Abordagem

Os pacientes com dor torácica podem passar por triagem de acordo com a etiologia: traumática ou atraumática. A avaliação da dor torácica atraumática requer uma abordagem algorítmica que descarta primeiro a isquemia miocárdica aguda antes de avaliar as várias etiologias de dor torácica. É importante verificar se o paciente ainda sente dor e, caso não sinta, descobrir quando ocorreu o último episódio de dor.[24]

História

A natureza da dor torácica pode ajudar a diferenciar entre causas cardíacas, respiratórias, musculoesqueléticas, entre outras. O tipo, gravidade, localização e duração da dor; a presença de qualquer radiação; e os fatores exacerbantes ou atenuantes podem ser úteis para orientar sobre o diagnóstico.[16]

Um quadro clínico isolado não permite determinar de modo confiável a síndrome coronariana aguda (SCA).[49][50]

Determinadas características de dor torácica pode fornecer pistas sobre a origem.

  • Uma dor constritiva pode ser atribuída a isquemia cardíaca ou espasmo esofágico.

  • A dor que dura mais de 15 minutos, é incômoda, central e aguda, é sinal de síndrome torácica aguda (STA).

  • A dor que irradia até a mandíbula ou aos membros superiores é sugestiva de causa cardíaca.[51]

  • Novo episódio de dor ou uma alteração no padrão usual em um paciente com angina antes estável, inclusive episódios recorrentes que ocorrem com frequência com nenhum ou pouco esforço físico, ou que dura mais de 15 minutos, indica uma possível STA.[24]

  • A dor pleurítica aguda sentida na inspiração pode se originar da pleura ou do pericárdio, e pode sugerir pneumonia, embolia pulmonar ou pericardite.

  • O rasgo subesternal súbito com uma sensação de laceração que irradia para as costas é a manifestação clássica da dissecção da aorta.

Os fatores desencadeantes e atenuantes podem ajudar a diferenciar entre causas cardíacas e gastrointestinais (por exemplo, doença do refluxo gastroesofágico [DRGE], úlcera péptica, espasmo esofágico). A dor cardíaca é mais provavelmente causada por exercício ou fatores emocionais, e é geralmente aliviada com repouso ou nitratos. No entanto, a resposta à nitroglicerina não deve ser usada para fazer um diagnóstico.[24] A dor causada pela ingestão de alimentos, posição de decúbito, bebidas quentes ou álcool e aliviada por antiácidos sugere uma causa gastrointestinal. Pirose e regurgitação ácida são sintomas típicos de DRGE.[52]

Patologias abdominais, como a pancreatite e a colecistite aguda, também pode causar dor irradiada para o tórax. Os sintomas associados podem ajudar a definir o diagnóstico. A colecistite aguda pode causar sintomas como febre, náuseas, vômitos, dor persistente e intensa no quadrante superior direito e icterícia. Geralmente, a dor da pancreatite aguda é súbita no início, constante, pode irradiar para as costas e agrava com o movimento. O início da dor é súbito e está associado a vômitos em 80% dos casos.[53]

A dispneia é um sintoma associado em pacientes com isquemia cardíaca, embolia pulmonar (EP), pneumotórax ou pneumonia. Náuseas, vômitos e sudorese podem ser observados em pacientes com SCA.

Alguns pacientes com SCA podem apresentar sintomas atípicos: pré-síncope/síncope, náuseas e vômitos ou dispneia na ausência de dor torácica. Isso ocorre com mais frequência em mulheres, pessoas com diabetes e pacientes com 75 anos ou mais.[16][54][55][56][57][58][59][60]

A história médica pregressa e os fatores de risco cardíaco, como doença cardíaca conhecida, colesterol elevado, hipertensão, tabagismo e história familiar, depõem a favor de uma causa cardíaca.[61] Nas mulheres, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, síndrome do ovário policístico, menopausa precoce e doenças autoimunes aumentam o risco de doença cardiovascular.[62] É útil para determinar se o paciente já passou por investigações ou tratamentos prévios para dor torácica.[24]

Deve-se obter uma história detalhada do uso de medicamentos, tanto prescritos quanto ilícitos. O uso de anti-inflamatórios não esteroidais pode resultar em uma causa gástrica de dor decorrente de gastrite, úlcera gástrica ou duodenite. O uso de cocaína aumenta a probabilidade de isquemia cardíaca.[16][63]

Exame físico

O exame físico pode facilitar ainda mais o diagnóstico diferencial.

