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Palliatieve zorg (symptoomcontrole)Publicada por: ACHGÚltima publicação: 2020Soins palliatifsPublicada por: ACHGÚltima publicação: 2020Os cuidados paliativos são os cuidados médicos especializados para pessoas com doenças graves cujo foco é alcançar a melhor qualidade de vida para os pacientes e suas famílias ou cuidadores.[1][2] Os cuidados paliativos fornecem aos pacientes o alívio dos sintomas, da dor e do estresse provenientes de uma doença grave, seja qual for o diagnóstico. Os cuidados paliativos adotam uma abordagem interdisciplinar; a equipe interdisciplinar é formada por médicos, enfermeiros e outros especialistas para fornecer suporte conforme necessário. Os cuidados paliativos são adequados a qualquer idade e em qualquer estágio de uma doença grave, podendo ser oferecidos juntamente com o tratamento curativo ou direcionado para a doença.
Os hospices têm uma filosofia de cuidados voltada para as necessidades de cuidados paliativos dos pacientes e seus familiares ou cuidadores, a fim de aliviar o sofrimento e oferecer conforto durante a transição do final da vida, quando a terapia curativa não for mais desejada e/ou não for mais uma opção.
Os princípios e conjuntos de habilidades básicas dos cuidados paliativos devem ser integrados à prática clínica diária de assistência ao paciente, independentemente da doença subjacente ou do estádio da doença. Os cuidados em hospice devem ser considerados para os pacientes que estiverem enfrentando uma doença grave com expectativa de vida prevista de 6 meses ou menos.
Os cuidados paliativos tratam de questões físicas, psicológicas, sociais e espirituais do processo da doença de um paciente. Eles podem ser definidos como os cuidados focados no paciente e em sua família e que otimizam a qualidade de vida antecipando, prevenindo e tratando o sofrimento; durante toda a continuidade da doença, os cuidados paliativos envolvem necessidades físicas, intelectuais, emocionais, sociais e espirituais, visando facilitar a autonomia, o acesso a informações e as escolhas do paciente. A equipe levanta quais são os objetivos de cuidados do paciente e foca na melhora da qualidade de vida, promovendo o conforto por meio de terapias que estejam alinhadas com os objetivos do paciente. Isso pode envolver o manejo de sintomas relacionados ou não à dor, a melhora da comunicação e a educação, a assistência no que diz respeito a decisões e escolhas de tratamento difíceis, o planejamento de cuidados avançados, o planejamento sucessório, a oferta de apoio emocional e espiritual, e a disponibilização de serviços de luto e perda. Esses serviços geralmente são oferecidos como complemento a um cuidado médico existente. Os cuidados paliativos para pacientes ambulatoriais mostraram melhorar a qualidade de vida e o controle dos sintomas, diminuir visitas ao pronto-socorro e internações hospitalares, aumentar a sobrevivência e diminuir os custos médicos.[3]
A expectativa de vida para os nascidos em 2015 a 2017 no Reino Unido é de 79.2 anos para homens e 82.9 anos para mulheres, semelhante à União Europeia como um todo e aos EUA.[4] Os avanços na saúde pública e na tecnologia fizeram com que as principais causas de morte se transformassem no resultado final das doenças crônicas. Na Inglaterra e no País de Gales, mais de 230,000 pessoas desenvolvem câncer a cada ano, e o câncer é responsável por um quarto das mortes.[5] Nos EUA, as principais causas de morte em 2017 foram cardiopatia, câncer, lesões não intencionais e doenças crônicas do trato respiratório inferior. Mundialmente, as principais causas de morte em 2015 foram cardiopatia, AVC, infecções do trato respiratório inferior e doença pulmonar obstrutiva crônica.[6]
A população idosa está aumentando mais rápido que a população mundial total.[7] Estima-se que a porcentagem de idosos, no mundo todo, seja mais que o dobro da atual na próxima metade do século. Um em cada 5 norte-americanos terá mais de 65 anos de idade no ano de 2030.[8] O envelhecimento da população traz consequências socioeconômicas específicas no mundo todo. O novo desafio, como destacou as Nações Unidas, será "garantir que as pessoas do mundo todo possam envelhecer com segurança e dignidade, e continuem a participar da sociedade como cidadãos com plenos direitos".[9] O sistema de cuidados de saúde está mudando a fim de atender às necessidades das pessoas com doenças crônicas debilitantes e questões do fim da vida. O cuidado paliativo terá um importante papel durante essa transição.
Existem muitas lacunas nos cuidados no fim da vida. Em um estudo de referência multicêntrico, somente 47% dos médicos sabiam quando seus pacientes tinham optado pela ordem de não ressuscitar (ONR), e somente 51% desses pacientes tinham uma ONR por escrito.[10] Apesar de >50% dos pacientes morrerem no hospital, 49% a 100% dos pacientes e 63% dos cuidadores afirmam que o melhor lugar para morrer é a sua própria casa.[10][11] Além disso, o controle dos sintomas não é ideal; os representantes relatam que 50% de seus entes queridos tiveram dor moderada a intensa >50% do tempo nos últimos 3 dias de vida.[10] Famílias de pacientes que morreram avaliaram a qualidade do cuidado no final da vida como sendo mais baixa em 2011-2013 em comparação com 2000.[12] Reuniões de rotina da equipe de informações e suporte orientado para cuidados paliativos em uma unidade de terapia intensiva (UTI) podem ser úteis no que tange a sintomas de depressão e ansiedade nas famílias de pacientes com doença crítica crônica.[13]
O relatório de 2014 do Institute of Medicine, Dying in America: Improving Quality and Honoring Individual Preferences Near the End of Life, chama a atenção para o fato de que é necessária uma grande reforma no sistema de saúde dos EUA para assegurar que os cuidados no final da vida sejam de alta qualidade, acessíveis e sustentáveis para a população norte-americana.[14] O relatório de consenso dá ênfase a cuidados no final da vida com qualidade, que sejam consistentes com os valores, objetivos e preferências dos pacientes, como sendo uma prioridade nacional. O relatório oferece recomendações para melhorar os cuidados prestados no final da vida em 5 áreas:
Prestação de cuidados no final da vida tendo o paciente como prioridade e com orientações da família
Comunicação entre médico e paciente e planejamento antecipado de cuidados médicos
Desenvolvimento e educação profissionais
Políticas e sistemas de pagamento para dar suporte aos cuidados no final da vida com qualidade
Educação e envolvimento públicos.
Os cuidados paliativos mostraram melhorar os desfechos dos pacientes e oferecer uma diminuição dos custos dos cuidados e da utilização dos cuidados intensivos.[15][16][17][18][19][20][21][22][23] Também é pertinente evitar a internação na unidade de terapia intensiva se quiser acompanhar os objetivos do paciente e de seus familiares.[24] Também há novas evidências quanto ao papel dos cuidados paliativos para pacientes cirúrgicos.[25] Os serviços de cuidados paliativos oferecidos a pacientes com câncer avançado que estavam recebendo o padrão de cuidados melhoraram a qualidade de vida e o humor em comparação a pacientes que estavam recebendo somente o padrão de cuidados, sem diferença quanto à sobrevivência.[26] Os serviços de cuidados paliativos domiciliares diminuíram a carga dos sintomas e aumentaram as chances de morrer em casa dos pacientes com câncer.[27][28][29]
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Além disso, os pacientes recém-diagnosticados com câncer pulmonar de células não pequenas com metástase e que receberam cuidados paliativos em associação com cuidados padrão tiveram uma melhora da qualidade de vida e do humor, bem como sobrevivência mais longa, que os pacientes que estavam recebendo somente cuidados padrão.[30] O início de cuidado paliativo no cuidado do câncer também demonstrou melhorar a sobrevida.[31][32] A American Society of Clinical Oncology defende a integração dos princípios de cuidados paliativos aos cuidados com pacientes com câncer avançado, incorporando cuidados paliativos de qualidade ao treinamento e certificação oncológica.[33][34]
No Reino Unido, foi desenvolvido o Gold Standards Framework (GSF), a fim de dar suporte aos clínicos gerais e enfermeiros domiciliares no fornecimento de cuidados paliativos de qualidade.[35] O GSF foca nos "7 Cs": Comunicação, Coordenação, Controle dos sintomas, Continuidade, aprendizado Contínuo, suporte do Cuidador e Cuidados com o paciente terminal.
Os médicos não são precisos na prognosticação do risco de morte dos pacientes. Os indicadores de sobrevivência de pacientes com doença terminal no momento do encaminhamento para um hospice foram de apenas 20% de precisão (dentro dos 33% da sobrevivência real).[36] Os médicos não foram apenas otimistas demais, mas também superestimaram a sobrevivência por um fator de 5.3. Os fatores que diminuíram a precisão do prognóstico foram menor experiência dos médicos e maior duração da relação médico-paciente. Uma prognosticação excessivamente otimista dificulta o planejamento do futuro e pode ocasionar encaminhamentos tardios para hospices. Pacientes com câncer terminal têm mais probabilidade de requisitarem terapias que prolonguem a vida que medidas de conforto, caso possuam perspectivas de sobrevivência excessivamente otimistas.[37][38] O Institute for Clinical Systems Improvement oferece suporte aos profissionais de saúde perguntando "Você ficaria surpreso se seu paciente morresse nos próximos 2 anos?" para poder ajudar a identificar a população que se beneficiaria de cuidados paliativos.[39] Na população com câncer, alguns estudos mostraram que perguntar "Eu ficaria surpreso se este paciente morresse no próximo ano?"identifica os pacientes que têm maior aumento do risco de mortalidade dentro de 1 ano; porém, uma revisão sistemática revelou que a pergunta sobre surpresa foi uma ferramenta preditiva de óbito de qualidade baixa a moderada.[40][41][42]
Geralmente, o prognóstico é comunicado como um intervalo de tempo que inclui a expectativa média de vida (isto é, horas-dias, dias-semanas, semanas-meses, meses-anos).[43] O paciente e a família devem ser alertados de que essas são apenas estimativas aproximadas, de que os médicos geralmente são imprecisos em suas estimativas, e de que as estimativas podem mudar com o tempo, de acordo com a evolução e os eventos da doença do paciente.
