Recomendações
Urgente
Suspeita de apendicite em qualquer paciente com:
Dor aguda severa na fossa ilíaca direita
Dor abdominal central mal localizada que se localiza no quadrante inferior direito[24]
Anorexia, náuseas e vômitos.[12]
Procure sinais de um apêndice perfurado, pois isso está associado a morbidade e mortalidade significativas; o paciente não parecerá bem e poderá apresentar sinais de choque ou sepse.[2][25] Veja Choque, sepse em adultos e sepse em crianças.
Examine o abdome; isso pode mostrar:
Envolva a intervenção cirúrgica precoce, pois a apendicectomia de emergência é necessária.Se houver evidências de sepse, considere recorrer à terapia intensiva.[26]
Faça ressuscitação pré-operatória enquanto aguarda a cirurgia.[27]
Mantenha um alto nível de suspeita de apendicite em mulheres grávidas, pois um atraso no diagnóstico e no tratamento pode resultar em perfuração, que está associada a uma significativa mortalidade materna e fetal.[28]
A apendicite é a condição cirúrgica não obstétrica mais comum durante a gravidez.[28]
Após o primeiro trimestre, podem ocorrer dores atípicas, como dor no quadrante superior direito ou no flanco direito.[29]
Encaminhe todas as crianças com suspeita de apendicite para a equipe de cirurgia pediátrica de plantão, se disponível. Quando não houver equipe de cirurgia pediátrica disponível, o atendimento conjunto deve ser manejado entre as equipes de pediatria e cirurgia.
Principais recomendações
História
Ao fazer um histórico, lembre-se de que os sintomas e sinais típicos de apendicite estão presentes em apenas cerca de 50% dos casos.[29]
O sintoma de apresentação mais comum é a dor abdominal central mal localizada que se localiza no quadrante inferior direito à medida que a inflamação progride.[24]
Lembre-se de que a localização do apêndice varia e, consequentemente, a localização da dor.[25]
Exame
Faça avaliação para:
Sensibilidade no quadrante inferior direito[24][25][30]
No entanto, em mulheres grávidas, dores atípicas, como dor no quadrante superior direito ou no flanco direito, podem ocorrer nas fases posteriores da gravidez[29]
Pirexia de baixo grau (>) 37,8°C [> 100,1° F])[2]
Taquicardia
Rosto corado e halitose[29]
Quadril direito flexionado (sinal de psoas) na apendicite retrocecal.[12]
Estratificação de risco
Em adultos, use um sistema de pontuação para determinar a probabilidade ou descartar o diagnóstico de apendicite, a fim de orientar futuras investigações e tratamento (consulte Estratificação de risco na seção de recomendações completas, abaixo).[7]
Os sistemas de pontuação mais usados são o escore de Alvarado, o escore de Resposta Inflamatória de Apendicite (AIR) e o Escore de Apendicite em Adultos (AAS).[7] Os escores AIR e AAS têm melhor desempenho como preditores de apendicite aguda do que o escore de Alvarado.
Qualquer um dos três escores pode ser usado para descartar apendicite em pacientes de baixo risco, reduzindo a necessidade de exames de imagem e o risco de apendicectomia negativa. Mas não use o escore de Alvarado para confirmar positivamente o diagnóstico de apendicite.[7]
Em crianças e pacientes idosos, não faça o diagnóstico de apendicite apenas com base nos escores clínicos.[4][7]
Investigações iniciais
Use os resultados dos exames de sangue iniciais, em combinação com a história e o exame, para estratificar o risco dos pacientes por meio de um sistema de pontuação (AIR ou AAS é o mais preciso); isso determinará se a imagem é necessária.[7] Consulte Estratificação de risco na seção completa de recomendações, abaixo.
Considere a imagem, juntamente com a observação, em pacientes de risco intermediário. Use ultrassonografia abdominal ou tomografia computadorizada; a ressonância magnética pode ser usada em mulheres grávidas se a ultrassonografia for inconclusiva.[7] Em crianças, solicite uma ultrassonografia se uma investigação por imagem for indicada com base na avaliação clínica.[7][30] Uma combinação de exames de sangue (leucócitos elevados e proteína C-reativa) e ultrassonografia geralmente é suficiente para confirmar o diagnóstico. Em casos raros de dúvida diagnóstica em crianças com um ultrassom inconclusivo, escolha a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética com base na disponibilidade e experiência locais.[7]
Pacientes de alto risco com idade <40 anos e com fortes sintomas e sinais de apendicite podem ir direto para a cirurgia sem exames de imagem. No entanto, se tiverem > 40 anos, geralmente devem fazer exames de imagem antes da cirurgia.[7] Verifique seus protocolos locais, pois isso varia na prática.
