Abordagem

A avaliação inicial do paciente inclui a avaliação da gravidade do sangramento do trato gastrointestinal e do risco ao paciente. A hemorragia digestiva baixa grave foi definida como sangramento contínuo nas primeiras 24 horas de hospitalização (transfusão de ≥2 unidades de sangue e/ou redução de ≥20% dos hematócritos).[24][25][26] A avaliação de um paciente com hemorragia aguda digestiva baixa envolve a ressuscitação, juntamente com a avaliação diagnóstica e o manejo.

Além disso, os recursos clínicos a seguir foram considerados associados a sangramento intenso:[24][25][27]

  • Pressão arterial (PA) sistólica <115 mmHg

  • Frequência cardíaca >100 batimentos por minuto (bpm)

  • Síncope

  • Abdome não sensível

  • Sangramento pelo reto durante as primeiras 4 horas de apresentação

  • Uso de aspirina

  • Mais de 2 estados comórbidos ativos

  • Índice de choque ≥1. O índice de choque é calculado ao se dividir a frequência cardíaca do paciente pela pressão arterial sistólica e é um indicador de instabilidade hemodinâmica.

História

A história ajuda a determinar a origem possível do sangramento gastrointestinal e também avalia a gravidade do sangramento. Os pacientes podem ser caracterizados como sendo de baixo ou alto risco para complicações. Pacientes com hemorragia grave devem ser identificados de maneira precoce.

O seguinte deve ser determinado na história:

  • Idade do paciente. A doença diverticular e a angiodisplasia são mais comuns em pacientes mais velhos (idade >60 anos)[1][9][11][12]

  • Duração do sangramento. O sangramento pode ser um evento agudo, intermitente ou crônico. O sangramento retal intermitente ou crônico é geralmente observado em pacientes com hemorroidas internas. O sangramento agudo, especialmente em pessoas idosas, deve desencadear a avaliação da doença diverticular[39]

  • Cor do sangue. A cor do sangue nas fezes, e se o sangue reveste as fezes ou está misturado nas fezes, ajuda a localizar o local do sangramento

  • Tontura ou síncope associada. A presença de síncope pode sugerir que o paciente perdeu uma quantidade significativa de sangue

  • Outros sintomas associados incluem dor abdominal, constipação, dor retal, perda de peso, diarreia e tenesmo. A presença de dor abdominal e diarreia com hematoquezia (sangramento retal vermelho vivo) sugere colite inflamatória ou isquêmica, enquanto a angiodisplasia geralmente não causa dor. A alteração nos hábitos intestinais, tenesmo ou perda de peso pode ser observada no câncer colorretal ou na colite inflamatória.

  • É necessário o questionamento específico sobre a presença de doença inflamatória intestinal, hemorroida interna, doença diverticular, angiodisplasia, uso de aspirina/anti-inflamatório não esteroidal (AINE), uso recente de antibióticos e viagem recente.

Exame físico

O exame físico inclui o seguinte:

  • Avaliação dos sinais vitais. Avaliação da hipotensão postural. A presença de instabilidade hemodinâmica sugere sangramento intenso. Pode haver febre baixa em pacientes com colite infecciosa ou doença inflamatória intestinal

  • A palpação do abdome é usada para avaliar a sensibilidade, a hepatomegalia ou as massas abdominais. A hepatomegalia ou as massas abdominais requerem avaliação de câncer colorretal como a origem do sangramento

  • Exame retal. É essencial realizar um exame retal em todos os pacientes com hemorragia digestiva baixa para excluir uma massa retal palpável. Se houver suspeita de fissura anal e o exame retal for muito doloroso, deve-se considerar o exame sob anestesia. A cor das fezes pode sugerir o local do sangramento.

Exames iniciais

Os pacientes que chegam em estado grave devem ser avaliados imediatamente e tratados com urgência.

Hemograma completo (com atenção especial ao hematócrito, contagem leucocitária e contagem plaquetária), tempo de protrombina e tempo de tromboplastina são medidos. Pacientes com sangramento agudo, sangramento ativo e contínuo ou sangramento intenso requerem exame de grupo sanguíneo e prova cruzada. A velocidade de hemossedimentação e a proteína C-reativa podem estar elevadas em pacientes com doença inflamatória intestinal.

Os estudos de fezes, como leucócitos nas fezes, coprocultura e exame microscópico para ovos e parasitas, são obtidos em pacientes com hematoquezia (sangramento retal com sangue vivo) associada à diarreia aguda.

As diretrizes do Reino Unido e dos EUA relatam limiares de risco para os testes para câncer colorretal nos pacientes sintomáticos.[40][41][42]​ As diretrizes dos EUA recomendam que adultos com idade <50 anos com sintomas de sangramento colorretal sejam submetidos a uma colonoscopia ou uma avaliação suficiente para determinar a causa do sangramento.[40]

As diretrizes do Reino Unido recomendam determinados testes imunoquímicos quantitativos fecais (FITs) como base para o encaminhamento em caso de suspeita de câncer colorretal em adultos:[41][42]

  • idade <50 anos com sangramento retal e dor abdominal inexplicável ou perda de peso não intencional

  • idade ≥50 anos com sangramento retal inexplicável, dor abdominal inexplicável ou perda de peso não intencional.

