Recomendações
Principais recomendações
Os sintomas variam de acordo com a velocidade de acúmulo do derrame pericárdico. Suspeite de tamponamento cardíaco, uma complicação com risco de vida da pericardite, precocemente se o paciente estiver hipotenso e tiver uma pressão venosa jugular elevada, taquicardia, extremidades frias, insuficiência cardíaca ou pulso paradoxal.[1] Obtenha ajuda imediatamente de um colega sênior; esses pacientes precisam de ecocardiografia urgente e consideração para pericardiocentese.[1] Veja Tamponamento cardíaco.
A tríade clássica de veias distendidas do pescoço, bulha cardíaca hipofonética e hipotensão (tríade de Beck) pode não estar presente.[35]
Esteja ciente de que a pericardite aguda é um diagnóstico clínico; confirme o diagnóstico se pelo menos 2 dos 4 seguintes critérios clínicos estiverem presentes:[1][16][20][38][39][40]
Dor torácica característica; geralmente aguda, pleurítica e aliviada ao sentar para frente
Atrito pericárdico
Nova elevação côncava generalizada para cima do ST ou depressão de PR no ECG
Derrame pericárdico (novo ou agravado).
Solicite as principais investigações iniciais, incluindo ECG, exames de sangue (por exemplo, troponina, creatina quinase e marcadores inflamatórios [contagem de leucócitos e proteína C-reativa ± velocidade de hemossedimentação]) e ecocardiografia. Esteja ciente de que a investigação da causa subjacente não é necessária, a menos que o paciente tenha uma característica de “alto risco”. Consulte a seção Investigações para obter mais informações.
Na prática, um paciente jovem, em forma e saudável pode receber alta antes de fazer uma ecocardiografia; isso deve ser organizado como uma investigação ambulatorial precoce.
Esteja ciente de que a pericardite aguda é um diagnóstico clínico; confirme o diagnóstico se pelo menos 2 dos 4 seguintes critérios clínicos estiverem presentes:[1][16][20][38][39][40]
Dor torácica característica; geralmente aguda, pleurítica e aliviada ao sentar para frente
Atrito pericárdico
Nova elevação difusa generalizada para cima do ST e/ou depressão de PR no ECG
Derrame pericárdico (novo ou agravado).
O principal sintoma é o início agudo da dor torácica.[1]
Normalmente agudo e pleurítico.[1] A dor também pode ser lancinante ou dolorosa.
Quase todos os pacientes relatam dor ao se sentarem e ao se inclinarem para frente.[1]
Geralmente central, mas pode irradiar para uma ou ambas as bordas do trapézio (os nervos frênicos inervam o pericárdio e as bordas do trapézio), pescoço, braços ou ombro esquerdo.[16]
Pode simular a dor de isquemia ou infarto do miocárdio (particularmente quando monótona ou semelhante à pressão), embolia pulmonar ou dissecção aórtica. Consulte a seção Diferenciais para obter mais informações.
Na prática, dor surda ou semelhante à pressão é comumente associada ao envolvimento miocárdico (miopericardite ou perimiocardite).
A dor na borda do trapézio é mais específica para a dor pericárdica do que a dor causada pelo infarto do miocárdio.[16]
Geralmente constante, não relacionada ao esforço e pouco responsiva aos nitratos.[12][14]
Practical tip
É fundamental descartar a embolia pulmonar como diferencial. Se um paciente com pericardite receber anticoagulação (ou seja, heparina de baixo peso molecular em dose de tratamento), ele pode desenvolver tamponamento cardíaco com risco de vida devido ao sangramento no espaço pericárdico.[41] Consulte Embolia pulmonar.
Practical tip
Dor torácica causada por isquemia/infarto do miocárdio (em vez de pericardite) geralmente:
É descrito como semelhante a uma pressão, pesado e apertado, em vez de agudo e pleurítico
Não varia com a respiração ou com as mudanças posicionais
Não está associado a um atrito pericárdico (a menos que haja pericardite associada)[11][28][42]
Dura de minutos a horas, em vez de horas a dias
Está associada a outras características principais, como náuseas e vômitos, sudorese acentuada ou falta de ar (ou particularmente uma combinação delas), ou fatores de risco para doenças cardiovasculares.[43]
Consulte Avaliação da dor torácica.