Os pacientes de baixo risco podem receber alta com segurança, sem exame de imagem diagnóstico, desde que tenham uma rede de segurança adequada.[7]
Se a imagem for necessária, procure orientação de um radiologista para determinar a melhor modalidade de imagem para seu paciente.
Solicite um teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil.
Use o exame de urina para descartar infecção do trato urinário (ITU).[25]
No entanto, não faça um diagnóstico de ITU apenas na análise de urina. Também é necessário um histórico de sintomas urinários e microscopia de urina positiva.
Tenha um alto nível de suspeita de apendicite aguda, pois isso pode ser difícil de diagnosticar.[13]
O quadro clínico pode variar de sintomas leves não específicos a um paciente hemodinamicamente instável com sepse ou choque.[2]
Diagnostique a apendicite com base em uma combinação de história, exame, achados laboratoriais e imagens. Os objetivos são:[7]
Garanta que os diagnósticos não sejam perdidos, especialmente em pacientes idosos, mulheres grávidas e crianças, que têm maior probabilidade de ter uma apresentação atípica[7]
Minimize a taxa de apendicectomia negativa (remoção de um apêndice normal), que é relatada como sendo de 15% a 20% e ainda maior (28%) em mulheres jovens.[7][13][31]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Apendicite aguda - espécime intraoperatórioNasim Ahmed, MBBS, FACS; usado com permissão [Citation ends].
História
Ao fazer um histórico, lembre-se de que os sintomas e sinais típicos de apendicite estão presentes em apenas cerca de 50% dos casos. Na maioria dos pacientes, os sintomas começam com anorexia, seguidos por dor abdominal e depois vômitos.[12][29]
A dor abdominal é o principal sintoma de apresentação:
A anorexia está quase sempre presente.[12]
Se o paciente está com fome e quer comer, isso é reconfortante e torna a apendicite menos provável.[25]
Náuseas e vômitos estão presentes em 75% dos pacientes.[12]
Sempre considere a neoplasia maligna intra-abdominal, particularmente em pacientes com 50 anos ou mais que apresentam dor abdominal, perda de peso e alteração do hábito intestinal.[32]
Practical tip
Alguns pacientes podem apresentar diarreia ou vômito. Certifique-se de fazer um histórico detalhado da natureza, volume e frequência desses sintomas, pois a apendicite subjacente é facilmente esquecida.
O vômito pode ocorrer na apendicite tardia se houver obstrução do intestino delgado devido a um abscesso apendicular.[33]
O paciente também pode expelir pequenos volumes de muco do reto se houver uma apendicite pélvica com uma coleção. O paciente pode descrever esse muco como “diarreia” (enquanto o volume das fezes aumenta na doença diarreica verdadeira).[12]
Não faça o diagnóstico de apendicite em uma mulher grávida com base apenas na história e no exame; solicite exames de sangue, incluindo marcadores inflamatórios.[7]
A apendicite é a condição cirúrgica não obstétrica mais comum durante a gravidez.[28]
Um atraso no diagnóstico e tratamento pode resultar em perfuração, que está associada a mortalidade materna e fetal significativa.[28]
As características significativamente associadas à apendicite em pacientes grávidas são:[34]
Náuseas
Vômitos
Peritonite localizada.
Faça um histórico colateral se a comunicação for um desafio: por exemplo, quando houver uma barreira linguística ou em pacientes muito jovens, com demência, com diagnóstico de saúde mental ou com dificuldade de aprendizado.[35]
Suspeite de apendicite se houver histórico de tornar-se retraído ou tiver menor atividade, ou de redução da ingestão oral.[35]
Practical tip
Mantenha a mente aberta para outros diagnósticos ao examinar o paciente.[29]
Pode ser difícil diferenciar a apendicite de outras causas de dor abdominal, particularmente em pacientes idosos, mulheres em idade fértil e crianças.[29]
Na maioria dos pacientes, os sintomas começam com anorexia, seguidos por dor abdominal e depois vômitos.[12]
Lembre-se de que a localização da dor pode variar dependendo da posição do apêndice.[25]
Um apêndice retrocecal pode causar dores nos flancos ou nas costas.
