Abordagem
O objetivo da terapia para celulite e erisipela é a resolução dos sinais e sintomas clínicos e a erradicação de organismos. Isso geralmente é realizado através do uso de terapêutica antimicrobiana sistêmica.
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A avaliação do médico sobre a gravidade da doença deve guiar a via de administração e o contexto de tratamento. Os fatores a serem considerados incluem sinais ou sintomas sistêmicos, comorbidades clinicas e capacidade de tolerância a medicamentos por via oral.
Antes de iniciar o tratamento para celulite ou erisipela, considere traçar o contorno da infecção com uma caneta marcadora cirúrgica descartável para monitorar o progresso, mas observe que a vermelhidão pode ser menos aparente ou parecer mais violácea nos tons de pele mais escuros.[20]
Antibioticoterapia
Todos os pacientes com celulite ou erisipela devem ser tratados com antibióticos. Há poucas evidências de alta qualidade disponíveis para indicar o antibiótico empírico, a via de administração ou a duração mais apropriadas.[79][80] Uma metanálise em rede (data da pesquisa: julho de 2024) que analisou vários antibióticos não encontrou diferenças significativas nas taxas de cura entre os antibióticos para celulite.[81]
Como acontece com todas as infecções, os protocolos locais para antibióticos devem ser consultados para se determinar a escolha mais apropriada, com base na prevalência de patógenos e nos padrões de resistência antibiótica locais, e com uma meta de antibióticos de espectro estreito, via oral e otimização da dose quando possível.[82][83]
As recomendações da Infectious Diseases Society of America (IDSA) são as seguintes:[13]
Celulite/erisipela leve (sem purulência ou sinais sistêmicos de infecção): a terapia deve incluir um antibiótico oral ativo contra estreptococos. Os antibióticos adequados para a maioria dos pacientes incluem a fenoximetilpenicilina, uma cefalosporina, a dicloxacilina ou a clindamicina. O tratamento das erisipelas deve seguir os mesmos princípios que aqueles para as celulites.
Celulite/erisipela moderada (com sinais sistêmicos de infecção): devem ser usados antibióticos intravenosos, como benzilpenicilina, ceftriaxona, cefazolina ou clindamicina. Os sinais de infecção sistêmica incluem temperatura >38°C (100.4°F), taquicardia (frequência cardíaca >90 batimentos por minuto), taquipneia (frequência respiratória >24 respirações por minuto) ou contagem leucocitária anormal (>12,000 ou <400 células/microlitro).
Celulite/erisipela grave (falha do tratamento antibiótico ou com sinais sistêmicos de infecção [conforme definidos acima], imunocomprometimento ou com sinais clínicos de infecção mais profunda, como bolhas, descamação da pele, hipotensão ou evidências de disfunção orgânica): para esses pacientes, recomenda-se a vancomicina ou outro antibiótico eficaz contra MRSA e estreptococos. A vancomicina associada a piperacilina/tazobactam ou imipeném/cilastatina é recomendada como esquema empírico razoável para as infecções graves. Nos pacientes com imunocomprometimento grave (neoplasia maligna em quimioterapia, neutropenia, imunodeficiência grave celularmente mediada), a cobertura antimicrobiana de amplo espectro pode ser considerada.
Na alergia grave à penicilina em que há a reação de hipersensibilidade do tipo I imediata, é indicado um antibiótico não betalactâmico.
Circunstâncias específicas
A cobertura para MRSA pode ser prudente na celulite associada a traumatismo penetrante, especialmente em decorrência do uso de substâncias ilícitas, drenagem purulenta ou com evidência concomitante de infecção por MRSA em outro sítio. As opções para o tratamento de MRSA nessas circunstâncias incluem a vancomicina, a linezolida ou a daptomicina intravenosa.[13]
A celulite restrita a determinadas zonas anatômicas (por exemplo, perianal, facial) pode sugerir organismos específicos que necessitam de terapêutica antimicrobiana direcionada.[84]
A celulite no quadro de imunidade alterada do hospedeiro, úlceras do pé diabético, feridas por mordidas ou exposição à água doce ou salgada pode ser decorrente de organismos menos tradicionais e a terapia deve ser modificada de acordo.[13] Consulte nossos tópicos "Mordidas de animais" e "Infecções de pé diabético".
Via de administração
Uma grande porcentagem de pacientes pode receber medicamentos por via oral desde o início para a celulite típica sem foco de purulência.[84]
Para a celulite com sinais sistêmicos de infecção, são indicados antibióticos intravenosos.[13] Os antibióticos intravenosos podem ser administrados no contexto ambulatorial se houver instalações e expertise disponíveis.
Os antibióticos intravenosos devem ser trocados para orais quando o paciente estiver clinicamente estável (ou seja, sistemicamente bem e com comorbidades estáveis).[85]
Duração do tratamento
A duração recomendada da antibioticoterapia depende da gravidade e do sítio da infecção.
