Abordagem
O baqueteamento digital é um edema bulboso uniforme de tecidos moles da falange distal dos dedos da mão, com subsequente perda do ângulo normal entre a unha e o leito ungueal. Geralmente é bilateral, embora exista baqueteamento digital unilateral.[30] Ele é mais um sinal do que uma doença. Uma vez que o baqueteamento digital for identificado, a história e o exame devem se concentrar na identificação da causa subjacente.
História
Uma história detalhada é necessária para excluir as causas orgânicas do baqueteamento digital.[29][30]
Sintomas associados à etiologia pulmonar
A presença de dispneia, dor torácica e tosse (aguda ou crônica) na história geralmente indica uma etiologia pulmonar subjacente. A tosse pode ser um sintoma de pneumonite por hipersensibilidade, cardiopatia congênita, câncer de timo ou linfoma de Hodgkin. A produção de escarro purulento é sugestiva principalmente de abscesso pulmonar, empiema ou bronquiectasia. Hemoptise pode indicar câncer pulmonar, tuberculose (TB) pulmonar, sarcoma da artéria pulmonar, fibrose pulmonar intersticial, bronquiectasia, abscesso pulmonar ou mielofibrose subjacente. O tabagismo é considerado um fator de risco para câncer pulmonar, asbestose e fibrose pulmonar intersticial.[40] A exposição a asbestos é sugestiva de asbestose, câncer de pulmão ou mesotelioma pleural. Um contato conhecido com TB, uma viagem para uma área endêmica e/ou uma história de imunossupressão (principalmente infecção pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV]) devem levantar a suspeita de TB pulmonar com cavitação. Uma história de ingestão de óleo mineral ou vegetal (por exemplo, uso de laxantes) em um paciente com sintomas respiratórios apoia o diagnóstico de pneumonia lipoide.[41][42]
Sintomas associados à etiologia cardíaca
O crescimento deficiente em crianças, dispneia, diaforese, irritabilidade e infecções pulmonares recorrentes, com ou sem cianose, são um forte indício de uma etiologia cardíaca.
Os adultos que sobrevivem à cardiopatia congênita podem ter sintomas de insuficiência cardíaca (dispneia, edema periférico e fadiga) ou cianose diferencial (membros superiores rosados e membros inferiores cianóticos, como pode ocorrer em coarctação da aorta).
Sintomas que podem ajudar a delimitar o diagnóstico diferencial
A dor abdominal pode ocorrer na fibrose cística, colite ulcerativa, doença de Crohn, espru tropical ou doença celíaca. A esofagite ulcerativa pode se manifestar com dor epigástrica. Além disso, diarreia pode ser um sintoma de fibrose cística e doença celíaca.
A febre geralmente sugere uma etiologia infecciosa subjacente como TB pulmonar, endocardite infecciosa, empiema ou abscesso pulmonar. Outras doenças que se manifestam com febre incluem sarcoma da artéria pulmonar, pneumonite por hipersensibilidade, linfoma de Hodgkin, leucemia mieloide crônica disseminada, mixoma atrial, doença de Crohn e espru tropical. Ao considerar o espru tropical como uma causa subjacente, deve-se estabelecer uma história de viagem para áreas endêmicas.
A perda de peso é um sintoma claramente inespecífico e pode ocorrer com TB pulmonar, colite ulcerativa, doença de Crohn, espru tropical, neoplasia maligna, doença metastática, fibrose pulmonar intersticial, pneumonite por hipersensibilidade crônica e acalasia.
A fraqueza generalizada é associada à maioria das doenças, principalmente TB, câncer de pulmão, cardiopatia congênita, doença inflamatória intestinal, cirrose hepática, fibrose cística, fibrose pulmonar intersticial e colangite biliar primária. A icterícia sugere cirrose hepática subjacente.
Sudorese noturna é um sintoma manifesto comum de TB pulmonar e linfoma de Hodgkin. Os pacientes com endocardite infecciosa também podem se queixar de sudorese noturna.
A parestesia pode ocorrer em associação a metástases pulmonares em decorrência de hipercalcemia, paraproteinemia ou vasculite associadas. A artralgia é uma característica de paquidermoperiostose, sarcoidose e endocardite infecciosa.[31]
Náuseas e vômitos são sintomas de início da gestação e de esofagite ulcerativa. Uma história de disfagia deve levantar a suspeita de uma doença esofágica, como acalasia ou leiomioma do esôfago.
