Etiologia
Urticária/angioedema envolve a liberação de mediadores, predominantemente por mastócitos, mas também por basófilos, na epiderme (urticária) e na derme mais profunda (angioedema). Embora vários mediadores sejam liberados, a maioria deles é semelhante a histaminas e resulta em edema, vasodilatação e prurido.
O mecanismo exato pelo qual vários fatores causam degranulação dos mastócitos não é completamente compreendido (exceto a ativação do alérgeno mediada por IgE). Embora várias doenças possam causar urticária aguda e crônica/angioedema, a maioria dos casos de urticária crônica é idiopática e provavelmente causada por um fenômeno autoimune. Pessoas com urticária aguda/angioedema têm associado causas identificáveis com mais frequência.
Urticária aguda/ angioedema
Pode ser atribuído a alergia, ativação direta de mastócitos, infecção, doença sistêmica, causas físicas ou outras etiologias.
Alergia
Muitas reações alérgicas que resultam em urticária/angioedema são causadas por hipersensibilidade do tipo 1 mediada pela imunoglobulina E (IgE).
Alimentos e aditivos alimentares: crianças com alergias a alimentos e aditivos alimentares associadas a urticária geralmente são alérgicas a leite, ovos, soja, trigo, amendoim e nozes. enquanto os adultos reagem a mariscos, peixes, nozes e amendoim. No entanto, há implicação de quase todos os alimentos.
Medicamentos: os antibióticos, como a penicilina, são os medicamentos com maior probabilidade de causar liberação de mediadores de mastócitos por meio de um mecanismo mediado pela IgE. No entanto, há relatos de caso de muitos outros medicamentos sendo associados à urticária/angioedema mediada do tipo 1, como anestésicos, relaxantes musculares e agentes antiepilépticos.
Picadas de insetos: incluem membros da família Hymenoptera (inclusive abelhas, vespas, marimbondos, formigas-de-fogo) e percevejos de cama.
Látex: especialmente entre pacientes cronicamente expostos, como aqueles com espinha bífida.[8]
Ativação direta dos mastócitos
Vários agentes são capazes de causar liberação de mediadores de mastócitos e basófilos de maneira direta e não imunológica.
Alimentos e aditivos alimentares: crianças pequenas geralmente têm reações urticariformes a frutas e legumes, como morangos e tomates. Esses alimentos também podem causar reações por meio de um mecanismo mediado pela IgE em alguns pacientes.
Medicamentos: os agentes tipicamente capazes de degranulação direta de mastócitos incluem a vancomicina, os opiáceos e derivados opioides, como morfina, fentanila, codeína e dextrometorfano.[9] Os medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) inibem a enzima ciclo-oxigenase-1 (COX-1), resultando na superprodução de leucotrienos, que podem causar urticária nos pacientes suscetíveis (reações pseudoalérgicas).
Meio de radiocontraste: as preparações mais antigas com altas cargas osmóticas têm maior probabilidade de resultar na liberação de mediadores de mastócitos.
Infecção
Acredita-se que infecções virais e bacterianas sejam responsáveis por urticária/angioedema na maioria das crianças com urticária aguda.
Viral: os vírus que causam infecções do trato respiratório superior e gastroenterite aguda em crianças pequenas (por exemplo, vírus sincicial respiratório [VSR], rinovírus, rotavírus) têm sido geralmente associados a urticária/angioedema. A urticária pode preceder uma doença ativa causada por entidades virais crônicas e indolentes, como hepatite, citomegalovírus (CMV) e vírus Epstein-Barr (EBV).
Bacteriana: há implicação de agentes que causam infecções respiratórias e gastroenterite, como agentes estreptocócicos e Helicobacter pylori. Muitas outras bactérias foram associadas à urticária em relatos de casos.
Parasitária: vários parasitas foram associados a urticária/angioedema, entre eles Strongyloides, Toxocara e Fasciola. Geralmente, esses pacientes têm uma história de viagem a áreas endêmicas.
Doença sistêmica
Em circunstâncias mais raras, urticária/angioedema precede o desenvolvimento de doenças sistêmicas.
Doenças autoimunes: artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico (LES) e síndrome de Sjögren foram associados a urticária/angioedema. Embora não sejam bem compreendidos, os mecanismos podem incluir vias mediadas por complementos e ativação direta dos mastócitos. Pacientes com vasculite, seja como doença imune primária (por exemplo, vasculite urticariforme idiopática) ou como um componente de outras doenças autoimunes (por exemplo, síndrome de Sjögren), podem apresentar urticária como uma doença separada ou um quadro misto, como ocorre na vasculite urticariforme (doença de pele com elementos de urticária e vasculite).
Neoplasias: várias neoplasias têm sido associadas à patogênese da urticária/angioedema, principalmente aquelas com expressão desregulada de anticorpos, como as paraproteinemias. Outras incluem as doenças linforreticulares, como a leucemia linfocítica crônica. É provável que vias mediadas por complementos estejam envolvidas, embora os mecanismos exatos sejam desconhecidos.
Endocrinopatias: a doença tireoidiana autoimune tem sido mais comumente associada a urticária/angioedema. A autoimunidade da tireoide foi associada à urticária aguda, e alguns pequenos estudos sugerem que o tratamento da doença tireoidiana resulta na remissão da doença da pele.[10]
Síndromes autoinflamatórias: doenças genéticas, geralmente da infância, nas quais o inflamassoma evidente (um complexo de proteínas multimérico) a sinais de perigos percebidos resultam na expressão persistente de peptídeos inflamatórios, como a interleucina-1. Muitas dessas crianças apresentam urticária induzida pelo frio, além de artralgias e doenças nos olhos; algumas apresentam doença sistêmica mais grave, como amiloidose, surdez neurossensorial e inflamação do sistema nervoso central. Isto provavelmente é um espectro da doença, sendo a urticária familiar induzida pelo frio a menos clinicamente grave para a síndrome de Muckle-Wells e a doença inflamatória de início neonatal (NOMID) a mais grave.