Os pacientes com dor torácica podem apresentar choque agudo, como aqueles com:

  • Pneumotórax hipertensivo

  • Tamponamento cardíaco

  • EP maciça

  • Síndrome torácica aguda (STA) com choque cardiogênico

  • Pancreatite

  • Sepse decorrente de pneumonia ou colecistite

  • Ruptura esofágica.

Achados revelados no exame cardíaco incluem anormalidades no pulso ou sons cardíacos (por exemplo, diagnóstico inicial de estenose aórtica, regurgitação mitral ou agravamento de um sopro existente, atrito pericárdico), hipo ou hipertensão e sinais de insuficiência cardíaca.

Geralmente, o exame cardíaco é normal na SCA.

A dissecção da aorta pode causar déficit de pulsação, indicado pela redução da força ou volume da pulsação, ou sinais clínicos de hipoperfusão (por exemplo, membro frio, azul, mosqueado) que afetam os membros.[64] Isso é comum principalmente em uma dissecção proximal que afeta o arco aórtico, e pode ser unilateral ou bilateral. Diferenças na pressão arterial sistólica interbraço de mais de 20 mmHg podem estar presentes na dissecção aórtica; no entanto, isso também pode ser um achado incidental em indivíduos hipertensos sem dissecção da aorta.[65][66]

As crepitações presentes na ausculta em uma ou ambas as bases sugerem pneumonia ou insuficiência cardíaca. Murmúrio vesicular diminuído em um lado pode ser causado por pneumotórax, mas se for identificada redução localizada, esta pode ser devida a um lobo colabado.

Sensibilidade na palpação sobre a área da dor torácica geralmente indica uma causa musculoesquelética, como costocondrite. Entretanto, muitos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) também apresentam dor na parede torácica.

Uma sensibilidade unilateral, em uma distribuição dermatomal (com ou sem a erupção cutânea típica), pode ser indicativa de herpes-zóster. A dor geralmente aparece de 2 a 3 dias antes do desenvolvimento de uma erupção cutânea no dermátomo afetado. Entretanto, alguns pacientes relataram dor por até 28 dias antes do desenvolvimento de uma erupção cutânea.[67]​ Normalmente a erupção cutânea é vesicular em uma base eritematosa na distribuição unilateral de um dermátomo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vírus da varicela-zósterCortesia do Dr. Daniel Eisen; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@636a9bc2

A origem gastrointestinal da dor torácica está associada a um exame cardíaco e respiratório normal, a menos que haja uma comorbidade que esteja estável. Um exame abdominal anormal (sensibilidade, efeito rebote, defesa muscular) torna mais provável uma etiologia gastrointestinal. Os possíveis distúrbios incluem: DRGE, úlcera péptica, colecistite, pancreatite e gastrite. Na colecistite aguda, o exame físico pode revelar uma massa no quadrante superior direito. Um sinal de Murphy positivo (a mão do examinador repousa na margem costal direita, e a inspiração profunda provoca dor) tem uma especificidade de 96% para a colecistite aguda.[68]

É possível observar características de doença do tecido conjuntivo como síndrome de Marfan (estatura alta, aracnodactilia, pectus excavatum, hipermobilidade articular, palato arqueado e rosto estreito) ou síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV (pele translúcida, hematomas frequentes, hipermobilidade de articulação pequena) em pacientes com dissecção da aorta.[39]

Sensibilidade ou inchaço unilateral na perna pode indicar trombose venosa profunda em pacientes com suspeita de EP.

Investigações básicas

As observações básicas incluem temperatura, pressão arterial, pulso e frequência respiratória. Além disso, os seguintes fatores devem ser monitorados, usando julgamento clínico quanto à frequência de monitoramento necessária, até se obter um diagnóstico firme.[24]

  • Ritmo cardíaco

  • Saturação de oxigênio por oximetria de pulso

  • Eletrocardiogramas (ECGs) de 12 derivações repetidos em repouso

  • Qualquer exacerbação de dor e/ou outros sintomas

  • Alívio da dor; verificando que seja eficaz.

eletrocardiograma (ECG)

O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações é realizado na maioria dos pacientes, a menos que o diagnóstico não cardíaco possa ser feito com confiança (por exemplo, pneumotórax).[28]​ O ECG deve ser realizado o mais rapidamente possível após a apresentação.

