Recomendações
Urgente
Solicite imediatamente avaliação cirúrgica e considere envolver cuidados intensivos para qualquer paciente com suspeita de apendicite e sinais de choque ou sepse.
Se o paciente apresentar sinais de choque, faça uma prova volêmica para corrigir a hipotensão e/ou taquicardia.[79] Consulte Choque.
Em adultos, administre 250 a 500 mL de solução salina normal (0.9% de cloreto de sódio) ou solução de Hartmann (também conhecida como solução de lactato de Ringer), por via intravenosa durante 15 minutos.[79]
Para ressuscitação com fluidos em crianças, consulte Depleção de volume em crianças.
Consulte as diretrizes locais sobre a abordagem recomendada em sua instituição para avaliação e tratamento imediatos de pacientes com suspeita de sepse ou aqueles em risco.[26][80][81][82][83] Consulte Sepse em adultos e Sepse em crianças.
A apendicite complicada ocorre em 4% a 6% dos adultos e menos de 19% das crianças e é definida como apendicite com qualquer um dos seguintes:[7][13][19]
Apêndice gangrenoso com ou sem perfuração
Abscesso intra-abdominal
Flegmão periapendicular
Fluido livre de purulentos.
Envolva apoio obstétrico para qualquer gestante com apendicite, pois o tratamento requer uma abordagem multidisciplinar.[84]
Encaminhe todas as crianças com suspeita de apendicite para a equipe de cirurgia pediátrica de plantão, se disponível. Quando não houver equipe de cirurgia pediátrica disponível, o atendimento conjunto deve ser manejado entre as equipes de pediatria e cirurgia.
Mantenha o paciente em dieta NPO (nada por via oral) se cirurgia estiver sendo considerada.
Principais recomendações
Apendicite não complicada
A apendicectomia laparoscópica é a primeira escolha para a maioria dos adultos (incluindo pacientes grávidas), desde que um cirurgião devidamente qualificado esteja disponível.[7][27]
Certifique-se de que a apendicectomia não seja adiada desnecessariamente. Isso é para minimizar o desconforto do paciente. As evidências sugerem que atrasar a cirurgia em até 24 horas não aumenta o risco de perfuração.[85]
Considere o tratamento ambulatorial em pacientes que estão sistemicamente bem.
Dê uma dose de antibióticos profiláticos antes da cirurgia[86]resistente.
Consulte os protocolos locais e peça a orientação de colegas especialistas em microbiologia.
Considere uma abordagem conservadora (não operatória) com antibióticos intravenosos somente para adultos selecionados que têm apendicite não complicada (suspeita ou confirmada na tomografia computadorizada) e não desejam fazer ou são impróprios para a cirurgia; certifique-se de que o paciente esteja ciente do risco de recorrência da apendicite.[2][87][88][89][90][91][92][93]
Não use uma abordagem conservadora para pacientes grávidas.[7]
Não use uma abordagem conservadora em adultos se houver um apendicólito, porque o tratamento não operatório apresenta uma taxa de falhas significativa.[2][7][94]
Consulte um cirurgião pediátrico especializado sobre se é aconselhável prosseguir com o manejo não cirúrgico com antibióticos como alternativa à cirurgia em crianças. O tratamento não operatório só é recomendado na ausência de um apendicolito.[2][7]
Adiar a cirurgia em até 24 horas não aumenta os riscos de perfuração para crianças com apendicite aguda não complicada.[7]
Informe que há uma chance de falha e diagnóstico incorreto de apendicite complicada com tratamento não cirúrgico.[7]
Não use uma abordagem conservadora em crianças com apendicolito porque o tratamento não operatório apresenta uma taxa de falhas significativa.[2][7][94]
Apendicite complicada
Solicite uma avaliação cirúrgica imediata para qualquer paciente (adultos e crianças) com apendicite complicada confirmada ou suspeita.
Pacientes com apêndice perfurado precisarão de apendicectomia urgente.
Administre antibióticos profiláticos a todos os pacientes antes da cirurgia e continue-os no pós-operatório se houver confirmação de apendicite complicada durante a cirurgia.[86] Verifique os protocolos locais e peça a orientação de colegas de microbiologia.
Em crianças, a apendicectomia precoce em até 8 horas deve ser realizada para apendicite complicada confirmada ou suspeita.[7]
Envolva as equipes de cuidados intensivos e busque ajuda cirúrgica imediata para qualquer paciente com suspeita de apendicite perfurada e sinais de choque ou sepse.[7][13]
Em adultos com sinais de choque, faça uma prova volêmica para corrigir a hipotensão e/ou taquicardia.[79] Consulte Choque.
