Coagulação intravascular disseminada
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
baixo risco de sangramento
tratamento da doença subjacente
O tratamento ativo da doença subjacente para remover o fator desencadeante é a abordagem de tratamento mais efetiva, devendo ser aplicada em todos os pacientes.
A avaliação de risco para a coagulação intravascular disseminada (CIVD) pode ser usada como medida substituta do risco de sangramento. Devem ser solicitados testes globais da coagulação: contagem plaquetária, dímero D/produtos de degradação da fibrina, tempo de protrombina e fibrinogênio. Um escore específico, que reflete a gravidade da anormalidade, é atribuído a cada um dos testes.
Escore total ≥5 é compatível com CIVD evidente. É recomendável repetir o cálculo do escore diariamente.
Escore <5 sugere CIVD não evidente, e os testes devem ser repetidos nos próximos 1 a 2 dias.
alto risco de sangramento ou sangramento ativo
tratamento da doença subjacente
O tratamento ativo da doença subjacente para remover o fator desencadeante é a abordagem de tratamento mais efetiva, devendo ser aplicada em todos os pacientes.
Um paciente com CIVD é considerado de alto risco de sangramento se: for detectado risco geral de sangramento; o paciente estiver prestes a ser submetido a um procedimento invasivo; ou se houver deficiência documentada de plaquetas e/ou de fatores de coagulação.
A avaliação de risco para a coagulação intravascular disseminada (CIVD) pode ser usada como medida substituta do risco de sangramento. Devem ser solicitados testes globais da coagulação: contagem plaquetária, dímero D/produtos de degradação da fibrina, tempo de protrombina e fibrinogênio. Um escore específico, que reflete a gravidade da anormalidade, é atribuído a cada um dos testes.
Escore total ≥5 é compatível com CIVD evidente. É recomendável repetir o cálculo do escore diariamente.
Escore <5 sugere CIVD não evidente, e os testes devem ser repetidos nos próximos 1 a 2 dias.
plaquetas + fatores de coagulação e inibidores de coagulação
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Uma transfusão de plaquetas deve ser considerada quando a contagem plaquetária for <20 x 10⁹/L (<20 x 10³/microlitro) ou <50 x 10⁹/L (<50 x 10³/microlitro) na presença de sangramento ativo.[10]Levi M, Toh CH, Thachil J, et al. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol. 2009 Apr;145(1):24-33. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2141.2009.07600.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19222477?tool=bestpractice.com
O plasma fresco congelado (PFC) é o agente preferido para a substituição dos fatores de coagulação e dos inibidores de coagulação quando houver sangramento significativo ou quando os níveis de fibrinogênio forem <2.94 micromoles/L (<100 mg/dL).[2]Franchini M, Lippi G, Manzato F. Recent acquisitions in the pathophysiology, diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation. Thromb J. 2006 Feb 21;4:4. http://www.thrombosisjournal.com/content/4/1/4 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16504043?tool=bestpractice.com Crioprecipitados ou concentrados de fibrinogênio são alternativas de segunda linha.
Doenças hemogênicas de todos os tipos (hepatite, vírus da imunodeficiência humana [HIV]) e reações febris são sempre um risco ao se administrar hemoderivados humanos.
A rápida infusão de plaquetas, PFC, crioprecipitados ou concentrados de fibrinogênio pode provocar hipotensão.
coagulação intravascular disseminada (CIVD) crônica
tratamento da doença subjacente
O tratamento ativo da doença subjacente para remover o fator desencadeante é a abordagem de tratamento mais efetiva, devendo ser aplicada em todos os pacientes.
heparina
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A heparina pode ser indicada em pacientes selecionados com sinais e sintomas dominantes de trombose sem evidência de sangramento significativo, especialmente em caso de CIVD crônica.[2]Franchini M, Lippi G, Manzato F. Recent acquisitions in the pathophysiology, diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation. Thromb J. 2006 Feb 21;4:4. http://www.thrombosisjournal.com/content/4/1/4 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16504043?tool=bestpractice.com [7]Levi M, Scully M. How I treat disseminated intravascular coagulation. Blood. 2018 Feb 22;131(8):845-54. https://ashpublications.org/blood/article-lookup/doi/10.1182/blood-2017-10-804096 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29255070?tool=bestpractice.com [10]Levi M, Toh CH, Thachil J, et al. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol. 2009 Apr;145(1):24-33. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2141.2009.07600.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19222477?tool=bestpractice.com
O uso de heparina não é recomendado nos pacientes com alto risco de sangramento, pois pode agravar os problemas de sangramento associados à CIVD.[7]Levi M, Scully M. How I treat disseminated intravascular coagulation. Blood. 2018 Feb 22;131(8):845-54. https://ashpublications.org/blood/article-lookup/doi/10.1182/blood-2017-10-804096 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29255070?tool=bestpractice.com
A terapia com heparina aumenta a atividade da antitrombina III e inibe a conversão de fibrinogênio em fibrina.
Opções primárias
heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
agentes antifibrinolíticos
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A hiperfibrinólise pode ocorrer com leucemia pró-mielocítica aguda e com outras formas de câncer. Agentes antifibrinolíticos, como ácido aminocaproico e ácido tranexâmico, devem ser usados com extrema cautela, pois inibem as vias fibrinolíticas, o que pode agravar os sinais e sintomas de trombose. Eles são ocasionalmente usados em pacientes com sangramento refratário grave resistente à terapia de substituição convencional ou em pacientes com hiperfibrinólise associada à leucemia pró-mielocítica aguda e outras formas de câncer.[1]Levi M, De Jonge E, van der Poll T. New treatment strategies for disseminated intravascular coagulation based on current understanding of the pathophysiology. Ann Med. 2004;36(1):41-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15000346?tool=bestpractice.com [2]Franchini M, Lippi G, Manzato F. Recent acquisitions in the pathophysiology, diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation. Thromb J. 2006 Feb 21;4:4. http://www.thrombosisjournal.com/content/4/1/4 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16504043?tool=bestpractice.com [10]Levi M, Toh CH, Thachil J, et al. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol. 2009 Apr;145(1):24-33. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2141.2009.07600.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19222477?tool=bestpractice.com [17]Avvisati G, ten Cate JW, Buller HR, et al. Tranexamic acid for control of hemorrhage in acute promyelocytic leukemia. Lancet. 1989 Jul 15;2(8655):122-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2567893?tool=bestpractice.com
O ácido tranexâmico pode ser usado como alternativa ao ácido aminocaproico. Nenhum dos medicamentos é aprovado para uso na CIVD; portanto, deve-se sempre consultar um especialista antes de usar agentes antifibrinolíticos.
Opções primárias
ácido aminocaproico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
ácido tranexâmico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal
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