Etiologia
As causas mais comuns de LCT em pacientes que procuram o pronto-socorro são:[17]
Quedas (48%)
Choque não intencional por ou contra um objeto (17%)
Lesão relacionada a veículo automotor (13%).
As quedas são a causa mais comum de LCT, ocorrendo principalmente em crianças muito pequenas e em adultos com idade avançada.[17] As quedas são a segunda causa mais comum de mortalidade relacionada a LCT.[2] A idade avançada é o preditor mais forte de desfechos desfavoráveis em qualquer tipo de LCT em países de alta renda, e é mais preditiva que a causa específica da lesão.[38]
O choque não intencional por ou contra um objeto é a segunda principal causa de LCT, e a mortalidade associada é a menor das causas comuns de LCT.[2][17] Esse grupo inclui lesões causadas por choque ou esmagamento não intencional por um ser humano, animal ou objeto inanimado, ou força que não seja um veículo e, portanto, inclui lesões decorrentes de esportes de contato ou atividades recreativas de alto risco.
O suicídio está associado à maior taxa de morte relacionada à LCT.[2] O suicídio é responsável por 35.5% de todas as mortes relacionadas a LCT nos EUA; a taxa média anual ajustada por idade é mais alta entre os adultos idosos ≥75 anos (12.2 por 100,000 habitantes).[2]
Concussão
Envolve um impacto que cause lesão microscópica no nível da membrana neuronal, o qual inicia uma cascata de processos neuro-hormonais e neuroexcitatórios demonstrados clinicamente como sintomas cognitivos, somáticos e/ou afetivos. Essas lesões microscópicas não são evidentes na tomografia computadorizada (TC) padrão, portanto: o diagnóstico de concussão se baseia nos sintomas; os pacientes com concussão costumam ser excluídos do acompanhamento neurológico.
A concussão provavelmente está presente na maioria dos pacientes após qualquer LCT, mas os pacientes idosos podem ter lesão intracraniana sem os sintomas concussivos iniciais típicos.[39] Geralmente os pacientes com concussão relatam cefaleia, tonturas, dificuldade de concentração e confusão.[40]
Os cinco principais subtipos de concussão incluem cefaleia, cognitiva, vestibular, do humor e ocular-motora. Uma metanálise demonstrou que a cefaleia e os sintomas cognitivos são os subtipos mais comuns tanto em adultos como em crianças.[22]
Hemorragia
A hemorragia subaracnoide (HSA) é causada pelo rompimento dos vasos piais e, se for intensa, ela pode se estender para os ventrículos, causando hemorragia intraventricular. A HSA está associada a um desfecho mais desfavorável nos pacientes com LCT moderada ou grave, mas não está claro se a HSA é simplesmente um marcador da gravidade da lesão ou se a hemorragia, por si só, causa desfechos mais desfavoráveis devido ao vasoespasmo.[41]
O hematoma subdural (HSD) ocorre com maior frequência como resultado do rompimento das veias de ligação que drenam para os seios venosos durais. O HSD ocorre mais comumente após uma lesão relacionada a veículo automotor (adultos mais jovens) ou queda (idosos).[7][30][31] As pessoas com atrofia cerebral ou coagulopatias preexistente têm um risco aumentado de HSD.
O hematoma epidural é um acúmulo de sangue entre o cérebro e a dura-máter, tipicamente causado por uma força direta sobre o crânio a partir de uma lesão por acidente com veículo automotor, queda ou agressão. Classicamente, um golpe sobre a parte lateral do crânio causa fratura do osso temporal, com o rompimento associado da artéria meníngea média e a subsequente formação de hematoma.
Acredita-se que hematomas intracerebrais sejam causados pelo rompimento de um vaso parenquimal ou pela coalescência de contusões cerebrais.
Contusões cerebrais
As contusões são causadas por trauma direto ou são decorrentes de lesões por aceleração-desaceleração, causando impacto do cérebro contra as regiões frontal ou temporal do crânio, acarretando múltiplas hemorragias puntiformes disseminadas e edema. Embora pareçam pequenas à TC inicial, as contusões são clinicamente importantes porque têm maior probabilidade de se agravarem progressivamente em comparação com outras lesões intracranianas. Dependendo da gravidade da LCT, estudos demonstraram que mais da metade das contusões cerebrais evoluem com edema associado ou se transformam em hemorragia cerebral, causando significativa morbidade e mortalidade.[42][43]
Lesão axonal difusa
A lesão axonal difusa (LAD) ocorre em virtude de uma rápida força rotacional ou de desaceleração, que causa o alongamento e o rompimento de neurônios, seguidos por áreas focais de hemorragia e edema.
Na lesão axonal leve, o dano é tipicamente microscópico. Em uma lesão mais grave, a TC pode estar normal ou pode mostrar pequenas petéquias e edema localizados na junção entre a substância cinzenta e a branca (Grau 1), assim como no corpo caloso (Grau 2) e no tronco encefálico (Grau 3); as graduações correspondem à gravidade da lesão e aos desfechos definitivos.
Indica-se a realização de uma ressonância nuclear magnética quando a TC não explicar os achados clínicos. A LAD grave pode acarretar a perda quase instantânea da consciência e causar um estado vegetativo persistente.[34]
Fraturas cranianas
Fraturas cranianas são causadas por impacto direto e podem ser lineares ou cominutivas. As fraturas podem se localizar na calota craniana ou na base do crânio e podem ter um grau variável de afundamento. As fraturas podem ser fechadas ou abertas, comunicando-se externamente por meio de feridas, pelos seios faciais, pelo meato acústico ou pela orofaringe. A localização das fraturas cranianas tem implicações nas estruturas anatômicas adjacentes, como a seguir:
As fraturas do osso temporal que cruzam a artéria meníngea estão associadas a hematomas epidurais; as fraturas que cruzam um seio dural podem causar hemorragia subdural significativa e a formação de hematoma. As fraturas que atravessam um seio dural também podem levar à trombose do seio venoso cerebral.
Os ossos da base do crânio são relativamente grossos; portanto, qualquer fratura da base do crânio envolve um grave mecanismo de lesão, com alto risco de lesão intracerebral.
Uma vez que a dura-máter está fortemente ligada à base do crânio, fraturas nessa região frequentemente estão associadas a rompimentos durais e extravasamentos do líquido cefalorraquidiano.
Fraturas que envolvam o canal carotídeo podem causar dissecção da artéria carótida.
Fraturas da base do crânio que se estendam para a parte petrosa do osso temporal podem danificar os nervos cranianos VII e VIII.
Lesões penetrantes
Lesões penetrantes são de alta ou baixa velocidade. Mísseis de alta velocidade, como balas, podem causar fraturas cranianas, lacerações parenquimais, contusões, cisalhamento axonal e formação de hematoma. Lesões de baixa velocidade, como ferimentos por faca, podem penetrar nos ossos mais finos do crânio, incluindo a parede orbital e as partes do osso temporal.
Danos ao parênquima tendem a ser limitados ao trato da ferida nas lesões de baixa velocidade, mas projéteis de alta velocidade podem causar lesão por explosão concomitante às estruturas adjacentes.
Lesões por explosão
Lesões por explosão causam uma variedade de padrões de danos complexos. Acredita-se que a onda inicial da explosão gere uma força de cisalhamento concussiva que cause lesão axonal, hemorragia subaracnoide (HSA) e contusões. Os efeitos secundários da explosão de detritos lançados à distância podem causar lesões penetrantes e os efeitos terciários são as lesões de impacto por aceleração-desaceleração observadas depois da passagem da onda de explosão.
A lesão cerebral traumática (LCT) decorrente de explosão se manifesta mais comumente como lesão axonal difusa, contusão e hemorragia subdural.[44] Os pacientes com LCT moderada a grave devida a golpes ou explosões tendem a ser evidentes devido à diminuição da pontuação na Escala de Coma de Glasgow. A LCT leve pode ser subdiagnosticada quando obscurecida por outras lesões nos pacientes com Escala de Coma de Glasgow normal ou quase normal.
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