Etiologia
A concentração de sódio sérico é uma medida do estado da água, em vez do conteúdo total de sal do corpo, e uma baixa concentração de sódio sérico indica fluidos corporais diluídos ou um excesso de água em relação ao sódio.
A hiponatremia pode ser classificada como hipertônica, isotônica ou hipotônica, de acordo com a tonicidade sérica:
A hiponatremia hipertônica, também conhecida como redistributiva, ocorre quando a presença de níveis excessivos de um osmólito como a glicose ou o manitol causa o deslocamento da água do compartimento intracelular para o extracelular, diluindo o sódio extracelular.
A hiponatremia isotônica é um artefato causado por níveis elevados de lipídio ou de proteína e é geralmente chamada de pseudo-hiponatremia.
A hiponatremia hipotônica, ou verdadeira, abrange todas as outras causas de hiponatremia e é classificada como hipovolêmica, euvolêmica ou hipervolêmica.
Os pacientes que desenvolvem hiponatremia em consequência de traumatismo cranioencefálico, cirurgia intracraniana, hemorragia subaracnoide, acidente vascular cerebral (AVC) ou tumores cerebrais podem ter síndrome perdedora de sal ou síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH). Essas condições são difíceis de serem distinguidas e há controvérsias se a distinção é clinicamente importante.[11] A síndrome cerebral perdedora de sal tende a produzir a hiponatremia hipovolêmica com urina hipo-osmolar ou normosmolar e um débito urinário alto, enquanto a SIHAD produz hiponatremia euvolêmica com urina hiperosmolar e um débito urinário baixo. Os níveis urinários de sódio são similares em ambas as condições.
Hiponatremia hipovolêmica (hipotônica)
Perda gastrointestinal de fluidos
Uma diarreia intensa pode causar perda gastrointestinal de sódio.
Vômitos intensos também podem causar uma alcalose metabólica, que aumenta ainda mais a perda de sódio por excreção renal de sódio com bicarbonato.[9]
Perda de fluidos para o terceiro espaço
A perda de fluidos para o espaço extravascular ocorre, por exemplo, na pancreatite aguda, cirurgia de grande porte, obstrução intestinal.
Nefropatia perdedora de sal
Decorre de doenças renais intrínsecas que produzem perda excessiva de sódio a ponto de causar hipotensão. É mais comumente observada com doenças renais intersticiais e tubulares. Exemplos incluem nefrite intersticial, obstrução parcial do trato urinário e doença renal policística.
Síndrome cerebral perdedora de sal
Síndrome produzida por uma variedade de patologias intracranianas, incluindo traumatismo cranioencefálico, cirurgia intracraniana, hemorragia subaracnoide, acidente vascular cerebral (AVC) e tumores cerebrais.
A patologia intracraniana causa perda excessiva de sódio urinário. O mecanismo do efeito é incerto, mas um peptídeo natriurético do tipo B elevado foi associado.[12][13]
Deficiência de mineralocorticoides
Ocorre devido à destruição autoimune do córtex adrenal (doença de Addison) e/ou deficiência da 21-hidroxilase, reduzindo a produção de cortisol, aldosterona e desidroepiandrosterona.
A redução na produção de aldosterona causa uma maior perda de sódio pelos rins.
Hiponatremia euvolêmica (hipotônica)
Medicamento
Os mais comuns são os diuréticos tiazídicos e os antidepressivos.[7]
Os mecanismos incluem análogos da vasopressina (HAD; desmopressina, oxitocina) e medicamentos que estimulam a liberação de HAD ou potencializam seus efeitos (por exemplo, inibidores seletivos de recaptação de serotonina e a maioria dos demais antidepressivos, morfina e outros opioides).
O mecanismo exato da hiponatremia associada à tiazida é desconhecido, mas inclui a ingestão de líquidos em excesso, depleção de sódio e comprometimento da excreção de água livre.[14]
Secreção de SIADH
Definida como hiponatremia com uma osmolalidade urinária inadequadamente elevada (>100 mmol/kg H₂O [>100 mOsm/kg H2O]), excreção excessiva de sódio na urina (>20 mmol/L [>20 mEq/L]), mas é frequentemente >40 mmol/L [>40 mEq/L]) e osmolalidade sérica reduzida na ausência de terapia diurética. É um diagnóstico de exclusão. A secreção inapropriada é produzida pela desregulação das células que produzem o ADH ou pela secreção de hormônio antidiurético (ADH) de uma fonte ectópica. O ADH, por sua vez, causa um aumento na reabsorção de água pelos rins.
As causas do sistema nervoso central incluem traumatismo craniano, cirurgia intracraniana, hemorragia subaracnoide, meningite, abscesso cerebral e acidente vascular cerebral (AVC).
O HAD pode ser secretado por tumores. A fonte mais comum é o câncer de pulmão de células pequenas; outros cânceres são causas raras. Eles incluem câncer cervical, linfoma, leucemia e câncer de pâncreas.
Doenças pulmonares, como pneumonia, abscesso pulmonar, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), fibrose cística ou ventilação por pressão positiva, podem causar SIHAD através da estimulação secreção ectópica do HAD.