Suspeite de pericardite purulenta se o paciente não estiver bem com sinais de sepse e todas as outras causas tiverem sido excluídas; veja Sepse em adultos.[1]
Embora muito rara na era dos antibióticos, a pericardite purulenta é de risco de vida e requer um alto índice de suspeita. Busque informações antecipadas de um especialista ou de um colega sênior.[44]
Inclua em seu histórico uma avaliação dos seguintes fatores de risco para pericardite:[1][2][3]
Sexo masculino
Idade entre 20 e 50 anos
Infarto transmural do miocárdio
Cirurgia cardíaca
Neoplasia
Infecção viral e bacteriana (por exemplo, vírus Coxsackie A9 ou B1-4, ecovírus, caxumba, vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, varicela, rubéola, HIV, parvovírus -19, SARS-CoV-2, tuberculose); ou raramente, após a vacinação (incluindo vacinação contra influenza e RNAm COVID-19).[23][24][25][26]
O paciente pode apresentar uma história recente de infecção do trato respiratório superior ou doença diarreica[15]
Uremia
Tratamento com diálise
Distúrbios autoimunes sistêmicos.
Suspeite de tamponamento cardíaco, uma complicação de risco de vida da pericardite, precocemente se o paciente tiver periferias frias, hipotensão, aumento da pressão venosa jugular, taquicardia, insuficiência cardíaca ou pulso paradoxal.[1] Obtenha ajuda imediatamente de um colega sênior; esses pacientes precisam de pericardiocentese urgente.[1] Veja Tamponamento cardíaco.
A tríade clássica de veias distendidas do pescoço, bulha cardíaca hipofonética e hipotensão (tríade de Beck) pode não estar presente.[35]
O tamponamento cardíaco associado à pericardite pode ter um início insidioso com sinais e sintomas inespecíficos.
Examine o paciente para:
Atrito pericárdico
Essa é uma descoberta fundamental que apoia o diagnóstico.[1] A presença de uma fricção é altamente específica, mas geralmente está ausente na apresentação inicial e sua ausência não descarta o diagnóstico (a fricção pode estar presente em menos de 33% dos casos).[1]
É um som superficial arranhado ou estridente que pode ser ouvido com o diafragma do estetoscópio sobre a borda esternal esquerda e nas bordas cardíacas.[1]
Sempre examine repetidamente um paciente com suspeita de pericardite, pois a massagem pode ir e vir por várias horas.[13] A sensibilidade de uma fricção é baseada na frequência da ausculta cardíaca.
Sinais da causa subjacente
Por exemplo, pode haver sinais de infecção sistêmica ou sinais de doença subjacente, como doença inflamatória sistêmica ou câncer.[1]
As características da pericardite bacteriana incluem febre alta, taquicardia e tosse. Pacientes com pericardite bacteriana pós-operatória podem apresentar sinais de infecção da ferida esternal ou mediastinite.
Complicações como derrame pericárdico e pericardite constritiva. Veja Derrame pericárdico.
Practical tip
Uma fricção pericárdica pode ser diferenciada de uma fricção pleural pedindo ao paciente que prenda a respiração - um atrito pericárdico ainda será ouvido quando o paciente prender a respiração e ocorre a cada batimento cardíaco. Um atrito pericárdico é ouvido ao máximo durante a expiração e pode soar como o “estalo” ouvido ao caminhar sobre a neve fresca.
Lembre-se de que o atrito pericárdico pode estar ausente se houver um grande derrame pericárdico, pois o pericárdio inflamado ficará separado e incapaz de se esfregar.
Embora o diagnóstico seja clínico, algumas investigações são indicadas.[1][3][12][14][40] Lembre-se de que o rendimento dos testes de diagnóstico para procurar a causa subjacente é relativamente baixo.
Organize a admissão e investigue a causa subjacente se o paciente tiver alguma das seguintes características de alto risco:[1]
Principais fatores de risco (associados a um mau prognóstico após análise multivariada):
Febre alta (isto é, >38 °C [>100.4 °F])
Evolução subaguda (ou seja, sintomas ao longo de vários dias sem um início agudo claro)
Evidências de um derrame pericárdico extenso (isto é, espaço diastólico sem eco >20 mm)
Tamponamento cardíaco
Falha em responder dentro de 7 dias a um anti-inflamatórios não esteroidais
Fatores de risco menores (com base na opinião de especialistas e na revisão da literatura):
Pericardite associada à miocardite (miopericardite; associada ao aumento da troponina)
Imunossupressão
Trauma
Terapia anticoagulante oral.
