Abordagem
O diagnóstico de entorses e distensões musculares é feito com base na história do mecanismo da lesão e no exame clínico. Testes diagnósticos adicionais são necessários apenas se houver suspeita de fratura ou ruptura completa (de grau 3).
História
Ao coletar a história da lesão, o médico deve sondar os seguintes aspectos:
Tempo, circunstância e tipo de trauma experimentado, incluindo sua força e direção. Os exercícios excêntricos apresentam maior probabilidade de causarem lesão na junção musculotendinosa. Esse tipo de exercício se correlaciona com alongamento forçado do músculo em contração (por exemplo, ao se abaixar um peso ou arremessar uma bola).
Início e apresentação de sintomas como dor, inchaço, hematoma, perda de função, calor e sensação de instabilidade. A instabilidade pode indicar entorse significativa.
Sentir um estalo ou estouro no momento da lesão pode indicar ruptura do ligamento ou fratura óssea.[23]
Quaisquer quadros clínicos predisponentes ou agravantes, como epilepsia, anticoagulação ou hemofilia.
Episódios prévios, incluindo manejo e desfecho dos mesmos.
Exame físico
As características gerais ao exame físico incluem:
Assimetria, deformidade ou atrofia (o médico deve comparar o membro atingido com o não atingido):
Uma distensão com ruptura completa geralmente produz uma fenda pronunciada no contorno normal do músculo, com uma mossa sob a pele no local onde as porções rompidas do músculo se separaram.
Pode haver presença de calor sobre o local da lesão, possivelmente irradiando aos poucos para áreas adjacentes.
Sensibilidade localizada no local do ligamento ou músculo afetado.
Inchaço e hematoma:
A extensão do inchaço e do hematoma depende em parte da gravidade e em parte do tempo decorrido desde a lesão, podendo levar até 24 horas para que a extensão completa do hematoma se manifeste.
A distensão muscular geralmente resulta em hematoma extenso. Nos hematomas intramusculares, o sangramento é contido na bainha do músculo, resultando em dor e inchaço localizado. Nos hematomas extramusculares, o sangramento se infiltra nos espaços intermusculares; a dor é menor que a causada por hematomas intramusculares, sendo o inchaço mais difuso.
Perda da função:
Inicialmente agravada durante os primeiros dias na medida em que o inchaço aumenta.
A amplitude de movimento (ADM), tanto ativa quanto passiva, pode ser afetada.
Pode ocorrer instabilidade nas articulações afetadas. Todas as direções de movimento devem ser verificadas quanto a frouxidão.
A perda completa da função muscular sugere distensão grave com ruptura completa.
Outros diagnósticos como fratura ou neoplasia podem ser descartados na ausência dos seguintes sinais:
Sensibilidade óssea.
Deformidade, inchaço ou assimetria não decorrentes da entorse ou distensão atual.
Deficit neurológico, sensitivo ou motor.
Lesão de membro inferior
Nas entorses de tornozelo, deve-se avaliar a possibilidade de ruptura do complexo do ligamento lateral se houver:
Dor à palpação no lado anterior do maléolo lateral.
Hematoma visível ou frouxidão ao empurrar o calcanhar à frente.
Com relação à ruptura do tendão de Aquiles, comumente encontrada, as seguintes manobras clínicas são indispensáveis:[26]
Palpação para verificação da presença de fenda.
Teste de aperto da panturrilha (teste de Thompson/Simmonds): este é o teste clínico com sensibilidade e especificidade mais altas em relação à ruptura do tendão de Aquiles. O teste é realizado solicitando-se que o paciente se deite em posição prona com os pés fora do colchão de exame. O examinador aperta a panturrilha do paciente distalmente ao ponto mais espesso. Se o tendão de Aquiles estiver intacto, será observada uma flexão plantar do pé. Com o rompimento do tendão de Aquiles, o pé consegue apresentar uma leve flexão plantar (devido ao músculo plantar estar intacto), porém, em grau muito menor que a do pé não lesionado.[26]
Teste de Matles (dorsiflexão passiva do tornozelo aumentada). Para realizar esse teste, solicita-se que o paciente se deite em posição prona com os joelhos flexionados a 90 graus. Na presença de ruptura do tendão de Aquiles, o pé lesionado deve assumir uma posição que apresenta uma flexão dorsal mais acentuada que a do pé não lesionado.[26]
Lesão de membro superior
Na ruptura do tendão do bíceps (uma apresentação encontrada com frequência):[27]
A integridade é avaliada mediante teste de aperto do bíceps, manobra semelhante ao teste de Thompson, usado para avaliação da ruptura do tendão de Aquiles.
O teste do “gancho” para avaliação de avulsão completa do tendão do bíceps também é altamente sugestivo. Esse teste consiste em supinação ativa do braço pelo paciente com o cotovelo flexionado a 90 graus. O examinador então tenta enganchar seu dedo indicador sob o tendão do bíceps no lado lateral. Isso é possível caso o tendão do bíceps esteja intacto. Entretanto, na presença de avulsão distal do tendão do bíceps, o examinador não deve conseguir sentir a estrutura semelhante a uma corda e, portanto, não será capaz de enganchar o dedo embaixo dela.[28]
Raio-X
Deve-se requisitar radiografia apenas se houver necessidade de descartar fraturas ou suspeita de fratura exigindo tratamento específico.
Regras de Ottawa para o tornozelo[29]
Uma série de radiografias do tornozelo é indicada em pacientes com lesão no tornozelo e que também apresente:
Sensibilidade óssea na borda ou extremidade posterior do maléolo lateral ou medial; ou
Incapacidade de dar 4 passos sem apoio imediatamente após a lesão e também ao ser examinado.
Regras de Ottawa para o joelho[30]
Uma série de radiografias do joelho é indicada em pacientes com uma lesão do joelho substancial e qualquer uma das seguintes características:
Idade ≥55 anos
Sensibilidade isolada na patela (ausência de sensibilidade óssea em outra parte do joelho além da patela)
Sensibilidade na cabeça da fíbula
Incapacidade de flexionar até 90°
Incapacidade de dar 4 passos sem apoio imediatamente após a lesão e no pronto-socorro.
RNM
A RNM pode ser útil para confirmar o diagnóstico; determinar a extensão da lesão, especialmente visando diferenciar ruptura parcial de ruptura completa; e observar outras lesões relacionadas.[31] Não é usada rotineiramente como um estudo de imagem inicial para trauma agudo no tornozelo.[32]
A RNM deve ser requisitada se:
Houver dor contínua
A dor for desproporcional apesar do tratamento
Os sintomas não melhorarem após um tempo razoável
A função piorar apesar do tratamento
Houver suspeita de comprometimento de qualquer outra estrutura relacionada.
A ultrassonografia ou a RNM geralmente é necessária para confirmar o diagnóstico de ruptura de tendão. A RNM é o método de escolha, exibindo o músculo intacto com retração do tendão.
A RNM é considerada padrão ouro na identificação de lesões agudas dos ligamentos do tornozelo.[33]
Ultrassonografia
A ultrassonografia pode ser usada para definir a natureza da distensão muscular. Ela não é útil nas entorses ligamentares.
A ultrassonografia ou a RNM geralmente é necessária para confirmar o diagnóstico de ruptura de tendão. A confiabilidade do diagnóstico por ultrassonografia depende do observador e exige um profissional experiente.[34]
Artroscopia diagnóstica
A artroscopia é útil na avaliação quando há alguma lesão associada que precisa ser avaliada simultaneamente: por exemplo, para descartar lesão osteocondral na entorse do tornozelo.
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