Índices da prognosticação
Nas últimas décadas, foram desenvolvidos inúmeros índices de prognósticos que podem ser usados para orientar a prática clínica e a tomada de decisão médica. As ferramentas de prognosticação melhoram a estimativa clínica-prognóstica dos médicos.[44] Elas incluem:
Escala de performance paliativa (Palliative Performance Scale - PPS): a pontuação inicial na PPS à admissão em uma unidade de cuidados paliativos de um hospice prevê a sobrevida, inclusive para pacientes internados em um hospital com consultas de cuidados paliativos.[45][46] A PPS está significativamente associada ao risco de morte em pacientes ambulatoriais com câncer.[47]
Palliative Prognostic Score (PaP): a classificação pela PaP de pacientes hospitalizados com consultas de cuidados paliativos prevê a sobrevida, inclusive para pacientes admitidos ao hospital exclusivamente com diagnósticos que não incluem câncer acompanhados por um serviço de cuidados paliativos.[48][49]
Medidas funcionais como preditores da mortalidade: 3 medidas funcionais (comprometimento das atividades instrumentais da vida diária, pontuação no Miniexame do Estado Mental de <20 e pontuação na versão reduzida da Escala de Depressão Geriátrica de 7 ou mais) preveem a mortalidade no curto e no longo prazo em pacientes idosos internados no hospital.[50]
Critérios CARING: 5 indicadores prognósticos (câncer como diagnóstico primário, 2 ou mais hospitalizações no último ano por uma doença crônica, residência em uma instituição asilar, internação em UTI com insuficiência de múltiplos órgãos, 2 ou mais diretrizes de hospice não relacionadas a câncer) identificados à admissão hospitalar preveem risco de morte em 1 ano.[51][52]
Prognostigram: ferramenta de prognóstico específica para pacientes adultos com câncer que gera curvas de sobrevida específicas do paciente.[53] Washington University in St Louis: Prognostigram Opens in new window
A determinação das metas de cuidado (prioridades com base em valor) de um paciente é o princípio subjacente da medicina paliativa.[54] Um protocolo de 8 etapas para determinar as metas é uma ferramenta útil para este processo.[55][56]
Crie o ambiente
Garanta um lugar onde você possa se sentar, ter privacidade e minimizar interrupções. É essencial conseguir ouvir o paciente durante todo o processo de cuidados paliativos. Dependendo das circunstâncias e da escolha individual do paciente, a discussão pode ser só com o paciente ou na companhia de pessoas selecionadas, como o cônjuge, outro membro da família ou o cuidador.
Toda a discussão deve ocorrer em um ritmo que respeite as necessidades do próprio paciente. Para alguns pacientes, as metas de cuidado podem ser estabelecidas em uma discussão. Outros podem precisar de conversas adicionais.
Explore a história do paciente
Facilite a verbalização da história do paciente ("não médica") por parte deste e da família com o objetivo de saber mais sobre seus valores e prioridades de vida. Discuta o que representa o maior valor, significado e felicidade na vida do paciente.
Determine o que o paciente e a família sabem
Esclareça antecipadamente o que o paciente e a família entendem sobre a atual situação. Atualize o paciente e a família sobre a condição do paciente e corrija quaisquer mal-entendidos.
Entenda quais são as esperanças, preocupações e sistemas de suporte do paciente e da família
Ao investigar a história do paciente, pergunte quais são as esperanças e as preocupações do paciente e da família. Pergunte ao paciente de onde surgem suas forças internas e quais são os sistemas de suporte dele e da família.
Ofereça metas realistas e discuta as opções para atingi-las
Defina as metas antes de determinar o plano de tratamento. Concentre-se no que pode ser feito para ajudar a atingir essas metas. Identifique coisas que não podem ser feitas porque são impossíveis ou porque não estão alinhadas com as metas dos cuidados. Auxilie na tomada de decisão compartilhada sugerindo metas realistas e fazendo recomendações sobre o plano de cuidado que atingirá as metas do paciente. Trabalhe as expectativas que não forem razoáveis ou realistas. Redirecione esperanças não realistas para outras que sejam realistas.
Responda com empatia
Esteja preparado para responder a emoções que possam surgir. Ouvir e reconhecer a emoção muitas vezes é suficiente para oferecer uma sensação de respeito e conforto.
Faça um plano, resuma, documente, comunique e dê seguimento
Estabeleça um plano para os próximos passos (por exemplo, o que fazer em seguida). Resuma o plano a fim de garantir que todos estejam em sintonia. Documente o plano no prontuário. Comunique o plano a todos da equipe médica. Programe uma reunião de acompanhamento, conforme indicado.
Revise periodicamente
Revise as metas de cuidados quando o paciente tiver uma mudança significativa em seu estado de saúde, expectativa de vida limitada, mudança no ambiente de cuidado ou mudança nas preferências de tratamento. As metas podem mudar próximo ao fim da vida.[57]
O relatório "Talking about dying" do Royal College of Physicians procura oferecer conselhos e apoio a qualquer médico sobre como manter conversas com pacientes após o diagnóstico de uma doença progressiva ou terminal, incluindo fragilidade.[58]
Uma avaliação abrangente dos cuidados paliativos permite a preparação de um plano de cuidado individualizado.[59] Uma parte importante da avaliação é priorizar as preocupações e os problemas do paciente e da família. No entanto, deve-se reconhecer que nem sempre é possível fazer uma avaliação abrangente em uma visita. Além do mais, em algumas circunstâncias, algumas questões imediatas (por exemplo, pessoa com dor intensa) podem exigir uma ação antes da avaliação total ser completada.
A avaliação pode ser facilitada através do uso de ferramentas de avaliação de cuidados paliativos. Palliative care Outcome Scale (POS) Opens in new window Alberta Health Services: Edmonton Symptom Assessment System Revised Opens in new window
A avaliação deve incluir o seguinte:
História de doença
Revisar a evolução da doença do paciente, incluindo a doença primária e os diagnósticos secundários pertinentes. Listar os tratamentos prévios e a resposta do paciente.
Sintomas físicos
A avaliação física é melhor organizada pelos sintomas e as atividades funcionais que pelo sistema de órgãos. Pode-se utilizar exames físicos para confirmar os achados da história. Ocasionalmente, os testes diagnósticos são úteis se eles mudarem o plano de cuidados e estiverem alinhados com as metas de cuidado do paciente.
Sintomas psicológicos
Perguntar a respeito do humor/sentimento, emoções, medos, esperanças, estado cognitivo, mecanismos de enfrentamento e questões não resolvidas.
Capacidade de tomar decisões
Avaliar a capacidade global e específica de tomar decisões. Dar início a discussões de planejamento de cuidados antecipado.
Avaliação social
Avaliar as circunstâncias familiares, comunitárias, financeiras e ambientais que estão afetando o paciente.
Avaliação espiritual
Questionar a respeito do significado e do valor pessoal da vida do paciente, de sua doença, fé, denominação religiosa e atendimentos religiosos desejados.
Necessidades práticas
Determinar as necessidades do cuidador, dos dependentes, domésticas e residenciais, e como elas irão mudar com a evolução da doença do paciente.
Luto e perda
Avaliar as perdas atuais e as previstas. Determinar as necessidade de luto do paciente e da família, incluindo avaliação de risco de luto complicado. Continuar as discussões de planejamento de cuidados antecipados e planejamento para as últimas horas.
Os pacientes com doença avançada podem ser amplamente categorizados pela evolução clínica do processo de sua doença. Esse conceito de trajetórias de doenças crônicas pode ser útil para a estimativa do prognóstico, revisitando as metas de cuidados e antecipando as necessidades físicas, psicológicas, sociais e espirituais do paciente. Foram descritas três trajetórias distintas da doença para pacientes com doença crônica e progressiva: câncer, insuficiência de órgãos e demência/fragilidade.[60] Embora simplificadas (e com a advertência de que nem todos os pacientes irão se adaptar a uma trajetória específica), continua sendo útil considerar esses modelos para pacientes com essa doença.
Trajetória do câncer
Os pacientes têm um declínio lento e gradativo em períodos prolongados, seguido por um curto período de rápido declínio, que leva à morte.
Trajetória de insuficiência de órgãos (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC])
Os pacientes têm um declínio lento e gradativo com períodos de exacerbações agudas e rápida deterioração, do qual se recuperam parcialmente. As exacerbações se tornam mais frequentes e graves com o tempo, com quaisquer dessas exacerbações colocando o paciente em alto risco de morte. Por fim, uma das exacerbações causa a morte, o que pode parecer um evento súbito, já que o momento esperado da morte é menos claro.[61]
Trajetória de demência/fragilidade
Os pacientes têm um declínio lento e progressivo com pequenos altos e baixos na função física e cognitiva. Frequentemente, ocorre morte após uma doença secundária, como pneumonia.
Dor
Há 3 tipos principais de dor: dor nociceptiva (somática e visceral), neuropática e psicológica-espiritual. A dor nociceptiva ocorre através de estímulos nocivos que ativam os nervos aferentes da dor. A dor somática surge da pele, músculo ou osso, e geralmente é descrita como uma dor bem localizada em pontada, latejante ou profunda. A dor visceral envolve os órgãos, não é bem localizada e é descrita como cólica, dor incômoda, profunda ou penetrante. A dor neuropática surge de lesões ou estímulos anormais dos nervos. Penetrante, com pontadas, ardência e formigamento são descrições da dor neuropática. Até 76% dos pacientes com câncer sentem dor.[62]
A dor pode ser avaliada usando as seguintes escalas: Escala Numérica Analógica, Escala Visual Analógica, Escala Verbal Descritiva, Escala das Faces, Escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability - Face, Pernas, Atividade, Choro e Consolabilidade), Ferramenta FLAC modificada e Escala PABS (Pain Attitudes and Beliefs - Atitudes e Crenças Relacionadas à Dor).[63]
Dispneia
Pode ser causada por diversas etiologias, incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, pneumonia, derrames pleurais ou pericárdicos, edema pulmonar, embolia pulmonar, anemia, ascite, acidose, hipóxia, hipercapnia e ansiedade.[64] Observa-se dispneia em 21% a 90% dos pacientes com câncer.[65]
A dispneia pode ser avaliada usando as seguintes escalas: Escala de Borg, Escala Funcional da Dispneia, Contagem Numérica e Escala Visual Analógica.