Em adultos, administre 250 a 500 mL de solução salina normal (0.9% de cloreto de sódio) ou solução de Hartmann (também conhecida como solução de lactato de Ringer), por via intravenosa durante 15 minutos.[79]
Consulte as diretrizes locais sobre a abordagem recomendada em sua instituição para avaliação e tratamento imediatos de pacientes com suspeita de sepse ou aqueles em risco.[26][80][81][82][83] Consulte Sepse em adultos e Sepse em crianças.
Para ressuscitação com fluidos em crianças, consulte Depleção de volume em crianças.
Administre antibióticos profiláticos a todos os pacientes antes da cirurgia para reduzir o risco de complicações pós-operatórias.[86] Consulte os protocolos locais e peça a orientação de colegas especialistas em microbiologia.
Além disso, pacientes com apendicite complicada requerem um curso pós-operatório de antibióticos, enquanto pacientes com apendicite não complicada submetidos à cirurgia requerem apenas uma única dose pré-operatória[7][86]
Como inserir uma cânula venosa periférica no dorso da mão.
Evidência: antibióticos na apendicite aguda
As evidências geralmente apóiam o uso de antibióticos pré-operatórios para apendicite.
Envolva apoio obstétrico para qualquer gestante com apendicite, pois o tratamento requer uma abordagem multidisciplinar.[84]
Na comunidade:
Adote um limiar baixo para admitir com urgência:
Pacientes idosos
Gestantes
Pacientes com sinais de complicações.
Providencie que pacientes com duração dos sintomas inferior a 24 horas e que estejam sistemicamente bem sejam atendidos no hospital em 24 horas.[85]
Forneça analgesia adequada.[27][37]
O paracetamol pode ser usado ou administre um opioide (por exemplo, morfina), se necessário.
Mantenha o paciente em dieta NPO (nada por via oral) se cirurgia estiver sendo considerada.
Use fluidos de manutenção intravenosos para qualquer paciente em dieta NPO.[27]
A apendicectomia é o tratamento padrão para a apendicite não complicada.[13]
A apendicectomia pode ser aberta ou laparoscópica.[7]
A apendicectomia laparoscópica é a primeira escolha para a maioria dos adultos (incluindo pacientes grávidas), desde que um cirurgião devidamente qualificado esteja disponível.[7][27][105][106]
A alta no mesmo dia após a apendicectomia laparoscópica demonstrou ser segura e sem risco aumentado de complicações, e pode ser adequada para certos pacientes.[7][107]
Não administre antibióticos no pós-operatório em adultos com apendicite aguda não complicada, pois não há evidências de que eles diminuam a taxa de infecção cirúrgica.[7]
Demonstra suturas interrompidas, suturas em colchoeiro verticais, suturas em colchoeiro horizontais, suturas subcutitulares contínuas e suturas contínuas.
Evidências: apendicectomia laparoscópica versus apendicectomia aberta em adultos
As evidências mostram que a apendicectomia laparoscópica se compara favoravelmente à apendicectomia aberta e é a primeira escolha para a maioria dos adultos.
[ 
]
[Evidência B]
As vantagens da cirurgia laparoscópica em comparação com a cirurgia aberta são:[62][108][109][110]
No entanto, a apendicectomia laparoscópica é um procedimento um pouco mais longo e mais caro, e há algumas evidências de que pode estar associada a um risco aumentado de abscesso intra-abdominal.[109][114]
Em mulheres grávidas, a apendicectomia laparoscópica agora é considerada segura em termos de perda fetal e parto prematuro.[105][106][115]
Uma revisão sistemática (publicada em 2019, data de pesquisa incerta) incluiu 22 estudos (4694 mulheres; 905 apendicectomias laparoscópicas e 3789 apendicectomias abertas) em uma análise conjunta.[116]
Embora a perda fetal geral tenha sido mais comum com a apendicectomia laparoscópica (RC 1.72, IC 95% 1.22 a 2.42), isso foi impulsionado por um grande estudo retrospectivo (n = 3133) que teve altas taxas de apendicite complicada (30%). A remoção deste estudo da análise não resultou em nenhuma diferença significativa na perda fetal (RC 1,16, IC 95% 0.68 a 1.99).
A apendicectomia laparoscópica também foi associada a nenhuma diferença no parto prematuro (RC 0.76, IC 95% 0.51 a 1.15) e a uma redução no tempo de internação hospitalar e na infecção do sítio cirúrgico.
Pacientes com > 65 anos apresentam riscos perioperatórios aumentados devido à redução da reserva fisiológica.
Momento ideal da cirurgia na apendicite não complicada
Encaminhe qualquer paciente com suspeita ou confirmação de apendicite em 24 horas, mesmo que apresente apendicite não complicada e esteja estável.
