação alternativa. Caso também não seja bem-sucedido, o próximo passo geralmente é uma tentativa com atomoxetina.[3][114]​​ A atomoxetina pode não ser bem tolerada em adultos com TDAH; uma metanálise mostrou uma taxa de descontinuação 40% maior em comparação com o placebo.[33] Tratamento por várias semanas pode ser necessário para avaliar a eficácia na redução de sintomas de atenção e outros cognitivos.

Para pacientes que não respondem adequadamente aos tratamentos acima, busque a orientação de um serviço terciário de TDAH.[4]

Os tratamentos a seguir só devem ser iniciados sob a orientação de um especialista.[4] O antipsicótico atípico risperidona pode ser oferecido em associação com estimulantes para pessoas com TDAH e agressividade sutil, crises de raiva ou irritabilidade coexistentes. Os médicos devem estar atentos a potenciais efeitos colaterais graves dos antipsicóticos.[115] Podem ser úteis tratamentos e adjuvantes adicionais, incluindo bupropiona para sintomas centrais, e venlafaxina.[107] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Bupropiona é um antidepressivo com efeitos dopaminérgicos. O tratamento por várias semanas pode ser necessário para avaliar a eficácia na redução de sintomas de atenção e outros sintomas cognitivos. A bupropiona é contraindicada para pacientes com transtorno convulsivo ou afecções que aumentem o risco de transtorno convulsivo, bem como para pacientes com anorexia/bulimia.

Terapia psicológica

O tratamento não farmacológico isolado pode ser considerado para alguns adultos com TDAH; por exemplo, aqueles que tomaram uma decisão embasada de não usar medicamentos, aqueles com dificuldade de adesão ao medicamento, e aqueles que consideram o medicamento ineficaz ou que não o toleram.[4]

Como adjuvante ao medicamento, recomenda-se disponibilizar a psicoterapia em todos os ambientes clínicos de TDAH em adultos, como uma opção viável de tratamento.[3][116]​​ Há evidências de que os tratamentos cognitivo-comportamentais podem ser benéficos para o tratamento de adultos com TDAH em curto prazo, tanto em termos de sintomas centrais quanto de sintomas associados, como depressão e ansiedade.[33][117][118][119]​​ Uma revisão constatou que as reduções nos sintomas centrais do TDAH foram bastante consistentes quando a terapia cognitivo-comportamental (TCC) foi usada, além da farmacoterapia versus farmacoterapia isolada e na TCC versus lista de espera.[119] Terapias psicológicas alternativas incluem a terapia do comportamento dialético e a terapia metacognitiva.[120][121]​​ Não há evidências suficientes para terapias à base de meditação.[122][123]​​ A terapia ocupacional concentrada nas competências organizacionais, no reforço da interação/conscientização social, técnicas de manejo do estresse e regulação sensorial pode ser útil, embora sejam necessárias mais evidências para avaliar a eficácia de diferentes intervenções.[124]

TDAH com suspeita ou confirmação de transtorno relacionado ao uso de substâncias

O tratamento do TDAH é essencial para o manejo geral do transtorno por uso de substâncias, devido à natureza interconectada dessas condições. As diretrizes ressaltam a importância de uma abordagem holística que trate ambos os transtornos simultaneamente, reconhecendo as necessidades complexas dos indivíduos com TDAH e transtorno por uso de substâncias concomitantes.[3][125]

​A opinião de especialistas (de uma declaração de consenso europeia) recomenda que os problemas relativos ao uso de drogas ou bebidas alcoólicas sejam estabilizados primeiro, mas que podem ser tratados ao mesmo tempo que o TDAH, a depender da substância usada.[3]​ O tratamento do TDAH com farmacoterapia sem a estabilização inicial do transtorno relacionado ao uso de substâncias não parece ser particularmente efetivo para tratar nenhuma das condições.[83]​ A American Society of Addiction Medicine (ASAM) orienta que, apesar da baixa certeza das evidências, há uma forte recomendação no sentido de considerar medicamentos psicoestimulantes e não estimulantes, bem como terapias comportamentais, para tratar os sintomas do TDAH. É essencial avaliar cuidadosamente os potenciais benefícios e riscos do medicamento para cada paciente, levando-se em consideração suas circunstâncias individuais.[125]