Constipação
Pode ser causada por medicamentos (por exemplo, opioides, anticolinérgicos, ferro, anti-hipertensivos), anormalidades metabólicas (por exemplo, hipercalcemia, hipotireoidismo), etiologias gastrointestinais (por exemplo, obstrução intestinal, tumor, fissuras anais, hemorroidas), causas neurológicas (por exemplo, compressão da medula espinhal ou de nervos, neuropatia visceral), fatores ambientais (por exemplo, inatividade, pouca ingestão de alimentos, ambientes sem acesso a banheiro) e fatores psicológicos (por exemplo, depressão, ansiedade).[64] A constipação ocorre em 35% a 65% dos pacientes com câncer[62] e 15% a 90% dos pacientes com constipação induzida por opioides para dor não relacionada ao câncer.[66]
A constipação pode ser avaliada usando a Escala de Avaliação da Constipação Modificada ou avaliação do paciente pela ferramenta de constipação.
Depression
O quadro típico que deve conduzir a uma avaliação da depressão inclui: humor deprimido, choro frequente, irritabilidade e sofrimento; isolamento, perda de interesse ou de prazer nas atividades diárias; sintomas físicos intratáveis ou sintomas desproporcionais ao grau da doença; sensação de desesperança, impotência, incapacidade ou culpa; comportamento suicida, pedido de morte assistida pelo médico/eutanásia, desejo de acabar com tudo ou recusa dos cuidados.
A depressão pode ser afetada pelos medicamentos (por exemplo, quimioterapia, corticosteroides, interferona), fatores fisiológicos (por exemplo, dor ou outros sintomas) e fatores psicológicos (por exemplo, questões espirituais, sensação de ser fardo, perda de controle, insuficiência física, pouco apoio social).[64] Entre 14% e 31% dos pacientes com doença avançada apresentam depressão.[67]
A depressão pode ser avaliada pelo uso das seguintes escalas: Inventário de Depressão de Beck, Escala de Depressão Geriátrica, Escala de Depressão de Zung, Escala Cornell de Depressão na Demência, Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão.[68][69] [ Escala de Depressão Geriátrica Opens in new window ]
Pode-se usar também perguntas específicas ao paciente. Por exemplo, "Durante o último mês, você se sentiu desanimado, deprimido ou sem esperança?", "Durante o último mês, você sentiu pouco interesse ou prazer em fazer as coisas?", ou "Você está deprimido?"[39][69]
Ansiedade
A ansiedade pode ser afetada por medicamentos (por exemplo, corticosteroides, psicoestimulantes, cafeína, bebidas alcoólicas, beta-agonistas, teofilina), abstinência de drogas e/ou bebidas alcoólicas, delirium, depressão e insônia. Aproximadamente 70% dos pacientes com doença terminal apresentam ansiedade.[70]
A ansiedade pode ser avaliada usando a Escala de Depressão de Hamilton.
Fadiga
Pode ser exacerbada pelos medicamentos (por exemplo, quimioterapia, corticosteroides, interferona, anticolinérgicos, hipnótico-sedativos, opioides, anti-histamínicos), anemia, infecção, hipercalcemia, hiponatremia, hipotireoidismo, dor, depressão, falta de condicionamento físico e interrupção do sono.[71] Entre 74% e 91% dos pacientes com câncer apresentam fadiga.[62][71][72]
A fadiga pode ser avaliada usando a escala da Avaliação multidimensional da fadiga, Inventário multidimensional da fadiga, Inventário dos sintomas da fadiga, Escala visual analógica, Escala de gravidade da fadiga ou Escala numérica analógica.[73]
Anorexia
Pode ser resultado de medicamentos (por exemplo, psicoestimulantes, antidepressivos, quimioterapia, interferona), infecção, depressão, dor, náusea, mucosite, disfagia e odinofagia. A anorexia é observada em 62% a 76% dos pacientes com câncer e em 70% dos pacientes com câncer avançado.[62][74]
A anorexia pode ser avaliada usando a Functional Assessment Anorexia/Cachexia Therapy Scale (FAACT).
Delirium
Geralmente se deve a etiologias multifatoriais, incluindo medicamentos (por exemplo, analgésicos, anticolinérgicos, anti-histamínicos, hipnótico-sedativos), dor ou outros sintomas, anormalidades metabólicas (por exemplo, hipercalcemia, hiponatremia, hipernatremia, uremia), fatores ambientais (por exemplo, excesso de estímulos, ambiente desconhecido) e fatores fisiológicos (por exemplo, desidratação, infecção, retenção urinária, constipação, hipóxia e hipercapnia).[64][75][76] O delirium é observado em 60% dos pacientes com câncer.[62] O delirium na UTI é identificado em aproximadamente um terço dos pacientes, está associado a períodos maiores de permanêncian hospitalar, aumento da mortalidade e comprometimento cognitivo após a alta.[77]
O delirium pode ser avaliado usando o Método de avaliação da confusão, Método de avaliação da confusão para unidade de terapia intensiva, Escala de avaliação de delirium ou Escala de classificação de delirium. Existe a necessidade de maior reconhecimento e avaliação do delirium.[78]
Náuseas
Podem ocorrer devido a medicamentos (por exemplo, opioides, quimioterapia, ferro, digitálicos, anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs]), constipação, obstrução, dor, efeitos diretos de tumor, anormalidades metabólicas (por exemplo, uremia, hipercalcemia), infecção e aumento da pressão intracraniana.[64] Observa-se náuseas em 6% a 68% dos pacientes com câncer.[62][79]
As náuseas podem ser avaliadas usando a Escala visual analógica.
Os sintomas geralmente não são isolados, mas tendem a ocorrer em grupos. A Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton e a Escala Memorial para Avaliação dos Sintomas são ferramentas usadas para avaliar diversos sintomas.
O papel da equipe de cuidados paliativos é incorporar as informações da avaliação detalhada e desenvolver um plano de tratamento que seja compatível com as metas de cuidado do paciente, incluindo especialistas no controle dos sintomas específicos. Existem pacientes gravemente doentes, em deterioração, nos quais há probabilidade, mas não certeza, de morte. O manejo dos sintomas é complexo, pois muitas vezes há diversos sintomas. Os clínicos gerais devem buscar aconselhamento ou ajuda de um especialista em cuidados paliativos quando o manejo for difícil. É importante considerar a necessidade de continuação dos medicamentos preventivos entre pacientes com idade avançada e câncer em estádio avançado durante o restante da vida do paciente, e estratégias de prescrição podem ser justificadas.[80]
A dor é uma experiência desagradável e perturbadora que simplesmente é "como o paciente diz que é".[81][82] A dor é a razão mais comum pela qual o paciente busca cuidados de saúde.[83] Aproximadamente 25 milhões de norte-americanos experienciam alguma dor aguda todo ano, e outros 50 milhões experienciam dor crônica. Os opioides são a base da terapia para dor relacionada ao câncer.[84] Há algumas evidências de que os opioides também são efetivos para a dor não relacionada ao câncer.[85][86][87] Os opioides são mais efetivos que o placebo para a dor nociceptiva e neuropática.[88][89][90]
Deve-se identificar quais são as causas reversíveis da dor.
As intervenções não farmacológicas para a dor incluem:[81][91][92][93][94][95][96][97][98][99][100]
Educação do paciente e da família
Técnicas de autoajuda
Estratégias de enfrentamento cognitivo-comportamentais
Musicoterapia
Terapias complementares (por exemplo, terapia com massagem, reflexologia, acupuntura)
Fisioterapia e exercícios físicos
Aconselhamento
Tratar de questões psicológicas e espirituais.
A escada analgésica da Organização Mundial da Saúde (OMS) oferece uma abordagem gradual ao uso de medicamentos analgésicos para dores relacionadas ao câncer.[89][98][101][102] Aproximadamente 71% a 100% dos pacientes podem obter o controle da dor seguindo as diretrizes da escada da OMS.[89] A escada começa com o uso de analgésicos não opioides para dor leve, depois opioides fracos para dor moderada e opioides mais fortes para dor intensa.
Cada degrau pode ser complementado pelo uso de medicamentos adjuvantes para dor. A dor quase constante deve ser tratada "pela boca (administração por via oral), pelo relógio (horários fixos), pela escada (escada analgésica da OMS)".[89][98][102]
Analgésicos opioides
Nenhum opioide demonstrou eficácia analgésica superior.[103][104][105][106] No entanto, a morfina é o medicamento preferido para a dor moderada a intensa, graças a sua familiaridade, seu baixo custo e por ter sido o mais estudado.[98][102][107][108][109] As preparações de opioides de liberação imediata normalmente são programadas para cada 4 horas, com dosagem adicional para os surtos, que podem ser administradas a cada 1 hora, conforme necessário.[98][101][110] O estado de equilíbrio é alcançado em aproximadamente 24 horas.As preparações de opioides de liberação imediata podem ser iniciadas depois que o paciente tiver recebido doses estáveis de fórmulas de liberação imediata por aproximadamente 48 horas.[89] Após o ajuste dos opioides, a dose pode ser aumentada em 25% a 50% para dor leve a moderada e em 50% a 100% para dor moderada a intensa.[110] As preparações de liberação imediata podem ser ajustadas após um mínimo de 48 a 72 horas.[111]
A dose ideal de opioides é a dose que controla a dor do paciente com o mínimo de efeitos adversos.[101][112]
Os opioides de liberação imediata são usados para a dosagem da dor incidental.[110] Aproximadamente 5% a 15% dos opioides necessários no total de 24 horas são usados para a dose da dor incidental.[110] A dose para dor incidental pode ser oferecida assim que o efeito do analgésico atingir a intensidade máxima. Isso ocorre em aproximadamente 1 hora para opioides orais, 30 minutos por via subcutânea e 10 minutos por via intravenosa.