Nos casos de câncer de timo, quase um terço dos pacientes são assintomáticos. Dor torácica, miastenia gravis, tosse e dispneia podem ocorrer com a mesma frequência. A fadiga é comum no timoma, assim como fraqueza e perda de peso.[43]
Os pacientes com acropaquia tireoidiana geralmente têm uma história de tireotoxicose (doença de Graves, mas também pode estar presente em tireoidite de Hashimoto) e se queixam de sintomas relacionados, incluindo intolerância ao calor, sudorese, perda de peso, palpitações, queda de cabelos ou irritabilidade.
Exame físico
No exame clínico, em perfil, o dedo distal normal exibe um ângulo formado pela junção da dobra ungueal proximal e da lâmina ungueal (ângulo de Lovibond) caracteristicamente ≤160°. Com o baqueteamento digital, esse ângulo se nivela, e então cresce conforme a gravidade do baqueteamento aumenta. Se o ângulo for >180°, há baqueteamento digital definitivo. Um ângulo entre 160° e 180° possivelmente reflete os estágios iniciais de baqueteamento digital ou um fenômeno de pseudobaqueteamento digital.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Baqueteamento digital das unhas mostrando a perda do ângulo clássico de Lovibond (normalmente ≤160° em um dígito distal normal, mas >180° com baqueteamento digital definitivo)Do acervo de Dr. Murlidhar Rajagopalan [Citation ends].
O teste da janela de Schamroth pode ser usado para identificar ou confirmar o baqueteamento digital. Quando dois dedos opostos são mantidos de costas, um contra o outro, geralmente é possível ver um espaço em forma de diamante entre os leitos ungueais e as unhas dos dois dedos. No baqueteamento digital, nota-se a ausência desse espaço (ou janela).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Teste de janela Schamroth demonstrando uma janela em forma de diamante quando os dedos não são baqueteadosCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Teste de Janela de Schamroth demonstrando falta de janela com os dedos são baqueteadosCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Baqueteamento digitalDo acervo de Dr. Murlidhar Rajagopalan [Citation ends].
Exame para outros sinais clínicos da pele e unhas
Devem ser procurados os seguintes sinais:[31][44]
Palma das mãos e sola dos pés espessos sugestivos de ceratoderma palmoplantar
Cutis verticis gyrata (espessamento da pele do couro cabeludo que se manifesta como dobras e sulcos) associada a várias doenças, como acromegalia e paquidermoperiostose
Pele grossa indicativa de acromegalia ou paquidermoperiostose
Acne, que pode estar associada à paquidermoperiostose
Alterações da pele devidas à doença hepática, incluindo icterícia, nevos arâneos e escoriações na pele
Palidez sugestiva de anemia (presente em leucemia mieloide disseminada, doença de Crohn, colite ulcerativa, doença celíaca, espru tropical e endocardite infecciosa)
Edemas que podem indicar aneurisma, como aneurisma da artéria axilar e malformações arteriovenosas braquiais
Erupções cutâneas, que podem indicar um estado imunológico comprometido, como neoplasia maligna subjacente
Eritema nodoso, que pode ser uma característica de sarcoidose, doença de Crohn e colite ulcerativa
Baqueteamento digital unilateral, que pode indicar um aneurisma da artéria axilar ou malformação arteriovenosa braquial.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paquidermoperiostose: testa franzida e espessadaDo acervo de Dr. Murlidhar Rajagopalan [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paquidermoperiostose: baqueteamento digitalDo acervo de Dr. Murlidhar Rajagopalan [Citation ends].
Exame de outros sistemas
Um exame físico completo dos pulmões deve ser realizado para procurar sinais sugestivos de coleção de fluidos na pleura (derrame pleural, empiema), condensação ou colapso (pneumonia, TB). As neoplasias malignas pulmonares, incluindo lesões metastáticas, também podem se manifestar com sinais sugestivos de coleção de fluidos, condensação e/ou colapso. Áreas de hiper-ressonância nos campos pulmonares e evidência de cavitação (TB) ou fibrose (sugestiva de fibrose pulmonar intersticial, pneumonite por hipersensibilidade crônica ou fibrose cística) também devem ser excluídas.
