Abordagem
A anamnese é a base do diagnóstico da epilepsia focal. O exame clínico geralmente não revela anormalidades evidentes.
O eletroencefalograma (EEG) e várias técnicas de exames de imagem podem ser úteis, embora os resultados frequentemente sejam normais e esses exames sirvam principalmente como investigações de suporte.
História
A obtenção da história é o aspecto mais importante do diagnóstico de convulsão focal, mas provavelmente o mais difícil de fazer. Como a pessoa que tem a convulsão focal muitas vezes está alheia ao que acontece durante a convulsão, é importante perguntar a uma testemunha, como um parceiro, pais, irmãos ou amigos, para descrever os eventos. Isso pode ser auxiliado pela testemunha filmando os eventos com um smartphone.
Sintomas de alerta e movimentos dos membros
Ao questionar o paciente, é importante perguntar sobre os sintomas de alerta, como sensações anormais de paladar, olfato, tato, fenômenos psíquicos (incluindo déjà vu [a sensação de ter experimentado algo novo anteriormente] e jamais vu [temporariamente não reconhecer um objeto familiar ou pessoa]), sensações abdominais e a incapacidade de falar. Deve ser estabelecido se os episódios envolvem movimentos de um ou ambos os membros de um lado do corpo ou dos quatro membros, a fim de distinguir uma crise focal de um evento generalizado.
Convulsão focal com consciência comprometida
Para investigar a possibilidade de uma convulsão focal com consciência comprometida (crise com consciência comprometida), o médico deve perguntar sobre ações sem propósito conhecidas como automatismos (mexer nas roupas, estalar os lábios), incapacidade de seguir comandos e se o paciente olha fixamente e fica alheio ao que ocorre ao seu redor. Se ocorreu perda de memória também deve ser estabelecido. A duração dos episódios deve ser esclarecida, já que a maioria das convulsões focais de percepção comprometida duram 30-90 segundos.
História médica
Deve ser colhida uma história médica detalhada. Deve ser estabelecida história de traumatismo cranioencefálico, infecção recente do sistema nervoso central (SNC) e AVC ou tumor cerebral prévio.
História familiar de um transtorno convulsivo e quaisquer síndromes neurocutâneas (por exemplo, esclerose tuberosa, neurofibromatose, síndrome de Sturge-Weber) também deve ser discutida.
Exame físico
O exame físico geralmente é normal, mas a possibilidade de convulsões focais aumenta se forem detectadas anormalidades no exame neurológico. Por exemplo, o paciente pode ter uma hemiparesia pós-ictal (paralisia de Todd), que é sugestiva de um foco no hemisfério oposto. Para pacientes que não estão pós-ictais, um deficit neurológico fixo (hemiparesia, fraqueza facial unilateral) geralmente sugere uma lesão estrutural subjacente do SNC, que pode estar associada a convulsões focais.
O exame de pele deve ser realizado em busca de evidências de síndromes neurocutâneas. Por exemplo, a presença de máculas hipomelanóticas (em formato de folha), marcas de Shagreen, angiofibromas faciais e/ou fibromas periungueais geralmente é um indicativo de esclerose tuberosa. Manchas café com leite, sardas axilares e/ou fibromas são sugestivos de neurofibromatose. A mancha de vinho do Porto está associada à síndrome de Sturge-Weber.
Exames laboratoriais
Após um primeiro episódio de convulsão, devem ser investigados possíveis estímulos provocadores.[36] Os exames laboratoriais incluem:
Painel de eletrólitos (incluindo níveis de sódio, magnésio e cálcio): pode identificar distúrbios eletrolíticos, uremia e outras anormalidades metabólicas que podem precipitar um episódio convulsivo
Glicose sanguínea: para detectar alterações da glicemia
Hemograma completo: pode revelar sinais de infecção sistêmica ou do SNC
Análise toxicológica: útil se houver suspeita de uso de substâncias ilícitas
Punção lombar: útil se o paciente tiver febre e suspeita de infecção do SNC; contraindicada sem neuroimagem anterior se o paciente tiver um nível deprimido de consciência.
eletroencefalograma (EEG)
Todos os pacientes com suspeita de convulsões devem realizar um EEG. Embora não necessariamente diagnóstico, ele ajuda a dar suporte a um diagnóstico de epilepsia focal.[37] Outras indicações incluem agravamento do controle das convulsões, novos tipos de convulsão, pacientes que trocaram recentemente de medicamento e continuam a apresentar convulsões e tipo de epilepsia desconhecido.
Todos os estudos de EEG para avaliar suspeitas de crises epilépticas devem incluir registros de vigília e sono porque a atividade epileptiforme tem maior probabilidade de ser registrada durante o sono.
Descargas epileptiforme interictais (DEIs)
DEIs, representadas por espículas ou ondas agudas, são a anormalidade eletrográfica mais frequente identificada em estudos de EEG de rotina para pessoas com história de epilepsia.