Um apêndice retroileal pode causar dor testicular devido à irritação da artéria espermática ou do ureter.
Um apêndice pélvico pode causar dor suprapúbica.
Um apêndice paracólico longo com inflamação da ponta no quadrante superior direito pode causar dor nessa região.
Examine os seguintes sinais de apendicite:
Sensibilidade no quadrante inferior direito[25]
No entanto, em mulheres grávidas, dores atípicas, como dor no quadrante superior direito ou no flanco direito, podem ocorrer após o primeiro trimestre devido ao deslocamento do apêndice pelo útero gravídico[29]
Pirexia de baixo grau (>) 37,8°C [> 100,1° F])[25]
No entanto, considere outras causas se houver febre muito alta[2]
Taquicardia[29]
Pode estar presente, mas lembre-se de que isso também pode indicar um apêndice perfurado
Rosto corado e halitose[29]
Quadril direito flexionado (sinal de psoas) na apendicite retrocecal.[12]
Avalie os sinais de um apêndice perfurado. O paciente não parecerá bem e poderá ter:
Sinais de choque ou sepse.[2] Veja Choque, sepse em adultos e sepse em crianças.
Peritonite localizada com rigidez[25]
Peritonite generalizada; abdome tenso e distendido com proteção ou rigidez e ausência de ruído hidroaéreo[25]
Isso é causado pela perfuração livre na cavidade peritoneal[25]
Uma massa palpável
Isso se deve a um abscesso periapendicular causado por uma perfuração contida no omento.[7]
Não realize rotineiramente um exame retal; isso deve ser feito somente se o diagnóstico não for claro.[27][36]
Practical tip
Examinando crianças
Considere administrar analgesia a crianças com suspeita de apendicite se a dor limitar o exame.
Peça às crianças que tussam ou pulem para provocar dor abdominal.[9]
As crianças podem precisar ser distraídas pelos pais, responsáveis ou por um especialista em jogos para obter um exame preciso.
Veja nosso tópico Avaliação da dor abdominal em crianças.
Em adultos, use um sistema de pontuação para determinar a probabilidade ou descartar o diagnóstico de apendicite, a fim de orientar futuras investigações e tratamento.[7]
Use o escore de Resposta Inflamatória de Apendicite (AIR) ou o Escore de Apendicite em Adultos (AAS) para determinar se seu paciente tem risco alto, intermediário ou baixo de ter apendicite.[7]
Os pacientes de alto risco com <40 anos e sinais e sintomas fortes de apendicite podem ir direto para a cirurgia, sem exames de imagem.[7] No entanto, verifique seus protocolos locais, pois isso varia na prática.
Os pacientes de risco intermediário podem ser submetidos a exames de imagem adicionais e observação.[7]
Os pacientes de baixo risco podem receber alta com segurança, sem exame de imagem diagnóstico, desde que tenham uma rede de segurança adequada.[7]
O escore de Alvarado pode ser usado para descartar apendicite, mas não para confirmar positivamente o diagnóstico de apendicite; não é específico o suficiente para esse propósito.[7]
O escore Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA) é uma alternativa, mas é menos usado. Não é abordado nesta orientação.[39]
Todos os sistemas de pontuação envolvem uma combinação de histórico, resultados de exames e resultados de investigações.[7]
Estes escores não devem ser utilizados em vez das imagens transversais para se fazer um diagnóstico de apendicite nos pacientes idosos devido à evidência limitada neste grupo de pacientes.[4][5]
Em crianças, não faça o diagnóstico de apendicite apenas com base nos escores clínicos.[7]
As crianças frequentemente apresentam características clínicas atípicas e obter um histórico confiável pode ser um desafio.
O diagnóstico de apendicite aguda em crianças deve ser feito com base na suspeita clínica, exames de sangue e, se necessário, exames de imagem (consulte a seção Investigações).
Os escores clínicos são ferramentas úteis para excluir a apendicite aguda em crianças.
