Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

infecção adquirida na comunidade com baixo risco de espécies resistentes

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1ª linha – 

antibioticoterapia empírica intravenosa

A antibioticoterapia empírica de primeira linha para PBE adquirida na comunidade é uma cefalosporina intravenosa de terceira geração (por exemplo, cefotaxima, ceftriaxona).[61] Opções alternativas incluem fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacino) ou ampicilina/sulbactam.[64][117]​​[118][119][120]​​​​ Não use fluoroquinolona se o paciente já estiver recebendo profilaxia com fluoroquinolona ou em áreas com alta prevalência de bactérias resistentes a fluoroquinolona.[80]

Se o paciente apresentar melhora contínua em 48 horas, é razoável considerar a troca para um antibiótico oral.[117]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos, como o ciprofloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[121]​ Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Os padrões emergentes de resistência devem ser examinados cautelosamente em cada instituição para determinar se é necessária uma cobertura empírica de espectro mais amplo desde o início.

Ciclo do tratamento: 5-7 dias.

Opções primárias

cefotaxima: 2 g por via intravenosa a cada 12 horas

ou

ceftriaxona: 1-2 g por via intravenosa a cada 12-24 horas

Opções secundárias

ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 12 horas

ou

ampicilina/sulbactam: 1.5 a 3 g por via intravenosa a cada 6 horas

Mais
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Considerar – 

albumina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com albumina intravenosa demonstrou reduzir a mortalidade e a disfunção renal em pacientes com PBE.[130]​ A albumina diminui a insuficiência renal, provavelmente pelo aumento do volume circulatório e ao se ligar a moléculas pró-inflamatórias.[106][132]

As análises de subgrupos de estudos que examinam o uso de albumina para PBE mostram que os maiores benefícios de mortalidade e prevenção da disfunção renal ocorrem em pacientes com bilirrubina sérica >68.42 micromoles/L (>4 mg/dL) ou creatinina sérica >88.4 micromoles (>1 mg/dL) e ureia sérica >10.7 mmol/L (>30 mg/dL).[131]​ Por isso, a AASLD recomenda albumina para todos os pacientes com PBE, mas observa que os pacientes com lesão renal aguda e/ou icterícia no momento do diagnóstico de PBE têm maior probabilidade de se beneficiar.[61]

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Considerar – 

paracentese de grande volume (PGV)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A PGV pode melhorar o desconforto abdominal em pacientes com ascite tensa. No entanto, há poucas evidências sobre a segurança de PGV na PBE, e são necessárias pesquisas adicionais.[133]

Estudos em pacientes com PBE sem complicações (sem sepse, encefalopatia hepática, sangramento gastrointestinal ou insuficiência renal significativa) demonstraram que a PGV com reposição de albumina pode ser segura.[134][135]

Não há estudos que tenham examinado se a PGV é segura em pacientes com PBE complicada.


Demonstração animada de uma paracentese abdominal
Demonstração animada de uma paracentese abdominal

Demonstra como realizar uma paracentese abdominal diagnóstica e terapêutica.


infecção nosocomial, choque séptico, alto risco de organismos resistentes a múltiplos medicamentos

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1ª linha – 

antibioticoterapia empírica intravenosa

Os pacientes devem iniciar o tratamento com antibióticos intravenosos empíricos de amplo espectro.[61]

As opções de antibióticos incluem um carbapenêmico (por exemplo, imipeném/cilastatina, meropeném) ou piperacilina/tazobactam.[61][64]

​​​ Como existe a preocupação de resistência à cefalosporina nessa população, além da alta mortalidade, a EASL recomenda o tratamento primário com um esquema de carbapenêmicos.[64][125][126]

A escolha de antibióticos de amplo espectro deve ser adaptada à prevalência local e ao tipo de organismos multirresistentes, e a cobertura antibiótica deve ser reduzida assim que os resultados da cultura estiverem disponíveis.[61]

O risco de um patógeno resistente a múltiplos medicamentos subtratado em paciente gravemente doente (por exemplo, séptico) é inaceitavelmente alto, e a antibioticoterapia deve ser ampliada de maneira adequada. Isso inclui pacientes com infecção nasocomial, hospitalização recente e pacientes internados na unidade de terapia intensiva.[61] Além disso, pacientes com escore CLIF-SOFA ≥7 apresentam alto risco de mortalidade em curto prazo e também devem ser tratados de maneira mais agressiva.[105]

Os pacientes que estiverem melhorando clinicamente e respondendo após 48 horas podem ser considerados para uma troca para antibióticos orais.[50][117]​​[128][129]

Ciclo do tratamento: 5-7 dias.