Nem sempre é essencial admitir o paciente e determinar a causa subjacente.[1] A pericardite aguda tende a seguir uma evolução benigna, principalmente quando precipitada por uma causa comum em países com baixa prevalência de tuberculose. Pacientes sem características de alto risco podem ser tratados ambulatorialmente (com acompanhamento de curto prazo em 1 semana).[1]
Investigações iniciais
eletrocardiograma (ECG)
Realize um ECG em qualquer paciente com suspeita de pericardite aguda.[1]
Alterações típicas do ECG ocorrem em até 60% dos pacientes.[1]
As alterações clássicas do ECG são:
Elevação global côncava ascendente (em forma de sela) do segmento ST (ponto J) com depressão do segmento PR na maioria das derivações[45]
Depressão do ponto J e elevação do PR nas derivações aVR e V1.
Se o paciente for examinado logo após o início dos sintomas, os infradesnivelamentos do segmento PR podem ser observados antes do supradesnivelamento do segmento ST.
O ECG pode evoluir em 4 fases: o estágio 1 consiste na elevação do ST e nas ondas T verticais que podem voltar ao normal (estágio 2) por um período de vários dias ou evoluir para a inversão da onda T (estágio 3) e depois para o normal (estágio 4).
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) em um paciente com pericardite aguda, mostrando supradesnivelamento difuso do segmento ST nas derivações precordiais. Além disso, é mostrado um infradesnivelamento do segmento PR nas derivações V2-V6 (setas)Rathore S, Dodds PA. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2006.097071 [Citation ends].
Esteja ciente dos sinais de ECG do tamponamento cardíaco, uma complicação de risco de vida da pericardite. Eles incluem:
Alternantes elétricos de baixa tensão
Dissociação eletromecânica (associada ao tamponamento em estágio terminal).
Exames de sangue
Sempre peça:
Hemograma completo
Ureia e eletrólitos
Níveis elevados (particularmente > 21.4) mmol/L [>60 mg/dL]) sugerem uma causa urêmica[14]
Testes de função hepática
Congestão hepática pode estar presente se o paciente estiver desenvolvendo tamponamento cardíaco[46]
proteína C-reativa
Troponina
A medição seriada da troponina pode ser necessária em alguns pacientes.[47] No entanto, um paciente pode não precisar disso se a troponina inicial for negativa e o diagnóstico de pericardite for claro.[47]
Níveis elevados podem estar presentes em 35% a 50% dos pacientes com pericardite e refletir o envolvimento miocárdico (miopericardite).[11] No entanto, o teste não é específico ou sensível.[11][14]
A magnitude da elevação se correlaciona com a extensão da elevação do segmento ST e pode estar na faixa considerada diagnóstica de infarto agudo do miocárdio em alguns pacientes. Níveis elevados não parecem deixar o prognóstico mais crítico.
Os níveis retornam ao normal dentro de 1 a 2 semanas após a apresentação aguda (geralmente em alguns dias).
Considere também solicitar:
Velocidade de hemossedimentação (VHS)
Creatina quinase (CK)
CK elevada indica lesão miocárdica[1]
Rastreamento autoimune
Se você suspeitar de uma causa autoimune de pericardite
Rastreio viral (incluindo HIV)
Se você suspeitar de uma causa viral de pericardite
Hemoculturas
Se você suspeitar de pericardite purulenta.
Practical tip
Você deve solicitar um dímero D para descartar a embolia pulmonar se houver suspeita de que isso seja um diferencial. Isso é crucial porque se um paciente com pericardite receber anticoagulação (ou seja, heparina de baixo peso molecular em dose de tratamento), ele pode desenvolver tamponamento cardíaco com risco de vida.[41]
No entanto, esteja ciente de que o dímero D também pode estar aumentado em um paciente com pericardite; procure orientação de um colega sênior se não tiver certeza.[48] Se o diagnóstico for incerto, uma investigação mais aprofundada (por exemplo, com angiografia pulmonar por tomografia computadorizada) pode ser necessária.
Veja Embolia pulmonar.
