Apendicite aguda

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

apendicite aguda não complicada

1ª linha – apendicectomia e cuidados de suporte

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1ª linha –

apendicectomia e cuidados de suporte

Uma vez feito o diagnóstico de apendicite aguda, não se deve administrar nada por via oral aos pacientes.

A fluidoterapia intravenosa deve ser iniciada.[100] Forneça aos pacientes uma analgesia adequada.[12][45] Consulte as diretrizes locais para a escolha do analgésico e da dose adequados.

A apendicectomia deve ser realizada imediatamente, pois o procedimento precoce reduz as chances de perfuração e de abscesso intra-abdominal.[7]

Há 2 opções cirúrgicas para apendicectomia: aberta e laparoscópica. Em adultos, a escolha da apendicectomia geralmente depende da experiência do cirurgião.

Estudos mostraram que a apendicectomia laparoscópica apresenta resultados estéticos melhores, menor duração da internação hospitalar, menos dor pós-operatória e menor risco de infecção da ferida, em comparação com a apendicectomia aberta.[120][121] [ ] [Evidência B]

A apendicectomia laparoscópica é recomendada em caso de apendicite não complicada.[122] Também é considerada a abordagem mais segura em pacientes obesos.[124]

A apendicectomia laparoscópica diminui a incidência de complicações pós-operatórias gerais, incluindo infecção da ferida e duração total da internação hospitalar.[117][120][125][126][127][128][135]

Alguns pacientes com apendicite não complicada podem receber alta com segurança após uma apendicectomia laparoscópica sem internação hospitalar, desde que estejam estabelecidos localmente uma via ambulatorial com os protocolos do programa ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) bem definidos e as informações/consentimento do paciente.[7][133] A implementação do ERAS após a apendicectomia laparoscópica tem taxas similares de morbidade e de reinternação, comparada com a assistência convencional.[134] Seus potenciais benefícios incluem recuperação mais rápida após a cirurgia e menores custos hospitalares e sociais.[134]

Em pacientes gestantes, a apendicectomia laparoscópica deve ser preferível à apendicectomia aberta, quando a cirurgia for indicada e houver expertise para laparoscopia disponível.[129][130] Ela é segura em termos dos riscos de perda fetal e de parto prematuro.[129][130] Comparada com a cirurgia por via aberta durante a gestação, a apendicectomia laparoscópica está associada a um período mais curto de internação hospitalar e à menor incidência de infecção do sítio cirúrgico.[130] A laparoscopia é tecnicamente segura e viável durante a gestação.[7][129][130][131] Pacientes grávidas com apendicite aguda devem ser tratadas com suporte obstétrico.[99]

Nas crianças, o tratamento não cirúrgico é viável, seguro e efetivo como tratamento inicial, a menos que haja presença de apendicolito.[2][7] No entanto, nos EUA, o padrão de cuidados habitual para o tratamento da apendicite não complicada nas crianças continua sendo cirúrgico.[50]

Os pacientes com índices APACHE (Avaliação de Fisiologia Aguda e Doença Crônica) mais altos parecem ter um maior risco de desenvolver complicações pós-operatórias. [ Sistema de escore APACHE II Opens in new window ]

Considerar – antibioticoterapia intravenosa pré-operatória

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Considerar –

antibioticoterapia intravenosa pré-operatória

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma dose única pré-operatória de um antibiótico de amplo espectro deve ser administrada aos pacientes com apendicite não complicada submetidos à apendicectomia no momento da cirurgia.

Nos adultos, os exemplos de esquemas adequados incluem a ceftriaxona, a cefotaxima ou cefotetana associada a metronidazol.[7][88][101] Nos pacientes com alergia a betalactâmicos, as opções incluem ciprofloxacino ou levofloxacino associado a metronidazol.[7][88][101] A cefotetana é uma opção menos desejável devido à crescente resistência das bactérias anaeróbias a este agente e à possível diminuição da eficácia.[7][88][101] Consulte a fonte local de informações sobre medicamentos para obter orientações sobre a seleção de antibióticos para pacientes grávidas.[88][101]

Nas crianças, os exemplos de esquemas adequados incluem ceftriaxona associada a metronidazol, piperacilina/tazobactam, ou ciprofloxacino associado a metronidazol.[7][88][101]

Antibióticos pós-operatórios não são indicados para esses pacientes.[7][88][101]