A maioria dos opioides são depurados principalmente pelos rins.[110] O metabólito ativo da morfina, morfina-6-glicuronídeo, pode se acumular na insuficiência renal e causar um excesso de sedação com depressão respiratória.[98] A hidromorfona e a fentanila são as escolhas mais seguras na insuficiência renal.
Pacientes que recebem a prescrição de opioides para dor crônica devem ser avaliados quanto ao risco de uso indevido, abuso e desvio.[113]
A metadona tem uma farmacocinética exclusiva com princípios de dosagem que não se aplicam às recomendações acima. Seu uso para dor em pacientes requer a assistência de um especialista com experiência no uso de metadona.[91][102][114]
Os opioides podem ser administrados por quase qualquer via. A via oral é preferível sempre que possível. Outras vias incluem a sublingual, intravenosa, subcutânea, retal, transdérmica, inalatória, intratecal e epidural.
Complicações da terapia com opioides
Constipação: a prevenção e o tratamento da constipação induzida por opioides são feitos com laxantes (por exemplo, laxantes estimulantes).Os pacientes que tomam opioides regularmente devem receber laxantes programados.[101][102][115][116]
Náuseas e vômitos: a tolerância à náusea induzida por opioides geralmente se desenvolve dentro de 3 a 7 dias.[101] Os antieméticos, sobretudo os antieméticos antidopaminérgicos, são efetivos para as náuseas induzidas por opioides.[101][102][110]
Delirium: fazer rotação ou diminuir a dose dos opioides com o uso de analgésicos adjuvantes pode melhorar os sintomas de delirium.O haloperidol em dose baixa conforme necessário pode ser efetivo no manejo farmacológico do delirium induzido por opioides.
Sedação: a tolerância à sedação induzida por opioides geralmente se desenvolve dentro de 3 a 7 dias.[101] Os psicoestimulantes (por exemplo, o metilfenidato) podem ser usados para neutralizar a sedação induzida por opioides.[101][102][110]
Prurido: baixas doses de anti-histamínicos podem ser usadas para neutralizar o prurido induzido por opioides.[110]
Hiperalgesia: a hiperalgesia induzida por opioides ocorre quando um paciente, paradoxalmente, torna-se mais sensível à dor, e é geralmente observada com a terapia com alta dose de opioides.[117]
Alodinia: dor provocada por estímulos que normalmente não são dolorosos (por exemplo, o toque de um lençol).[117] Isso pode ser observado em pacientes que estejam sendo tratados para dor intratável com doses altas e crescentes de opioides. O mecanismo não é bem compreendido, mas acredita-se que envolva alterações neuroadaptativas do sistema nervoso causando uma up-regulation pró-nociceptiva.[112][117] Diminuir a dose de opioides através da rotação de opioides ou do uso de analgésicos adjuvantes pode melhorar esses sintomas.[118][119]
Depressão respiratória: a tolerância à depressão respiratória se desenvolve ao longo do tempo.Às vezes, suspender temporariamente o opioide e diminuir sua dose pode bastar nos casos leves de depressão respiratória. Pode-se usar naloxona diluída ajustada para a resposta do paciente nos casos mais graves.[98][101]
Mioclonia: pode-se usar uma baixa dose de benzodiazepínicos para tratar a mioclonia devida a opioides.[101]
Xerostomia: as medidas preventivas para xerostomia incluem uma boa higiene bucal, goma de mascar sem açúcar, lascas de gelo e saliva artificial.
Hesitação ou retenção urinária: geralmente melhora por si só, mas pode ser necessário fazer cateterismo direto intermitente ou colocar um cateter de Foley temporário nos casos mais extremos.
Alguns pacientes relutam em usar a terapia com opioides, pois eles ou suas famílias têm medo que isso acelere a morte ou que o paciente se torne um dependente.
Analgésicos não opioides
Amplas classes de analgésicos adjuvantes incluem AINEs, antidepressivos, anticonvulsivantes, corticosteroides e anestésicos locais.[91][98][101][115]
Os AINEs são efetivos no tratamento da dor relacionada a inflamações do tecido mole, metástase óssea, serosite e dor pós-operatória.[98][101]
Os corticosteroides, como a dexametasona ou a metilprednisolona, podem ser eficazes no tratamento da dor relacionada a infecções dos tecidos moles, distensão visceral, compressão nervosa, aumento da pressão intracraniana e metástase óssea.
A terapia de primeira linha para dor neuropática é a gabapentina, pregabalina e inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSNs).[90] Os antidepressivos tricíclicos (ADT) são considerados a terapia de primeira linha também, porém eles são limitados por seu perfil de efeitos adversos.[98] A nortriptilina e a desipramina são preferidas em relação à amitriptilina, graças a seus baixos perfis de efeitos adversos. Descobriu-se que a combinação da morfina com a gabapentina é mais efetiva no tratamento da dor neuropática que um desses agentes isoladamente.[120] A duloxetina é efetiva no tratamento da neuropatia periférica induzida por quimioterapia.[121] Os agentes tópicos e toxina botulínica tipo A são recomendados somente para dor neuropática periférica.[90]
A dor derivada de metástases ósseas pode ser tratada com AINEs, corticosteroides, bifosfonatos, radioterapia e radioisótopos (por exemplo, estrôncio-89).[101][122][123][124][125][126][127][128] Nem a calcitonina nem a pregabalina mostraram aumentar a dor óssea em comparação com placebo.[129][130] A radioterapia multifracionada com 30 Gy e a radioterapia em fração única melhoram o controle da dor de forma semelhante.[127][131] Ficou comprovado que adicionar estrôncio-89 à radioterapia melhora o controle da dor.[122] Deve-se considerar a radioterapia de fração única (8 Gy) o padrão de cuidados, em vez dos regimes de radioterapia multifracionada, para a paliação da metástase óssea dolorosa e/ou para a prevenção da morbidade.[128][132][133] Pode-se esperar uma taxa de resposta de cerca de 45% nos pacientes que receberam radioterapia paliativa para metástase óssea dolorosa nas últimas 12 semanas de vida, uma taxa inferior à de pacientes com expectativa de vida mais longa.[132]
Há fortes evidências que dão suporte ao tratamento da dor relacionada ao câncer com AINEs, opioides, radionuclídeos e radioterapia.[134][135] Há evidências menos consistentes na literatura quanto ao tratamento da dor relacionada ao câncer ósseo com bifosfonatos. Não há evidências que tratem especificamente do controle da dor na insuficiência cardíaca ou demência avançadas.
Analgésicos adjuvantes
Medicamentos com uma finalidade primária de tratar outros aspectos da doença mas que também têm propriedades analgésicas.[136] Eles podem ser usados isoladamente ou em conjunto com opioides para tratar a dor. Os adjuvantes são particularmente úteis no tratamento da dor neuropática.[81][137] Deve-se escolher, em primeiro lugar, os agentes com os melhores perfis de efeitos adversos.A terapia deve começar com a dose mais baixa possível, ajustando-se a dose até se obter efeito.
A radioterapia paliativa e/ou a quimioterapia paliativa podem ser utilizadas para diminuir a dor em determinados pacientes com câncer.[98][115]
Terapias complementares baseadas em evidências (por exemplo, acupuntura, reflexologia ou acupressão para dor musculoesquelética ou geral; massagem terapêutica para os pacientes que sentem dor em cenários de cuidados paliativos ou hospices) podem ser consideradas em conjunto com o tratamento convencional para a dor, como parte de uma abordagem holística para o controle da dor.[100]
Deve-se identificar quais são as causas reversíveis da dispneia.[138]
Usar ventiladores ou diminuir a temperatura ambiente, eliminar irritantes respiratórios, evitar excesso de fluidos, usar técnicas de relaxamento, controle respiratório, estímulo muscular neuroelétrico, vibração da parede torácica, andadores, reflexologia, otimizar a posição do corpo do paciente e considerar colocar o paciente próximo a uma janela são medidas que podem diminuir a sensação de dispneia.[39][64][97][115][138]
A terapia de primeira linha para o controle sintomático da dispneia são os opioides.[39][65][134][135][138][139][140] Os opioides diminuem a dispneia quando administrados por via oral ou parenteral.[65][141][142][143] Os opioides nebulizados não são mais efetivos que o placebo ou são equivalentes às vias oral ou subcutânea.[65][134][135][139][141][142][143][144] [
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Há fortes evidências para o uso de opioides no tratamento da dispneia para os pacientes com DPOC, evidências fracas para os pacientes com câncer e nenhuma evidência para o manejo da dispneia em pacientes com insuficiência cardíaca avançada.[134][135][145][146]A oxigenoterapia pode reverter a hipoxemia, mas não necessariamente a dispneia. A administração de oxigênio a pacientes com câncer, com ou sem hipoxemia, melhorou as saturações de oxigênio, sem diferença significativa na dispneia ao se administrar oxigênio em vez de ar.[147] O oxigênio suplementar não forneceu alívio sintomático adicional se comparado ao ar ambiente para pacientes com dispneia refratária devida a uma doença que reduz a expectativa de vida.[148] Em pacientes com câncer não hipoxêmico, não há diferença significativa entre o oxigênio suplementar e o ar na diminuição da dispneia durante exercícios físicos.[149] As evidências que dão suporte ao uso da oxigenoterapia para a dispneia em pacientes com câncer são fracas.[134][135] No entanto, há fortes evidências que dão suporte ao uso da oxigenoterapia para a dispneia durante exercícios físicos em pacientes com DPOC.[134][135][150] A simples sensação de ar soprando no rosto pode melhorar a sensação de dispneia.[26]
Para pacientes com DPOC, há fortes evidências que dão suporte ao uso de beta-agonistas no tratamento da dispneia e ao uso de reabilitação pulmonar para tratar a dispneia durante exercícios físicos.[134][135]
Em pacientes com câncer que apresentam comprometimento pulmonar, a dexametasona pode melhorar a dispneia.[151]
O uso de ansiolíticos no tratamento da dispneia não está bem estabelecido. O alprazolam não melhorou a dispneia em pacientes com DPOC em repouso ou durante a realização de esforços físicos.[152] Não há efeitos benéficos gerais dos benzodiazepínicos para o alívio da dispneia em pacientes com câncer avançado e DPOC.[153] No entanto, adicionar midazolam à morfina em pacientes com câncer em estádio terminal com expectativa de vida de <1 semana e dispneia grave melhorou os relatos de dispneia.[154]
Em uma revisão Cochrane (que atualmente está sendo atualizada) de intervenções não farmacológicas, os autores concluíram que o treinamento de respiração, andadores, o estímulo muscular neuroelétrico e a vibração da parede torácica foram efetivos no alívio da dispneia em estágios avançados da doença.[155] As evidências que deram suporte ao uso de acupuntura/acupressão foram insuficientes.[155]
Os efeitos adversos mais comuns da terapia com opioides para dispneia são náuseas/vômitos e constipação. A depressão respiratória é muito rara e não ocorre quando os opioides são ajustados de acordo com o sintoma e aumentados lentamente, o que é uma boa prática. Não há evidências que deem suporte a um maior risco de depressão respiratória no tratamento da dispneia com opioides.[156][157]
A constipação pode ser melhor definida como a passagem de fezes endurecidas e secas com menos frequência que o padrão habitual dos hábitos intestinais do pacientes, e não a quantidade diária ou semanal de fezes.[158] A constipação tende a ser multifatorial, sendo a constipação induzida por opioides um sintoma comum em pacientes com doença avançada.