Opções primárias

piperacilina/tazobactam: 3.375 g por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

ou

imipeném/cilastatina: 0.5 a 1 g por via intravenosa a cada 6 horas, ou 1 g a cada 8 horas

Mais

ou

meropeném: 1-2 g por via intravenosa a cada 8 horas

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vancomicina ou daptomicina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Vancomicina pode ser adicionada quando uma melhor cobertura de cocos Gram-positivos é necessária (por exemplo, pacientes com sepse ou uma história de profilaxia com fluoroquinolona, ou em áreas com uma alta prevalência de organismos Gram-positivos multirresistentes).[64]​​​​​[127]​​ A daptomicina é recomendada para pacientes com infecção prévia por enterococos resistentes à vancomicina (ERV) ou um swab de vigilância positivo para ERV.[61]

A escolha do antibiótico deve ser personalizada para a prevalência local de organismos resistentes a múltiplos medicamentos e reduzida quando os resultados da cultura estiverem disponíveis.[61]

Opções primárias

vancomicina: 15-20 mg/kg por via intravenosa a cada 8-12 horas

Mais

ou

daptomicina: 4-6 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

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albumina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com albumina intravenosa demonstrou reduzir a mortalidade e a disfunção renal em pacientes com PBE.[132]

As análises de subgrupos de estudos que examinam o uso de albumina para PBE mostram que os maiores benefícios de mortalidade e prevenção da disfunção renal ocorrem em pacientes com bilirrubina sérica >68.42 micromoles/L (>4 mg/dL) ou creatinina sérica >88.4 micromoles (>1 mg/dL) e ureia sérica >10.7 mmol/L (>30 mg/dL).[131]​ Por isso, a AASLD recomenda albumina para todos os pacientes com PBE, mas observa que os pacientes com lesão renal aguda e/ou icterícia no momento do diagnóstico de PBE têm maior probabilidade de se beneficiar.[61]​ A albumina diminui a insuficiência renal, provavelmente pelo aumento do volume circulatório e ao se ligar a moléculas pró-inflamatórias.[106][132]

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amplie o esquema empírico e faça uma avaliação adicional ou troque para o esquema oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere ampliar a cobertura antibiótica e fazer uma avaliação adicional (inclusive repetir a paracentese diagnóstica) se o paciente não apresentar melhora significativa após 48 horas. A mudança na antibioticoterapia pode ser feita de acordo com o resultado de hemoculturas ou da cultura do líquido ascítico. Se não houver crescimento, considere adicionar ou alterar a vancomicina para cobrir MRSA e enterococos do grupo D e considerar antibióticos que cubram Enterobacteriaceae resistentes se o paciente ainda não estiver tomando antibióticos que cubram esses organismos. A falha em demonstrar uma melhora significativa também deve aumentar a preocupação com a peritonite secundária, testes de imagem ou apoio cirúrgico podem ser necessários.

Se o paciente responder ao tratamento após 48 horas, considere mudar para um esquema de antibioticoterapia oral adequado.[117]

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paracentese de grande volume (PGV)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A PGV pode melhorar o desconforto abdominal em pacientes com ascite tensa. No entanto, há poucas evidências sobre a segurança de PGV na PBE, e são necessárias pesquisas adicionais.[133]

Estudos em pacientes com PBE sem complicações (sem sepse, encefalopatia hepática, sangramento gastrointestinal ou insuficiência renal significativa) demonstraram que a PGV com reposição de albumina pode ser segura.[134][135]

Não há estudos que tenham examinado se a PGV é segura em pacientes com PBE complicada.


Demonstração animada de uma paracentese abdominal
Demonstração animada de uma paracentese abdominal

Demonstra como realizar uma paracentese abdominal diagnóstica e terapêutica.


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