Recomendações
Urgente
Pense: "Isso poderia ser sepse" com base na deterioração aguda em um paciente no qual haja evidências clínicas ou forte suspeita de infecção.[34][35][36]
Use uma abordagem sistemática, juntamente com seu parecer clínico, para avaliação; consulte urgentemente um responsável sênior pelas decisões clínicas (por exemplo, médico de nível ST3 no Reino Unido) se suspeitar de sepse.[34][35][37][38]
Consulte as diretrizes locais e verifique a abordagem recomendada em sua instituição para avaliação e manejo do paciente com suspeita de sepse.
Na prática, trate a celulite e a erisipela de forma semelhante, com antibióticos empíricos.[21]
Encaminhe urgentemente (na prática, dentro de 30 minutos da avaliação clínica inicial) para avaliação por um profissional sênior de pacientes que se apresentem ao hospital com:
Fasciite necrosante. Esses pacientes geralmente serão manejados por cirurgia ou ortopedia, dependendo da política local.[20] Consulte Fasciite necrosante
Celulite orbitária ou periorbitária. Esses pacientes geralmente serão tratados por oftalmologia. Consulte Celulite orbitária e periorbitária.
Priorize quaisquer quadros clínicos graves subjacentes que possam estar associados à celulite, como:[21]
Artrite séptica (consulte Artrite séptica)
Osteomielite (consulte Osteomielite).
Na comunidade , encaminhe os pacientes ao hospital se eles apresentarem algum sintoma ou sinal que sugira uma doença ou quadro clínico mais grave, como fasciite necrosante, artrite séptica, osteomielite ou celulite orbitária.[11][21]
Principais recomendações
Interne pacientes com:
Sinais de doença sistêmica, como:
Suspeita de sepse[32]
Celulite ou erisipela disseminada que não responde a medicamentos por via oral[21][32]
Fatores imunocomprometedores graves[32]
Baixa adesão à terapia[32]
Uma comorbidade que possa complicar ou atrasar a recuperação, ou que esteja instável[32]
Infecção que ameace membros devido a comprometimento vascular[32]
Celulite orbitária.
Antes do tratamento, demarque a área da infecção com uma caneta cirúrgica de uso único para que você possa acompanhar o progresso ao longo do tempo.[32]
Forneça analgesia adequada.[32]
Considere se o paciente precisa de hidratação.[32]
Maneje os quadros clínicos subjacentes que possam predispor a celulite ou erisipela.[20][21][32]
Pense: "Isso poderia ser sepse" com base na deterioração aguda em um paciente no qual haja evidências clínicas ou forte suspeita de infecção.[34][35][36]
O paciente pode apresentar sintomas inespecíficos ou não localizados (por exemplo, mal-estar agudo com temperatura normal) ou pode haver sinais graves com evidência de disfunção de vários órgãos e choque.[34][35][36]
Lembre-se de que a sepse representa o fim grave e fatal da infecção.[44]
Use uma abordagem sistemática (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]), juntamente com seu parecer clínico, para avaliar o risco de deterioração por sepse.[34][35][36][38][45] Consulte as diretrizes locais para saber a abordagem recomendada na sua instituição.
Providencie uma avaliação urgente por um responsável sênior por decisões clínicas (por exemplo, médico de nível ST3 no Reino Unido) se suspeitar de sepse:[34][37]
Dentro de 30 minutos para um paciente que esteja gravemente enfermo (por exemplo, escore NEWS2 de 7 ou mais, evidências de choque séptico ou outros problemas clínicos significativos).
O paciente corre também alto risco de doença grave ou morte por sepse se tiver um escore NEWS2 abaixo de 7 e um único parâmetro contribuir com 3 pontos para o escore NEWS2 e a avaliação médica confirmar que ele apresenta alto risco.
Dentro de 1 hora para um paciente gravemente enfermo (por exemplo, escore NEWS2 de 5 ou 6) ou dentro de 1 hora de qualquer intervenção por suspeita de sepse (antibióticos/ressuscitação fluídica/oxigênio) se não houver melhora no quadro clínico do paciente.