Deve-se identificar quais são as causas reversíveis da constipação.
Os medicamentos desencadeantes devem ser minimizados ou interrompidos, deve-se disponibilizar ambientes com banheiro, estabelecer uma rotina intestinal, usar reflexo gastrocólico e estimular-se a ingestão de líquidos e as atividades físicas, caso isso seja consistente com as metas de cuidados para evitar a constipação.[64][116][159]
Os laxantes aceleram a laxação e são categorizados em laxantes formadores de bolo fecal, osmóticos, estimulantes, lubrificantes e laxantes surfactantes. Nenhum regime com laxante mostrou ser superior a outro.[160] No entanto, o uso de laxantes formadores de bolo fecal nos cuidados paliativos geralmente não é recomendado, pois pode haver exacerbação da constipação em pacientes desidratados ou com menos mobilidade.[39][161][162]
A constipação induzida por opioides geralmente é tratada com um laxante estimulante, como senna, com ou sem um laxativo como adjuvante.[39][159][163] Um estudo de baixa qualidade sobre a constipação em pacientes com câncer hospitalizados revelou que adicionar docusato a um protocolo de senna foi menos efetivo na indução de laxação que a senna isoladamente.[164] Um ensaio clínico randomizado e controlado em pacientes de hospice não encontrou benefícios significativos ao adicionar docusato à senna.[165] Há evidências inadequadas avaliando a efetividade do docusato na laxação e, de fato, seu uso não é indicado para pacientes com doença avançada e progressiva, de acordo com recomendações de consenso.[116][166]
Pode-se considerar a adição de um segundo agente de uma outra classe de laxantes, como um laxante osmótico, caso os laxantes estimulantes sozinhos não sejam efetivos. Mais recentemente, uma pesquisa observou os antagonistas do receptor mu-opioide no tratamento da constipação induzida por opioides. A metilnaltrexona não cruza a barreira hematoencefálica, agindo predominantemente nos receptores mu-opioides gastrointestinais.[158] O bloqueio seletivo dos receptores periféricos de opioides pode aliviar a constipação sem desencadear abstinência a opioides.A metilnaltrexona subcutânea melhorou o tempo mediano até a laxação comparada ao placebo em pacientes com constipação induzida por opioides em regimes basais com laxantes, devendo ser considerada para a constipação induzida por opioides para os pacientes que não responderem a uma terapia laxativa otimizada.[102][116][160][167][168][169][170]
Supositórios, como o bisacodil, e enemas, como um enema de parafina líquida seguido por um enema de grande volume, podem ser usados para constipações mais refratárias.
Os efeitos adversos dos laxantes incluem distensão abdominal, cólica abdominal, náuseas e diarreia.
A depressão é um termo geral que abrange diferentes subtipos, envolvendo um estado de humor deprimido acompanhado de diversos sintomas somáticos, psicológicos e cognitivos.[67] Sintomas somáticos, como perda de peso, fadiga, perturbação do sono e perda de energia, geralmente estão presentes no fim da vida, e não são indicadores confiáveis da depressão em pessoas com doença terminal.[39][171][172][173] Os sintomas psicológicos e cognitivos de anedonia, inutilidade, impotência, desesperança e desespero são mais úteis no diagnóstico da depressão no final da vida.[39]
Identifique as causas potencialmente reversíveis da depressão.
As intervenções não farmacológicas incluem o uso de terapias cognitivas, terapias comportamentais, psicoterapia, uma abordagem interdisciplinar da equipe, massagem, aromaterapia e musicoterapia.[39][64][96][174][175][176][177]
Os antidepressivos e os psicoestimulantes são os medicamentos de primeira linha para o tratamento da depressão na doença avançada.[39][67][173][178] No entanto, as evidências que são suporte à eficácia dos antidepressivos em comparação com placebo para pacientes com câncer são fracas.[179] [
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Não há evidências quanto à superioridade das intervenções terapêuticas para tratamento dos transtornos depressivos em pacientes com câncer e doença avançada.[177][180][181] Os psicoestimulantes (por exemplo, metilfenidato) reduzem os sintomas de depressão em curto prazo, e são recomendados para os pacientes com expectativa de vida de algumas semanas ou menos.[39][173][181][182] Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) e os antidepressivos tricíclicos (ADTs) mostraram melhorar os sintomas depressivos em pacientes com uma doença limitadora da vida.[183] Para pacientes com expectativa de vida mais longa, recomendam-se os ISRSs ou os inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSNs).[39] Os ADTs são considerados de segunda linha devido ao seu perfil aumentado de efeitos adversos.
Há evidências fortes que apoiam o tratamento da depressão no câncer no final da vida, com ADTs, ISRSs ou intervenções psicossociais.[134][135] Não há evidências que abordem o manejo da depressão na insuficiência cardíaca ou na demência avançada.
Os efeitos adversos dos psicoestimulantes incluem inquietação, perda de apetite, hipertensão, taquiarritmias e convulsões.[71] Os efeitos adversos dos ISRSs e dos IRSNs incluem intolerância gastrointestinal, ansiedade, cefaleias, anorexia, disfunção sexual, hiponatremia, síndrome serotoninérgica e risco de sangramento.[181] Os efeitos adversos das ADTs incluem confusão, sedação, xerostomia, íleo paralítico, visão turva, retenção urinária, constipação, hiponatremia, hipotensão ortostática e arritmias.
A ansiedade é um termo geral que engloba vários subtipos de transtornos de ansiedade, surgindo geralmente de medo ou estado de pânico. Os sintomas da ansiedade e do pânico no final da vida não foram bem estudados.[184][185]
Identifique as causas potencialmente reversíveis da ansiedade.
As intervenções não farmacológicas incluem terapias cognitivas, terapias comportamentais, psicoterapia, abordagem com equipe interdisciplinar, musicoterapia, reflexologia, massagem e aromaterapia.[70][95][96][97]
Não há evidências suficientes em relação à efetividade da farmacoterapia para ansiedade no cuidado paliativo.[177][186][187] Os medicamentos de primeira linha são os benzodiazepínicos de curta ação.[39] Outras considerações incluem antidepressivos, antipsicóticos e buspirona.
Os efeitos adversos dos benzodiazepínicos incluem agitação paradoxal, sedação e depressão respiratória.
A fadiga é uma síndrome multidimensional com 3 principais componentes que interferem com a função usual: fraqueza generalizada, fatigabilidade fácil e fadiga mental.[71]
Identifique as causas potencialmente reversíveis da fadiga.
As intervenções não farmacológicas incluem estratégias de enfrentamento, musicoterapia, massagem, acupuntura, reflexologia, terapias cognitivas, terapias comportamentais, psicoterapia e uma abordagem com uma equipe multidisciplinar.[71][174][188][189][190][191][192][193][194] O yoga e a atividade física/exercício devem ser considerados adequados para a saúde.[194] Os exercícios e as intervenções psicológicas são mais efetivos que as terapias farmacológicas para a fadiga relacionada ao câncer.[193]
As terapias medicamentosas para a fadiga apresentam benefícios limitados. Os medicamentos mais comumente usados para a fadiga são os psicoestimulantes e os corticosteroides.[71] O metilfenidato mostrou melhora da fadiga em pacientes com câncer e síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS).[71][72][195][196][197] O metilfenidato de ação prolongada não melhorou a fadiga em pacientes com câncer, de maneira geral, mas mostrou benefícios em um subgrupo de pacientes com câncer avançado.[198] Diretrizes recomendam considerar o metilfenidato para pacientes com fadiga relacionada ao câncer.[194] Os corticosteroides (por exemplo, dexametasona e metilprednisolona) podem diminuir a fadiga temporariamente nos pacientes com câncer e podem ser considerados para uso em curto prazo nos pacientes com câncer avançado.[71][72][194][197][199]
Os fatores de crescimento hematopoéticos (por exemplo, eritropoetina) podem melhorar a fadiga em pacientes anêmicos com câncer que estejam se submetendo a quimioterapia.[195]
As evidências são inconclusivas em relação à eficácia da amantadina e da modafinila na esclerose múltipla, e para a carnitina, a donepezila e a modafinila na fadiga relacionada ao câncer.[194][197]
Os agentes secundários com evidências limitadas, ou sem evidência alguma de melhora na fadiga, incluem esteroides progestacionais, paroxetina e testosterona.[72][195]
Os efeitos adversos dos psicoestimulantes incluem inquietação, perda de apetite, hipertensão, taquiarritmias e convulsões.[71] Os efeitos adversos dos corticosteroides incluem intolerância gastrointestinal, edema, ansiedade, psicose por esteroides, hiperglicemia e hipertensão; os efeitos adversos em longo prazo incluem imunossupressão, insuficiência adrenal, fraqueza muscular proximal e osteoporose.
A síndrome da anorexia-caquexia é uma síndrome que envolve a perda de apetite e perda de peso involuntária, melhor descrita em pacientes com câncer.[74]
Identifique as causas potencialmente reversíveis da anorexia.
