Etiologia
A maioria dos schwannomas vestibulares se desenvolve em pessoas sem fatores de risco ambientais ou genéticos predisponentes identificáveis. Embora as publicações tenham associado de forma variável o desenvolvimento esporádico do schwannoma vestibular a diversas exposições ambientais, incluindo o uso de telefones celulares, o único fator de risco ambiental bem estabelecido é uma história remota de exposição a radiação ionizante (por exemplo, radiação de baixa dose para acne, adenite). Historicamente, foi descrita uma condição denominada schwannoma vestibular unilateral familiar, na qual os membros da família desenvolveram tumores unilaterais isolados. No entanto, dados epidemiológicos recentes sugerem que estes casos estavam provavelmente relacionados com a ocorrência casual e não com uma verdadeira condição genética subjacente.[22][23]
Aproximadamente 5% das pessoas que desenvolvem schwannomas vestibulares têm uma predisposição genética subjacente, nomeadamente schwannomatose relacionada a neurofibromatose ou schwannomatose com variantes patogênicas de SMARCB1 ou LZTR1.[14] A schwannomatose relacionada à neurofibromatose está classicamente associada ao desenvolvimento de schwannomas vestibulares bilaterais, outros schwannomas e meningiomas cranianos e espinhais, ependimomas espinhais e cataratas capsulares posteriores. Metade das pessoas com schwannomatose relacionada a neurofibromatose tem história familiar da doença, e a outra metade apresenta novas mutações únicas no gene NF2 no cromossomo 22. O fenótipo da doença é altamente variável, com algumas pessoas desenvolvendo apenas pequenos schwannomas vestibulares bilaterais no final da vida e outras desenvolvendo inúmeros tumores debilitantes ao longo do neuroeixo durante a adolescência ou idade adulta jovem. Acredita-se que anormalidades do gene supressor de tumores no cromossomo 22 (proteína de merlin ou schwannomina) causem o crescimento do tumor ao suprimir a proteína codificada pelo gene NF2, levando à schwannomatose relacionada a neurofibromatose.[24] As pessoas com doença menos grave podem apresentar mosaicismo da doença, após um evento mutacional somático que ocorre no início do desenvolvimento. A schwannomatose é uma entidade mórbida separada e menos comum, associada ao desenvolvimento de schwannomas cranianos, espinhais e periféricos em associação com mutações SMARCB1 ou LZTR1. Raramente, os pacientes podem desenvolver schwannomas vestibulares bilaterais sem ter uma mutação das linhas germinativas que cause schwannomatose relacionada a neurofibromatose ou schwannomatose com variantes patogênicas de SMARCB1 ou LZTR1. Há aproximadamente um risco de 1 em 2,000,000 de desenvolvimento de schwannomas vestibulares bilaterais "de novo" com diferentes variantes patogênicas subjacentes.[25]
Pesquisas indicam que a maioria das amostras tumorais de schwannomas vestibulares, quer ocorram esporadicamente ou em pessoas com schwannomatose relacionada a neurofibromatose, estão associadas a uma variante patogênica no gene supressor de tumor NF2, localizado no cromossomo 22q.[26] Por exemplo, um estudo de sequenciamento revelou que 77% de todos os schwannomas mostraram evidência de inativação genômica do NF2 através da perda do cromossomo 22q ou mutação no gene NF2.[26] Um estudo separado com foco nos schwannomas vestibulares esporádicos identificou a inativação bialélica do gene NF2 em 100% das amostras tumorais.[27] É importante ressaltar que a principal característica genética distintiva que separa os schwannomas esporádicos da schwannomatose relacionada a neurofibromatose é que as pessoas com schwannomatose relacionada a neurofibromatose apresentam linha germinativa ou variantes somáticas precoces no gene NF2. Desta forma, as pessoas com schwannomatose relacionada à neurofibromatose geralmente terão uma variante detectável e identificável por meio de testes de amostras de sangue (leucócitos). De forma notável, uma proporção de pessoas com schwannomatose relacionada à neurofibromatose apresenta mosaicismo e, nesses casos, a variante pode não ser identificada no sangue. Como a maioria das pessoas com schwannoma vestibular não apresenta schwannomatose relacionada à neurofibromatose ou schwannomatose com variantes patogênicas SMARCB1 ou LZTR1, o teste genético normalmente não é realizado nos adultos que têm schwannoma vestibular isolado com idade superior a aproximadamente 30 anos. De modo geral, a schwannomatose relacionada a neurofibromatose se comporta de forma mais agressiva, e as nuances do manejo abrangente da schwannomatose relacionada a neurofibromatose são mais complexas e estão fora do escopo deste tópico.