Opções primárias

Adultos

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa em dose única

cefotaxima: 1-2 g por via intravenosa em dose única

cefotetana: 2 g por via intravenosa em dose única

--E--

metronidazol: 500 mg por via intravenosa em dose única

Crianças

ceftriaxona: 50-75 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 2000 mg/dose

metronidazol: 15 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 500 mg/dose

Crianças

piperacilina/tazobactam: 80-100 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 3000 mg/dose

Mais

Opções secundárias

Adultos

ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa em dose única

levofloxacino: 500 mg por via intravenosa em dose única

--E--

metronidazol: 500 mg por via intravenosa em dose única

Crianças

ciprofloxacino: 10 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 400 mg/dose

metronidazol: 15 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 500 mg/dose

2ª linha – terapia apenas com antibióticos

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2ª linha –

terapia apenas com antibióticos

Antibióticos isolados para o tratamento da apendicite não complicada podem ser bem sucedidos em determinados pacientes que desejam evitar a cirurgia e que aceitam o risco de até 39% de recorrência.[85] Nesses casos, recomenda-se que o diagnóstico de apendicite não complicada seja confirmado por um exame de imagem, e que as expectativas do paciente sejam administradas por um processo de tomada de decisão compartilhada.[7][86][87][88]

As evidências que suportam o tratamento não cirúrgico da apendicite continuam conflitantes, e são necessárias pesquisas adicionais.[89][90][91][92] Há mais evidências que apoiam uma abordagem não cirúrgica nas crianças que nos adultos.[7][86][87][93][94][95][96][97][98]

Nos adultos, a antibioticoterapia inicial deve ser com um antibiótico de amplo espectro, como ceftriaxona, cefotaxima, cefepima, ou ceftazidima associada a metronidazol (ou ciprofloxacino ou levofloxacino associados a metronidazol quando os betalactâmicos forem contraindicados).[7][88][101] Piperacilina/tazobactam também é uma opção. Nos pacientes com risco de infecção por organismos resistentes a antimicrobianos, as opções de antibióticos incluem ertapeném, imipeném/cilastatina, meropeném ou aztreonam associado a vancomicina e metronidazol.[7][88][101] Após uma melhora clínica em 1 a 3 dias, os antibióticos podem ser trocados para um esquema oral para completar uma duração total de 7 a 10 dias. As opções orais incluem ciprofloxacino ou levofloxacino associado a metronidazol, ou amoxicilina/ácido clavulânico (se as taxas locais de resistência da E coli forem <10%).[7][88][101]

Nas crianças, a antibioticoterapia inicial deve ser com um esquema antibiótico de amplo espectro, como ceftriaxona ou cefotaxima associadas a metronidazol.[7][88][101] Piperacilina/tazobactam também é uma opção.[88][101] O ciprofloxacino associado a metronidazol pode ser usado se os betalactâmicos forem contraindicados.[88][101] Nos pacientes com risco de infecção por organismos resistentes a antimicrobianos, as opções de antibióticos incluem o ertapeném, imipeném/cilastatina ou meropeném.[7][88][101] Após uma melhora clínica em 1 a 2 dias, os antibióticos podem ser trocados por um esquema oral para completar uma duração total de 7 a 10 dias. As opções orais incluem amoxicilina/ácido clavulânico ou ciprofloxacino associado a metronidazol.[7][88][101]

Uma abordagem baseada apenas em antibióticos não é recomendada se houver apendicolito, pois o tratamento não cirúrgico apresenta uma taxa de fracasso significativa.[2][7][102]

Uma abordagem apenas com antibióticos não é recomendada em pacientes grávidas.[7]

Opções primárias

Adultos: terapia inicial

ceftriaxona: 1-2 g por via intravenosa a cada 24 horas

cefotaxima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

cefepima: 2 g por via intravenosa a cada 8-12 horas

ceftazidima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

--E--

metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas

Adultos: terapia inicial

piperacilina/tazobactam: 3.375 a 4.5 g por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

Crianças: terapia inicial

ceftriaxona: 50-100 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12-24 horas, máximo de 2000 mg/dia

cefotaxima: 150-200 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas, máximo de 2000 mg/dia

--E--

metronidazol: 30-40 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 8 horas, máximo de 1500 mg/dia; ou 30 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas, máximo de 1000 mg/dose (peso corporal <80 kg) ou 1500 mg/dose (peso corporal ≥80 kg)