Siga o protocolo local para investigação e tratamento de todos os pacientes com suspeita de sepse ou aqueles em risco. Inicie o tratamento imediatamente. Determine a urgência do tratamento de acordo com a probabilidade de infecção e a gravidade da doença, ou de acordo com o protocolo local.[37][45]
Na comunidade e em ambientes prisionais: encaminhe para atendimento médico de emergência no hospital (geralmente, por ambulância de luz azul no Reino Unido) qualquer paciente que esteja gravemente enfermo com suspeita de infecção e seja ou esteja:[34]
Considerado de alto risco de deterioração por disfunção de órgãos (medida pela estratificação de risco)
Com risco de sepse neutropênica.
Consulte Sepse em adultos.
A fasciite necrosante apresenta risco de vida. Portanto, administre antibióticos empíricos de amplo espectro e encaminhe (na prática, dentro de 30 minutos da avaliação clínica inicial) para avaliação por um profissional sênior ou para cirurgia ou ortopedia, onde os pacientes com esse quadro clínico são geralmente tratados.[20] Consulte Fasciite necrosante.
A celulite orbitária pode ameaçar a visão. Portanto, para celulite orbitária ou periorbitária, administre antibióticos empíricos de amplo espectro e encaminhe (na prática, dentro de 30 minutos da avaliação clínica inicial) para avaliação por um profissional sênior ou para oftalmologia, onde os pacientes com esses quadros clínicos são geralmente tratados.[11] Consulte Celulite orbitária e periorbitária.
Para quadros concomitantes de:
Artrite séptica, consulte Artrite séptica
Osteomielite, consulte Osteomielite.
Decida se o paciente precisa ser internado com base na classificação de gravidade de Eron.[32][49] Consulte Celulite e erisipela.
Critérios de internação baseados na classificação de gravidade de Eron[32][49]
Classificação | Local de manejo |
Classe I | paciente ambulatorial |
Classe II | Interne em hospital por até 48 horas e dê alta sob terapia antimicrobiana parenteral ambulatorial, se disponível |
Classe III e IV | Interne até que a melhora clínica seja evidente e as comorbidades se estabilizem |
Outras indicações para internação incluem:
Sinais de doença sistêmica, como:[32]
Suspeita de sepse[32]
Celulite ou erisipela disseminada que não responde a medicamentos por via oral[20]
Fatores imunocomprometedores graves[20]
Infecção que ameace membros devido a comprometimento vascular[32]
Celulite orbitária.
Saiba que algumas dessas apresentações exigem encaminhamento urgente. Consulte Celulite e erisipela.
Considere internar ou encaminhar para orientação de um especialista pacientes com:
Rápida evolução dos sintomas
Linfangite[21]
Celulite facial (salvo se for leve)
Infecção perto dos olhos ou nariz, inclusive celulite periorbitária[21]
Suspeita de patógenos incomuns[21]
Sintomas e sinais de osteomielite[21]
Sintomas e sinais de artrite séptica[21]
Uma comorbidade que possa complicar ou atrasar a recuperação, ou que esteja instável[32]
Baixa adesão à terapia[20]
Incapacidade de tomar antibióticos orais.[21]
Prescreva um alívio adequado para dor.[32] Pode ser paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroidal (AINE; por exemplo, ibuprofeno, diclofenaco). Em pacientes com celulite, AINEs orais como terapia adjuvante aos antibióticos podem melhorar a resposta clínica inicial (até o dia 4 do tratamento).[72]
Em vista do risco de formação de hábito, os opioides são reservados como último recurso na prática.
Practical tip
Seja cauteloso e monitore rigorosamente a função renal ao prescrever AINEs para idosos e pessoas com comorbidades, como hipertensão e doenças cardíacas. É importante saber que os AINEs podem aumentar o risco de lesão renal aguda em pessoas com sepse.