Fisiopatologia
Como os schwannomas vestibulares surgem do nervo vestibulococlear dentro do canal auditivo interno, as pessoas apresentam mais comumente perda auditiva unilateral ou assimétrica, com ou sem zumbido, tontura ou, menos comumente, vertigem.[24] A perda auditiva ocorre em mais de 90% das pessoas e geralmente apresenta um deficit progressivo, embora a perda auditiva súbita ocorra em aproximadamente 10% dos casos. Com a perda auditiva mais avançada, os pacientes relatam dificuldade crescente com a localização de sons e a compreensão da fala com ruídos de fundo, uma vez que essas capacidades dependem de uma audição binaural intacta. De forma notável, a quantidade da perda auditiva presente está pouco associada ao tamanho do tumor ou à presença de crescimento tumoral.[28][29] Por exemplo, tumores pequenos podem apresentar perda auditiva profunda, algumas pessoas com tumores grandes podem ter boa audição e é esperada perda auditiva progressiva mesmo na ausência de crescimento tumoral. Isto indica que a compressão neural por si só não pode explicar completamente o mecanismo de progressão da perda auditiva nas pessoas com schwannomas vestibulares. Isto é ainda apoiado pela observação de que a remoção cirúrgica de um schwannoma vestibular apresenta risco adicional de perda auditiva e quase nunca melhora a audição de maneira significativa. Os outros mecanismos potenciais que explicam a perda auditiva incluem a circulação de fluidos impactados no labirinto e no fundo, eliminação de proteínas tumorais e compressão vascular, entre outros fatores.[30][31] Embora a maioria dos pacientes desenvolva hipofunção vestibular unilateral, a natureza muitas vezes indolente da perda oferece uma oportunidade para compensação central.[32][33][34][35] Assim, muitos pacientes com schwannoma vestibular relatam desequilíbrio autolimitado, intermitente e não incapacitante; a vertigem rotatória verdadeira se desenvolve em <5% das pessoas.[32][33][34][35]
Embora intimamente associado ao nervo vestibulococlear, o nervo facial é bastante tolerante à compressão, expansão e estiramento por um tumor de crescimento lento. Assim, a paralisia do nervo facial ou espasmo hemifacial como sintoma de apresentação de um schwannoma vestibular de tamanho pequeno ou médio é incomum e deve levantar preocupação para diagnósticos alternativos, como schwannoma do nervo facial, meningioma, tumor maligno da bainha dos nervos periféricos ou metástase.
À medida que o schwannoma vestibular aumenta, ele pode se estender até o ângulo cerebelopontino e entrar em contato com outros nervos cranianos adjacentes. Depois que um tumor excede aproximadamente 2 cm no diâmetro do ângulo cerebelopontino, ocorre compressão do nervo trigêmeo, manifestando-se frequentemente como hipoestesia ou parestesia hemifacial; menos comumente, pode ocorrer neuralgia do trigêmeo, apresentando dor episódica aguda, semelhante a um choque. Em contraste com os sintomas vestibulococleares, os sintomas do nervo trigêmeo geralmente melhoram após a remoção cirúrgica do tumor, indicando que a compressão é o principal mecanismo que contribui para a disfunção trigeminal. Relatos limitados também indicam que o deslocamento secundário da microvasculatura adjacente (por exemplo, artéria cerebelar superior) pelo tumor pode levar ao desenvolvimento de neuralgia do trigêmeo em vez de hipoestesia.[36] A disfunção de outros nervos locais, como os nervos cranianos inferiores, responsáveis pela fala e deglutição, e os nervos abducente ou troclear, responsáveis pelo movimento ocular conjugado, são raramente afetados até mesmo por grandes schwannomas vestibulares.
Os verdadeiros sintomas cerebelares são geralmente um achado tardio nos tumores maiores, com compressão significativa do tronco encefálico e do cerebelo. Em caso de tumores maiores, também são encontrados nistagmo e dificuldades da marcha.[37] Massas maiores podem distorcer e comprimir o quarto ventrículo, causando hidrocefalia obstrutiva e sintomas relacionados. Raramente, pode ocorrer hidrocefalia não obstrutiva, supostamente causada por aumento nas proteínas no líquido cefalorraquidiano e redução da absorção do líquido cefalorraquidiano.[2][38]
Muito tardiamente na evolução da doença, os pacientes podem ter dificuldade na deglutição causada por grandes tumores que afetam os nervos cranianos inferiores e o tronco encefálico. Estes últimos achados são muito raros nos países desenvolvidos.