Consulte as diretrizes para obter uma lista exaustiva dos sinais e/ou sintomas que podem suscitar uma avaliação para a presença de câncer colorretal.[40][41]​​[42]​

Anuscopia

Em pacientes com suspeita de sangramento de origem anorretal, a anuscopia pode ser um teste diagnóstico útil. As hemorroidas internas podem ser visualizadas na anuscopia.

Colonoscopia

Geralmente, a colonoscopia é o procedimento de imagem inicial em todos os pacientes com suspeita de hemorragia digestiva baixa, nos quais foi excluída a origem anorretal ou do trato gastrointestinal superior.[3]​​[27][30]

A colonoscopia pode localizar a origem do sangramento e também oferece intervenções terapêuticas possíveis (por exemplo, a angiodisplasia colônica pode ser tratada com sondas térmicas de endoscopia convencional). A colonoscopia precoce (realizada dentro de 24 horas) pode potencialmente melhorar o rendimento diagnóstico na hemorragia digestiva baixa aguda, mas evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados indicam que ela não melhora os desfechos clínicos nesses pacientes.[3][31][32][33][34][35][36]​​​ A colonoscopia precoce pode reduzir o tempo de internação hospitalar.[6][35][37]

A colonoscopia urgente exige um preparo do intestino (frequentemente com solução de polietilenoglicol). O rendimento diagnóstico da colonoscopia em hemorragia digestiva baixa varia entre 45% e 100%.[43][44] Complicações da colonoscopia incluem reações adversas aos medicamentos sedativos intravenosos e um baixo risco de perfuração.[45]

Imagem com radionuclídeos: cintilografia com eritrócitos marcados, por exemplo, com tecnécio

Os exames de imagem com radionucleotídeos podem ser úteis para localizar a origem até de sangramentos mínimos (apenas 0.1 mL/minuto).[38][46]​ Essa abordagem tem a vantagem de ser não invasiva. As desvantagens são a ineficiência se o sangramento cessou, precisão variável e dependente da experiência e conhecimento local e não oferece qualquer potencial terapêutico. Eles podem ser usados como um procedimento de rastreamento antes da angiografia mesentérica, pois os pacientes com varredura negativa provavelmente não se beneficiariam da angiografia.

As diretrizes de consenso dos EUA sugerem exames de imagem com radionuclídeos (cintilografia de eritrócitos marcados) em:[38]

  • pacientes hemodinamicamente estáveis com evidência de hemorragia digestiva baixa em andamento, e

  • colonoscopia negativa, e

  • angiotomografia negativa (ou angiotomografia contraindicada ou não disponível).

O exame de imagem deve ser realizado durante uma hora para permitir a detecção de sangramento intermitente.[38]

Angiografia

A angiografia requer sangramento ativo para que o local de sangramento seja visualizado.

angiotomografia (ATG)

O exame inicial realizado em pacientes hemodinamicamente instáveis.[3][38]​ A ATG também pode ser considerada como estudo de primeira linha em pacientes hemodinamicamente estáveis se houver alta suspeita de sangramento ativo. O rendimento da ATG é baixo em pacientes com hemorragia digestiva baixa leve.[3]

A ATG é a modalidade de imagem menos invasiva para localizar com precisão e rapidez um local com sangramento rápido.[3][27][38]​ As desvantagens da ATG incluem dose de radiação e necessidade de contraste intravenoso.

angiografia por cateter

Recomendada quando a origem de uma hemorragia digestiva baixa é visualizada na ATG (ou outra modalidade de imagem).[3][27]​ A embolização pode ser usada como modalidade de tratamento primário.[3][27][38]​ Na maioria dos casos, a angiografia por cateter não é indicada se a ATG for negativa para sangramento gastrointestinal.[38]

As complicações potenciais da angiografia por cateter incluem insuficiência renal, trombose arterial e reações ao contraste.

Tomografia computadorizada (TC) do abdome

A TC de abdome com contraste intravenoso e oral é a modalidade de imagem de escolha para pacientes com suspeita de colite isquêmica.[47]​​ Espessamento da parede intestinal, edema e sinal da impressão digital sugerem colite isquêmica. A ATG deve ser realizada em pacientes com suspeita de isquemia isolada do cólon direito ou em qualquer paciente em que a isquemia mesentérica aguda não possa ser descartada.[47]

​Os achados típicos da TC em um paciente com fístula aorto-entérica incluem: fluido ao redor do enxerto, atenuação dos tecidos moles, gás ectópico, pseudoaneurisma ou intestino isquêmico focal.[48]

Endoscopia digestiva alta (EDA)

A endoscopia digestiva alta (EDA) é o teste diagnóstico de escolha para descartar o trato gastrointestinal superior como origem do sangramento. Também é útil para o diagnóstico de fístula aorto-entérica.

Marcadores sorológicos (por exemplo, fatores antinucleares [FAN], anticorpo anticitoplasma de neutrófilo [ANCA])

Esses testes podem ser realizados se houver suspeita de sangramento secundário à doença vasculítica, como o lúpus eritematoso sistêmico.

Venopunção e flebotomia – Vídeo de demonstração
Venopunção e flebotomia – Vídeo de demonstração

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal