Otite externa

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

bacteriana

tratamento inicial em indivíduos sem comorbidades

1ª linha – gotas otológicas antibacterianas

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1ª linha –

gotas otológicas antibacterianas

Em pessoas que não têm outros problemas clínicos, como diabetes, HIV/AIDS, outros estados imunocomprometidos ou uma história de radioterapia e que não apresentam sinais de infecção fúngica ou otite externa necrotizante, o tratamento presuntivo inicial é com uso tópico de gotas otológicas associadas a analgesia.[1]

Antes do uso de gotas otológicas tópicas, o meato acústico externo precisa ser limpo de quaisquer detritos ou cera por meio de swab seco ou microssucção.[18]

Pacientes com edema grave do meato acústico externo podem ter dificuldade na aplicação de gotas otológicas. Deve-se inserir um "pavio" no meato acústico externo para a aplicação do medicamento.

As gotas otológicas ototóxicas (aquelas que contêm aminoglicosídeos e álcool) devem ser evitadas nos pacientes com possíveis perfurações na membrana timpânica, incluindo aqueles com tubo de timpanostomia.[1][12]

Podem-se usar ciprofloxacino/dexametasona, ofloxacino e ciprofloxacino nos pacientes com membranas timpânicas perfuradas.[1][32]

Opções primárias

ciprofloxacino/dexametasona otológicos: (0.3%/0.1%) crianças ≥6 meses de idade e adultos: 4 gotas na(s) orelha(s) afetada(s) duas vezes ao dia por 7-10 dias

ofloxacino ótico: (0.3%) crianças ≥6 meses de idade: 5 gotas na(s) orelha(s) afetada(s) uma vez ao dia por 7 dias; adultos: 10 gotas na(s) orelha(s) afetada(s) uma vez ao dia por 7 dias

ciprofloxacino ótico: (solução a 0.2%) crianças e adultos: 0.5 mg (recipiente de uso único de 0.25 mL) na(s) orelha(s) afetada(s) duas vezes ao dia por 7 dias; (suspensão a 6%) crianças ≥6 meses de idade e adultos: 12 mg (recipiente de uso único de 0.2 mL) no meato acústico externo da(s) orelha(s) afetada(s) em dose única

Opções secundárias

ciprofloxacino/hidrocortisona otológicos: (0.2%/1%) crianças ≥1 ano de idade e adultos: 3 gotas na(s) orelha(s) afetada(s) duas vezes ao dia por 7-10 dias

neomicina/polimixina B/hidrocortisona otológicas: crianças: 3 gotas na(s) orelha(s) afetada(s) três a quatro vezes ao dia por 7-10 dias; adultos: 4 gotas na(s) orelha(s) afetada(s) três vezes ao dia por 7-10 dias

Considerar – controle da dor

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Considerar –

controle da dor

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Analgésicos aumentam a satisfação do paciente e permitem que este retorne mais rapidamente a suas atividades normais.

Em geral, controla-se a dor leve a moderada com paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroidal administrado isoladamente ou combinado com um opioide (por exemplo, paracetamol com codeína ou paracetamol com oxicodona).[1] Deve-se iniciar a analgesia na dose inicial recomendada e ajustá-la conforme necessário.

A codeína é contraindicada em crianças com menos de 12 anos de idade e não é recomendada em adolescentes entre 12 e 18 anos de idade que são obesos ou apresentam afecções como apneia obstrutiva do sono ou doença pulmonar grave, pois ela pode aumentar o risco de problemas respiratórios.[58][59] Ela geralmente é recomendada somente para o tratamento da dor aguda moderada que não obtém resposta com outros analgésicos, em crianças com 12 anos de idade ou mais. Ela deve ser usada à mínima dose efetiva pelo menor período de tempo possível, e o tratamento deve ser limitado a 3 dias.[60][61]

Opções primárias

paracetamol: crianças: 10-15 mg/kg por via oral/retal a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 75 mg/kg/dia; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

ibuprofeno: crianças: 5-10 mg/kg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/kg/dia; adultos: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

Opções secundárias

paracetamol/codeína: crianças com ≥12 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas

Mais

oxicodona/paracetamol: adultos: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário

Mais

refratário ao tratamento inicial, ou com diabetes ou com imunodeficiência

1ª linha – tratamento antibacteriano tópico e sistêmico

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1ª linha –

tratamento antibacteriano tópico e sistêmico

Pacientes com diabetes ou aqueles imunocomprometidos se beneficiam da adição de antibióticos orais.[1] Além disso, os pacientes que não responderem a 48 a 72 horas de tratamento tópico, apesar de um diagnóstico correto de otite externa aguda (OEA) difusa e boa adesão ao tratamento, também podem se beneficiar de antibióticos sistêmicos, principalmente se qualquer eventual obstrução do meato acústico externo não puder ser abordada.[1] A cultura e a sensibilidade podem ajudar a orientar a antibioticoterapia em pacientes refratários ao tratamento inicial. Pacientes com doenças concomitantes da orelha média, como otite média aguda ou perfuração da membrana timpânica, também podem necessitar de antibióticos sistêmicos.[1]

O ciprofloxacino oral é um medicamento efetivo; no entanto, ele geralmente não é recomendado nas crianças.[13] Os antibióticos sistêmicos do tipo fluoroquinolona, como o ciprofloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[44] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Apesar disso, uma fluoroquinolona sistêmica geralmente é necessária nos pacientes com otite externa não necrotizante que apresentem comorbidades (diabetes, estado imunocomprometido), pois apresentam maior risco de rápida escalada de manifestações leves a graves de OEA ou de desenvolvimento de otite externa necrotizante.[1][12][43] Deve-se procurar aconselhamento de um especialista em doenças infecciosas para orientar a seleção dos antibióticos e decidir se uma fluoroquinolona é necessária aqui.

Nesses pacientes, podem ser feitas culturas para ajudar na escolha do antibiótico oral adequado. Amoxicilina/ácido clavulânico ou amoxicilina por via oral são outras opções para cobrir o Staphylococcus aureus se a Pseudomonas aeruginosa for improvável, ou enquanto se aguardam resultados, ou se as culturas forem negativas.

Antes do uso de gotas otológicas tópicas, o meato acústico externo precisa ser limpo de quaisquer detritos ou cera por meio de swab seco ou microssucção.[18] Entretanto, não deve ser usada irrigação para remover resíduos dos meatos acústicos externos desses pacientes, pois isso pode predispor os pacientes à otite externa necrotizante.[1]

Podem-se usar ciprofloxacino/dexametasona, ofloxacino e ciprofloxacino tópicos nos pacientes com membranas timpânicas perfuradas, e tal uso é preferencial nesses casos.[1][32]

Ciclo de tratamento: um ciclo de 10 dias é geralmente suficiente.

Opções primárias

ciprofloxacino: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-750 mg por via oral duas vezes ao dia

amoxicilina: crianças com idade ≤3 meses: 30 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas; crianças >3 meses de idade: 20-40 mg/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas (máximo de 500 mg/dose) ou 25-45 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas (máximo de 875 mg/dose ); adultos: 250-500 mg por via oral três vezes ao dia ou 500-875 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

amoxicilina/ácido clavulânico: crianças com idade ≤3 meses: 30 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas; crianças >3 meses de idade: 20-40 mg/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas (máximo de 500 mg/dose) ou 25-45 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas (máximo de 875 mg/dose ); adultos: 250-500 mg por via oral três vezes ao dia ou 500-875 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

--E--

ciprofloxacino/dexametasona otológicos: (0.3%/0.1%) crianças ≥6 meses de idade e adultos: 4 gotas na(s) orelha(s) afetada(s) duas vezes ao dia

ofloxacino ótico: (0.3%) crianças ≥6 meses de idade: 5 gotas na(s) orelha(s) afetada(s) uma vez ao dia; adultos: 10 gotas na(s) orelha(s) afetada(s) uma vez ao dia

ciprofloxacino ótico: (solução a 0.2%) crianças e adultos: 0.5 mg (recipiente de uso único de 0.25 mL) na(s) orelha(s) afetada(s) duas vezes ao dia

Considerar – controle da dor

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Considerar –

controle da dor

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Analgésicos aumentam a satisfação do paciente e permitem que este retorne mais rapidamente a suas atividades normais.

Opções primárias

Opções secundárias

paracetamol/codeína: crianças com ≥12 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas

Mais

oxicodona/paracetamol: adultos: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário

Mais

necrosante

1ª linha – tratamento antibacteriano tópico e sistêmico associado a desbridamento

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1ª linha –

tratamento antibacteriano tópico e sistêmico associado a desbridamento

A otite externa necrotizante é uma emergência médica.[7] Deve ser feito o desbridamento do tecido de granulação em todos os pacientes deste grupo.

Não existem diretrizes unificadas para o tratamento da otite externa necrotizante. Alguns médicos defendem o início imediato de antibióticos intravenosos, enquanto outros iniciam um teste com ciprofloxacino oral nos pacientes com suspeita de otite externa necrotizante não complicada por envolvimento de nervos cranianos.[45] Os pacientes que não respondem aos antibióticos orais em 24-48 horas devem então iniciar o tratamento com antibióticos intravenosos. A prática habitual do autor é tentar ciprofloxacino oral na otite externa inicial não complicada ou suspeita de otite externa necrotizante e avaliar a resposta do paciente em 24-48 horas.

Os antibióticos sistêmicos do tipo fluoroquinolona, como o ciprofloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[44] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções. Apesar disso, uma fluoroquinolona sistêmica é necessária nos pacientes com otite externa necrotizante.

As fluoroquinolonas orais são ativas contra Pseudomonas aeruginosa, penetram bem nos ossos, têm excelente biodisponibilidade e apresentam um perfil menos significativo de efeitos colaterais quando comparadas com as alternativas.[46]

O ciprofloxacino oral tem boa cobertura contra Pseudomonas aeruginosa e é comumente usado com sucesso nesses pacientes. Os pacientes podem ser tratados com ciprofloxacino oral por 6-8 semanas.[47]

Podem-se usar ciprofloxacino/dexametasona, ofloxacino ou ciprofloxacino tópicos combinado com ciprofloxacino sistêmico, e essa combinação é segura para uso nos pacientes com a membrana timpânica perfurada.[1][32] Devem-se evitar gotas otológicas ototóxicas (aquelas que contêm aminoglicosídeos e álcool) em pacientes com suspeita de perfuração da membrana timpânica.[1][12]

Se o paciente não responder ao ciprofloxacino oral dentro de 24-48 horas, deve-se iniciar tratamento com antibiótico intravenoso que atue contra pseudomonas até que os resultados da cultura e a sensibilidade tenham sido obtidos.

Opções primárias

ciprofloxacino: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-750 mg por via oral duas vezes ao dia por 6-8 semanas

--E--

ciprofloxacino/dexametasona otológicos: (0.3%/0.1%) crianças ≥6 meses de idade e adultos: 4 gotas na(s) orelha(s) afetada(s) duas vezes ao dia por 7-10 dias

ofloxacino ótico: (0.3%) crianças ≥6 meses de idade: 5 gotas na(s) orelha(s) afetada(s) uma vez ao dia por 7 dias; adultos: 10 gotas na(s) orelha(s) afetada(s) uma vez ao dia por 7 dias

Considerar – oxigenoterapia hiperbárica

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Considerar –

oxigenoterapia hiperbárica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A oxigenoterapia hiperbárica pode ser usada nos pacientes com doença refratária ou recorrente, ou em pacientes com envolvimento intracraniano ou na base do crânio extensivo; no entanto, em uma revisão sistemática, não foram encontradas evidências claras que demonstrassem sua eficácia, se comparada ao tratamento com antibióticos e/ou cirurgia.[48][50][51]

Considerar – controle da dor

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Considerar –

controle da dor

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Analgésicos aumentam a satisfação do paciente e permitem que este retorne mais rapidamente a suas atividades normais.