Estudos indicam que aproximadamente metade dos schwannomas vestibulares pequenos apresentam crescimento nos primeiros 3-5 anos após o diagnóstico, enquanto aproximadamente metade permanece estável.[39][40] Até o momento, não foram identificados fatores que predigam o crescimento futuro, com a notável exceção de que um tamanho maior do tumor no momento do diagnóstico pressagia um crescimento contínuo do tumor. Curiosamente, sintomas como a perda auditiva não são barômetros confiáveis para detectar o crescimento ou o tamanho do tumor no momento do diagnóstico e, portanto, exames seriados de ressonância nuclear magnética são necessários para as pessoas que optam por observar o seu tumor.[39][41] Estudos que utilizam análise volumétrica, uma medida mais sensível para alterações no tamanho do tumor, identificam taxas de crescimento mais elevadas em comparação com estudos que utilizam avaliações lineares do diâmetro.[40]
Classificação
Ao longo dos anos, vários sistemas de classificação relevantes foram desenvolvidos para caracterizar o tamanho do tumor, a função auditiva e a função do nervo facial. Embora comumente usados em relatórios de desfechos publicados, ao discutir casos individuais, a maioria dos profissionais simplesmente descreve o tamanho real do tumor, a função auditiva ou outros sintomas. É importante ressaltar que o tamanho do tumor pode ser medido de várias maneiras. A maioria recomenda que, ao medir tumores que se estendem até o ângulo cerebelopontino, apenas o diâmetro máximo da porção da cisterna do tumor seja medido. Os sistemas de classificação clínica mais relevantes para os schwannomas vestibulares são apresentados aqui.
Sistema de classificação de Koos
O sistema de classificação de Koos tem sido usado para descrever o tamanho do schwannoma vestibular e o grau de compressão do tronco encefálico por meio da ressonância nuclear magnética.[4]
Grau 1: tumor intracanalicular
Grau 2: tumor pequeno com protrusão no ângulo cerebelopontino; nenhum contato com o tronco encefálico
Grau 3: tumor ocupando a cisterna cerebelopontina sem deslocamento do tronco encefálico
Grau 4: tumor grande com deslocamento do tronco encefálico e dos nervos cranianos.
Sistema de classificação da audição da American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAOHNS)
A classificação da audição da AAOHNS é usada para descrever a função auditiva residual na orelha afetada com base nos testes audiométricos padrão (ou seja, média de tons puros [MTP] e escore de reconhecimento de palavras [WRS]).[5] Embora debatido, a maioria classifica a classe A/B como “audição utilizável” e a classe C/D como “audição não utilizável”; o termo 'utilizável' indica que a audição funcional está presente com ou sem o auxílio de amplificação auditiva convencional. A classificação da audição de Gardner-Robertson também é utilizada.[6] Embora ligeiramente diferentes, ambos os sistemas se baseiam na MTP e no WRS, e classificam a audição útil funcional como um nível de audição (dB NA) da MTP ≤50 dB e ≥50% do WRS.
Classe A: MTP ≤30 dB NA, WRS ≥70%
Classe B: MTP >30 e ≤50 dB NA, WRS ≥50%
Classe C: MTP >50 db NA, WRS ≥50%
Classe D: MTP qualquer nível, WRS <50%.
Escala de classificação do nervo facial de House-Brackmann (HB)
Embora existam muitas escalas de classificação para a função do nervo facial, o sistema de HB é o sistema mais utilizado na prática clínica e nos relatórios de desfechos publicados.[7] O sistema de HB considera o grau de paralisia flácida, o tônus facial, o movimento facial final coordenado e os achados de sincinesia. Uma versão abreviada é fornecida aqui:
Grau 1: movimento facial normal
Grau 2: leve fraqueza facial, perceptível apenas a uma inspeção mais detalhada
Grau 3: fraqueza óbvia, mas não desfigurante, a testa mostra movimento moderado, o olho fecha-se completamente com esforço máximo
Grau 4: assimetria desfigurante, sem movimento da testa, fechamento incompleto dos olhos
Grau 5: movimento facial apenas ligeiramente perceptível
Grau 6: paralisia facial completa, sem movimentos faciais perceptíveis.
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