Pericardiocentese
Se você suspeitar de tamponamento cardíaco, uma complicação de risco de vida da pericardite, procure ajuda imediatamente de um colega sênior; esses pacientes precisam de pericardiocentese urgente.[1]
Outras indicações para pericardiocentese incluem suspeita de pericardite purulenta, alta suspeita de pericardite neoplásica ou derrame pericárdico grande ou sintomático em um paciente com pericardite não purulenta.[1]
Envie o líquido pericárdico para análise, que deve incluir testes para causas bacterianas, fúngicas, autoimunes e tuberculosas, além de conteúdo proteico e microscopia/citologia:[1]
Pericardite tuberculosa: a precisão diagnóstica pode ser melhorada com a identificação do organismo a partir do líquido pericárdico.[49][50] A atividade da adenosina desaminase no derrame pericárdico também pode auxiliar no diagnóstico como marcador adjuvante[1][51]
Pericardite viral: considere uma investigação abrangente de investigações histológicas, citológicas, imuno-histológicas e moleculares no líquido pericárdico para o diagnóstico definitivo[1]
Pericardite neoplásica: obtenha análise citológica do líquido pericárdico para confirmar a doença pericárdica maligna.[1]
Radiografia torácica
Solicite uma radiografia de tórax para qualquer paciente com suspeita de pericardite aguda.[1]
A radiografia de tórax geralmente é normal, a menos que haja um grande derrame pericárdico associado (> 300 mL); nesse caso, o índice cardiotorácico aumentará.[1]
Coração clássico em forma de frasco em grande derrame pericárdico.
A radiografia de tórax também pode demonstrar doença pleuropericárdica, sinais de insuficiência cardíaca (se houver início indolente), patologia pulmonar concomitante que evidencia tuberculose, doença fúngica, pneumonia ou neoplasia que possa estar relacionada à doença.
Ecocardiografia
Organize a ecocardiografia transtorácica para qualquer paciente com suspeita de pericardite.[1] Se você suspeitar de tamponamento cardíaco, uma complicação de risco de vida da pericardite, isso deve ser realizado com urgência ao lado do leito.[1]
A European Society of Cardiology recomenda a ecocardiografia para todos os pacientes, a fim de completar uma estratificação de risco completa antes da alta.[1] No entanto, na prática, um paciente jovem, em forma e saudável pode receber alta antes de fazer uma ecocardiografia; isso deve ser organizado como uma investigação ambulatorial precoce.
A ecocardiografia é importante na detecção de derrames pericárdicos, que são encontrados em até 60% dos casos e geralmente são pequenos.[1][52] A presença de derrame pericárdico é consistente com pericardite aguda e é um dos critérios para seu diagnóstico.[1]
A ecocardiografia também pode ajudar a diferenciar a pericardite das síndromes coronárias agudas. Elevações globais do ST na ausência de anormalidades de contratilidade da parede ventricular esquerda e um derrame pericárdico trivial apoiam o diagnóstico de pericardite aguda. No entanto, cerca de 5% dos pacientes com pericardite aguda e envolvimento miocárdico podem demonstrar anormalidades na contratilidade da parede.[1]
A ecocardiografia é insensível à inflamação pericárdica na pericardite seca; a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética devem ser usadas para detectar a inflamação pericárdica (veja abaixo).[52]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ecocardiografia em um bebê com pericardite purulenta, mostrando uma coleção pericárdica. VE = ventrículo esquerdo, VD = ventrículo direitoKaruppaswamy V, Shauq A, Alphonso N. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2007.136564 [Citation ends].
Investigações adicionais
Tomografia computadorizada (TC) de tórax/ressonância magnética cardíaca (RM)
Considere imagens adicionais com tomografia computadorizada ou ressonância magnética se a apresentação clínica sugerir pericardite complicada ou se a apresentação for atípica.[18][52][53]
O principal achado na pericardite aguda é o espessamento pericárdico.[18] O realce pericárdico pode ser observado na ressonância magnética cardíaca com realce tardio com gadolínio.[54]
A tomografia computadorizada/ressonância magnética também pode detectar complicações como derrame pericárdico ou pericardite constritiva, especialmente quando os achados ecocardiográficos são inconclusivos.[1] A ressonância magnética é mais sensível à pericardite constritiva.[18]
Informações diagnósticas adicionais também podem ser obtidas quando há trauma torácico associado, particularmente quando penetrante; ou no contexto de infarto agudo do miocárdio, carcinoma, infecção pulmonar ou torácica ou pancreatite.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) do tórax mostrando uma camada dupla de calcificação pericárdica em um paciente do sexo masculino de 56 anos de idade com pericardite constritiva idiopática com calcificaçõesPatanwala I, Crilley J, Trewby PN. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.06.2008.0015 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) do tórax em um bebê com pericardite purulenta, mostrando uma coleção pericárdica com compressão dos ventrículos esquerdo (VE) e direito (VD)Karuppaswamy V, Shauq A, Alphonso N. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2007.136564 [Citation ends].
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