Certifique-se de que a apendicectomia não seja adiada desnecessariamente. Isso é para minimizar o desconforto do paciente. As evidências sugerem que atrasar a cirurgia em até 24 horas não aumenta o risco de perfuração.[85]
A cirurgia pode ser adiada enquanto se aguardam os resultados da investigação, tenta um tratamento conservador ou garante níveis adequados de pessoal.[7]
Minimize o atraso cirúrgico em pacientes com idade > 65 anos e aqueles com comorbidades significativas; esses pacientes podem ter maior risco de perfuração.[122]
Evidência: momento ideal da cirurgia
Há um debate contínuo sobre o momento ideal da apendicectomia na apendicite não complicada.
A cirurgia imediata pode reduzir o número de casos de apendicite perfurada/complicada.[123] No entanto, uma estratégia de adiar a cirurgia e testar o tratamento conservador pode reduzir o número de operações desnecessárias (apendicectomias negativas) em pacientes cuja apendicite se resolverá sem cirurgia.[7][124]
Um estudo prospectivo de coorte multicêntrico de 2510 pacientes constatou que:[85]
O risco de desenvolver apendicite complicada não estava relacionado ao momento ideal da apendicectomia para aqueles pacientes que tiveram a cirurgia adiada por 12-24 horas (razão de chances [RC] 0.98) ou mesmo > 48 horas (RC 0.82)
A cirurgia realizada após > 48 horas esteve associada a um maior risco de infecção do local cirúrgico e taxa de eventos adversos em 30 dias (RC 2.24 e 1.71, respectivamente) do que a cirurgia realizada em < 48 horas.
Atualmente aceita-se que a perfuração é uma patologia separada e não uma progressão da apendicite.[7][13][125]
Na prática, entretanto, atualmente não é possível predizer quais pacientes têm apendicite não complicada (não perfurante) e quais têm apendicite que evoluirá para perfuração.[13]
Em certos grupos de pacientes (pacientes >65 anos, aqueles com comorbidades e aqueles com um atraso de mais de 12 horas antes da realização da cirurgia) há alguma evidência de um maior risco de perfuração. Minimize o atraso cirúrgico nesses grupos.[122]
Manejo conservador com antibióticos
Considere o tratamento conservador (não operatório) com antibióticos para determinados pacientes, inclusive aqueles que têm apendicite não complicada (suspeita ou confirmada na tomografia computadorizada) e não desejam fazer ou não estão aptos para cirurgia; certifique-se de que o paciente esteja ciente do risco de recorrência da apendicite.[2][13][87][90][92][93]
Não use uma abordagem conservadora para pacientes grávidas.[7]
Não use uma abordagem conservadora se um apendicolito estiver presente, pois o tratamento não operatório acarreta uma taxa de falhas significativa.[2][7][126]
Discuta com o paciente os riscos do tratamento conservador e todas as outras opções de tratamento disponíveis para que ele possa tomar uma decisão informada.[127]
Verifique os protocolos locais e procure orientação de colegas de microbiologia ao prescrever antibióticos, pois os regimes medicamentosos e a duração do tratamento variam. Exemplos de regimes incluem ceftriaxona mais metronidazol, cefotaxima mais metronidazol ou amoxicilina/clavulanato.
Evidência: gestão conservadora
Não há evidências suficientes para apoiar o tratamento conservador não operatório, utilizando apenas antibióticos, na apendicite aguda não complicada, a menos que o paciente não queira ou seja não esteja apto para a cirurgia.[13][89][91]
Mais pesquisas são necessárias para estabelecer se uma abordagem conservadora tem um papel, em particular no que diz respeito à seleção de pacientes, às taxas de recidiva e ao risco de não identificar um diagnóstico subjacente importante, como malignidade.[89]
A justificativa para uma abordagem conservadora é que nem toda apendicite levará à perfuração, e existe um grupo bem reconhecido de pacientes com apendicite não complicada que se resolverá espontaneamente.[88][128] A apendicectomia tem sido o tratamento padrão-ouro por mais de 100 anos.[1] No entanto, a cirurgia apresenta riscos e possíveis complicações que poderiam ser evitadas com uma abordagem não cirúrgica conservadora.[90]
O tratamento conservador não está associado a nenhum aumento no risco de desenvolver uma complicação secundária à apendicite.[90][129]