Os sistemas de pontuação usados em crianças incluem o escore de Alvarado e o Escore de Apendicite Pediátrica (PAS). O PAS inclui achados clínicos similares aos do escore de Alvarado, além de um sinal mais relevante nas crianças: dor no quadrante inferior direito à tosse, solavancos ou percussão.[7]
Use a tabela a seguir para calcular a pontuação do seu paciente, dependendo do sistema de pontuação que você está usando:[40][41]
AIR[40] | EAA[41] | PAS*[43] | ||
|---|---|---|---|---|
História | ||||
Vômitos | 1 ponto | N/A | 1 ponto por vômito OU náusea | 1 ponto por vômito OU náusea |
Anorexia | N/A | N/A | 1 ponto | 1 ponto |
Dor no quadrante inferior direito | 1 ponto | 2 pontos | 2 pontos | N/A |
Migração da dor para o quadrante inferior direito | N/A | 2 pontos | 1 ponto | 1 ponto |
Exame | ||||
Sensibilidade no quadrante inferior direito | N/A |
| N/A | 2 pontos para sensibilidade ao tossir, percussão ou pular no quadrante inferior direito |
Sensibilidade da fossa ilíaca direita | N/A | N/A | N/A | 2 pontos |
Dor à descompressão brusca ou rigidez |
|
| 1 ponto | N/A |
Febre | > 38,5 ℃: 1 ponto | N/A | > 37,3 ℃: 1 ponto | > 38,0 ℃: 1 ponto |
Resultados do exame de sangue | ||||
Desvio de leucocitose | N/A | N/A | 1 ponto | N/A |
Proporção de neutrófilos |
|
| N/A | N/A |
Contagem absoluta de neutrófilos | N/A | N/A | N/A | > 7500: 1 ponto |
Contagem de leucócitos (× 10 9/L) |
|
|
|
|
Proteína C-reativa (mg/L) |
| Sintomas < 24 horas
Sintomas > 24 horas
| N/A | N/A |
Some o número total de pontos para seu paciente calcular o risco de apendicite da seguinte forma:[40][41]
Alto risco
AIR: 9-12 pontos
AAS: ≥16 pontos
Alvarado: 9-10 pontos
PAS: ≥7 pontos
Médio risco
AIR: 5-8 pontos
AAS: 11-15 pontos
Alvarado: 5-8 pontos
PAS: 4-6 pontos
Baixo risco
AIR: 0-4 pontos
AAS: 0-10 pontos
Alvarado: 0-4 pontos
PAS: < 4 pontos
*Em crianças, não faça o diagnóstico de apendicite com base apenas nos escores clínicos.[7] As crianças frequentemente apresentam características clínicas atípicas e obter um histórico confiável pode ser um desafio. Os escores clínicos são ferramentas úteis para excluir a apendicite aguda em crianças.[7]
Evidências: sistemas de pontuação em adultos
Os sistemas de pontuação são úteis para identificar adultos (> 16 anos) com risco baixo ou intermediário de apendicite aguda e podem reduzir a necessidade de exames de imagem.
As diretrizes concordam que os sistemas de pontuação são úteis para excluir a apendicite e identificar pacientes de baixo risco que não necessitam de exames de imagem, embora difiram na pontuação recomendada e no ponto de corte usado.
A diretriz de 2020 da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência (WSES) conclui que uma pontuação < 5 de Alvarado ou Resposta Inflamatória de Apendicite (AIR) ou uma pontuação < 11 de Apendicite em Adultos (AAS) podem ser usadas para identificar adultos (> 16 anos) com uma probabilidade muito baixa de ter apendicite aguda e que, portanto, não precisam de investigação adicional.[7]
No entanto, o WSES afirma que o escore de Alvarado não pode ser usado para diagnosticar apendicite aguda devido à sua baixa especificidade e parece não confiável para distinguir apendicite complicada de não complicada em pessoas com mais de 75 anos.[4]
Portanto, o WSES recomenda AIR ou AAS como os escores de predição clínica de melhor desempenho para adultos com suspeita de apendicite.
A declaração de consenso da Associação Europeia de Cirurgia Endoscópica de 2015 recomenda o uso do escore de Alvarado para dividir os pacientes em:[13]
Um grupo de baixa probabilidade (< 4) que não precisa de imagens
Grupos de probabilidade intermediária (4-8) e alta (≥9) para os quais a ultrassonografia é indicada.