Crianças: terapia inicial

piperacilina/tazobactam: 240-400 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas, máximo de 4000 mg/dose

Mais

Opções secundárias

Adultos: terapia inicial

ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 12 horas

levofloxacino: 750 mg por via intravenosa a cada 24 horas

--E--

metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas

Adultos: terapia inicial

ertapeném: 1 g por via intravenosa a cada 24 horas

Adultos: terapia inicial

imipeném/cilastatina: 500 mg por via intravenosa a cada 6 horas, ou 1000 mg a cada 8 horas

Mais

Adultos: terapia inicial

meropeném: 1 g por via intravenosa a cada 8 horas

Adultos: terapia inicial

aztreonam: 1-2 g por via intravenosa a cada 8 horas

vancomicina: 15-20 mg/kg por via intravenosa a cada 8-12 horas

Mais

metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas

Crianças: terapia inicial

ciprofloxacino: 10-15 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas, máximo de 400 mg/dose

Opções terciárias

Adultos: terapia de redução gradual

ciprofloxacino: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

levofloxacino: 750 mg por via oral uma vez ao dia

--E--

metronidazol: 500 mg por via oral três vezes ao dia

Adultos: terapia de redução gradual

amoxicilina/ácido clavulânico: 875 mg por via oral duas a três vezes ao dia

Mais

Crianças: terapia de redução gradual

ciprofloxacino: 10-15 mg/kg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 500 mg/dose

metronidazol: 30 mg/kg/dia por via oral administrados em 4 doses fracionadas, máximo de 4000 mg/dia

Crianças: terapia de redução gradual

amoxicilina/ácido clavulânico: crianças <3 meses de idade e <40 kg de peso corporal: 30 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas; crianças ≥3 meses de idade e <40 kg de peso corporal: 25-45 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas, ou 20-40 mg/kg/dia administrados em 3 doses fracionadas

Mais

debilitado, com perfuração ou abscesso

1ª linha – antibioticoterapia por via intravenosa + cuidados de suporte

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1ª linha –

antibioticoterapia por via intravenosa + cuidados de suporte

Esses pacientes têm evidência de perfuração, massa ou abscesso.

O manejo inicial inclui manter o paciente sem tomar nada por via oral e iniciar fluidoterapia intravenosa.[100] Os pacientes que estão em choque devem receber um bolus de fluidoterapia intravenosa para ajudar a manter uma frequência de pulso e pressão arterial estáveis.[104] Consulte Choque.

Em seguida, deve-se administrar fluidoterapia intravenosa de manutenção até que a condição do paciente melhore e ele possa tolerar uma dieta oral.

Os antibióticos intravenosos devem ser iniciados imediatamente. Forneça aos pacientes uma analgesia adequada.[12][45] Consulte as diretrizes locais para a escolha do analgésico e da dose adequados.

Pacientes grávidas com apendicite aguda devem ser tratadas com suporte obstétrico.[99]

Nos adultos, as opções incluem: ceftriaxona, cefotaxima, cefepima, ceftazidima, ciprofloxacino ou levofloxacino associado a metronidazol; ou piperacilina/tazobactam. Para as infecções mais graves, os pacientes que correrem risco de infecção por organismos resistentes a antimicrobianos ou que tiverem infecções associadas à assistência, as opções de antibióticos incluem o ertapeném, imipeném/cilastatina, meropeném, ou aztreonam associado a vancomicina e metronidazol.[7][88][101]

Consulte a fonte local de informações sobre medicamentos para obter orientações sobre a seleção de antibióticos para pacientes grávidas.

Nas crianças, as opções de antibióticos incluem ceftriaxona ou cefotaxima associadas a metronidazol, ou piperacilina/tazobactam. Nos pacientes com alergia a betalactâmicos ou outras contraindicações aos esquemas anteriores, pode-se usar ciprofloxacino associado a metronidazol.[7][88][101]

Tamb´ém se pode usar uma combinação de esquemas de antibioticoterapia com base nas sensibilidades e nos protocolos locais.[21]

É necessário continuar com os antibióticos até que a febre desapareça e a leucocitose seja corrigida.[7]

Os pacientes podem ter seus tratamentos trocados de antibióticos intravenosos para orais (terapia de redução gradual) quando apropriado após melhora clínica. Os antibióticos devem ser considerados no pós-operatório em crianças e adultos submetidos à apendicectomia.