Um acompanhamento observacional de 5 anos de pacientes no ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico de apendicite aguda (APPAC) comparou a apendicectomia com a antibioticoterapia. Os resultados mostraram que 100 dos 256 pacientes do grupo de antibióticos (39.1%) foram submetidos à apendicectomia durante 5 anos de acompanhamento. A maioria desses pacientes (70/100, 70%) apresentou um episódio de apendicite recorrente dentro de 1 ano da apresentação inicial. Nenhum paciente inicialmente tratado com antibióticos que posteriormente desenvolveu apendicite recorrente apresentou qualquer complicação diretamente relacionada ao atraso na cirurgia. Esses achados demonstram a viabilidade de tratar a apendicite apenas com antibióticos, sem cirurgia. Quase dois terços de todos os pacientes que inicialmente apresentaram apendicite não complicada foram tratados com sucesso apenas com antibióticos; aqueles que finalmente desenvolveram apendicite recorrente não tiveram nenhum resultado adverso relacionado ao atraso na apendicectomia.[130]
O estudo APPAC comparou a apendicectomia aberta com a terapia somente com antibióticos para apendicite. Envolveu 530 pacientes com idades entre 18 e 60 anos, dos quais 273 foram randomizados para apendicectomia aberta e 257 para antibioticoterapia.[130]
O estudo mostrou uma taxa de recorrência de 27% em 1 ano após o tratamento apenas com antibióticos. No acompanhamento de 5 anos, a taxa de recorrência aumentou para 39.1%.[130]
Após 5 anos, a proporção de pacientes que tiveram complicações (infecção do local cirúrgico, hérnias incisionais, dor abdominal ou sintomas obstrutivos) foi muito maior no grupo cirúrgico do que no grupo tratado com antibióticos (24% em comparação com 6.5%). Isso pode ter sido parcialmente relacionado ao uso de cirurgia aberta em vez de laparoscópica.[130]
Consulte um cirurgião pediátrico especializado sobre se é aconselhável prosseguir com o manejo não cirúrgico com antibióticos como alternativa à cirurgia em crianças. Considere o tratamento conservador (não operatório) com antibióticos em crianças, a menos que um apendicólito esteja presente.[7]
O tratamento não operatório com antibióticos é uma abordagem segura e eficaz na ausência de apendicólito.[7] O risco de perfuração não aumenta se a cirurgia for adiada em até 24 horas.[7]
A família deve ser informada de que o tratamento não operatório pode não ser bem-sucedido e que podem ocorrer erro no diagnóstico.[7]
Verifique os protocolos locais e procure orientação de colegas de microbiologia ao prescrever antibióticos, pois os regimes de medicamentos e a duração do tratamento variam. A evidência atual apoia os antibióticos intravenosos iniciais com a conversão subsequente em antibióticos orais.[7] Exemplos de regimes incluem amoxicilina/clavulanato ou ceftriaxona mais metronidazol.
A falha no tratamento médico pode ser indicada por febre persistente, sintomas persistentes ou aumento de marcadores inflamatórios.
Encaminhe para cirurgia se um apendicolito estiver presente, porque a taxa de falha do tratamento não operatório aumenta nesses pacientes.[2][94]
Se a cirurgia for necessária:
Certifique-se de que a apendicectomia não seja adiada para crianças com apendicite aguda não complicada além de 24 horas[7]
Não administre antibióticos no pós-operatório em crianças com apendicite aguda não complicada, pois não há evidências de que eles diminuam a taxa de infecção cirúrgica[7]
A apendicectomia laparoscópica é preferível à apendicectomia aberta, desde que um cirurgião devidamente qualificado esteja disponível.[131]
Evidências: apendicectomia laparoscópica versus apendicectomia aberta em crianças
Para crianças com apendicite aguda, se a cirurgia for necessária, as evidências mostram que a apendicectomia laparoscópica se compara favoravelmente à apendicectomia aberta, desde que haja recursos e um cirurgião devidamente qualificado.
A diretriz da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência (WSES) de 2020 recomenda a apendicectomia laparoscópica em vez da cirurgia aberta para crianças com apendicite aguda.[7] Isso se baseia em duas revisões sistemáticas publicadas em 2017, uma em crianças e outra com base em de evidências indiretas em adultos.
A primeira revisão sistemática (data de pesquisa de janeiro de 2000 a abril de 2016) incluiu nove estudos (um ensaio clínico randomizado [ECRC], uma coorte prospectiva e sete estudos de coorte retrospectivos) comparando cirurgia laparoscópica e aberta em crianças (menores de 18 anos) com apendicite aguda perfurada.[132]
Os autores da revisão descobriram que a cirurgia laparoscópica estava associada a uma menor incidência de infecção do sítio cirúrgico (risco relativo [RR] 0.88, IC 95% 0.77 a 1.00) e obstrução intestinal (RR 0.79, IC 95% 0.64 a 0.98).
No entanto, o abscesso intra-abdominal foi maior com a cirurgia laparoscópica (RR 1.38, IC 95% 1.20 a 1.59).
A segunda revisão sistemática (data de pesquisa em janeiro de 2016) incluiu dois ECRCs e 14 estudos de coorte retrospectivos em adultos com apendicite aguda complicada.[133]
A cirurgia laparoscópica reduziu a infecção do local cirúrgico (razão de chances [RC] 0.28, IC 95% 0.25 a 0.31) sem aumentar a taxa de abscesso intra-abdominal pós-operatório (RC 0.79, IC 95% 0.45 a 1.34).