A ASAM recomenda considerar a prescrição de medicamentos psicoestimulantes quando seus benefícios superarem os riscos, mas também considerar o uso de medicamentos não estimulantes como alternativa, além de considerar abordagens comportamentais para todos os pacientes.[125]​ A medicação estimulante pode ser usada com cautela nesse grupo.[81][126]​ Assim como ocorre em qualquer decisão clínica, é essencial fazer uma análise rigorosa do risco-benefício. Os médicos deverão determinar se é razoável iniciar ou continuar a farmacoterapia estimulante, levando em consideração os fatores individuais de cada paciente.[81] Ao prescrever medicamentos psicoestimulantes, as diretrizes da ASAM recomendam fortemente o uso de formulações de liberação prolongada e a implementação de práticas de monitoramento rigorosas. Essa recomendação se baseia no consenso clínico entre especialistas, embora as evidências sejam de baixa certeza. Para minimizar o risco de uso indevido de medicamentos e garantir a segurança e a eficácia do tratamento, as diretrizes fazem uma recomendação condicional para medidas de monitoramento rigoroso. Elas incluem a contagem de comprimidos, testes para drogas e contato clínico frequente com profissionais de saúde. Essa abordagem ressalta a importância de priorizar a segurança do paciente e adotar uma estratégia equilibrada, voltada para o paciente, que leve em consideração a relação complexa entre o transtorno por uso de substâncias e o TDAH.[81][125] Os estimulantes de liberação imediata devem ser evitados em pacientes com TDAH e transtornos relacionados ao uso de substâncias.[3] A discussão antecipatória com o paciente é essencial.[81]

A opinião de especialistas sugere que os indivíduos com transtorno por uso de estimulantes que tiverem desenvolvido tolerância aos efeitos dos estimulantes podem precisar de doses mais altas de estimulantes prescritos para alcançar um benefício clínico.[125]

Não há evidências que sugerem que o tratamento estimulante para TDAH desencadeia o início do transtorno relacionado ao uso de substâncias em adultos sem transtorno relacionado ao uso de substâncias prévio.[127] Por outro lado, há evidências de um estudo de registros dinamarqueses que sugerem que o tratamento do TDAH (com metilfenidato) pode resultar na redução da sintomatologia do transtorno relacionado ao uso de substâncias.[128] Também há uma sugestão de que doses elevadas de metilfenidato e algumas preparações de anfetamina demonstram melhores efeitos nos sintomas de TDAH e no uso de substâncias, em comparação com doses mais baixas.[129][130][131]

Observe que a atomoxetina e a bupropiona têm potencial baixo/nenhum potencial para uso indevido e, dependendo da análise de risco-benefício individual, podem ser consideradas como tratamentos para o TDAH nas pessoas com transtorno por uso de substâncias coexistente; no entanto, é provável que elas sejam menos efetivas contra os sintomas de TDAH que os medicamentos estimulantes de ação prolongada.[125]​ São necessárias pesquisas adicionais para avaliar as estratégias de tratamento multimodal que englobam o TDAH e transtornos relacionados ao uso de substâncias comórbidos.[83]

TDAH com transtorno de humor concomitante (depressão, transtorno bipolar) ou ansiedade

Medicação

É importante identificar todas as comorbidades antes que seja iniciado o tratamento para TDAH, para estabelecer a melhor ordem de tratamento.[3] Transtornos do humor e ansiedade podem ocorrer no TDAH em adultos e, quando ocorrem, o tratamento torna-se mais complexo.[2] Os sintomas dos transtornos comórbidos podem apresentar um efeito de transferência para os sintomas de TDAH; portanto, desatenção, impulsividade e hiperatividade podem parecer piores que se não houvesse a comorbidade. O tratamento da(s) comorbidade(s) clínica(s) pode ajudar a diminuir a sintomatologia atribuída ao TDAH.

