Algoritmo de tratamento

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neuralgia do trigêmeo (NT) recém-diagnosticada

1ª linha – terapia farmacológica

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neuralgia do trigêmeo (NT) recém-diagnosticada
1ª linha – 

terapia farmacológica

A base da terapia medicamentosa consiste em medicamentos anticonvulsivantes, geralmente a carbamazepina ou a oxcarbazepina. A carbamazepina é o único medicamento anticonvulsivante com eficácia comprovada em ensaios clínicos randomizados e controlados e costuma ser a terapia de primeira linha.[20][22][26]​​​​​[27]​​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] Quase 90% dos pacientes alcançam um controle significativo da dor inicial com carbamazepina ou oxcarbazepina.[4] No entanto, o uso de longo prazo pode estar associado à diminuição da eficácia.[2] A oxcarbazepina, um derivado da carbamazepina com menos interações medicamentosas e um perfil com menos efeitos adversos, parece igualmente eficaz. A resposta individual a ambos os medicamentos varia consideravelmente; assim, se um não for eficaz, o outro pode ser testado.​​[2][3]

Caso carbamazepina e a oxcarbazepina não forem toleradas ou não forem efetivas, lamotrigina pode ser usada como monoterapia ou terapia complementar.[2][3][20]​​​​ Um pequeno ensaio clínico randomizado transversal (n=14) mostrou que a lamotrigina foi eficaz como terapia complementar para pacientes com neuralgia do trigêmeo refratária.[28]

A gabapentina ou a pregabalina também podem ser usadas como monoterapia ou terapia complementar.​​[2][3][4][20]​​​ A experiência clínica indica que esses agentes são menos efetivos que a carbamazepina ou a oxcarbazepina, mas estão associados com menos eventos adversos.​​[4]

O desenvolvimento de erupção cutânea alérgica com o uso de carbamazepina ou lamotrigina pode ser um precursor para reações potencialmente graves (por exemplo, síndrome de Stevens-Johnson) e deve incitar a descontinuação imediata.

Os pacientes com NT parcial ou completamente refratária a medicamentos anticonvulsivantes frequentemente recebem outra classe de medicamentos analgésicos, como o baclofeno, embora os dados que dão suporte ao uso na NT sejam escassos.​[3][20]​​ O baclofeno pode ser útil para a NT nos pacientes com esclerose múltipla que usam o medicamento para sintomas de espasticidade.​​[2] Com base na preferência do profissional, ele pode ser fornecido sequencialmente, como uma monoterapia, ou em combinação, até que um esquema eficaz seja estabelecido.

Opções primárias

carbamazepina: 200 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas inicialmente, a dose de manutenção habitual é de 400-1200 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas

ou

oxcarbazepina: 300 mg/dia por via oral inicialmente, a dose de manutenção habitual é de 600-1200 mg/dia, máximo de 1200 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas

Opções secundárias

gabapentina: 300 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, a dose de manutenção habitual é de 300-1800 mg/dia, máximo de 1800 mg/dia administrados em 3 doses fracionadas

ou

pregabalina: 75 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia por 1 semana, seguidos por 150 mg duas vezes ao dia por 1 semana, e daí em diante 300 mg duas vezes ao dia

ou

lamotrigina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções terciárias

baclofeno: 10 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, a dose de manutenção habitual é de 40-80 mg/dia, máximo de 80 mg/dia

CONTÍNUA

neuralgia do trigêmeo clássica não responsiva a medicamentos

1ª linha – descompressão microvascular

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neuralgia do trigêmeo clássica não responsiva a medicamentos
1ª linha – 

descompressão microvascular

É o tratamento procedural de primeira linha para a NT clássica, pois é voltada para o iniciador patológico presuntivo da NT e tem as menores sequelas neurológicas em longo prazo, com taxas e durabilidade de melhora dos sintomas equivalentes ou melhores que outros tratamentos cirúrgicos/procedimentos.[20][22]​​[29]​​​​ Uma análise combinada que incluiu 5149 pacientes mostrou que a descompressão microvascular é eficaz, com 62% a 89% dos pacientes sem dor ao acompanhamento (após 3-11 anos). As complicações graves, como morte, AVC ou meningite, são raras. Outras possíveis complicações incluem paralisia do nervo craniano (4%), perda auditiva (1.8%) e hipoestesia facial (3%).[20]

neuralgia do trigêmeo idiopática não responsiva a medicamentos

1ª linha – cirurgia ablativa

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neuralgia do trigêmeo idiopática não responsiva a medicamentos
1ª linha – 

cirurgia ablativa

Há várias técnicas ablativas disponíveis.

Radiocirurgia estereotáxica direcionada à raiz sensitiva do nervo trigêmeo para fornecer altas doses de radiação sem disseminação significativa para os tecidos adjacentes. É a opção cirúrgica menos invasiva, e o alívio da dor normalmente ocorre em semanas a meses, com a melhora máxima da dor em 1 mês. Entre 30% e 66% das pessoas submetidas à radiocirurgia estereotáxica alcançam a remissão em longo prazo.[20] O procedimento deve ser realizado em clínicas especializadas, e os pacientes devem ser selecionados por uma equipe multidisciplinar especializada no manejo da neuralgia do trigêmeo.[33]

A gangliólise do trigêmeo pode ser térmica (radiofrequência) ou química (glicerol). Entre 26% e 82% dos pacientes alcançam a remissão após a gangliólise por radiofrequência, e 19% a 58% alcançam a remissão após a injeção de glicerol.[20]

A compressão por balão do gânglio trigêmeo requer anestesia geral. Ela tem eficácia e taxas de recorrência similares à gangliólise, mas com taxas diminuídas de disestesia grave e comprometimento da sensibilidade corneana. Análises combinadas relataram que, com acompanhamento de 4-11 anos, 55% a 80% dos pacientes (n=155) com neuralgia do trigêmeo ficaram sem dor após a compressão por balão.[20]

As complicações mais comuns dos procedimentos ablativos são hipoestesia facial (19%), hipoestesia corneana (5%) e fraqueza motora do trigêmeo (5%). A meningite (0.7%) e a anestesia dolorosa (0.5%) são complicações raras.[20]

neuralgia do trigêmeo secundária não responsiva a medicamentos

1ª linha – terapia individualizada

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neuralgia do trigêmeo secundária não responsiva a medicamentos
1ª linha – 

terapia individualizada

Geralmente, os pacientes com NT secundária apresentam resposta não tão positiva à terapia medicamentosa ou ao tratamento cirúrgico. Como nenhum tratamento tem evidências suficientes para comprovar sua eficácia específica em pacientes com NT secundária, eles devem ser tratados de maneira similar aos pacientes com NT primária.[20] A escolha do procedimento depende, em última análise, da preferência do paciente, mas quaisquer procedimentos só devem ser realizados após discussão e compreensão total da eficácia, das taxas de recorrência e das potenciais complicações de cada método.

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