  • As alterações no segmento ST, como elevação ou depressão do segmento ST, anormalidades no complexo QRS, arritmias, taquicardia ou bradicardia são achados característicos quando a origem é cardíaca. supradesnivelamento do segmento ST, medido no ponto J, >1 mm em derivações contíguas, indica infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). O infradesnivelamento do segmento ST ou inversão da onda T em derivações contíguas pode indicar isquemia coronariana. Pacientes com SCA podem ter ECGs normais ou quase normais; quando houver preocupação com SCA, devem-se realizar ECGs seriados.[69][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) mostrando alterações de um infarto agudo do miocárdio (IAM) inferior com supradesnivelamento do segmento ST nas derivações II, III e aVFDo acervo do Professor James Brown; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@2e288b6a[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) mostrando infradesnivelamento do segmento STDo acervo pessoal do Dr Syed W. Yusuf e Dr Iyad N. Daher, Departamento de Cardiologia, Universidade do Texas, Houston, TX; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@35ac196d

  • A pericardite pode estar presente com elevação difusa do segmento ST ou infradesnivelamento do segmento PR.[70]

  • Achados do eletrocardiograma que podem estar presentes em pacientes com EP incluem taquicardia sinusal (mais comumente) e inversão da onda S na derivação I e inversão da onda Q e onda T na derivação III (padrão S I, Q III, T III).

  • Os pacientes com tamponamento pericárdico podem apresentar alternância dos eixos elétricos (variação em batimentos alternados na amplitude ou eixo do complexo QRS).

Radiografia torácica

  • Uma radiografia torácica pode confirmar distúrbios respiratórios como pneumotórax, derrame pleural ou pneumonia.

  • A radiografia de tórax é geralmente normal na SCA.

  • A radiografia torácica pode fornecer pistas de uma patologia cardíaca grave, como alargamento de mediastino em caso de dissecção da aorta ou uma silhueta cardíaca aumentada com formato globoso associada a tamponamento cardíaco.[28][71][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica mostrando mediastino alargadoDo acervo do Professor James Brown; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@6cc82cfc[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica mostrando uma silhueta cardíaca com formato globoso em um paciente com tamponamento pericárdico.Do acervo do Professor James Brown; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@6806b349

Exames de sangue

  • Nos pacientes com suspeita de SCA, as diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomendam as troponinas cardíacas de alta sensibilidade como o padrão preferencial para estabelecer um diagnóstico por biomarcador de infarto agudo do miocárdio.[16][28]

  • Os biomarcadores cardíacos devem ser solicitados á apresentação; medições repetidas são feitas a cada 1-3 horas por ensaios de troponina de alta sensibilidade.[16]

  • As troponinas de alta sensibilidade podem permitir o diagnóstico precoce da SCA.[72] Os pacientes com ECG não isquêmico e uma troponina T de alta sensibilidade negativa, principalmente se apresentaram dor por mais de 3 horas, têm um risco muito baixo de eventos cardíacos adversos significativos.[69][73][74]​

  • A creatina quinase (CK) só deve ser usada se a troponina estiver indisponível. Os suplementos de biotina (vitamina B7) podem interferir com os resultados de alguns ensaios de troponina e gerar resultados falsamente baixos.[75]

  • No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda que os testes de troponina de alta sensibilidade não sejam usados em pessoas nas quais não haja suspeita de SCA.[24] As diretrizes do ACC/AHA afirmam que não é necessário realizar testes diagnósticos urgentes para suspeita de doença arterial coronariana nos pacientes de baixo risco.[16]

  • Um estudo de coorte dos pacientes que compareceram ao pronto-socorro com dor torácica, mas sem SCA constatou que qualquer elevação da troponina de alta sensibilidade foi associada ao aumento do risco de eventos cardiovasculares e morte durante um acompanhamento médio de três anos.[76] Outro estudo de coorte de pacientes que fizeram o teste de troponina por qualquer motivo clínico constatou que qualquer elevação da troponina estava associada a um aumento clinicamente significativo da mortalidade, independentemente da idade.[77]

  • Pode ser apropriado realizar um hemograma completo para avaliar se há evidência de anemia e infecção.