A sensibilidade do primeiro EEG de rotina para identificar DEIs é de aproximadamente 50%, com sensibilidade aproximando-se de 90% no quarto EEG ou após um estudo de EEG contínuo de 24 a 48 horas.[38] Portanto, aproximadamente 10% dos pacientes com epilepsia não demonstram DEIs no EEG.
É importante observar que as DEIs são observadas em 3% das crianças e em 0.5% dos adultos que não têm história de epilepsia.[38] O rendimento do EEG pode ser aumentado por sono, privação do sono, hiperventilação, fotoestimulação ou colocação de eletrodos adicionais ao padrão do sistema internacional 10-20.
Neuroimagem
tomografia computadorizada (TC) do crânio
No pronto-socorro, sob caráter de urgência, é realizada uma tomografia computadorizada (TC) do crânio.[39] Isso é importante na determinação de causas agudas de convulsões, como lesão cerebral traumática, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoide ou grandes lesões cerebrais estruturais. Entretanto, os resultados da TC podem fornecer informações limitadas, pois um artefato estriado ósseo obscurece o lobo temporal, que é a região mais epileptogênica do cérebro. Em pacientes com diagnóstico conhecido de epilepsia, não é necessário repetir a TC de crânio, se eles apresentarem uma convulsão e forem levados ao pronto-socorro.
ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica
No contexto não agudo, uma ressonância nuclear magnética (RNM) do cérebro é realizado com e sem contraste de gadolínio.[40][41][42] Uma RNM 3-Tesla pode levar ao aumento do rendimento diagnóstico. A RNM (especialmente em cortes delgados através do lobo temporal) identifica anormalidades anatômicas pequenas, mas fisiologicamente importantes, incluindo esclerose mesial temporal, lesões neoplásicas, malformações vasculares (por exemplo, malformações cavernosas) e lesões de desenvolvimento (por exemplo, displasia cortical focal, heterotopia nodular, esquizencefalia e polimicrogiria, bem como hemimegalencefalia).[43] A identificação dessas patologias em pacientes com epilepsia focal resistente ao tratamento é essencial no planejamento da cirurgia.
Outros exames de imagem
A tomografia por emissão de pósitrons (PET), a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT), a RNM funcional e a magnetoencefalografia (MEG) são usadas principalmente no planejamento detalhado da cirurgia de epilepsia. Embora não exigidas na investigação inicial de epilepsia, essas técnicas fornecem informações complementares importantes para a identificação da zona epileptogênica e a localização funcional valiosa da linguagem e do córtex motor.
A RNM funcional pode ser usada para lateralização da linguagem antes da cirurgia de epilepsia.[44][45][46] Também pode ser usada para predizer o declínio da memória.[47][48]
Monitoramento de longa duração por vídeo/EEG
Pode ser útil para aqueles que fizeram investigações ambulatoriais e para os quais o diagnóstico de convulsões focais permanece incerto.
O paciente é admitido na unidade de monitoramento de epilepsia para monitoramento contínuo por vídeo e EEG simultâneo. A meta é registrar os eventos clínicos típicos do paciente. Além disso, a amostragem do EEG aumentada pode revelar evidência de anormalidades interictais (ondas agudas ou espículas), o que pode tornar o diagnóstico de convulsões focais mais provável.
Alternativamente, o monitoramento de longa duração por vídeo/EEG pode ser usado como parte da investigação para localizar o início da convulsão em pacientes com epilepsia focal resistente ao tratamento que estão sendo considerados para cirurgia de epilepsia. O rendimento do monitoramento em longo prazo por vídeo/EEG em pacientes com um EEG de rotina normal é de 25% a 40%.[39] Se o monitoramento em longo prazo por vídeo/EEG for exigido para avaliação pré-cirúrgica, é importante registrar todos os tipos de convulsão do paciente e registrar convulsões múltiplas em uma tentativa de localizar o foco da convulsão.
Testes de suporte
O teste neuropsicológico é uma avaliação abrangente da função cognitiva (incluindo as várias modalidades de memória, linguagem e atenção) e processamento visuoespacial. Deficit em qualquer uma dessas esferas podem ser observados em pacientes com epilepsia focal resistente ao tratamento. Por exemplo, distúrbios de memória podem ser identificados em pacientes com epilepsia do lobo temporal, enquanto problemas de atenção são mais comuns em pacientes com epilepsia do lobo frontal. Padrões de deficit podem surgir, os quais podem dar suporte aos resultados de outros testes e ajudar a localizar o foco epileptogênico antes da cirurgia.
O teste de Wada (teste do amobarbital intracarotídeo), que é usado para confirmar a lateralização da linguagem e para discernir a dominância da memória antes da cirurgia de epilepsia, tem sido cada vez mais substituído pela RNM funcional.[46][47] O teste de Wada pode, no entanto, ser indicado quando há alto risco de amnésia global pós-cirúrgica (apesar de sua confiabilidade para esse fim ser questionada) ou quando a RNM funcional não mostra clara lateralização do lado esquerdo.[44][45][48]
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