Um grande estudo no Reino Unido (n = 5345) com adultos (16-45 anos) também mostrou que os sistemas de pontuação podem ser úteis na identificação de pacientes de baixo risco que provavelmente não têm apendicite. Isso pode reduzir a taxa de internações, tomografias computadorizadas e cirurgias desnecessárias. Isso é particularmente importante no Reino Unido, pois há uma alta taxa de remoção de apêndices normais.[31]
O estudo constatou que pacientes de baixo risco que recebem alta inicial e depois reaparecem com apendicite apresentam baixas taxas de complicações, como perfuração.
Os autores do estudo propuseram um algoritmo clínico usando um escore AIR ≤ 2 para homens e um AAS ≤8 para mulheres para identificar pessoas com baixo risco.
Evidências: sistemas de pontuação em crianças
Os sistemas de pontuação são úteis para excluir a apendicite aguda em crianças; eles não devem ser usados isoladamente para fazer um diagnóstico.
A diretriz da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência (WSES) 2020 recomenda a pontuação de Alvarado ou a Pontuação de Apendicite Pediátrica (PAS) para excluir a apendicite aguda em crianças.[7] Isso se baseia nas seguintes evidências.
Uma revisão sistemática (pesquisa datada de janeiro de 1950 a janeiro de 2012) descobriu que, embora essas pontuações tenham sido as mais bem validadas em crianças (cada uma incluída em cinco estudos), ambas falharam em atender aos parâmetros de desempenho e tendiam a sobrediagnosticar a apendicite aguda.[44]
Sensibilidade do PAS 0,82 a 1 (mediana 0,93); razão de probabilidade negativa 0 a 0,27 (mediana 0,1); frequência prevista de apendicite 0,43 a 0,98 (mediana 0,52); frequência real de apendicite (mediana) 0,34; média de sobrediagnóstico 35%.
Sensibilidade da regra de Alvarado 0,72 a 0,93 (mediana 0,88); razão de probabilidade negativa de 0,09 a 0,34 (mediana 0,14); frequência prevista de apendicite 0,34 a 0,64 (mediana 0,6); frequência real de apendicite (mediana) 0,41; média de sobrediagnóstico de 32%.
Esses escores são menos confiáveis em crianças em idade pré-escolar devido à apresentação frequentemente atípica e ao aumento do risco de rápida progressão e complicações nessa faixa etária.[45]
Há algumas evidências de que o escore de Alvarado também pode ajudar a prever complicações pós-operatórias em crianças com apendicite aguda.[46]
Outras pontuações consideradas na diretriz do WSES
Um estudo retrospectivo de 747 crianças (idade média de 11 anos) com suspeita de apendicite aguda mostrou que o escore de Resposta Inflamatória da Apendicite (AIR), que inclui os níveis de proteína C-reativa, superou o escore de Alvarado e o PAS (área sob a curva de operação do receptor: AIR 0,90; escore Alvarado 0,87; PAS 0,82).[47] Mais pesquisas são necessárias para validar a pontuação AIR em crianças.
O Pediatric Apendicite Laboratory Score (PalAbs), que inclui níveis de proteína C-reativa e calprotectina, mostrou-se promissor em prever quais crianças têm baixo risco de apendicite aguda.[48]
Use os resultados dos exames de sangue, em combinação com a história e o exame, para estratificar o risco dos pacientes usando um sistema de pontuação (AIR, AAS ou Alvarado); isso determinará se a imagem é necessária.[7] Consulte Estratificação de risco acima.
Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.
Exames de sangue
Solicite um hemograma completo e proteína C reativa em todos os pacientes.[27]
A leucocitose (10-18 x 10 9/L) com neutrofilia está presente em 80% a 90% das pessoas com apendicite.[29]
A proteína C-reativa provavelmente estará elevada.[9]
Em crianças, níveis elevados de proteína C-reativa (≥10 mg/L) na admissão e leucocitose (≥16 x 10 9/L) são fortes fatores preditivos de apendicite.[7]
Considere uma “tipagem e reserva de sangue” para pacientes submetidos à cirurgia.[27]
Evidência: exames de sangue
Os exames de sangue, em combinação com uma avaliação clínica, são sensíveis para o diagnóstico de apendicite.
Exames por imagem
Considere a imagem, junto com a observação, para pacientes de risco intermediário.[7]
Pacientes de alto risco com > 40 anos também devem fazer exames de imagem antes de serem operados.[7]
A geração de imagens nem sempre é necessária.
