Abordagem
O principal objetivo do tratamento para hérnia hiatal é aliviar os sintomas do paciente. O objetivo secundário é mover os órgãos intra-abdominais deslocados do tórax de volta para o abdome; isso não é necessário em todos os pacientes.
Mudanças de estilo de vida
Modificações no estilo de vida podem ser úteis para alguns pacientes sintomáticos, embora as evidências sejam limitadas.[6][12] Essas modificações incluem:
perder peso
elevar a cabeceira da cama
evitar grandes refeições
evitar refeições logo antes de deitar
evitar bebidas alcoólicas
evitar alimentos ácidos.
As substâncias suspeitas de inibirem o esfíncter esofágico inferior também devem ser evitadas. Elas incluem a nicotina, o chocolate, hortelã, cafeína, alimentos gordurosos e medicações como bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos e betabloqueadores.
Terapia medicamentosa
Pacientes com sintomas de DRGE são tratados clinicamente com um inibidor da bomba de prótons (IBP).[6][12] Consulte Doença do refluxo gastroesofágico.
Correção cirúrgica, considerações gerais
Estudos controlados sugerem que terapia cirúrgica aberta é melhor que terapia medicamentosa, mas a vantagem diminui com o tempo.[22][23]
Uma metanálise que comparou opções cirúrgicas (laparoscópicas ou abertas) versus tratamento clínico para lesões de Cameron (erosões ou úlceras na mucosa do estômago no hiato diafragmático) em pacientes com hérnia de hiato constatou que a cirurgia aumentou consideravelmente a resolução dessas lesões, em comparação com o tratamento com IBP.[24]
Os princípios do reparo da hérnia hiatal são a redução do conteúdo da hérnia, excisão do saco herniário, aumento do esôfago intra-abdominal para alcançar um comprimento intra-abdominal de pelo menos 3 cm, cruroplastia primária com ou sem reforço da malha, e um procedimento antirrefluxo ou gastropexia. Atualmente maioria dos procedimentos cirúrgicos para hérnia hiatal é realizada com uma abordagem minimamente invasiva (laparoscópica ou robótica).[13]
A abordagem robótica pode oferecer melhor visualização, ergonomia e maior mobilidade com o uso de instrumentos articulados. Não há dados de desfechos cirúrgicos randomizados para dar suporte ao uso da técnica cirúrgica robótica. No entanto, evidências de ensaios clínicos retrospectivos e prospectivos não controlados sugerem que a cirurgia robótica é segura, viável e eficaz, sem diferenças no tempo de operação, nas taxa de re-internação, nas complicações agudas, e com taxas de recorrência potencialmente menores em comparação com a cirurgia laparoscópica tradicional.[25][26][27] Vantagens adicionais podem ser observadas na cirurgia reoperativa, mas são necessários mais estudos.[28]
Dados controlados e não controlados indicam que a durabilidade de um reparo da hérnia hiatal é melhor se ele for realizado com tela protética.[29][30][31][32][33][34] Para os defeitos hiatais grandes (dimensão transversal geralmente >5 cm), o uso de tela pode ser considerado no reparo. O reparo laparoscópico da hérnia de hiato sem tela pode resultar em uma taxa de recorrência anatômica de 15% a 30%, embora nem todas essas recorrências sejam sintomáticas ou precisem de re-operação.[35][36][37] Uma revisão sistemática e metanálise revelou que o uso de tela foi associado a menos recorrências sintomáticas.[38]
Foram relatadas complicações relacionadas à tela, como erosão da tela ou fibrose esofágica, e estas parecem ser mais comuns com tela não absorvível em comparação com a tela absorvível.[39][40][41] No entanto, a tela biológica (absorvível) está associada a uma taxa de recorrência maior.[34][41] No que se refere apenas à tela não absorvível, não há relação aparente entre tipo e configuração da tela e as complicações.[40][41] As controvérsias sobre o tipo de tela a ser utilizado para o reparo da hérnia hiatal, os detalhes de implantação da tela e as indicações gerais para o uso da tela são constantes e requerem estudo adicional para serem resolvidas. Neste ponto da evolução da cirurgia de hérnia hiatal, o reparo supõe uma solução de compromisso no que diz respeito à escolha da tela protética: escolha a tela permanente, e há risco de erosão; escolha a tela biológica, e há risco de recorrência. No momento, faltam dados científicos de alta qualidade para dar suporte a uma escolha específica de tela para o reparo.[42][43]