As intervenções não farmacológicas incluem oferecer refeições pequenas e frequentes; evitar comer forçado; controlar a dor; e tratar das questões sociais, psicológicas e espirituais que acompanham.
Os medicamentos de primeira linha para a síndrome da anorexia-caquexia são progestinas e corticosteroides.[74] O megestrol e os corticosteroides são igualmente efetivos como estimulantes de apetite. As progestinas megestrol e medroxiprogesterona aumentam o apetite e o peso em pacientes com câncer, mas não há evidências suficientes que deem suporte à melhora da qualidade de vida.[74][200] O uso do megestrol em pacientes mais idosos instalados em instituições asilares foi associado ao aumento da mortalidade sem aumento significativo de peso.[201] Os corticosteroides metilprednisolona, prednisolona e dexametasona aumentam o apetite temporariamente em pacientes com câncer.[74][202]
Não existem dados suficientes que deem suporte ao uso dos seguintes medicamentos na síndrome da anorexia-caquexia: canabinoides, ácido eicosapentaenoico, metoclopramida, ciproeptadina, pentoxifilina, melatonina, eritropoetina, esteroides androgênicos, grelina, interferona, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e talidomida.[71][74][189][203]
Não há evidências fortes que deem suporte ao uso de nutrição enteral na terapia não cirúrgica para câncer.[72][204][205] Há algumas evidências de que o uso de nutrição parenteral em pacientes com câncer que estejam sendo submetidos a quimioterapia e radioterapia possa ser prejudicial.[72][204]
Não foi demonstrada nenhuma evidência de benefícios clínicos da suplementação nutricional em uma variedade de ambientes clínicos, incluindo câncer e doença pulmonar crônica ou doença hepática, cuidados paliativos e ambientes de cuidados intensivos.[39]
Não há evidências suficientes para determinar se a hidratação clinicamente assistida melhora os desfechos clínicos ou prolonga a sobrevida em pacientes que recebem cuidados paliativos.[206]
Em um ensaio clínico randomizado e controlado de pacientes de hospice com câncer avançado, a hidratação parenteral não melhorou os sintomas, a qualidade de vida ou a sobrevida.[207]
Não há evidências de que a nutrição artificial e a hidratação melhorem os desfechos clínicos em pacientes com demência avançada.[39][208][209][210]
Os tubos de alimentação não são recomendados em pacientes com demência avançada. Em vez disso, deve-se oferecer alimentação manual, a qual é tão boa quanto alimentação por tubo para desfechos de morte, pneumonia por aspiração, estado funcional e conforto.[211]
A alimentação por tubo em demência avançada está associada a agitação, maior uso de restrições físicas e químicas, maior uso de serviços médicos por causa de complicações relacionadas ao tubo e desenvolvimento de novas úlceras por pressão.[211]
Os efeitos adversos das progestinas incluem edema dos membros inferiores, doença tromboembólica venosa, impotência masculina e intolerância gastrointestinal.[200] Os efeitos adversos dos corticosteroides incluem intolerância gastrointestinal, edema, ansiedade, psicose por esteroides, hiperglicemia e hipertensão; os efeitos adversos em longo prazo incluem imunossupressão, insuficiência adrenal, fraqueza muscular proximal e osteoporose.
O delirium é um estado de confusão aguda com evolução flutuante acompanhada de desatenção e pensamento desorganizado ou alteração do nível de consciência.[212][213]
Identifique as causas potencialmente reversíveis do delirium.
Os medicamentos são as causas mais comuns de delirium em pacientes internados no hospital.[64] Descontinue todos os medicamentos não essenciais, encoraje uma reorientação suave, familiarize o ambiente, minimize o excesso de estímulos ambientais, otimize o ciclo de sono-vigília, evite a privação do sono e utilize auxílios sensoriais (por exemplo, óculos, próteses auditivas, próteses dentárias) para minimizar o risco de delirium.[64][214]
Intervenções com múltiplos componentes, uma série de estratégias não farmacológicas, podem reduzir significativamente o risco de incidência de delirium entre pacientes mais velhos hospitalizados.[177]
Trate a dor subjacente, ou outros sintomas, pois eles podem estar contribuindo com frequência para o delirium.[75][76]
Não há evidências sólidas o suficiente para apoiar o uso dos antipsicóticos para aliviar a gravidade ou reduzir a duração do delirium em pacientes hospitalizados fora da UTI; no entanto, o consenso geral sobre o manejo do delirium recomenda haloperidol em doses baixas, conforme a necessidade, para o delirium hiperativo como terapia medicamentosa de primeira linha quando o tratamento farmacológico for desejável.[39][213][215][216][217] Em um ensaio clínico, o uso programado de haloperidol ou risperidona piorou os escores de delirium, e os pacientes recebendo haloperidol apresentaram aumento do risco de óbito em comparação com o placebo.[218] Relatos limitados em estudos não deram suporte ao aumento de eventos adversos medicamentosos, inclusive sintoma extrapiramidal, nem à redução da mortalidade com antipsicóticos, comparados a esquemas sem antipsicóticos para delirium em pacientes hospitalizados fora da UTI.[219] [
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Os antipsicóticos atípicos foram associados a um aumento do risco de morte na demência complicada por delirium.[213][220] Os antipsicóticos convencionais têm pelo menos a mesma probabilidade dos antipsicóticos atípicos de aumentar o risco de morte em pacientes idosos.[221] Um pequeno estudo em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida avançada revelou que o haloperidol e a clorpromazina são igualmente efetivos no manejo do delirium.[215] O grupo do lorazepam foi descontinuado precocemente devido à sedação excessiva.A clorpromazina pode ser usada quando houver a necessidade de um efeito mais sedativo no delirium agitado. Os benzodiazepínicos são usados com frequência como agentes de segunda linha, mas não há dados suficientes que deem suporte ao seu uso.[222]
O delirium agitado terminal refratário às terapias padrão mencionadas acima é tratado na seção Sedação paliativa.
Os pacientes com câncer avançado que estejam com delirium hipoativo podem se beneficiar do metilfenidato.[223]
Os efeitos adversos dos antipsicóticos incluem efeitos extrapiramidais, acatisia, síndrome neuroléptica maligna, prolongamento dos QTs e sedação. Deve-se obter um eletrocardiograma (ECG) basal para avaliar o intervalo de QTs em pacientes que tenham iniciado o tratamento com antipsicóticos e que apresentem fatores de risco cardíaco para arritmias, quando consistente com suas metas de cuidado.[224] Os efeitos adversos dos benzodiazepínicos incluem agitação paradoxal, sedação e depressão respiratória.
As náuseas são uma sensação subjetiva e desagradável de precisar vomitar.[162][225] O vômito é um reflexo neuromuscular que resulta na expulsão forçada dos conteúdos gástricos através da boca. Acredita-se que seja improvável a existência de uma central do vômito na medula cerebral como uma estrutura distinta. Acredita-se que uma área de neurônios livremente organizados na medula coordene o reflexo emético, tendo sido nomeada gerador de padrão central.[225]
Existem 4 mecanismos patofisiológicos e neurotransmissores principais que mediam o gerador de padrão central: zona de gatilho quimiorreceptora (serotonina, dopamina, acetilcolina, histamina), sistema gastrointestinal (serotonina, acetilcolina) aparelho vestibular (histamina, acetilcolina) e córtex cerebral (respostas aprendidas, receptores de pressão).[162]
O uso de medicamentos que focam em uma abordagem baseada no mecanismo pode ser efetiva para alívio das náuseas e vômitos em 80% a 90% dos pacientes no fim da vida.[163] Os neurotransmissores serotonina (5-HT 3), dopamina e substância P parecem ser particularmente importantes na mediação das náuseas induzidas pela quimioterapia.[225] As náuseas induzidas por opioides são amplamente mediadas pela dopamina.[163]
Identifique as causas potencialmente reversíveis das náuseas.
As intervenções não farmacológicas incluem minimizar ou descontinuar os medicamentos desencadeantes; utilizar técnicas de distração, visualização, relaxamento e/ou musicoterapia; oferecer refeições pequenas e frequentes com alimentos leves; controlar a dor; e tratar questões sociais, psicológicas e espirituais que as acompanham.[64][96]
A escolha do tratamento antiemético para náuseas em decorrência de agentes quimioterápicos deve se basear no risco emético da quimioterapia e em fatores individuais do paciente. A terapia combinada com um antagonista de receptor da serotonina (por exemplo, ondansetrona), dexametasona e um antagonista do receptor de substância P/neuroquinina-1 (por exemplo, aprepitanto) é uma opção recomendada para náuseas agudas devidas a agentes quimioterápicos com risco emético alto e moderado.[226] A adição de olanzapina pode melhorar os sintomas e a qualidade de vida, e é recomendada para os pacientes que receberem terapia com risco emético alto.[226][227][228][229] [
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As náuseas decorrentes de opioides ou de múltiplas etiologias são mais bem tratadas usando medicamentos que têm como alvo o receptor de dopamina (D2), como a metoclopramida ou proclorperazina.[102][163][230][231]
As náuseas refratárias devem ser tratadas com a administração regular de agentes múltiplos direcionados contra diferentes receptores de neurotransmissores.