Os antibióticos de amplo espectro no pós-operatório de curto prazo devem ser considerados para adultos submetidos à apendicectomia devido à apendicite complicada, especialmente se o controle completo da origem não tiver sido alcançado.[7][50] As opções para esquemas orais incluem amoxicilina/ácido clavulânico ou metronidazol associado a levofloxacino ou ciprofloxacino.[101][114]

Antibióticos pós-operatórios também são recomendados para crianças. Antibióticos pré-operatórios por menos de 7 dias parecem ser seguros e não estão associados a aumento do risco de complicações.[88] Eles podem ser trocados da forma intravenosa para a oral após 48 horas nas crianças com apendicite complicada, se houver melhora clínica e a contagem de leucócitos estiver normalizada, com uma duração global da terapia inferior a 7 dias.[7][88][101] As opções de esquemas orais incluem amoxicilina/ácido clavulânico, ou ciprofloxacino associado a metronidazol.[7][88][101]

Os pacientes com índices APACHE (avaliação de fisiologia aguda e doença crônica) mais altos parecem ter um maior risco de desenvolver complicações pós-operatórias. [ Sistema de escore APACHE II Opens in new window ]

Opções primárias

Adultos: terapia inicial

ceftriaxona: 1-2 g por via intravenosa a cada 24 horas

cefotaxima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

cefepima: 2 g por via intravenosa a cada 8-12 horas

ceftazidima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

--E--

metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas

Adultos: terapia inicial

piperacilina/tazobactam: 3.375 a 4.5 g por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

Crianças: terapia inicial

ceftriaxona: 50-100 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12-24 horas, máximo de 2000 mg/dia

cefotaxima: 150-200 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas, máximo de 2000 mg/dia

--E--

Crianças: terapia inicial

piperacilina/tazobactam: 240-400 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas, máximo de 4000 mg/dose

Mais

Opções secundárias

Adultos: terapia inicial

ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 12 horas

levofloxacino: 750 mg por via intravenosa a cada 24 horas

--E--

metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas

Adultos: terapia inicial

ertapeném: 1 g por via intravenosa a cada 24 horas

Adultos: terapia inicial

imipeném/cilastatina: 500 mg por via intravenosa a cada 6 horas, ou 1000 mg a cada 8 horas

Mais

Adultos: terapia inicial

meropeném: 1 g por via intravenosa a cada 8 horas

Adultos: terapia inicial

aztreonam: 1-2 g por via intravenosa a cada 8 horas

vancomicina: 15-20 mg/kg por via intravenosa a cada 8-12 horas

Mais

metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas

Crianças: terapia inicial

ciprofloxacino: 10-15 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas, máximo de 400 mg/dose

Opções terciárias

Adultos: terapia de redução gradual

ciprofloxacino: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

levofloxacino: 750 mg por via oral uma vez ao dia

--E--

metronidazol: 500 mg por via oral três vezes ao dia

Adultos: terapia de redução gradual

amoxicilina/ácido clavulânico: 875 mg por via oral duas a três vezes ao dia

Mais

Crianças: terapia de redução gradual

ciprofloxacino: 10-15 mg/kg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 500 mg/dose

metronidazol: 30 mg/kg/dia por via oral administrados em 4 doses fracionadas, máximo de 4000 mg/dia

Crianças: terapia de redução gradual

Mais

perfuração

associado a – apendicectomia

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associado a –

apendicectomia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há 2 opções cirúrgicas para apendicectomia: aberta e laparoscópica. Em adultos, a escolha da apendicectomia geralmente depende da experiência do cirurgião.

A apendicectomia laparoscópica é recomendada para apendicite complicada e perfurada.[122][123] Também é considerada a abordagem mais segura em pacientes obesos.[124]

Em pacientes gestantes, a apendicectomia laparoscópica deve ser preferível à apendicectomia aberta, quando a cirurgia for indicada e houver expertise para laparoscopia disponível.[129][130] Ela é tecnicamente viável e segura em termos dos riscos de perda fetal e parto prematuro.[129][130] Comparada com a cirurgia por via aberta durante a gestação, a apendicectomia laparoscópica está associada a um período mais curto de internação hospitalar e à menor incidência de infecção do sítio cirúrgico.[7][131][136] Pacientes grávidas com apendicite aguda devem ser tratadas com suporte obstétrico.[99]

Em crianças, a apendicectomia laparoscópica diminui a incidência de complicações pós-operatórias gerais, incluindo infecção da ferida e a duração total da internação hospitalar.[117][120][125][126][127][128][135]

abscesso

associado a – drenagem ± apendicectomia tardia

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associado a –

drenagem ± apendicectomia tardia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Geralmente, o abscesso ocorre como uma progressão do processo da doença, especialmente após a perfuração.