Os tempos de operação com cirurgia laparoscópica foram maiores do que com os grupos de cirurgia aberta (diferença média ponderada [DMP] 13.78 minutos, IC 95% 8.99 a 18.57), mas o tempo de internação foi significativamente menor com a cirurgia laparoscópica (DMP -2.47 dias, IC 95% -3.75 a -1.19), assim como o tempo de ingestão oral (WMD -0.88 dias, IC 95% -1.20 a -0.55).
Uma revisão sistemática subsequente (publicada em 2019) em crianças com apendicite complicada (seis ECRCs e 33 estudos de caso-controle) encontrou resultados semelhantes à revisão sistemática em adultos incluída na diretriz da WSES.[134]
A cirurgia laparoscópica reduziu as infecções do local cirúrgico (RC 0.37, IC 95% 0.25 a 0.54) sem um aumento na formação de abscesso intra-abdominal (RC 1.01, IC 95% 0.71 a 1.43).
O tempo operatório foi menor para cirurgia aberta (DMP 12.44 minutos, IC 95% 2.00 a 22.87). No entanto, a cirurgia laparoscópica também teve menor tempo de permanência hospitalar (DMP -0.96 dias, IC 95% -1.47 a -0.45), menor incidência de íleo pós-operatório ou obstrução intestinal, menor tempo de ingestão oral e taxas reduzidas de readmissão e reoperação.
A apendicite complicada ocorre em 4% a 6% dos pacientes e é definida como apendicite com qualquer um dos seguintes:[13][19]
Apêndice gangrenoso com ou sem perfuração
Abscesso intra-abdominal
Flegmão periapendicular
Fluido livre de purulentos.
Esteja ciente de que as complicações são mais prováveis em pacientes que:[135][136][137]
Têm maior duração dos sintomas
Têm > 50 anos
São mulheres
Tenha uma contagem de glóbulos brancos > 16 x 109/L.
Solicite uma avaliação cirúrgica imediata para qualquer paciente com apendicite complicada confirmada ou suspeita.
Pacientes com apêndice perfurado precisarão de apendicectomia urgente. A apendicectomia laparoscópica é realizada na grande maioria dos pacientes no Reino Unido e deve ser considerada o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes, se houver experiência disponível.[95][96]
O tratamento ideal para apendicite com flegmão ou abscesso continua sujeito a debate. As evidências mais recentes sugerem que a apendicectomia laparoscópica está associada a menos readmissões e menos intervenções adicionais do que o tratamento conservador, desde que haja experiência avançada em laparoscopia.[7][138]
No entanto, se o paciente tiver um abscesso/flegmão no apêndice, estiver estável e a apendicectomia laparoscópica não estiver disponível, o tratamento conservador com antibióticos intravenosos e drenagem percutânea guiada por imagem é uma alternativa razoável.[7]
Consulte os protocolos locais e peça orientação a colegas especialistas em microbiologia ao prescrever antibióticos.
A apendicectomia tardia deve ser considerada se os sintomas não desaparecerem completamente e/ou se os sintomas recorrerem.[7][13]
Certifique-se de que qualquer paciente com idade entre > e 40 anos que tenha tratamento conservador sem apendicectomia intervalada também realize investigações para descartar a neoplasia maligna do cólon; tais como colonoscopia e tomografia computadorizada com contraste em dose completa intervalada.[7]
Demonstra suturas interrompidas, suturas em colchoeiro verticais, suturas em colchoeiro horizontais, suturas subcutitulares contínuas e suturas contínuas.
Evidências: apendicectomia laparoscópica versus apendicectomia aberta na apendicite complicada
Há um debate contínuo sobre a abordagem ideal para o tratamento da apendicite complicada em adultos. As evidências atuais sugerem que uma abordagem laparoscópica pode ter vantagens em comparação com a apendicectomia aberta.[96]
Estudos produziram evidências conflitantes sobre a melhor abordagem cirúrgica na apendicite complicada.