Os canabinoides podem ser úteis em náuseas induzidas por quimioterapia; porém, os efeitos adversos podem ser mais prevalentes em comparação a outros antieméticos.[232]
Os corticosteroides podem ter um efeito antiemético no câncer avançado quando não houver relação com a quimioterapia; no entanto, não há dados suficientes para apoiar sua eficácia.[233]
O gel tópico de lorazepam/difenidramina/haloperidol (conhecido como gel ABH) não mostrou ser eficaz para náuseas.[234][235][236]
Os efeitos adversos dos antagonistas do receptor de serotonina incluem cefaleia, constipação, fadiga e xerostomia.[163] Os antagonistas do receptor de dopamina pode estar associados a sintomas extrapiramidais e acatisia. Os anticolinérgicos e anti-histamínicos podem causar confusão, sedação, xerostomia, íleo paralítico, constipação, visão turva e retenção urinária. O uso excessivo de canabinoides pode causar síndrome da hiperêmese por canabinoide.[226]
O planejamento de cuidados avançados é o processo pelo qual os pacientes comunicam e documentam as preferências de tratamento e orientam os cuidados médicos em períodos de incapacidade de decisão.[237] As diretrizes antecipadas são ferramentas que servem para facilitar a tomada de decisão no fim da vida com base nas metas de cuidado dos pacientes.[238] Entender as preferências de tratamento de fim da vida dos pacientes promove a autonomia e a dignidade do paciente, evitando terapias indesejadas. Apesar de sua importância, as diretrizes antecipadas raramente são utilizadas. Aproximadamente 25% dos pacientes preenchem as diretrizes antecipadas por escrito, dos quais aproximadamente 25% realmente as discutem com seus médicos.[239] Mais de 70% dos pacientes gravemente doentes nunca discutiram as diretrizes antecipadas com seus médicos.[240] Menos da metade dos pacientes gravemente doentes com câncer internados no hospital têm diretrizes antecipadas.[241] O estudo multicêntrico SUPPORT revelou que somente 47% dos médicos sabiam quando seus pacientes tinham optado pela ordem de não ressuscitar (ONR).[10]
Com um planejamento antecipado de cuidados médicos, há uma maior probabilidade de conseguir realizar os desejos de fim da vida de pacientes idosos.[242][243] Os pacientes que concluíram as diretrizes antecipadas passaram menos dias no hospital nos últimos anos de vida e tiveram menos custos hospitalares.[244] O planejamento antecipado de cuidados médicos demonstrou reduzir o risco relativo de admissão na unidade de terapia intensiva (UTI) para pacientes com alto risco de morte em 37%.[21] Em pacientes que recebem diálise, o planejamento antecipado de cuidados médicos foi associado a melhoras na preparação do representante do paciente para tomada de decisão no final da vida.[245] Além disso, os membros da família de um paciente que morreu tiveram níveis inferiores de estresse, ansiedade, depressão e transtorno do estresse pós-traumático quando o paciente tinha o planejamento antecipado de cuidados médicos.[245] Os requisitos legais para cada país serão diferentes. Em alguns países, as formulações a seguir estão disponíveis:
Testamento vital
Documenta os desejos dos pacientes, de forma prospectiva, quanto ao início, à manutenção e à descontinuação de determinadas intervenções médicas para manutenção da vida. Torna-se efetivo quando o paciente não tem mais capacidade de decisão.
Diretivas sobre ressuscitação cardiopulmonar
Documenta os desejos de recusar tentativas indesejadas de ressuscitação e garante que os serviços de emergência médica tenham ciência de tais desejos.
Procuração permanente para assuntos de saúde
Documenta um "agente" indicado para tomar futuras decisões médicas e se torna geralmente efetiva quando o paciente ficar incapacitado.
Procurador de cuidados de saúde
Documenta um responsável pela tomada de decisões de acordo com o padrão do julgamento substituto e se torna efetivo quando o paciente se tornar incapacitado e não tiver uma procuração permanente para assuntos de saúde. Nos EUA, a maioria dos estados usa um sistema de hierarquia para designar um procurador de cuidados de saúde, enquanto alguns poucos estados indicam um procurador de cuidados de saúde acordado entre todas as partes interessadas.
Tutela
Documenta um responsável pela tomada de decisões indicado pelo tribunal para tomar as futuras decisões médicas em nome de um paciente incapacitado. Este processo geralmente é feito como último recurso quando não existir uma procuração permanente para assuntos de saúde ou um procurador de saúde.
Ordens Médicas para Tratamento de Conservação da Vida (OMTCV)[246]
Ordens que traduzem as preferências do paciente por terapias de conservação da vida em ordens médicas.
Indicada inicialmente para pessoas gravemente doentes com doenças que reduzem a expectativa de vida ou terminais.
Portátil e transferível entre uma unidade de saúde e outra.
Os pacientes com formulários de OMTCV têm maior probabilidade de terem suas preferências de tratamento documentadas e respeitadas.[21][245][247][248][249][250][251]
OMTCV não é usado no Reino Unido.
Ferramentas para facilitar as discussões de planejamento antecipado de cuidados:[252][253][254][255]
Apesar do manejo paliativo agressivo e de alta qualidade dos sintomas, alguns pacientes desenvolvem sintomas refratários às terapias padrão. A terapia de sedação paliativa (TSP) pode aliviar tais sintomas refratários, que causam sofrimento intratável bem ao fim da vida.
A terapia de sedação paliativa é um procedimento no qual são administrados medicamentos sedativos para reduzir a consciência em um paciente com doença terminal, a fim de aliviar o sofrimento intolerável devido aos sintomas refratários.[256][257][258][259]
A sedação é utilizada como uma opção para o controle dos sintomas e é ajustada cuidadosamente até a cessação dos sintomas e não com propósito de eutanásia.[258][259] Os sintomas são considerados refratários quando outras intervenções não são capazes de fornecer alívio, quando estão associados a uma morbidade inaceitável e/ou não têm probabilidade de proporcionar alívio dentro de um prazo razoável.[256][257][258][259]
O consenso profissional dá suporte ao uso de terapia de sedação paliativa para sintomas refratários na presença das três situações a seguir: quando sintomas físicos intoleráveis e graves (por exemplo, dor, delirium com agitação, náuseas/vômitos) são refratários a intervenções agressivas específicas para o sintoma; quando o paciente estiver nos estágios finais do processo de morte; e quando o paciente (ou representante, se o paciente não tiver capacidade de tomar decisões) tiver dado um consentimento expresso.[256][258][259]
As razões mais frequentes para se oferecer a terapia de sedação paliativa são delirium (55%), dispneia (27%), dor (18%) e náuseas/vômitos (4%).[258][259] Usar a terapia de sedação paliativa para o alívio do sofrimento psicológico e existencial isoladamente é controverso e não amplamente aceito na prática.[256][257][258][259]
A terapia de sedação paliativa tem o apoio do princípio do duplo efeito, que afirma ser inaceitável utilizar, em casos de doença terminal, medicamentos que possam, de forma não intencional, acelerar o momento da morte quando houver a intenção de aliviar o sofrimento.[260] O princípio distingue a intenção com a qual uma ação é realizada e a consequência que ela pode produzir, diferenciando um efeito intencional (bom) e um efeito não intencional (ruim) de uma intervenção. A natureza da intervenção deve ser benéfica ou moralmente neutra; a intenção é o efeito benéfico, mesmo se houver previsão de efeito desfavorável; o efeito benéfico não é provocado como um meio do efeito desfavorável; e o efeito benéfico deve superar o efeito desfavorável (princípio da proporcionalidade).[257][258][260] Diante do princípio da proporcionalidade, o risco de causar danos deve estar relacionado diretamente ao risco e à urgência da situação clínica do paciente e do benefício esperado da intervenção.[256]
Os medicamentos utilizados para a terapia de sedação paliativa incluem sedativos ansiolíticos (por exemplo, midazolam, lorazepam), sedativos neurolépticos (por exemplo, clorpromazina), barbitúricos (por exemplo, fenobarbital) e anestésicos gerais (por exemplo, propofol).[258] O midazolam é o sedativo usado com mais frequência para a terapia de sedação paliativa, tendo o benefício adicional das propriedades ansiolíticas, antiepilépticas, de relaxamento muscular e anestésicas.[258][260][261][262] A dose do sedativo deve ser ajustada individualmente até o alívio do sintoma. A sedação profunda e contínua nem sempre é necessária para o alívio dos sintomas. Os sedativos podem ser administrados de forma intermitente (proporcionando possíveis períodos de alerta) ou contínua (proporcionando sedação constante).[258] Não há evidências de que a administração de sedação diminua a vida de forma proporcional.[258][261][263]
A terapia de sedação paliativa é eticamente diferente da morte assistida pelo médico (MAM), ajuda médica na morte (AMNM) e da eutanásia. Na MAM, o médico fornece os meios para o suicídio e o paciente realiza o ato.[259][264] Na eutanásia, o médico realiza o ato que resulta na morte. A MAM e a eutanásia não têm o suporte do princípio do duplo efeito ou do princípio da proporcionalidade.[256][257][258][259][260] Na terapia de sedação paliativa, a intenção é aliviar o sofrimento do paciente, com a morte resultando do processo da doença subjacente. O objetivo da terapia de sedação paliativa não é acelerar a morte.
Existem diretrizes baseadas em evidências com recomendações para o cuidado clínico no contexto dos cuidados paliativos.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Supportive and palliative care for adults with cancer.[5] Inclui recomendações sobre:
envolvimento do paciente e do cuidador
serviços de apoio psicológico, social e espiritual
serviços de cuidados paliativos gerais e especializados
serviços de reabilitação
serviços de terapias complementares
serviços para familiares e cuidadores
desenvolvimento de mão de obra.
Scottish Palliative Care Guidelines. Cuidados de final de vida.[265] Inclui recomendações sobre:
cuidados nos últimos dias de vida
transferência rápida para casa nos últimos dias de vida
sofrimento grave não controlado
bombas de seringa.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). End of life care for infants, children and young people with life-limiting conditions: planning and management.[266] Recomendações sobre:
planejamento antecipado de cuidados médicos
apoio emocional e psicológico e intervenções
manejo dos sintomas que causam sofrimento, como dor, agitação, convulsão ou desconforto respiratório
hidratação e nutrição
reconhecer que uma criança ou jovem provavelmente morrerá em questão de horas ou dias
cuidados e apoio a pais, cuidadores e profissionais da saúde após a morte de uma criança ou jovem
cuidados domiciliares.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Palliative care for adults: strong opioids for pain relief.[267] Essa diretriz inclui recomendações sobre:
comunicação
início de opioides fortes e ajuste da dose
tratamento de manutenção de primeira linha
tratamento de primeira linha usando adesivos transdérmicos ou administração subcutânea, caso os opioides por via oral não sejam adequados
tratamento de primeira linha para dor súbita em pacientes que podem tomar opioides orais
manejo da constipação, náuseas e torpor.