Pacientes de alto risco que têm < 40 anos e apresentam fortes sintomas e sinais de apendicite podem ir direto para a cirurgia sem exames de imagem.[7] No entanto, verifique seus protocolos locais, pois isso varia na prática.
Os pacientes de baixo risco podem receber alta com segurança, sem exame de imagem diagnóstico, desde que tenham uma rede de segurança adequada.[7]
Se a imagem for necessária, procure orientação de um radiologista para determinar a melhor modalidade de imagem para seu paciente.
Ultrassonografia
Solicite um ultrassom se o risco de radiação for uma preocupação; ele deve ser usado como primeira linha em mulheres grávidas e crianças.[7][27][52][53] É um teste rápido e pode ser realizado à beira do leito.[7] Verifique os protocolos locais, pois as diretrizes diferem em suas recomendações sobre o uso do ultrassom.
A apendicite aguda pode ser descartada se um apêndice normal for visualizado em toda a sua extensão.[7][30]
O ultrassom também é útil para detectar causas alternativas de dor abdominal (por exemplo, condições ginecológicas).[7][27]
Solicite uma ressonância nuclear magnética (RNM) em uma mulher grávida se a ultrassonografia for inconclusiva.[7][54] A RNM provou ser um teste diagnóstico altamente preciso para a apendicite aguda, com uma sensibilidade de 0.96 e uma especificidade de 0.97 nas gestantes.[55] No entanto, uma RNM negativa ou inconclusiva não descarta apendicite, e a cirurgia ainda deve ser considerada se a suspeita clínica for alta.[7] Em crianças, se houver dúvida diagnóstica e os resultados do ultrassom forem inconclusivos, escolha uma técnica de imagem de segunda linha (tomografia computadorizada ou RNM) com base na disponibilidade e experiência locais.[7]
Tomografia computadorizada (TC) abdominal
Considere a tomografia computadorizada com contraste se:[7]
A ultrassonografia é inconclusiva e há suspeita clínica contínua de apendicite[7]
A TC de baixa dose é preferida se a ultrassonografia for negativa.[7]
Você suspeita de neoplasia maligna[7]
Você suspeita de uma massa apendicular ou abscesso.[7]
Uma tomografia computadorizada positiva mostrará espessamento da parede, aumento da parede e alterações inflamatórias nos tecidos circundantes.[56][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada do abdome - apêndice espessadoNasim Ahmed, MBBS, FACS; usado com permissão [Citation ends].
Evidências: debate sobre o papel da imagem no diagnóstico da apendicite aguda
Se a imagem for necessária, converse com um radiologista para determinar a melhor modalidade de imagem para seu paciente.[7]O uso de imagens difere marcadamente entre países e instituições.
A TC tem maior sensibilidade e especificidade do que a ultrassonografia e pode reduzir as taxas normais de apendicectomia.[31][57][58] No entanto, seu uso pode depender dos recursos locais e da escolha do paciente em relação à exposição à radiação ionizante.
A ultrassonografia tem uma sensibilidade de 71% a 94% e uma especificidade de 60% a 98% para apendicite aguda; se a ultrassonografia for inequivocamente positiva para apendicite, a ultrassonografia tem precisão comparável a uma tomografia computadorizada ou RNM positiva para determinar a apendicite.[13][59]
Em um estudo baseado em um grande conjunto de dados do Reino Unido (publicado em 2020), o desempenho da ultrassonografia para o diagnóstico de apendicite foi ruim em homens e mulheres (mulheres: sensibilidade 36%, taxa de falsos negativos 8.4%; homens: sensibilidade 38%, taxa de falsos negativos 18.8%).[31]
A TC mostrou uma precisão muito melhor (mulheres: sensibilidade 92%, taxa de falsos-negativos 2,1%; homens: sensibilidade 94%, taxa de falsos-negativos 4,5%).
Uma revisão sistemática da Cochrane (data de pesquisa em junho de 2017) avaliou a precisão diagnóstica da TC com base em 71 populações de estudo separadas em 64 estudos. A sensibilidade foi de 95% (IC de 95%: 93% a 96%) e a especificidade de 94% (IC de 95%: 92% a 95%).[60]
A probabilidade de ter apendicite após um resultado positivo de TC foi de 92% (IC de 95%: 90% a 94%), e após um resultado negativo de TC foi de 0,4% (IC de 95%: 0,3% a 0,5%).