Um exame cardiovascular completo deve ser realizado para avaliar os sinais sugestivos de um shunt direita-esquerda (cianose juntamente com sopro cardíaco indica cardiopatia congênita cianótica), endocardite infecciosa (sopro cardíaco, lesões de Janeway, nódulos de Osler, hemorragias em estilhas, manchas de Roth) e um mixoma atrial (sopro sistólico, primeira bulha cardíaca hiperfonética, estalido de abertura, manifestações embólicas).
A hepatomegalia pode estar presente no exame abdominal, indicando uma neoplasia maligna subjacente ou os estágios iniciais de colangite biliar primária. A esplenomegalia quase sempre está presente na mielofibrose. A presença de esplenomegalia e ascite sugere doença hepática avançada. A sensibilidade epigástrica pode ocorrer em decorrência da esofagite ulcerativa. Colite ulcerativa, doença de Crohn, espru tropical, doença celíaca e fibrose cística podem estar presentes com graus variados de dor abdominal.
O exame da glândula tireoide deve se concentrar na presença de aumento do tamanho, nódulos e sensibilidade. Isso ajuda a excluir doenças endócrinas associadas ao baqueteamento digital, como acropaquia tireoidiana.
Articulações edemaciadas, sensíveis, podem sugerir paquidermoperiostose ou osteoartropatia hipertrófica secundária.[31][35] Além de dor nas articulações, os pacientes com hiperparatireoidismo secundário grave sofrem de sensibilidade óssea.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paquidermoperiostose: inchaço da articulação do punhoDo acervo de Dr. Murlidhar Rajagopalan [Citation ends].
Investigações iniciais
Considere as seguintes investigações quando o baqueteamento digital for identificado.
Hemograma completo com esfregaço de sangue periférico e velocidade de hemossedimentação: útil quando há suspeita de uma causa infecciosa ou inflamatória subjacente ou de neoplasia maligna. O hemograma completo mostrará anemia na mielofibrose, e o esfregaço de sangue periférico mostrará eritrócitos em forma de gota e a presença de metamielócitos, mielócitos, promielócitos, mieloblastos e eritrócitos nucleados na circulação.
Perfil metabólico completo: necessário ao se avaliar a presença de doença crônica (por exemplo, fibrose cística, sarcoidose e doença hepática). Testes da função hepática são solicitados se houver suspeita de causa hepatobiliar, e testes de função tireoidiana (T3 livre sérico/T3 total, T4 livre sérico e níveis de hormônio estimulante da tireoide) são indicados se houver suspeita de doença tireoidiana.
Radiografia torácica: para procurar uma condição pulmonar subjacente.
Hemoculturas: quando há suspeita de uma possível etiologia infecciosa (por exemplo, abscesso pulmonar, endocardite infecciosa).
Urinálise: pode demonstrar sedimento ativo (indicando êmbolos sépticos) em casos de endocardite infecciosa.
Investigações específicas
Investigações adicionais são orientadas pelos resultados acima em conjunto com os achados no exame físico e por uma história sugestiva.
Investigações por suspeita de causa respiratória
A microscopia e a cultura do escarro, bem como a citologia, devem ser solicitadas quando há uma causa pulmonar subjacente associada ao baqueteamento digital. Se a história ou exame clínico sugerir TB pulmonar, três amostras de escarro devem ser coletadas para cultura e esfregaço de bacilos álcool-ácido resistentes, e testes de amplificação de ácido nucleico devem ser realizados em pelo menos uma amostra respiratória.[45]
A espirometria ajuda a avaliar a função pulmonar e geralmente apoia vários diagnósticos pulmonares, especialmente a doença pulmonar intersticial. A lavagem broncoalveolar é útil na confirmação do diagnóstico de pneumonia lipoide ou pneumonite por hipersensibilidade e pode ser indicada nos casos de TB de difícil comprovação. Uma toracocentese diagnóstica pode ser necessária quando houver suspeita de empiema ou mesotelioma pleural.[46]
Uma tomografia computadorizada (TC) de tórax pode ser necessária para esclarecer ou determinar a localização precisa de achados da radiografia torácica, especialmente quando há suspeita de neoplasia maligna pulmonar. Pode detectar metástases e ajudar a diagnosticar neoplasias malignas linforreticulares, como o linfoma de Hodgkin. A TC de tórax de alta resolução (TCAR) é o exame de escolha quando há suspeita de doença pulmonar intersticial.[15]
A ressonância nuclear magnética é útil para localizar lesões. Ela pode ser combinada com angiografia para visualizar a vascularidade da lesão ou a relação da lesão com os vasos sanguíneos.