  • Um perfil renal é útil como teste padrão. Os pacientes com insuficiência renal frequentemente apresentam níveis elevados de troponina de alta sensibilidade.[78][79]​ Os pacientes com insuficiência renal e troponinas elevadas têm um risco aumentado de eventos cardíacos graves.[16][80]

Alguns dos diagnósticos diferenciais de dor torácica podem ser descartados ou confirmados após a anamnese, o exame físico e as investigações básicas. Eles incluem IAMCSST, pneumotórax, pneumonia, pericardite e costocondrite.

Angiografia coronariana com intervenção coronária percutânea (ICP)

  • A angiografia coronariana com ICP é necessária com urgência em pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) e em pacientes com infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) com características de alto risco, como dor torácica contínua e alterações dinâmicas no eletrocardiograma (ECG).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia mostrando a artéria direita obstruídaDo acervo pessoal do Dr. Mahi Ashwath; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@1ee65e3c

  • Se a ICP não estiver disponível ou for adiada por mais de 2 horas, a fibrinólise sistêmica deve ser administrada para o IAMCSST. A terapia fibrinolítica não é indicada nos pacientes com IAMSSST.[23]

Estratificação de risco

O escore HEART foi desenvolvido para estratificação de risco dos pacientes no pronto-Socorro. Os pacientes com um escore HEART baixo (0-3) têm um risco baixo de MACE em 6 semanas. Os pacientes com um escore HEART alto (7-10) correm um risco significativo de MACE.[51][81][82] Revisões sistemáticas e metanálises descobriram que o escore HEART tem uma sensibilidade superior a 95% para predizer eventos cardíacos adversos maiores.[83][84][85]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Composição do escore HEART para pacientes de dor torácica no pronto-socorroSix AJ, et al. Neth Heart J. 2008;16:191-6; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.assessment.Caption@64ad0003

Há muitas outras pontuações de risco disponíveis. As diretrizes variam em relação às recomendações sobre a estratificação de risco em indivíduos que chegam com dor torácica aguda no pronto-socorro.[28][86][69]

Investigações adicionais

Alguns pacientes necessitam de investigações adicionais para confirmação.

Avaliação dos riscos de angina e de doença arterial coronariana

Após exclusão de síndrome coronariana aguda (SCA), arritmias ventriculares e instabilidade hemodinâmica, os pacientes diagnosticados com dor torácica de origem isquêmica após avaliação clínica podem ser estratificados de acordo com a probabilidade de angina e o risco de doença arterial coronariana (DAC).[87][88]​​​​[89][90][91][92]​ Os pacientes com risco pré-teste intermediário a alto de doença arterial coronariana obstrutiva serão os mais beneficiados por exames de imagem e testes cardíacos.[16]

  1. Alta probabilidade pré-teste de DAC (>90%): deve ser encaminhado para angiografia coronariana.[93] A reserva de fluxo fracionada (FFR) por TC é cada vez mais utilizada para esclarecer a importância funcional das estenoses, particularmente quando a intervenção estiver sendo considerada sem um teste funcional ter sido executado previamente. A FFRCT é uma técnica não invasiva de análise de imagens pós-processamento que permite avaliar a limitação do fluxo entre estenoses coronárias, utilizando dados derivados de estudos diagnósticos de angiotomografias coronarianas de rotina.[94][95]

  2. Probabilidade intermediária pré-teste de DAC (10-90%): deve ser feito um teste ergométrico com imagem (radionuclídeo, ecocardiografia ou ressonância nuclear magnética) ou angiotomografia coronária.[16]

  3. Baixa probabilidade pré-teste de DAC (<10%): caso o paciente tenha um ECG interpretável (sem bloqueio de ramo esquerdo, pré-excitação [Wolff Parkinson White] ou ritmo ventricular compassado) e seja capaz de se exercitar, deve submeter-se a um teste ergométrico. Caso contrário, o paciente deve realizar um exame de estresse com estudo de imagem.[87]

As diretrizes diferem em suas recomendações sobre o uso da estratificação de risco e outras investigações específicas; portanto, é importante consultar os protocolos locais.