Opções primárias

Opções secundárias

paracetamol/codeína: crianças com ≥12 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas

Mais

oxicodona/paracetamol: adultos: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário

Mais

2ª linha – antibioticoterapia por via intravenosa associada a desbridamento

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2ª linha –

antibioticoterapia por via intravenosa associada a desbridamento

Deve ser feito o desbridamento do tecido de granulação em todos os pacientes deste grupo.

Foi relatada resistência ao ciprofloxacino, mas a resistência a múltiplos medicamentos é rara.[7] Se o paciente não responder ao ciprofloxacino oral dentro de 24-48 horas, deve-se iniciar tratamento com antibiótico intravenoso que atue contra pseudomonas até que os resultados da cultura e a sensibilidade tenham sido obtidos. A antibioticoterapia empírica intravenosa deve ser iniciada com base nas recomendações do especialista em doenças infecciosas local. Não existe uma recomendação padrão; a literatura relata o uso de diversos antibióticos isoladamente ou combinados, incluindo cefalosporinas de terceira e quarta gerações (ceftazidima, cefepima), penicilinas semissintéticas (ticarcilina, piperacilina), carbapenemos (imipeném), aztreonam e aminoglicosídeos (amicacina, tobramicina).[48][49] Uma série de casos retrospectivos e uma revisão sistemática da literatura concluíram que a monoterapia com ceftazidima por 6-7 semanas foi eficaz no tratamento da otite externa necrotizante.[7] Na ausência da recomendação de um infectologista, o autor considera a ceftazidima uma primeira opção adequada, deixando as outras como opções alternativas. As doses sugeridas podem variar a depender de fatores como a função renal do paciente e a gravidade da infecção. A amicacina e a tobramicina podem provocar efeitos colaterais graves na função renal e na audição e devem ser usadas com cautela e somente após consulta a um infectologista.

Opções primárias

ceftazidima: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 1 g por via intravenosa a cada 8-12 horas, máximo de 6 g/dia

Opções secundárias

cefepima: 1-2 g por via intravenosa a cada 12 horas

ticarcilina/ácido clavulânico: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 3.2 g por via intravenosa a cada 6-8 horas, máximo de 18-24 g/dia

Mais

piperacilina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 3-4 g por via intravenosa a cada 4-6 horas, máximo de 24 g/dia

imipeném/cilastatina: 500-750 mg por via intravenosa a cada 12 horas

Mais

aztreonam: 1-2 g por via intravenosa a cada 8-12 horas

Opções terciárias

amicacina: 7.5 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas; ou 5 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas

tobramicina: 3 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 8 horas

Considerar – oxigenoterapia hiperbárica

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Considerar –

oxigenoterapia hiperbárica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – controle da dor

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Considerar –

controle da dor

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Analgésicos aumentam a satisfação do paciente e permitem que este retorne mais rapidamente a suas atividades normais.

Opções primárias

Opções secundárias

paracetamol/codeína: crianças com ≥12 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas

Mais

oxicodona/paracetamol: adultos: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário

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fúngica

1ª linha – tratamento tópico ou oral

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1ª linha –

tratamento tópico ou oral

Limpeza e desbridamento frequentes por profissionais médicos são necessários. Antes do uso de gotas otológicas tópicas, o meato acústico externo precisa ser limpo de quaisquer detritos ou cera por meio de swab seco ou microssucção.[18]

A primeira linha de tratamento para a otite externa fúngica ainda está em debate.[3] Podem ser utilizados agentes acidificantes como ácido acético ou acetato de alumínio.[12][52] Em pacientes que não respondem ao tratamento com agentes acidificantes, pode-se iniciar o tratamento com um antifúngico tópico.