Monitore e controle a febre com um antipirético, como o paracetamol, se indicado clinicamente.[32]
Na prática, isso significa tratar a febre se ela estiver fazendo com que o paciente se sinta pior. Não trate a febre apenas para manter a eutermia.
Considere se o paciente precisa de hidratação por via intravenosa ou oral.[32]
Antes do tratamento, considere contornar a borda da infecção com uma caneta cirúrgica de uso único para monitorar o progresso. Observe que a extensão da infecção pode ser menos nítida em tons de pele mais escuros.[21]
Eleve a parte inferior da perna afetada para reduzir a dor, o inchaço e os danos ao sistema venoso.[32] Considere usar um berço de cama.[32]
Considere a tromboprofilaxia com base na estratificação de risco, como para todos os pacientes internados no hospital. Siga o protocolo local.
Aspire e/ou destampone proativamente as vesículas usando uma técnica asséptica.[32] Envie o aspirado para processamento microbiológico. Em caso de dúvida, procure orientação de um especialista.[32]
Controle o exsudato da ferida se a pele ulcerar.[32] Na prática, use curativos absorventes, mas não adesivos, de acordo com os protocolos locais para tratamento de feridas.
Monitore os marcadores inflamatórios para avaliar a resposta ao tratamento.[32] Na prática, colete sangue para processamento a cada 24 a 48 horas.
Practical tip
Não prescreva bandagens de compressão na fase aguda da celulite.[32]
Maneje quaisquer quadros clínicos subjacentes que possam predispor à celulite, como:[11][20][21][73][31]
Diabetes
Insuficiência venosa
Eczema
Edema e linfedema
Obesidade
Infecção por tinha. Consulte Infecções dermatofíticas.
Encaminhe pacientes com linfedema crônico aos serviços de linfedema.[32]
Trate a celulite e a erisipela com antibióticos empíricos.[21]
Procure iniciar os antibióticos imediatamente após a coleta de amostras para testes microbiológicos, se isso for indicado.[40][41][42]
Há poucas evidências de alta qualidade para indicar os antibióticos, as vias de administração ou a duração do tratamento mais apropriados para celulite e erisipela.[74][75] [
]
Ofereça um antibiótico que seja eficaz contra estreptococos e Staphylococcus aureus (a bactéria mais comum que causa celulite e erisipela) na primeira instância, mas saiba que a infecção pode também ser causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacilos gram-negativos e anaeróbios.[21]
Consulte o protocolo local de antibióticos para determinar a escolha mais apropriada, com base na prevalência local de patógenos e nos padrões de resistência a antibióticos.[76]
Leve em conta, também, os fatores individuais do paciente, tais como:
gravidade dos sintomas[21]
Local da infecção[21]
Possíveis patógenos incomuns (por exemplo, de uma lesão penetrante, exposição a organismos transmitidos pela água ou infecção adquirida fora do Reino Unido)[21]
Resultados microbiológicos prévios de uma zaragatoa[21]
O estado de MRSA do paciente (se conhecido)[21]
História de reação anafilática ou erupção cutânea urticariforme imediata a uma penicilina.[32]
Busque orientação especializada para os pacientes com fatores de imunocomprometimento.
Practical tip
A antibioticoterapia vigente ou recente também pode influenciar sua escolha do tratamento. Na prática, se um paciente vier até você sem melhora clínica após alguns dias tomando antibióticos orais para uma celulite, tenha um limiar baixo para adicionar um segundo antibiótico ou mudar para a administração intravenosa. Na prática, pergunte a um médico sênior se tiver dúvidas sobre como proceder caso um antibiótico prévio tenha sido administrado.
Vale a pena obter um swab se a ferida estiver aberta ou úmida para verificar se os organismos podem ser resistentes ao tratamento vigente. Lembre-se de que pode ocorrer algum aumento na hiperemia nas primeiras 24 a 48 horas após o início do tratamento.[21] Isso pode ser devido à liberação de toxinas.[32]
Evidência: Escolha do antibiótico empírico
Não há diferença nos desfechos clínicos entre a maioria dos antibióticos da revisão sistemática e as evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs). A orientação do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido (NICE) é, portanto, baseada na experiência de especialistas, nos dados de resistência e em princípios gerais da administração de antimicrobianos.
Em setembro de 2019, o NICE conduziu uma revisão das evidências sobre a prescrição de antimicrobianos na celulite, a qual incluiu a escolha do antibiótico em adultos.[77]
O NICE identificou quatro revisões sistemáticas (RSs; três com metanálises) e cinco ensaios clínicos randomizados e controlados adicionais.
Todos os ensaios clínicos randomizados e controlados foram estudos multicêntricos internacionais.
Duas RS foram apenas para adultos; as outras duas incluíram crianças também. Quatro ECRCs foram realizados em adultos (três estudos: ≥ 18 anos; um estudo: ≥ 65 anos), e a faixa etária do outro ECRC não ficou clara.
Duas outras RS ocorreram apenas em pessoas com celulite ou erisipela; duas foram em pessoas com infecções da pele e de estruturas da pele com as celulites analisadas como um subgrupo. Um ECRC foi realizado em pessoas com celulite ou erisipela e um quadro clínico comórbido. Os outros quatro ECRCs ocorreram em pessoas com infecções complicadas da pele e de estruturas da pele com as celulites analisadas como um subgrupo e, portanto, podem ter tido baixo poder, com relato limitado dos desfechos.
Houve diferenças na definição das celulites, na gravidade das infecções (e como ela foi definida), nos cenários de assistência e na duração dos acompanhamentos.
Três RS e três ECRCs não relataram o sítio da infecção.
No geral não houve diferença para todos, exceto para uma comparação e desfecho. Portanto, o NICE baseou suas recomendações na experiência de especialistas em relação à gravidade e ao sítio de infecção, ao risco de complicações e aos dados de resistência, e considerando orientações mais amplas sobre manejo antimicrobiano.[76][78][79]
Uma revisão sistemática com algumas metanálises (data de pesquisa dezembro de 2018) avaliou as evidências de ECRCs do tratamento antibiótico de celulites e erisipelas em adultos e crianças.[74]
A revisão encontrou 36 estudos sobre a escolha do antibiótico, todos considerados evidências de baixa qualidade.
Um terço dos estudos teve a celulite como diagnóstico primário; o restante a relatou como um subgrupo.
A revisão concluiu que não houve evidência para nenhum antibiótico em detrimento de outros, incluindo os antibióticos com atividade contra o MRSA.
Uma metanálise em rede (data de pesquisa de julho de 2024) de 10 ECRCs que avaliaram vários antibióticos não encontrou diferenças significativas nas taxas de cura entre os antibióticos para celulite.[75]
Antes do tratamento, considere contornar a borda da infecção com uma caneta cirúrgica de uso único para monitorar o progresso. Observe que a extensão da infecção pode ser menos clara nos tons de pele mais escuros.[21][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Traço contornando a borda da infecçãoEdwards G, et al. BMJ. 2020; 368:5m [Citation ends].
Fatores imunocomprometedores
No caso de pessoas com fatores de imunocomprometimento, busque orientação de um especialista. As recomendações da Infectious Diseases Society of America incluem antibióticos empíricos de amplo espectro.[20]
Via de administração
Para os pacientes com sintomas leves de gravidade de Eron classe I, administre antibióticos por via oral se o paciente puder tolerar.[21][32]
Para os pacientes com sintomas mais graves, classes II a IV de Eron, administre antibióticos por via intravenosa.[21][32] Consulte Celulite e erisipela.