Os pacientes sem sintomas de angina devem ser avaliados quanto a causas alternativas de dor torácica.

A ecocardiografia transtorácica é um exame não invasivo para avaliar a função cardíaca. Ela é necessária se houver suspeita de tamponamento cardíaco e é útil na confirmação de um diagnóstico de hipertensão pulmonar, pericardite, estenose aórtica ou prolapso da valva mitral.[96]

Exames laboratoriais para a suspeita de patologia aórtica

A angiotomografia permite imagens rápidas e a detecção de patologias aórticas com risco à vida (por exemplo, dissecção da aorta).[39]​ A aortografia por ressonância magnética tem sensibilidade e especificidade semelhantes à TC. Essa modalidade de imagem também fornece informações sobre patologias da valva aórtica e a função ventricular esquerda, mas a obtenção das imagens é mais demorada; portanto, só é adequada para pacientes hemodinamicamente estáveis.[97] A ecocardiografia transesofágica é uma alternativa caso um operador qualificado em dissecção esteja prontamente disponível.[71]

Avaliando a probabilidade de embolia pulmonar

Se houver baixa suspeita clínica de EP e o paciente satisfizer os Critérios de Descarte de Embolia Pulmonar (a regra CDEP), o risco de EP é considerado inferior ao risco da testagem.[98][99][100][101]

Se houver alta suspeita clínica de EP, ou o paciente não atender à regra CDEP, o escore de Wells (ou o de Genebra) pode ser usado para categorizar o paciente como:

  • "EP provável" (escore de Wells >4); o teste do dímero D não é recomendado porque um resultado negativo não eliminará a necessidade de exames laboratoriais definitivos (geralmente angiografia pulmonar por tomografia computadorizada [APTC], se disponível)[98][101]

  • "EP improvável" (escore de Wells ≤4); o teste do dímero D é solicitado.[101]​ Um nível plasmático normal de dímero D descarta com segurança o EP em pacientes com uma probabilidade pré-teste improvável de EP e não são necessárias investigações adicionais.[98]

O exame de sangue do dímero D por ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) tem uma sensibilidade e um valor preditivo negativo >95%, independente da probabilidade clínica calculada, tornando-o útil para descartar a presença de tromboembolismo venoso. No entanto, a especificidade é muito mais baixa, com estimativas de 23% a 63%. Ele é útil principalmente nos pacientes com uma avaliação de baixa probabilidade clínica.[102][103][104]

Há evidências que sugerem que os limites de corte do dímero D ajustados à idade ou os testes de dímero D ajustados à probabilidade clínica podem ser efetivos, mas essas abordagens não são amplamente utilizadas na clínica.[45][105]

Ultrassonografia do tórax no local de atendimento (POCUS)

Altamente específica para diagnosticar pneumotórax, derrame pleural e derrame pericárdico no pronto-socorro.[106]​ Ao avaliar pacientes com dispneia, a POCUS demonstrou maior sensibilidade em comparação à radiografia torácica.[107]​ A POCUS diminui o tempo até o tratamento adequado nos pacientes com afecções não cirúrgicas.[108]​ Foi relatado que a POCUS é significativamente mais sensível para o diagnóstico de insuficiência cardíaca, mas não para a DPOC/asma ou embolia pulmonar, em comparação com as avaliações padrão para essas afecções.[109]

Investigações para a suspeita de etiologia gástrica

Se uma afecção gástrica for a causa mais provável da dor torácica, investigações como endoscopia digestiva alta, monitoramento do pH esofágico, manometria esofágica, esofagografia baritada e teste respiratório para Helicobacter pylori podem ser consideradas. A tentativa terapêutica com inibidores da bomba de prótons pode aliviar sintomas em pacientes com DRGE, depois que as causas cardíacas de dor torácica forem descartadas.[110]

Exames de sangue adicionais como perfil hepático e lipase ou amilase sérica podem ser necessários se houver suspeita de colecistite aguda ou pancreatite aguda.[111]​ Esses diagnósticos também podem exigir exames de imagem adicionais, como ultrassonografia abdominal e TC abdominal (para a pancreatite aguda).[111]

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