Antifúngicos orais podem ser usados se a causa for candidíase.[13][53] São necessários mais estudos para avaliar o benefício dos agentes antifúngicos orais na otomicose.[53] A dose e a duração do tratamento para tal indicação ainda não foram completamente estudadas. O itraconazol poderá ser usado se a causa for infecção por Aspergillus.[16]

O tratamento com antibióticos tópicos, que é indicado na otite externa aguda bacteriana, é contraindicado na otite externa fúngica porque é ineficaz e pode levar a crescimento adicional de fungos.[1]

Em pacientes com perfuração da membrana timpânica, solventes alcoólicos usados para dissolver agentes antifúngicos insolúveis em água (por exemplo, clotrimazol) também podem causar sensação de queimação ou ardência na orelha e podem ser ototóxicos para a cóclea.[10] Para superar isso, um "pavio" saturado com antifúngico pode ser inserido no meato acústico externo para evitar a infiltração do irritante na orelha média. Já se demonstrou que o autotratamento com solução de clotrimazol com cotonetes melhora a satisfação do paciente e reduz as recorrências.[55]

Um estudo que avaliou os adesivos de papel na perfuração da membrana timpânica descobriu que o fechamento da perfuração com um adesivo e a aplicação tópica da solução de Castellani era seguro e eficaz, e foi observada uma resolução mais rápida da otomicose, acompanhada de redução da recorrência.[56]

Opções primárias

ácido acético/hidrocortisona otológicos: (2%/1%) crianças ≥3 anos de idade e adultos: 3-5 gotas na(s) orelha(s) afetada(s) três vezes ao dia por 7-10 dias

ácido acético otológico: (2%) crianças e adultos: 3-5 gotas na(s) orelha(s) afetada(s) três vezes ao dia por 7-10 dias

acetato de alumínio tópico: (8%) crianças e adultos: consulte a bula do produto para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

clotrimazol tópico: (1%) crianças ≥2 anos de idade e adultos: 3-4 gotas na(s) orelha(s) afetada(s) três a quatro vezes ao dia por 7-10 dias

Opções terciárias

fluconazol: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

itraconazol: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – controle da dor

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Considerar –

controle da dor

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Analgésicos aumentam a satisfação do paciente e permitem que este retorne mais rapidamente a suas atividades normais.

Opções primárias

Opções secundárias

paracetamol/codeína: crianças com ≥12 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 15-60 mg por via oral a cada 4-6 horas

Mais

oxicodona/paracetamol: adultos: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário

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2ª linha – timpanoplastia ou miringoplastia

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2ª linha –

timpanoplastia ou miringoplastia

Normalmente, a perfuração da membrana timpânica devido à otite externa fúngica é menor e pode ser resolvida com tratamento. Porém, alguns casos podem necessitar de timpanoplastia ou miringoplastia para fechar a perfuração.[10]

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Otite externa

Algoritmo de tratamento

bacteriana

gotas otológicas antibacterianas

Opções primárias

Opções secundárias

controle da dor

Opções primárias

Opções secundárias

tratamento antibacteriano tópico e sistêmico

Opções primárias

controle da dor

Opções primárias

Opções secundárias

tratamento antibacteriano tópico e sistêmico associado a desbridamento

Opções primárias

oxigenoterapia hiperbárica

controle da dor

Opções primárias

Opções secundárias

antibioticoterapia por via intravenosa associada a desbridamento

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

oxigenoterapia hiperbárica

controle da dor

Opções primárias

Opções secundárias

fúngica

tratamento tópico ou oral

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

controle da dor

Opções primárias

Opções secundárias

timpanoplastia ou miringoplastia