Practical tip
Não use antibióticos tópicos para a celulite.[32]
Infecção grave
Para os pacientes com infecção grave, administre flucloxacilina intravenosa em primeira instância.[21] Se a flucloxacilina for inadequada (por exemplo, o paciente tem alergia a penicilinas), administre claritromicina intravenosa.[21]
Os antibióticos alternativos para a infecção grave incluem:[21]
Amoxicilina/ácido clavulânico, ou
Cefuroxima, ou
Clindamicina ou
Ceftriaxona (somente para assistência ambulatorial).
Infecção ao redor dos olhos e do nariz
Para os pacientes com infecção ao redor dos olhos e do nariz (o triângulo da ponte do nariz até os cantos da boca, ou imediatamente ao redor dos olhos, que está associado a risco de uma complicação intracraniana grave), considere buscar orientação especializada, independentemente da gravidade, e administre por via oral ou intravenosa:[21]
Amoxicilina/ácido clavulânico como primeira escolha, ou
Claritromicina associada a metronidazol.
Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)
Para os pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por MRSA, adicione um dos seguintes antibióticos ao esquema antibiótico de primeira linha:[21]
Vancomicina
Teicoplanina
Linezolida (para uso por especialistas, somente).
Infecção não grave
Para os pacientes com doença leve, administre flucloxacilina oral como uma primeira escolha, a menos que o paciente não consiga tomar antibióticos orais.[21]
Para os pacientes com alergia a penicilinas ou se a flucloxacilina não for adequada, administre:[21]
Claritromicina, ou
Doxiciclina.
Lesões por imersão
Para os pacientes com exposição à água doce, adicione um antibiótico com cobertura para Aeromonas hydrophila, como o ciprofloxacino, ao esquema antibiótico de primeira linha.[32] Na prática, considerando os problemas de segurança das fluoroquinolonas, os antibióticos alternativos incluem a doxiciclina ou trimetoprima/sulfametoxazol. Busque a orientação de infectologistas.
Mais informações: Antibióticos fluoroquinolona: questões de segurança
Os antibióticos fluoroquinolona sistêmicos, como o ciprofloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[80]
Aplicam-se restrições de prescrição ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, as fluoroquinolonas devem ser restritas para uso somente em infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade).
Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.
Para os pacientes com exposição água salgada, adicione um antibiótico com cobertura para Vibrio vulnificus, como a doxiciclina, ao esquema de antibioticoterapia de primeira linha.[43]
Se o paciente já estiver tomando doxiciclina para tratamento empírico de primeira linha, use uma combinação de doxiciclina associada a ciprofloxacino para a exposição a águas doce e salgada.
Mordidas
Use antibióticos direcionados contra os organismos prováveis, dependendo da origem da picada. Consulte Mordidas de animais.
Mude para antibióticos direcionados ao patógeno de acordo com a cultura microbiológica e os resultados de sensibilidade quando se tornarem disponíveis.[76]
Consulte um microbiologista ou infectologista sobre as opções apropriadas de antibióticos de acordo com os protocolos locais.
Revise os antibióticos intravenosos em 48 horas e considere mudar para antibióticos orais, se possível.[21]
Considere mudar de antibióticos intravenosos para orais quando:[32]
A temperatura do paciente estiver se estabilizando
A vermelhidão estiver diminuindo
As comorbidades estiverem estáveis
Os marcadores inflamatórios estiverem caindo.
Na prática, inicie antibióticos orais que:
Tenham o mesmo espectro de atividade dos antibióticos intravenosos que alcançaram resposta clínica
Estejam de acordo com os resultados de microbiologia, cultura e sensibilidade.
Prescreva antibióticos por um total de 5 a 7 dias (7 dias se a área ao redor do nariz e dos olhos estiver envolvida), e por 10 dias nos pacientes com fatores de risco.[11][20][21][81] Consulte Fatores de risco.
Na prática, para os pacientes com lesões por imersão, continue o tratamento por pelo menos 7 dias, mas você pode optar por restringir o tratamento quando um patógeno for identificado.