Além disso, já que os efeitos colaterais comuns do tratamento com estimulantes podem incluir mania, perda de peso e insônia, quando esse tratamento é iniciado pode ser difícil avaliar se tais sintomas são efeitos colaterais do estimulante ou se são sintomas de comorbidades clínicas não tratadas. Ao tratar primeiro as comorbidades, os medicamentos com o mínimo potencial de danos são usados primeiro.

Para os pacientes que relatam sintomas de um transtorno de saúde mental, como transtorno depressivo, bipolar ou de ansiedade, em associação com sintomatologia do TDAH em adultos, o primeiro passo é tipicamente testar o tratamento para o(s) quadro(s) clínico(s) que não são o TDAH. A participação na psicoterapia pode ser iniciada concomitantemente, com base na avaliação da gravidade da sintomatologia do TDAH e da preferência do paciente. Os sintomas de humor podem necessitar de tratamento com antidepressivos e/ou agentes estabilizadores do humor, enquanto os sintomas de ansiedade podem se beneficiar do tratamento com ansiolíticos, antidepressivos e ocasionalmente benzodiazepínicos. O objetivo é reduzir a gravidade dos sintomas que não são do TDAH, podendo causar uma redução significativa dos deficits de atenção e cognitivos relatados que, de outra forma, poderiam ter sido atribuídos ao TDAH. Os pacientes com depressão com um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) prescrito devem ser informados sobre a probabilidade de aumento do risco da probabilidade de suicídio associado ao uso de ISRS. (Consulte Depressão em adultos, Transtorno de ansiedade generalizada)

Se a avaliação cuidadosa revelar a persistência dos sintomas de TDAH, apesar do tratamento adequado dos transtornos de humor/ansiedade, a consideração do tratamento medicamentoso voltado à redução dos sintomas persistentes de TDAH é indicada.

Esse tratamento pode exigir uma especialização significativa em agentes psicofarmacológicos para os pacientes que precisam de vários medicamentos para estabilizar os sintomas que não são do TDAH. Os pacientes com transtornos do humor (depressão e transtorno bipolar) e/ou ansiedade podem precisar de um esquema que inclui medicamentos antidepressivos.

Em pacientes com transtorno bipolar, recomenda-se cautela no uso de antidepressivos e agentes estreitamente relacionados (como a atomoxetina) devido a um risco de indução de ciclagem do humor. O tratamento com medicamentos estimulantes (metilfenidato ou preparação de sais de anfetamina) não é contraindicado com o tratamento concomitante com antidepressivos e estabilizadores do humor. O uso de estimulantes também tem o risco de induzir uma ciclagem de humor; portanto, é recomendado cuidado, particularmente em pacientes com doença bipolar. Além disso, os estimulantes podem agravar a ansiedade e causar insônia. Qualquer um desses efeitos pode ser prejudicial para o paciente com sintomas significativos de humor e/ou ansiedade, e o monitoramento cuidadoso e contínuo do surgimento desses efeitos do medicamento é importante. As orientações do Reino Unido recomendam que, se o paciente que toma medicamento para TDAH apresentar um episódio maníaco ou psicótico agudo, qualquer medicamento para TDAH deve ser interrompido imediatamente, considerando reintroduzi-lo ou iniciar um novo medicamento para TDAH após a resolução do episódio, dependendo da análise de risco-benefício, conforme orientado pelas circunstâncias individuais.[4] (Consulte Transtorno bipolar em adultos)

Terapia psicológica para comorbidades

Há evidências de que a TCC também pode melhorar distúrbios secundários comuns em adultos com TDAH, como depressão, ansiedade e comportamento antissocial.[117][132][133]

Os estudos sobre o papel das intervenções não farmacológicas para TDAH e transtorno relacionado ao uso de substâncias comórbido são limitados. Na ausência de evidências claras, o consenso de especialistas recomenda que os médicos devem considerar a terapia com foco nos sintomas sobrepostos, como parte de uma abordagem de tratamento multimodal, incluindo psicoterapia e medicação.[81]

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