A IDSA e a World Society of Emergency Surgery (WSES) recomendam antibioticoterapia por 5-7 dias em casos de celulite não complicada e aconselham que o tratamento seja estendido se a infecção for grave ou se não tiver melhorado dentro desse período.[2][13]
A WSES e a Surgical Infection Society Europe (SIS-E) recomendam 7-14 dias de antibioticoterapia para as infecções de pele e tecidos moles por MRSA (individualizado com base na resposta clínica do paciente).[85]
O American College of Physicians recomenda que os pacientes com celulite não purulenta recebam antibióticos por 5-6 dias.[86]
Inspeção ou desbridamento cirúrgicos
Em caso de infecção grave, a inspeção e o desbridamento cirúrgicos urgentes são indicados para descartar um processo necrosante.[13] Consulte nosso tópico "Fasciite necrosante" para obter mais informações.
Manejo de suporte
Deve-se suspeitar de sepse se houver deterioração aguda em um paciente com evidência clínica ou forte suspeita de infecção. Colegas mais experientes devem ser envolvidos conforme indicado, e os protocolos locais para sepse devem ser seguidos. Consulte Sepse em adultos.
O tratamento de suporte inclui o uso de um alívio adequado da dor, elevação da área afetada e tratamento dos fatores predisponentes (como edema ou distúrbios cutâneos subjacentes).[13]
Deve-se prescrever uma analgesia adequada. Geralmente, o paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroidal (AINE; por exemplo, ibuprofeno) são adequados. Uma metanálise descobriu que, em pacientes com celulite, o uso de AINEs orais como terapia adjuvante aos antibióticos pode levar a uma melhor resposta clínica inicial, embora isso tenha sido demonstrado apenas até os primeiros quatro dias.[87]
Quaisquer vesículas devem ser proativamente aspiradas e/ou destamponadas usando-se uma técnica asséptica.[39] Os aspirados devem ser enviados para processamento microbiológico. Os exsudatos das feridas devem ser manejados se a pele ulcerar. Curativos absorventes, mas não adesivos, podem ser usados de acordo com os protocolos locais de manejo de feridas.
A tromboprofilaxia deve ser considerada com base na estratificação de risco, assim como para todos os pacientes internados em um hospital. Os protocolos locais devem ser consultados.
Falta de melhora com terapia padrão
As características que sugerem falha do tratamento incluem persistência ou agravamento dos achados clínicos, como febre ou dor, ou ampliação do eritema na área envolvida.
Isso deve requerer a consideração de infecção por cepas resistentes de organismos, extensão para tecidos mais profundos (por exemplo, fasciite necrosante), formação de abscesso ou um diagnóstico alternativo, como reação inflamatória a uma imunização ou picada de inseto, dermatite de estase, gota, tromboflebite superficial, eczema, dermatite alérgica ou trombose venosa profunda.[68] Deve-se observar que a celulite em um cenário de linfedema ou insuficiência venosa crônicos muitas vezes tem resolução lenta.[27]
Considerando as etiologias comuns de celulite, a modificação da terapêutica antimicrobiana para proporcionar atividade frente a MRSA é um passo inicial sugerido no manejo de uma celulite pouco responsiva.
Doença recorrente
Os pacientes com um episódio prévio de celulite têm taxas de recorrência anual de aproximadamente 8% a 20%, e o risco é maior se as pernas estiverem envolvidas.[13] Aqueles que experimentam episódios recorrentes de celulite podem se beneficiar de esforços para manter a pele hidratada, controle de dermatoses crônicas (por exemplo, tinha do pé interdigital), ou, em alguns casos, a profilaxia com antibióticos.[14]
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[Evidência B] As condições predisponentes, como edema, obesidade, eczema, insuficiência venosa e anormalidades no espaço entre os pododáctilos devem ser identificadas e tratadas.[2][13]
A doença recorrente é comum especialmente naqueles com persistência dos fatores de risco (por exemplo, linfedema, insuficiência venosa, tinha do pé).[2][14][23] Geralmente os estreptococos beta-hemolíticos são a causa. Antibióticos profiláticos, como penicilina ou eritromicina orais, devem ser considerados nos pacientes que apresentarem 3 a 4 episódios de celulite por ano apesar de tentativas de tratar ou controlar os fatores predisponentes. Este programa deve ser mantido pelo tempo em que os fatores predisponentes persistirem.[13] Os protocolos locais referentes a antibióticos devem ser consultados para se determinar a opção mais adequada de antibiótico, com base na prevalência do patógeno e nos padrões de resistência a antibióticos locais.
A intervenção cirúrgica para corrigir linfedema pode ser uma opção em alguns pacientes com doença recorrente.[88]
A celulite crônica é rara, geralmente ocorre apenas em pacientes imunocomprometidos e é restrita aos organismos indolentes. Um diagnóstico alternativo à celulite é mais provável. Em alguns casos, como em pacientes com linfedema crônico, a aparência da pele pode permanecer anormal por um período prolongado, mas a persistência de organismos que necessitam da terapêutica antimicrobiana é improvável.
Nos pacientes com edema crônico e celulite, a terapia compressiva pode ajudar a reduzir a recorrência.[89]
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