Abordagem
O diagnóstico é feito demonstrando retardo do esvaziamento gástrico em um paciente sintomático depois de descartar outras causas potenciais dos sintomas.[1] Os sintomas de gastroparesia são inespecíficos e podem mimetizar outros distúrbios, como doença ulcerosa, obstrução gástrica ou do intestino delgado parcial, câncer gástrico ou distúrbios pancreatobiliares.[47] Os médicos também devem reconhecer que a gastroparesia pode ser um sintoma manifesto de um distúrbio de motilidade gastrointestinal generalizado.
História
Os sintomas descritos pelo paciente que sugerem gastroparesia incluem saciedade precoce, preenchimento pós-prandial, náuseas, vômitos, distensão abdominal e dor na parte superior do abdome.[1] Uma causa possível pode se tornar evidente a partir da história clínica. Por exemplo, saber que o paciente tem diabetes mellitus, esclerose múltipla ou esclerodermia, ou que tenha passado por uma cirurgia abdominal prévia devido a outra patologia. Analisar a lista de medicamentos do paciente é recomendado e, se for prático, todos os medicamentos que podem exacerbar gastroparesia ou evitar as ações benéficas de um agente procinético devem ser removidos (por exemplo, opioides, anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, inibidores da bomba de prótons, alfainterferona, glucagon, calcitonina, octreotida, álcool).[47] Cerca de 80% dos pacientes com gastroparesia são do sexo feminino.[20]
Exame físico
Não existem achados característicos de gastroparesia no exame físico, mas, ocasionalmente, um som de sucussão pode ser ouvido.[58] Esse sinal pode ser identificado auscultando o epigástrio ao mover o paciente de um lado para o outro ou apalpando rapidamente o epigástrio. Isso indica excesso de líquido no estômago devido ao retardo de esvaziamento gástrico ou à obstrução de saída mecânica.[47]
Investigações iniciais
Os exames a seguir são recomendados inicialmente:[2][47]
Hemograma completo
Perfil metabólico incluindo glicose sérica, potássio, creatinina, função hepática, proteína total e albumina
Amilase e lipase séricas para descartar pancreatite aguda se a dor abdominal for significativa
Hormônio estimulante da tireoide, se o hipotireoidismo for uma preocupação
HbA1c (para verificar novo diabetes e avaliar o controle glicêmico em pacientes com diabetes previamente diagnosticado)
Teste de gravidez, se apropriado
Radiografia abdominal.
Uma causa para os sintomas pode se tornar aparente após esses testes iniciais, como pancreatite ou obstrução do intestino delgado, caso em que o tratamento adequado é iniciado.
Avaliação de distúrbios orgânicos
Os pacientes devem então fazer uma endoscopia digestiva alta (EDA) para descartar obstrução mecânica da saída gástrica, cujas causas incluem estenose pilórica, neoplasia e doença ulcerosa ativa no duodeno, canal pilórico ou antro pré-pilórico. Se nenhuma causa de obstrução for encontrada e houver alimentos retidos no estômago após um jejum noturno, isso pode sugerir gastroparesia. No entanto, deve-se notar que o alimento gástrico retido é frequentemente identificado durante a EDA e não deve, por si só, ser considerado diagnóstico de gastroparesia. Opioides, medicamentos cardiovasculares e supressores de ácido têm sido associados à retenção de alimentos gástricos.[1] A EDA de rotina, com ou sem amostra para biópsia, é bem estabelecida como um procedimento seguro e eficaz. Embora vários eventos adversos sejam associados com EDA de rotina, sua incidência geral é baixa.[59]
Se o paciente tiver sintomas sugestivos de patologia do intestino delgado, por exemplo, distensão profunda, esteatorreia ou êmese feculenta, ou alças do intestino delgado dilatadas na radiografia abdominal simples, será mais apropriado fazer uma radiografia com contraste nesse estágio, pois ela demonstrará melhor a patologia do intestino delgado.