Uma revisão sistemática de 2017 de dois ensaios clínicos randomizados (ECRCs) e 14 estudos de coorte retrospectivos comparando apendicectomia aberta versus laparoscópica para apendicite perfurada constatou que a abordagem laparoscópica reduziu o risco de infecção do local cirúrgico (razão de chances [RC] 0.28) sem aumento no risco de abscesso intra-abdominal (RC 0.79).[133]
Um estudo de coorte retrospectivo de 150 pacientes com apendicite perfurada com abscesso ou peritonite revelou que uma abordagem laparoscópica reduziu a incidência de infecção do sítio cirúrgico e de repetição da cirurgia e levou a um menor tempo de internação em comparação com a cirurgia por via aberta.[139] Outro estudo relatou uma menor taxa de obstrução do intestino delgado após a laparoscopia em comparação com a cirurgia aberta (RC combinado de 0.44).[96]
Um ECRC de 81 pacientes com apendicite complicada não encontrou diferença significativa nos resultados entre apendicectomia laparoscópica e aberta.[140]
No entanto, outro estudo encontrou uma maior taxa de abscesso intra-abdominal após a laparoscopia em comparação com a cirurgia aberta (6.7 versus 3.7%).[141]
A diretriz da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência conclui que uma abordagem laparoscópica pode ter benefícios em relação à cirurgia aberta, desde que o cirurgião tenha experiência no procedimento.[7]
Uma revisão sistemática de 2017 (3 ECRC e 23 estudos de caso-controle) constatou que a apendicectomia laparoscópica reduziu a morbidade em comparação com a apendicectomia aberta em pessoas com apendicite aguda complicada (infecções do sítio cirúrgico: RC 0,30 [IC 95% 0.22 a 0.40]; tempo de ingestão oral: diferença média ponderada -0.98 dias [IC 95% -1.09 a -0.86 dias]; tempo de internação hospitalar: diferença média ponderada -3.49 dias [IC 95% -3.70 a -3.29 dias]; sem diferença significativa nas taxas de abscesso intra-abdominal).[142]
O tempo operatório foi maior na apendicectomia laparoscópica, no entanto, essa diferença não alcançou significância estatística na análise de subgrupos de ECRC.
Evidências: abordagem conservadora versus cirúrgica para abscesso/flegmão apendicular
Há um debate contínuo sobre a melhor abordagem para pacientes com abscesso/fleg apendicular.
No passado, as evidências favoreceram o manejo conservador inicial.
Uma meta-análise de 2010 incluiu 17 estudos e 1572 pacientes com apendicite complicada com abscesso ou flegmão. Constatou-se que o tratamento conservador, quando comparado à cirurgia imediata, estava associado a menores taxas de complicações (infecção da ferida, abscesso abdominal, obstrução intestinal ou necessidade de nova cirurgia).[143]
Da mesma forma, uma revisão sistemática de 2007, composta principalmente por 61 estudos retrospectivos constatou que a cirurgia imediata estava associada a maiores taxas de morbidade em comparação com o tratamento conservador (RC 3.3, IC 95% 1.9 a 5.6).[144]
Evidências mais recentes sugerem que a cirurgia precoce pode ser preferível quando há disponibilidade de expertise em laparoscopia.
Dados da amostra nacional de pacientes internados dos EUA descobriram que, entre 2209 adultos com abscesso apendicular tratados de forma conservadora com drenagem, 25.4% necessitaram de cirurgia.[145]
Uma revisão sistemática de 2019 identificou 21 estudos (17 retrospectivos, 1 prospectivo e 3 ensaios clínicos randomizados [ECRCs]; n = 1864) comparando o tratamento cirúrgico (apendicectomia laparoscópica ou aberta) versus o tratamento conservador para apendicite complicada.[146]
Na análise geral, as complicações totais, abscessos abdominais/pélvicos, infecções de feridas e procedimentos não planejados foram significativamente menores na coorte de tratamento conservador.
No entanto, a análise de subgrupos dos 3 ECRCs (n = 140) não encontrou diferença significativa nos abscessos abdominais/pélvicos (RC 0.46, IC 95% 0.17 a 1.29).
A análise dos 2 ECRCs classificados como de alta qualidade (avaliados pela escala Newcastle-Ottawa) mostrou uma menor duração de permanência hospitalar com apendicectomia laparoscópica em comparação ao tratamento conservador (diferença média de -0.99 dias, IC 95% -1.31 a -0.67 dias).
Todos os ECRCs foram publicados desde 2010 e os autores da revisão sistemática usaram uma meta-análise cumulativa para mostrar que, com relação ao resultado dos abscessos abdominais ou pélvicos, houve uma tendência crescente a favorecer a apendicectomia laparoscópica à medida que seu uso se tornou mais difundido.
O mais recente dos ECRCs de alta qualidade (publicado em 2015) comparou 30 pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica imediata com 30 que receberam tratamento conservador. Constatou-se que o grupo tratado de forma conservadora necessitou de mais intervenções adicionais. Essas intervenções adicionais foram cirurgia no grupo tratado de forma conservadora e drenagem percutânea no grupo de cirurgia laparoscópica imediata.[147]
Evidências: papel da apendicectomia tardia
O papel da apendicectomia tardia de rotina permanece controverso. O risco de morbidade perioperatória precisa ser ponderado em relação ao risco de recorrência da apendicite e à incidência de malignidade subjacente relacionada à idade.[7]
O debate continua quanto à necessidade de pacientes com abscesso/flegmão, inicialmente tratados de forma conservadora que precisam da “apendicectomia tardia” de rotina em uma data posterior (normalmente em 6 semanas).