Apresenta-se com massa dolorosa no quadrante inferior direito, febre oscilante e leucocitose. Uma ultrassonografia ou tomografia computadorizada (TC) mostrará o abscesso.

O tratamento inicial em adultos e crianças inclui antibióticos intravenosos e drenagem do abscesso cirúrgica ou guiada por TC.

Se houver melhora clínica e os sinais e sintomas forem completamente resolvidos, a apendicectomia tardia pode não ser necessária.[7][105][106][107][108] A apendicectomia tardia deve ser realizada se os sintomas não desaparecerem completamente e/ou os sintomas recorrerem.[7][13] A apendicectomia tardia também é recomendada em todos os pacientes com mais de 30 anos de idade com apendicite complicada inicialmente tratada de forma não cirúrgica; além disso, qualquer paciente com idade ≥40 anos com apendicite não complicada que tenha tratamento conservador sem apendicectomia tardia deve ser submetido a rastreamento com colonoscopia e TC de dose completa com contraste a intervalos regulares, uma vez que a incidência de neoplasias apendiculares é alta.[7][109] A apendicectomia tardia também pode ser usada para identificar os pacientes com neoplasia apendicular subjacente; a apendicectomia tardia pode reduzir o risco futuro de neoplasia do apêndice, particularmente no contexto de uma apendicite complicada.[110][111] O risco de neoplasia do apêndice nos pacientes tratados com tratamento não cirúrgico de uma apendicite complicada é de 11%, aumentando para 16% nos pacientes com 50 anos ou mais e 43% nos pacientes com mais de 80 anos.[109][112][113]

Para os pacientes com flegmão ou abscesso, o tratamento continua sujeito a debate. As evidências mais recentes sugerem que a apendicectomia laparoscópica está associada a menos reinternações e menos intervenções adicionais que o tratamento conservador, desde que haja expertise avançada para laparoscopia disponível.[7][115] No entanto, o tratamento não cirúrgico com antibióticos e, se disponível, drenagem percutânea guiada por imagem, é uma alternativa razoável se o paciente estiver estável e uma apendicectomia laparoscópica não estiver disponível, embora faltem evidências para seu uso de maneira rotineira.[7] Pacientes grávidas com apendicite aguda devem ser tratadas com suporte obstétrico.[99]

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Apendicite aguda

Algoritmo de tratamento

apendicite aguda não complicada

apendicectomia e cuidados de suporte

antibioticoterapia intravenosa pré-operatória

Opções primárias

Adultos

Crianças

Crianças

Opções secundárias

Adultos

Crianças

terapia apenas com antibióticos

Opções primárias

Adultos: terapia inicial

Adultos: terapia inicial

Crianças: terapia inicial

Crianças: terapia inicial

Opções secundárias

Adultos: terapia inicial

Adultos: terapia inicial

Adultos: terapia inicial

Adultos: terapia inicial

Adultos: terapia inicial

Crianças: terapia inicial

Opções terciárias

Adultos: terapia de redução gradual

Adultos: terapia de redução gradual

Crianças: terapia de redução gradual

Crianças: terapia de redução gradual

debilitado, com perfuração ou abscesso

antibioticoterapia por via intravenosa + cuidados de suporte

Opções primárias

Adultos: terapia inicial

Adultos: terapia inicial

Crianças: terapia inicial

Crianças: terapia inicial

Opções secundárias

Adultos: terapia inicial

Adultos: terapia inicial

Adultos: terapia inicial

Adultos: terapia inicial

Adultos: terapia inicial

Crianças: terapia inicial

Opções terciárias

Adultos: terapia de redução gradual

Adultos: terapia de redução gradual

Crianças: terapia de redução gradual

Crianças: terapia de redução gradual

apendicectomia

drenagem ± apendicectomia tardia