Avaliação do retardo do esvaziamento gástrico
A cintilografia de esvaziamento gástrico que demonstra o esvaziamento de uma refeição sólida é o exame definitivo para o diagnóstico de gastroparesia porque ela quantifica o esvaziamento de uma refeição fisiológica.[60] Os pacientes passam uma noite em jejum e consomem a refeição com radionuclídeos preparada na hora (250 kcal, pouco teor de gordura) pela manhã em 20 minutos. Imagens cintilográficas anterior e posterior do estômago são obtidas 1 minuto após o término da refeição (definido como 0) e a 60, 120, 180 e 240 minutos. Uma versão mais curta do exame de cintilografia que emprega imagens detalhadas por 90 minutos e a extrapolação matemática da meia-vida para o diagnóstico de gastroparesia não deve ser usada porque costuma produzir resultados errôneos.[47][61] É extremamente recomendado realizar um exame de 4 horas: retenção gástrica >10% da refeição do exame no final de 4 horas, ou >60% de retenção depois de 2 horas dá suporte ao diagnóstico de gastroparesia.[62] Medicamentos que possam interferir no esvaziamento gástrico devem ser suspensos por 48 horas antes do exame.[1]
Um teste respiratório com isótopo estável para estudar o esvaziamento gástrico (GEBT) é um teste alternativo para o diagnóstico de gastroparesia. Uma refeição padronizada é dada contendo espirulina marcada com carbono-13 (C-13). É necessário um mínimo de cinco amostras, e como o isótopo C-13 é estável, elas podem ser coletadas com equipamentos simples, na clínica ou à beira do leito. Amostras de respiração são coletadas na linha de base e ao longo de um período de 4 horas e enviadas para análise. Uma meia-vida de 79 minutos ou mais é considerada anormal.[63]
A cápsula de motilidade sem fio (WMC) é um teste ambulatorial não invasivo que mede os tempos de trânsito e os parâmetros de pressão em todo o trato gastrointestinal. É uma cápsula pequena, portátil, não digerível, de uso único, que, quando ingerida, registra e transmite dados para um receptor enquanto viaja pelo intestino. A cápsula pode medir pH, pressão e temperatura para rastrear localização, conteúdo gástrico e tempo de expulsão das diferentes regiões do intestino. Foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para medir o trânsito gástrico.[1] O paciente toma a cápsula depois de comer uma refeição padronizada e usa um pequeno monitor que permite fazer os registros de telemetria. O tempo de esvaziamento gástrico é avaliado desde a ingestão da cápsula, ponto em que há leitura de pH baixo, até o momento em que há elevação abrupta do pH após sua passagem para o intestino delgado.[64] Um tempo de esvaziamento gástrico de >5 horas é comparado favoravelmente com a cintilografia de esvaziamento gástrico para o diagnóstico de gastroparesia.[65] A WMC também pode identificar atrasos no trânsito do intestino delgado e do cólon, proporcionando assim uma oportunidade de avaliar a função motora em todo o trato gastrointestinal, o que pode ser indicado em pacientes com sintomas gastrointestinais.[1][66]
Se o diagnóstico de gastroparesia for feito, exames adicionais serão realizados para encontrar uma possível causa. Os exames solicitados são direcionados pelos achados da história e do exame físico. Um diagnóstico de gastroparesia idiopática é feito somente depois que todas as outras causas são descartadas.
Novos exames
A eletrogastrografia (EGG) é uma técnica não invasiva para registrar a atividade mioelétrica gástrica usando eletrodos cutâneos colocados na pele abdominal sobre o estômago. Estudos sugerem um papel complementar do mapeamento espacial por EGG para identificação do mecanismo fisiopatológico da função gástrica.[67] No entanto, neste momento, não está claro se a informação é clinicamente significativa. A pesquisa contínua da EGG de alta resolução é necessária para ajudar a esclarecer seu papel clínico.[1]
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