Alguns especialistas defendem a apendicectomia tardia de rotina para evitar:
Qualquer risco de recorrência de apendicite, que foi relatado variar de 7.3% em uma avaliação sistemática a até 27% aos 2 meses em um ensaio clínico randomizado (ECRC)[144][147]
Ausência de uma malignidade subjacente (incidência de 6%)[13]
A incidência de uma malignidade subjacente aumentou para 29% em pacientes com mais de 40 anos de idade que apresentaram um abscesso periapendicular em um estudo.[148] No entanto, a apendicectomia tardia foi associada a um risco de morbidade de 12.4%.[144]
Em um estudo retrospectivo de pessoas submetidas à apendicectomia para apendicite aguda, 3% das pessoas com idade ≥ 60 anos tiveram malignidade inesperada em comparação com 1,5% das pessoas com idade com < 60 anos.[149]
Um ECRC de 2019 comparando apendicectomia intervalada versus acompanhamento com ressonância magnética foi interrompido precocemente quando a análise provisória mostrou uma alta taxa de malignidade (10/60 [17%], tudo em pessoas com idade com mais de 40 anos).[148]
O risco de neoplasia do apêndice em pacientes tratados inicialmente com tratamento não operatório da apendicite complicada é de 11%, aumentando para 16% em pacientes com 50 anos ou mais e 43% em pacientes com mais de 80 anos.[150][151][152]
A diretriz de Jerusalém de 2020 da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência recomenda:[7]
Apendicectomia tardia para pacientes com sintomas recorrentes
Colonoscopia e tomografia computadorizada com contraste de dose completa intervalada para qualquer paciente com > 40 anos que seja tratado de forma conservadora, a fim de reduzir o risco de não identificar uma malignidade.[151]
A declaração de consenso da Associação Europeia de Cirurgia Endoscópica de 2015 concluiu que, embora exista uma justificativa para a apendicectomia tardia de rotina, faltam dados sobre seus benefícios.[13]
A diretriz de 2019 da Associação Oriental dos EUA para a Cirurgia do Trauma fez uma recomendação condicional contra a apendicectomia tardia de rotina em adultos assintomáticos.[153]
Eles identificaram 3 estudos observacionais, que mostraram um risco aumentado de recorrência sem apendicectomia tardia (RR 14.16, IC 95% 2.74 a 73.11, qualidade da evidência avaliada como baixa usando GRADE). Isso representou um risco aumentado de 15.8% no geral com tratamento não operatório para 24.3% nos pacientes que não realizaram apendicectomia tardia de rotina.
Portanto, o painel de diretrizes considerou que a cirurgia só era necessária para pessoas com sintomas de recorrência, devido ao risco de complicações perioperatórias. Eles também observaram que a decisão também deve levar em consideração a idade do paciente (devido ao aumento progressivo da incidência de malignidade em pessoas com mais de 40 anos), embora considerassem que, em geral, o risco de malignidade apendicular era muito baixo, observando uma incidência geral de 0.97 por 100.000 habitantes.
Administre antibióticos pós-operatórios a qualquer paciente com apendicite complicada.[7]
Consulte de colegas especialistas em microbiologia sobre a escolha do antibiótico, pois isso se baseará nos padrões de resistência locais. Exemplos de esquemas incluem amoxicilina associada a metronidazol, piperacilina/tazobactam ou amoxicilina/ácido clavulânico.
Continue com os antibióticos normalmente por 3 a 5 dias; comece com a administração intravenosa e depois mude para a administração oral.
Descontinue os antibióticos com base na resolução dos sinais clínicos (por exemplo, febre) e nos critérios laboratoriais (por exemplo, leucocitose).
A apendicite complicada está fortemente associada a um risco aumentado de infecção do local cirúrgico; a taxa de complicações pós-operatórias é até 4 vezes maior na apendicite complicada em comparação com a apendicite não complicada.[13]
A apendicite complicada ocorre em menos de 19% das crianças.[7] É definida como apendicite com qualquer um dos seguintes:[13][19]
Apêndice gangrenoso com ou sem perfuração
Abscesso intra-abdominal
Flegmão periapendicular
Fluido livre de purulentos.
Tenha um baixo limiar de suspeita para considerar apendicite complicada em crianças, especialmente em idade pré-escolar. Esse grupo tem menor capacidade articular seus sintomas. Geralmente apresentam características atípicas, progressão mais rápida e maior incidência de complicações.[154][155][156]
Solicite uma avaliação cirúrgica imediata para qualquer paciente com apendicite complicada confirmada ou suspeita.