Um ciclo mais longo de antibióticos pode ser necessário com base nas avaliações clínicas.[21]
Reavalie seu paciente se:[21]
Os sintomas piorarem, por exemplo:
Vermelhidão e inchaço importantes que se espalhem além de 48 horas após a apresentação inicial
A dor se tornar grave
Você suspeitar de envolvimento sistêmico
Não houver melhora em 2 a 3 dias.
Practical tip
Pode ocorrer algum aumento na vermelhidão nas primeiras 24 a 48 horas após o início do tratamento.[21] Isso pode ser devido à liberação de toxinas.[32]
Mesmo após um ciclo de antibióticos efetivo, a resolução completa em 5 a 7 dias é improvável. A pele pode levar várias semanas para voltar ao normal.[21]
Se a condição do paciente não estiver melhorando, considere se:[21]
O diagnóstico está correto; considere outros diagnósticos possíveis
Você tratou todas as condições subjacentes de maneira otimizada
Existem sintomas ou sinais que sugiram uma doença mais grave; eles podem precisar de encaminhamento posterior
Os resultados dos testes microbiológicos apoiam seu tratamento empírico; troque o antibiótico se necessário
Pode ter se havido desenvolvimento de resistência bacteriana devido a antibióticos prévios; nesse caso, pode ser necessária uma mudança no tratamento
Um swab para testes microbiológicos pode ser útil se isso ainda não tiver sido feito (se a pele estiver rachada).
Se não houver melhora dos sintomas e sinais após 48 horas, ou se o diagnóstico for duvidoso, busque orientação de um colega sênior, um infectologista, um dermatologista ou um cirurgião.[32]
Podem-se administrar antibióticos intravenosos na comunidade se o paciente tiver o suporte necessário e esse recurso estiver disponível em sua região.[21][32]
Practical tip
Na prática, se o paciente tiver sido tratado em um hospital ou estiver recebendo tratamento intravenoso em casa, verifique se há sinais de infecção reemergente 24 a 48 horas após o início do tratamento com antibióticos orais.
Celulite e erisipela recorrentes
Aborde quaisquer fatores predisponentes. Consulte Fatores de risco.
Os pacientes com um episódio de celulite têm taxas anuais de recorrência de 8% a 20%, com o risco sendo maior se as pernas estiverem envolvidas.[20]
Não ofereça profilaxia antibiótica de maneira rotineira.[21]
Consulte um dermatologista ou infectologista sobre prescrever uma tentativa de 6 meses de profilaxia com fenoximetilpenicilina nos adultos tratados em um hospital para celulite ou erisipela pelo menos duas vezes nos últimos 12 meses.[21][32]
[ ]
[Evidência B] Pode-se usar eritromicina em baixas doses nos pacientes com alergia à penicilina. Diga aos pacientes que sua profilaxia deve ser revisada pelo menos a cada 6 meses.[21]
Nos pacientes com edema crônico e celulite, a terapia compressiva pode ajudar a reduzir a recorrência.[82]
Practical tip
Com base na opinião de especialistas e em dados de resistência, o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido sugere evitar o uso do mesmo antibiótico para tratamento e profilaxia.[21]
Informações ao paciente
Consulte Discussões com o paciente.
Consulte o hospital ou busque aconselhamento especializado para os pacientes com:[21]
Sintomas sistêmicos graves
Infecção perto dos olhos ou do nariz (incluindo celulite periorbitária)
Uma lesão penetrante
Exposição a organismos transmitidos pela água
Infecção de fora do Reino Unido
Infecção que estiver se espalhando apesar de antibióticos orais
Linfangite
Incapacidade de tolerar antibióticos orais (e se não se puder administrar antibióticos intravenosos em casa ou na comunidade).
Aconselhe o paciente a buscar um serviço de saúde para reavaliação e consideração de internação se:[21]
Os sintomas piorarem, por exemplo:
Vermelhidão e inchaço importantes que se espalhem além de 48 horas após a apresentação inicial
A dor se tornar grave
Desenvolverem-se sintomas que sugiram envolvimento sistêmico
Não houver melhora em 2 a 3 dias.
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