Houve pouca ou nenhuma diferença na sensibilidade ou especificidade da TC de baixa dose em comparação com a TC de dose padrão ou de dose não especificada.
Uma tomografia computadorizada com contraste tem 92% de sensibilidade em comparação com 95% de sensibilidade na tomografia computadorizada não intravenosa com contraste (sem significância estatística).[61][62][63] Portanto, a TC sem contraste tem utilidade diagnóstica equivalente à TC com contraste.[64]
O uso de imagens difere entre a Europa e os EUA.
Na Europa, o uso da ultrassonografia para o diagnóstico de apendicite aguda está se tornando mais difundido. No entanto, homens jovens com sintomas e sinais típicos de apendicite geralmente seguem diretamente para a cirurgia sem exames de imagem, o que pode contribuir para a taxa de apendicectomias negativas.[7]
Um grande estudo do Reino Unido (publicado em 2020) descobriu que 73% (2638/3613) das mulheres tinham imagens pré-operatórias. A grande maioria fez ultrassonografia (2289/3613, 63%) com tomografia computadorizada realizada em apenas 15% (547/3613).[31]
Isso se compara a apenas 36% (627/1732) dos homens que tiveram imagens pré-operatórias (ultrassom 16% [276/1732]; CT 23% [398/1732]).[31]
Nos EUA, é prática comum que todas as adultas não grávidas façam uma tomografia computadorizada para confirmar a apendicite.[7]
As diretrizes diferem em suas recomendações.
A diretriz de 2020 da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência recomenda o uso de uma combinação de parâmetros clínicos (avaliação inicial e escores clínicos) e imagens de ultrassom para melhorar a sensibilidade e a especificidade do diagnóstico e reduzir a necessidade de tomografia computadorizada.[7]
Também faz uma recomendação fraca de que a tomografia computadorizada não seja usada em pacientes de alto risco (pontuação de resposta inflamatória de apendicite 9—12, pontuação de Alvarado 9—10 ou pontuação de apendicite em adultos ≥ 16) com menos de 40 anos antes da laparoscopia.
A declaração de consenso da Associação Europeia de Cirurgia Endoscópica de 2015 recomenda a ultrassonografia para qualquer paciente com um escore de Alvarado alto ou intermediário (≥4). A tomografia computadorizada ou ressonância magnética é reservada para pacientes nos quais a ultrassonografia é inconclusiva.[13]
Em seu guia de comissionamento de 2014, a Associação de Cirurgiões da Grã-Bretanha e Irlanda recomenda exames de imagem ou laparoscopia para qualquer paciente com suspeita de apendicite que tenha leucócitos elevados e proteína C-reativa.[27]
Urinálise
Use o exame de urina para ajudar a excluir uma infecção do trato urinário (ITU).[25]
A ITU pode apresentar sintomas e sinais muito semelhantes aos da apendicite.
Não faça um diagnóstico de ITU apenas na análise de urina. Também é necessária uma história de sintomas urinários e microscopia de urina.
Esteja ciente de que o exame de urina pode ser anormal em cerca de 50% das pessoas com apendicite aguda devido à inflamação adjacente ao trato urinário e à bexiga do lado direito.[65]
Teste de gravidez
Teste todas as mulheres em idade fértil para excluir a gravidez, incluindo gravidez ectópica.[66]
Novos exames
Vários novos biomarcadores podem ser valiosos no diagnóstico e na avaliação da gravidade da apendicite aguda:
Proporção de neutrófilos/linfócitos. A proporção simples entre neutrófilos e linfócitos medidos no sangue periférico demonstrou ter poder preditivo moderado para a apendicite aguda e pode ser uma ferramenta adjuvante útil para o diagnóstico.[67]
Hiponatremia. Vários estudos demonstraram uma ligação entre a hiponatremia e a apendicite aguda, e como um preditor de apendicite complicada.[68][69]
Pentraxina 3.[70]
Amiloide A sérica. Uma revisão sistemática e uma metanálise mostraram que a amiloide A sérica tem uma sensibilidade e especificidade para apendicite aguda de 0,87 e 0,74, respectivamente.[71]
Índices plaquetários. Estudos sugerem que um baixo volume plaquetário médio é um marcador de apendicite aguda.[72][73]
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