A apendicectomia precoce deve ser realizada dentro de 8 horas.[7]
A apendicectomia laparoscópica é preferível à apendicectomia aberta, quando estiverem disponíveis expertise e equipamento para tal.[7][157] A apendicectomia laparoscópica diminui a incidência de complicações pós-operatórias gerais, incluindo infecção da ferida e duração total da internação hospitalar.[132][133]
O tratamento ideal para apendicite com flegmão ou abscesso continua sujeito a debate. A apendicectomia laparoscópica está associada a menos reinternações e menos intervenções adicionais que o tratamento conservador, desde que haja disponibilidade de expertise avançada em laparoscopia.[7][138]
No entanto, se o paciente com flegmão ou abscesso estiver estável e a apendicectomia laparoscópica não estiver disponível, o tratamento conservador com antibióticos intravenosos e drenagem percutânea guiada por imagem é uma alternativa razoável.[7]
Meta-análises em crianças com flegmão ou abscesso demonstraram que o tratamento não operatório está associado a menores taxas de complicações e readmissões e à redução do tempo de internação hospitalar.[158][159]
Consulte os protocolos locais e peça orientação a colegas especialistas em microbiologia ao prescrever antibióticos.
A apendicectomia tardia deve ser considerada se o paciente tiver sido tratado de forma conservadora e os sintomas persistirem ou recorrerem.[7]
Evidências: apendicectomia laparoscópica versus apendicectomia aberta em crianças
Para crianças com apendicite aguda, se a cirurgia for necessária, as evidências mostram que a apendicectomia laparoscópica se compara favoravelmente à apendicectomia aberta, desde que haja recursos e um cirurgião devidamente qualificado.
A diretriz da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência (WSES) de 2020 recomenda a apendicectomia laparoscópica em vez da cirurgia aberta para crianças com apendicite aguda.[7] Isso se baseia em duas revisões sistemáticas publicadas em 2017, uma em crianças e outra com base em de evidências indiretas em adultos.
A primeira revisão sistemática (data de pesquisa de janeiro de 2000 a abril de 2016) incluiu nove estudos (um ensaio clínico randomizado [ECRC], uma coorte prospectiva e sete estudos de coorte retrospectivos) comparando cirurgia laparoscópica e aberta em crianças (menores de 18 anos) com apendicite aguda perfurada.[132]
Os autores da revisão descobriram que a cirurgia laparoscópica estava associada a uma menor incidência de infecção do sítio cirúrgico (risco relativo [RR] 0.88, IC 95% 0.77 a 1.00) e obstrução intestinal (RR 0.79, IC 95% 0.64 a 0.98).
No entanto, o abscesso intra-abdominal foi maior com a cirurgia laparoscópica (RR 1.38, IC 95% 1.20 a 1.59).
A segunda revisão sistemática (data de pesquisa em janeiro de 2016) incluiu dois ECRCs e 14 estudos de coorte retrospectivos em adultos com apendicite aguda complicada.[133]
A cirurgia laparoscópica reduziu a infecção do local cirúrgico (razão de chances [RC] 0.28, IC 95% 0.25 a 0.31) sem aumentar a taxa de abscesso intra-abdominal pós-operatório (RC 0.79, IC 95% 0.45 a 1.34).
Os tempos de operação com cirurgia laparoscópica foram maiores do que com os grupos de cirurgia aberta (diferença média ponderada [DMP] 13.78 minutos, IC 95% 8.99 a 18.57), mas o tempo de internação foi significativamente menor com a cirurgia laparoscópica (DMP -2.47 dias, IC 95% -3.75 a -1.19), assim como o tempo de ingestão oral (WMD -0.88 dias, IC 95% -1.20 a -0.55).
Uma revisão sistemática subsequente (publicada em 2019) em crianças com apendicite complicada (seis ECRCs e 33 estudos de caso-controle) encontrou resultados semelhantes à revisão sistemática em adultos incluída na diretriz da WSES.[134]
A cirurgia laparoscópica reduziu as infecções do local cirúrgico (RC 0.37, IC 95% 0.25 a 0.54) sem um aumento na formação de abscesso intra-abdominal (RC 1.01, IC 95% 0.71 a 1.43).
O tempo operatório foi menor para cirurgia aberta (DMP 12.44 minutos, IC 95% 2.00 a 22.87). No entanto, a cirurgia laparoscópica também teve menor tempo de permanência hospitalar (DMP -0.96 dias, IC 95% -1.47 a -0.45), menor incidência de íleo pós-operatório ou obstrução intestinal, menor tempo de ingestão oral e taxas reduzidas de readmissão e reoperação.
Administre antibióticos pós-operatórios a qualquer criança com apendicite complicada.[7]
Consulte de colegas especialistas em microbiologia sobre a escolha do antibiótico, pois isso se baseará nos padrões de resistência locais. Exemplos de regimes incluem piperacilina/tazobactam e amoxicilina/clavulanato.
Continue com os antibióticos no pós-operatório por menos de 7 dias; inicie por via intravenosa e, após 48 horas, mude para a administração oral.
Descontinue os antibióticos com base na resolução dos sinais clínicos (por exemplo, febre) e nos critérios laboratoriais (por exemplo, leucocitose).
A apendicite complicada está fortemente associada a um risco aumentado de infecção do local cirúrgico; a taxa de complicações pós-operatórias é até 4 vezes maior na apendicite complicada em comparação com a apendicite não complicada.[13]
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