É necessário cuidado ao realizar um reparo laparoscópico de uma hérnia hiatal grande para evitar lesão ao coração ou à aorta. Essas lesões já ocorreram de maneira secundária ao uso de suturas ou grampeadores para fixar a tela no diafragma, e podem ter consequências catastróficas.[44][45]
Se não houver profissionais especializados em cirurgia minimamente invasiva disponíveis, o reparo aberto é uma alternativa aceitável. A correção cirúrgica da DRGE e da hérnia hiatal pode ser realizada com a combinação de um procedimento antirrefluxo e herniorrafia hiatal.[13][46]
Nos pacientes assintomáticos, uma abordagem de tomada de decisão compartilhada deve ser seguida para se decidir entre a cirurgia e a observação, pois faltam evidências de superioridade de uma sobre a outra.[38][47]
Indicações urgentes para cirurgia
O reparo cirúrgico é indicado com urgência em pacientes que apresentam complicações de obstrução que oferecem risco de vida, volvo ou hemorragia do trato gastrointestinal superior. Esses pacientes precisam de ressuscitação e estabilização antes do reparo cirúrgico.[1]
Ressecção cirúrgica é indicada com urgência para pacientes com isquemia irreversível ou necrose do estômago ou outros órgãos herniados, como o intestino delgado ou cólon.[1] A continuidade gastrointestinal pode ser temporariamente interrompida nesses pacientes, caso uma ressecção esofágica de grande porte seja realizada. Deve-se evitar uma anastomose intratorácica em pacientes frágeis que tenham evidência de mediastinite. Nesses casos, os agrafos devem ser retirados e o estômago descomprimido usando um tubo de gastrostomia, e deve ser realizada derivação do esôfago proximal com uma esofagostomia cervical.
Reparo cirúrgico, indicações (tipo I)
Há indicação de encaminhamento e consideração para correção cirúrgica em pacientes que não tiveram uma resposta satisfatória à terapia medicamentosa.[1] Isso inclui pacientes que não aderem aos medicamentos, têm regurgitação persistente, apresentam asma induzida por refluxo, ou simplesmente optam pela terapia cirúrgica.
Uma fundoplicatura de Nissen frouxa (ou seja, de 360°) geralmente deve ser usada sempre que possível, mesmo em pacientes sem DRGE. Esta prática é baseada na observação de que a dissecção realizada durante um reparo da hérnia hiatal geralmente destrói todas as relações teciduais que constituem o mecanismo fisiológico antirrefluxo.
Reparo cirúrgico, indicações (tipos II, III e IV)
Pacientes com hérnia hiatal dos tipos II a IV devem ser considerados para reparo cirúrgico. A idade do paciente, as comorbidades e o risco de estrangulamento e mediastinite em longo prazo devem ser considerados.[1] O reparo cirúrgico não costuma ser recomendado em pacientes assintomáticos.[1]
O uso rotineiro de um procedimento antirrefluxo em associação com o reparo da hérnia de hiato é controverso, sobretudo em pacientes que não apresentam sinais ou sintomas de DRGE no pré-operatório. As diretrizes sugerem a realização de fundoplicatura cirúrgica em vez de nenhuma fundoplicatura, pois os benefícios superam os danos.[47] Assim como para os pacientes com hérnia de hiato do tipo I, geralmente deve ser usada a fundoplicatura de Nissen frouxa (ou seja, de 360°) sempre que possível, mesmo nos pacientes sem DRGE.
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