Causas físicas (urticária física):
Vários fatores físicos podem causar liberação de mediadores de mastócitos e basófilos.
Água (aquagênica)
Aumento na temperatura corporal central, como ao se exercitar ou emocional (colinérgica)
Frio, como ao nadar em água fria ou expor-se a vento frio
Calor, como ao tomar um banho quente
Pressão, como ao sentar, deitar, usar roupas apertadas (pressão tardia)
Pressão na pele ou trauma menor (dermografismo)
Exercícios (colinérgica ou induzida pelo exercício)
Luz do sol (solar)
Uso de ferramentas vibratórias ou direção e preensão do volante (vibratória).
Outras etiologias para urticária:
Doença do soro: a formação de imunocomplexos em resposta a antígenos exógenos, como medicamentos e antitoxinas, pode ativar os mastócitos e basófilos. Podem ocorrer erupções cutâneas urticariformes junto com sintomas sistêmicos de febre, artrite/artralgia e linfadenopatia. Embora esta doença esteja associada a urticária, geralmente ela não é classificada como um subtipo de urticária, mas sim um diagnóstico diferencial a ser considerado.
Urticária associada à progesterona: mulheres que fazem terapia hormonal podem apresentar urticária ou exacerbação da urticária subjacente. Isso pode ocorrer em algumas pacientes durante os ciclos menstruais.
Mastocitose: envolve a presença de números anormalmente altos de mastócitos, com manifestações cutâneas e sistêmicas.[11] As características clínicas da mastocitose decorrem principalmente da liberação de mediadores de mastócitos e da infiltração na pele, trato gastrointestinal, fígado, baço, linfonodos e medula óssea. Os sinais e sintomas resultantes podem incluir rubor, prurido, dor abdominal, diarreia, hipotensão, síncope e dor musculoesquelética.[12] A mastocitose cutânea é observada com mais frequência nas crianças, enquanto a maioria dos adultos é diagnosticada com mastocitose sistêmica.[13] As manifestações cutâneas da doença incluem urticária pigmentosa, mastocitose cutânea difusa e mastocitoma. Após a remissão da urticária inicial, há persistência de áreas hiperpigmentadas.
Urticária crônica/angioedema
O único critério para que a urticária aguda se torne crônica é a persistência da doença de pele por ≥6 semanas.[14] Isso significa que qualquer etiologia de urticária aguda/angioedema que persista por ≥6 semanas pode ser uma etiologia para urticária crônica.
Agentes infecciosos: hepatite, EBV e CMV podem estar associados a urticária crônica. A maioria das infecções virais e bacterianas remite em 6 semanas, com ou sem tratamento, e têm maior probabilidade de estarem associadas a urticária/angioedema agudos.
Alimentos: a maioria das alergias alimentares ocorre minutos a horas após a ingestão; portanto, os pacientes sabem que devem evitá-los. Em casos raros, os antígenos alimentares podem estar ocultos em alimentos processados (como soja), e os pacientes podem continuar consumindo esses alimentos sem saber, o que resulta em urticária/angioedema crônicos.
Medicamentos: em casos raros, a urticária/angioedema crônicos podem ser causados inadvertidamente pela ingestão contínua de determinados medicamentos/suplementos ou podem ocorrer quando não há um agente alternativo para o tratamento.[9]
Látex: usado em muitos materiais; em casos raros, a exposição crônica ao látex pode resultar em urticária crônica.[8]
Doenças sistêmicas: podem ser indolentes e subclínicas por longos períodos. Urticária/angioedema crônicos podem ser manifestações precoces dessas doenças.
Urticárias físicas: etiologias frequentes de urticária/angioedema agudos e crônicos.
Mastocitose ou síndrome de ativação de mastócitos: a urticária associada à mastocitose ou à síndrome de ativação de mastócitos frequentemente é crônica nos adultos, pois a doença subjacente muitas vezes é persistente.[13][15]
Associada à progesterona: a urticária pode ser crônica, mas os sintomas geralmente se intensificam e diminuem com as flutuações hormonais.
Urticária crônica em pessoas saudáveis e na ausência de fatores desencadeantes identificáveis
Aproximadamente 80% a 90% dos casos de urticária crônica/angioedema nos pacientes com história clínica e exame físico normais (por exemplo, ausência de sinais ou sintomas de infecções ou doença sistêmica) e nenhum fator desencadeante identificável são idiopáticos. Essa condição é denominada urticária espontânea crônica, antes conhecida como urticária idiopática crônica.[1][16] Desses pacientes, até metade pode ter um anticorpo antirreceptor de imunoglobulina E (IgE) resultando na liberação crônica de mediadores mastocitários.[4][17][18][19] Isso pode estar associado a uma história pessoal ou familiar de autoimunidade (por exemplo, tireoidite autoimune, vitiligo, anemia perniciosa, artrite reumatoide, diabetes insulinodependente, alopecia areata), mas também pode ocorrer na sua ausência.[20] Ainda não se sabe se esses pacientes apresentam maior risco de evoluir para doença autoimune ou uma transformação maligna, mas parece improvável.
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