A SIHAD idiopática se refere a pacientes com SIHAD nos quais nenhuma causa subjacente é identificada.
Iatrogênica
Quase todos os pacientes submetidos a cirurgias têm a excreção de água comprometido que dura de 2 a 3 dias. Isso ocorre devido ao aumento transitório da secreção de HAD. A administração de fluidos hipotônicos durante o período pós-operatório pode, portanto, causar hiponatremia grave.
Durante a ressecção transuretral da próstata ou a histeroscopia, o campo operatório é geralmente irrigado com grandes volumes de fluidos hipertônicos (glicina, manitol ou sorbitol). A absorção do fluido na ausência do soluto pode causar hiponatremia euvolêmica aguda grave. Entretanto, se o soluto também é absorvido, o resultado é uma hiponatremia hipertônica (redistributiva) aguda grave.
Durante a ablação endometrial, o campo operatório é geralmente irrigado com grandes volumes de fluidos hipotônicos que, se absorvidos, podem causar hiponatremia euvolêmica grave. O risco pode ser reduzido pelo uso de manitol isotônico.
Atividade física intensa/prolongada
A ingestão elevada de líquidos durante a atividade física intensa ou prolongada (por exemplo, correr uma maratona, treinamento militar, exploração de áreas selvagens) pode causar hiponatremia euvolêmica devido ao comprometimento da excreção renal de água livre, especialmente se a ingestão de solutos for relativamente baixa.
Polidipsia psicogênica
Também conhecida como polidipsia primária
Definida como ingestão excessiva de fluidos orais devido à sensação persistente de boca seca. A ingestão excessiva de água sobrecarrega a capacidade dos rins de excretar água livre.
É frequentemente observada em pacientes psiquiátricos e pode estar relacionada a transtornos subjacentes ou como um resultado de medicamentos.
Potomania
Essa condição ocorre devido à ingestão inadequada de sal e de proteína.
Pode ocorrer em associação com o consumo excessivo de cerveja, dietas inadequadas (isto é, dietas muito baixas em calorias com grande ingestão de líquidos) ou dietas radicais.
Consequentemente, os níveis de ureia e de eletrólitos na urina caem e a habilidade dos rins de excretar água livre fica limitada.
Hiponatremia hipervolêmica (hipotônica)
Lesão renal aguda ou doença renal crônica
Os pacientes com lesão renal aguda ou doença renal crônica que são incapazes de excretar sódio terão retenção de sódio e uma expansão no volume de água corporal total.[15]
Insuficiência cardíaca congestiva
A hipoperfusão sistêmica estimula o sistema renina-angiotensina-aldosterona, o hormônio antidiurético (HAD) e a norepinefrina (noradrenalina), que agem nos rins para reduzir a excreção de água e de sódio. Os pacientes são incapazes de excretar a água ingerida, levando à hiponatremia, com expansão no volume total de água corporal.
Cirrose hepática
A hiponatremia é um achado comum em pacientes cirróticos com ascite associada e piora à medida que a doença hepática evolui.[15] O baixo volume circulatório, causado pela vasodilatação esplâncnica, resulta em hiponatremia por um mecanismo similar ao da insuficiência cardíaca congestiva. A retenção de líquidos e, portanto, hiponatremia, aumenta se a secreção de HAD se tornar persistente (não osmótica).[16]
Síndrome nefrótica
O aumento na perda de proteínas pelos rins leva a uma perda de pressão osmótica coloidal e ao vazamento de líquidos do compartimento intravascular. A perda de líquido pode raramente ser grave o bastante para estimular a secreção persistente de HAD, suficiente para causar hiponatremia e uma expansão no volume total de água corporal.
Hiponatremia redistributiva (hipertônica)
Pode ser causada por hiperglicemia ou pela absorção ou administração de fluidos hipertônicos (por exemplo, manitol, glicina ou sorbitol).
A hiperglicemia é geralmente causada pelo diabetes, mas também pode ser originada por medicamentos (corticosteroides, ácido nicotínico, pentamidina, inibidores da protease, alguns antipsicóticos) ou por estresse de um acidente vascular cerebral (AVC), infarto do miocárdio, trauma, infecção ou inflamação recentes.
A administração por via intravenosa de fluidos como manitol, glicina ou sorbitol ou seu uso para irrigação do campo operatório durante a ressecção transuretral da próstata ou a histeroscopia pode causar hiponatremia hipertônica.
Pseudo-hiponatremia (isotônica)
Um artefato produzido por altos níveis séricos de lipídios ou de proteínas. A fração de lipídios ou de proteínas no plasma está aumentada em relação à fração não lipídica ou não proteica. Isso leva a uma leitura falsamente menor da concentração de sódio porque os eletrodos convencionais mensuram o sódio apenas na fração não lipídica. Eletrodos mais novos mensuram o sódio diretamente e a concentração medida será normal se esses eletrodos forem usados. A causa mais comum de níveis elevados de proteína é o mieloma múltiplo; um diagnóstico que já é conhecido na maioria dos pacientes.
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