A tomografia por emissão de pósitrons é uma investigação útil, especialmente quando combinada com a TC para a obtenção de uma definição precisa das lesões. É útil principalmente para detectar linfomas do tórax ou do corpo.
Assim que o local da lesão for identificado, um diagnóstico confirmatório tecidual é desejável. Ele pode ser feito via broncoscopia, técnicas de aspiração, ressecção do tumor ou biópsia simples por endoscopia, dependendo da localização da lesão.
Quando há suspeita de fibrose cística, um teste do suor é realizado. A análise genética poderá ser indicada, se o teste do suor não for conclusivo.
Investigações para suspeita de causa cardíaca
Quando há suspeita de um defeito estrutural do coração, a ecocardiografia transtorácica geralmente é o primeiro exame realizado. A ecocardiografia transesofágica é considerada um ensaio mais sensível para detectar defeitos estruturais e vegetações na endocardite infecciosa.[47] O cateterismo cardíaco é uma investigação especializada, realizada para confirmar um achado ecocardiográfico ou, raramente, para amostragem de uma massa intracardíaca. É também uma ferramenta útil para medir com precisão as alterações de pressão no coração. A ultrassonografia intravascular é útil para o diagnóstico pré-operatório de sarcoma da artéria pulmonar. Um diagnóstico final é confirmado com histopatologia após a cirurgia.
Quando uma malformação arteriovenosa está presente, a ultrassonografia de Doppler detecta o fluxo através de um shunt e a direção do fluxo sanguíneo em um vaso. Isso é considerado útil especialmente para delinear a origem de um aneurisma. A angiografia ou angiografia por ressonância magnética é útil principalmente ao planejar o tratamento de uma anomalia arteriovenosa.
Investigações por suspeita de causa hepática ou gastrointestinal
O tamanho e a textura do fígado são avaliados com facilidade por ultrassonografia e, por isso, esse geralmente é um dos exames iniciais solicitados ao avaliar doenças hepáticas, incluindo cirrose.
Estudos de bário podem ser necessários quando se suspeita que o diagnóstico subjacente seja decorrente de doença inflamatória intestinal ou de uma anomalia esofágica. A colonoscopia é indicada quando os sinais e sintomas sugerem doença inflamatória intestinal. Essa técnica também permite fazer a amostragem tecidual para histopatologia, que confirma o diagnóstico.
Um prolongamento do tempo de protrombina geralmente está associado à doença celíaca ou à cirrose hepática. A doença celíaca também pode resultar em deficiência de ferro. Portanto, o perfil de ferro deve ser solicitado. A análise de folato e B12 séricos é necessária quando há suspeita de espru tropical, pois a má absorção pode reduzir os níveis.
Uma coleta de gordura fecal de 72 horas para avaliar a presença de esteatorreia pode auxiliar no diagnóstico de espru tropical (embora uma amostra de 24 horas seja mais comumente obtida).
Investigações para suspeita de causa endócrina
Quando há suspeita de acromegalia, os níveis de hormônio do crescimento, juntamente com a dosagem do fator de crescimento de insulina-1, confirmam o diagnóstico. Os níveis séricos de paratormônio, cálcio e vitamina D são indicados quando a possibilidade de hiperparatireoidismo secundário é considerada.
Se houver suspeita de câncer de tireoide, a ultrassonografia da tireoide ajudará a determinar a estrutura e a natureza da massa tireoidiana. Uma biópsia por aspiração com agulha fina da lesão suspeita pode ser guiada por ultrassonografia para fazer uma amostragem tecidual acurada. Os resultados da citologia confirmam o diagnóstico.
Investigações para suspeita de causa hematológica
Os exames citogenéticos (por exemplo, hibridização in situ fluorescente) podem ser indicados nos casos de leucemia mieloide crônica disseminada. A determinação do nível de lactato desidrogenase e estudos imuno-histoquímicos podem ser necessários para avaliar a presença de linfoma de Hodgkin.
Outras investigações potenciais
As radiografias simples das mãos e de outras articulações podem ser úteis na confirmação de um diagnóstico de osteoartropatia hipertrófica secundária ou paquidermoperiostose.[31]
A biópsia de pele raramente é necessária. No entanto, em algumas afecções, ela pode ajudar a estabelecer um diagnóstico, incluindo sarcoidose, acropaquia tireoidiana e paquidermoperiostose.[31]
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