European Society for Medical Oncology. ESMO Clinical Practice Guidelines on palliative care: supportive and palliative care.[268]
Diretrizes sobre o manejo de uma variedade de questões clínicas nos cuidados paliativos, por exemplo, constipação em câncer avançado, delirium em pacientes adultos com câncer e diarreia em pacientes adultos com câncer.
European Society for Medical Oncology. Diretrizes de prática clínica da ESMO sobre cuidados paliativos: planejamento antecipado de cuidados.[269]
Tópicos de planejamento antecipado de cuidados médicos: determinações legais de não ressuscitar ou de permitir a morte natural, tratamento clínico, manejo de sintomas, decisões de fim de vida.
Discussão do planejamento antecipado de cuidados médicos: estabeleça um ambiente adequado, discuta o tema, responda à emoção, estabeleça e implemente o plano.
Preencha os documentos específicos de planejamento antecipado de cuidados médicos; analise-os e atualize-os regularmente.
Considerações éticas e legais.
European Society for Medical Oncology. Cuidados com o paciente adulto com câncer no final da vida.[270] Inclui recomendações sobre:
Comunicação, tomada de decisão compartilhada e preparação do paciente e dos familiares
Considerações sobre assistência médica
Fatores de prognóstico
Racionalização dos tratamentos, vias de administração dos medicamentos, nutrição e hidratação, revisão de medicamentos e das intervenções
Manejo da fadiga, dor, náuseas e vômitos, dispneia, respiração ruidosa, delirium e sintomas não tratáveis relacionados com o câncer
Manejo dos problemas psicológicos e do sofrimento espiritual
Cuidados relativos ao luto.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Care of dying adults in the last days of life.[271] A diretriz inclui recomendações sobre:
Reconhecer quando as pessoas estão entrando em seus últimos dias de vida
Comunicar e compartilhar a tomada de decisão
Hidratação acompanhada clinicamente
Medicamentos para o manejo da dor, dispneia, náuseas e vômitos, ansiedade, delirium, agitação e secreções respiratórias ruidosas
Prescrição antecipada para pessoas que provavelmente precisem de controle de sintoma nos últimos dias de vida.
Também existem diretrizes disponíveis em grupos da Austrália/Nova Zelândia e Europa.[272][273]
Diretrizes semelhantes estão disponíveis nos EUA e no Canadá.[274][275][276] American Academy of Hospice and Palliative Medicine Opens in new window National Consensus Project for Quality Palliative Care Opens in new window
Foi revisada a avaliação das necessidades de luto em cuidados paliativos especializados.[277]
Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnoea, and depression at the end of life: a clinical-practice guideline from the American College of Physicians; 2008.[134]
Recomendações veementes com evidências de qualidade moderada (em pacientes com doença grave no fim da vida)
Os médicos devem avaliar regularmente os pacientes quanto à dor, dispneia e depressão.
Os médicos devem usar terapias de efetividade comprovada para o manejo da dor.O manejo inclui AINEs, opioides e bifosfonatos nos pacientes com câncer.
Os médicos devem usar terapias de efetividade comprovada para o manejo da dispneia. O manejo inclui opioides para dispneia e oxigênio para o alívio em curto prazo da hipoxemia.
Os médicos devem usar terapias de efetividade comprovada para o manejo da depressão. O manejo inclui antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) ou intervenção psicológica para pacientes com câncer.
Recomendações veementes com evidências de baixa qualidade
Para todos os pacientes com doença grave, os médicos devem garantir o planejamento de cuidados avançados, incluindo o preenchimento das diretrizes antecipadas.
Institute for Clinical Systems Improvement. Palliative care; 2013.[39]
O planejamento dos cuidados paliativos deve começar precocemente no cuidado de pacientes com doença progressiva e debilitante.
Os profissionais de saúde devem iniciar as discussões sobre cuidados paliativos com seus pacientes.
Os profissionais de saúde devem esclarecer e documentar as metas de cuidado dos pacientes e as diretrizes antecipadas.
O sofrimento físico e não físico é comum nesse população de pacientes.
Tratar o sofrimento depende da qualidade da comunicação com os pacientes e as famílias. Estabelecer metas de cuidado realistas e uma esperança realista é essencial para oferecer cuidados de boa qualidade.[278]
Os cuidados paliativos podem ser fornecidos simultaneamente com intervenções agressivas e maior foco no manejo dos sintomas.
Os profissionais da saúde desempenham um papel importante nos processo de luto e perda.
A National Comprehensive Cancer Network produziu uma variedade de diretrizes relevantes para a assistência no final da vida:[91][194][226][279][280][281]
Cuidados paliativos
Dor relacionada ao câncer em adultos
Antiêmese
Fadiga relacionada ao câncer
Manejo do sofrimento
Sobrevivência.
American College of Chest Physicians. Palliative and end-of-life care for patients with cardiopulmonary diseases: American College of Chest Physicians position statement; 2005.[85]
O American College of Chest Physicians apoia fortemente os cuidados paliativos e de fim de vida como parte integral da medicina cardiopulmonar para pacientes com doença pulmonar ou cardíaca aguda devastadora ou cronicamente progressiva. Esses cuidados devem ser oferecidos através de uma abordagem interdisciplinar.
O foco dos cuidados paliativos e de fim da vida para pacientes com doença cardiopulmonar é oferecer suporte para o paciente e a família, cuidados com o paciente e responsabilidade do cuidador profissional.
American Thoracic Society. An official American Thoracic Society clinical policy statement: palliative care for patients with respiratory diseases and critical illnesses; 2008:[282]
A American Thoracic Society (ATS) apoia fortemente a integração dos cuidados paliativos ao longo de toda a trajetória da doença do paciente e a terapia individualizada com base nas metas de cuidados do paciente.
A ATS recomenda que os médicos desenvolvam competências básicas em cuidados paliativos, e que eles devem consultar especialistas em cuidados paliativos ao manejar situações de cuidados paliativos que estejam além de seu nível de competência médica.
A ATS apoia os cuidados em hospices como um sistema interdisciplinar efetivo que oferece cuidados paliativos para o paciente e seus familiares ou cuidadores.
American Thoracic Society, American Academy of Hospice and Palliative Medicine, Center to Advance Palliative Care, Hospice and Palliative Nurses Association e Social Work Hospice and Palliative Care Network. Declaração de política oficial: cuidados paliativos no início dos cuidados contínuos entre pacientes com doença respiratória grave.[283]
Os cuidados paliativos na doença respiratória grave devem se iniciar com cuidados paliativos primários prestados por médicos de cuidados intensivos e pulmonares e devem ser complementados por cuidados paliativos secundários ou especializados, quando necessário.
O treinamento de médicos de cuidados intensivos pulmonares em cuidados paliativos primários abrangentes é essencial.
É fornecida uma estrutura para os cuidados paliativos iniciais na doença respiratória grave.
American College of Critical Care Medicine. Recommendations for end-of-life care in the intensive-care unit: a consensus statement by the American College of Critical Care Medicine; 2008:[284]
O conhecimento e a competência nos cuidados do fim da vida são habilidades novas e necessárias para médicos de cuidados críticos. Os cuidados centrados na família são a base dos cuidados de fim da vida abrangentes na unidade de terapia intensiva (UTI). A ênfase está nos padrões para tomada de decisão, resolução de conflitos e comunicação com as famílias.
Os médicos de UTI devem ser competentes em diferentes aspectos da supressão de terapias de conservação da vida, incluindo a compreensão dos princípios éticos subjacentes, os aspectos práticos do procedimento e os medicamentos para o manejo do sintoma.
Após a morte do paciente, as habilidades de fim da vida continuam com a notificação da morte, doação de órgãos e necessidades de luto da família e da equipe interdisciplinar.
National Consensus Project for Quality Palliative Care. Clinical practice guidelines for quality palliative care, fourth edition; 2018.[285]
O objetivo dessas diretrizes é promover o acesso a cuidados paliativos de qualidade, promover critérios e padrões consistentes e estimular a continuidade dos cuidados paliativos em diferentes instalações.
Os cuidados paliativos são uma abordagem voltada para o indivíduo e para a família, que proporciona à pessoa que sofre de uma doença grave o alívio dos sintomas e do estresse da doença.
O foco é o que for mais importante para o paciente, familiares e cuidadores, analisando-se seus objetivos e preferências e determinando-se como alcançá-los da melhor maneira.
Por meio da integração precoce ao plano de cuidados para pacientes gravemente doentes, os cuidados paliativos melhoram a qualidade de vida do paciente e da família.[286]
Os princípios e práticas de cuidados paliativos podem ser realizados por qualquer médico que cuide de pacientes gravemente doentes, em qualquer instalação. Todos os médicos são estimulados a adquirirem habilidades e conhecimentos básicos de cuidados paliativos, bem como a encaminharem o paciente a especialistas em cuidados paliativos quando necessário.
Como os cuidados paliativos não são específicos para cada contexto, seus princípios e práticas são aplicáveis durante todo o ciclo da doença grave.
American Society of Clinical Oncology. Statement: Toward individualized care for patients with advanced cancer; 2011.[33]
Apoia a adequação dos cuidados aos diversos efeitos físicos, psicológicos, sociais e espirituais do câncer para cada paciente.
Defende uma melhor comunicação e tomada de decisão em relação a pacientes com câncer avançado.
O paradigma dos cuidados com o câncer avançado foca nos cuidados individualizados alcançados através de uma avaliação mais precoce e mais aprofundada das opções, metas e preferências do paciente.
Cuidados paliativos para pacientes com câncer: atualização das diretrizes da American Society of Clinical Oncology[287]
Pacientes com câncer avançado devem receber serviços de cuidados paliativos exclusivos, no início da evolução da doença, concomitantemente com o tratamento ativo.
Os cuidados paliativos devem ser fornecidos por meio de equipes de cuidados paliativos disponíveis em ambiente ambulatorial e hospitalar.
Os componentes essenciais dos cuidados paliativos podem incluir:
Rapport e formação de relação com pacientes e cuidadores familiares
Tratamento de sintomas, sofrimento e estado funcional
Exploração de entendimento e educação sobre doença e prognóstico
Esclarecimento das metas de tratamento
Avaliação e apoio às necessidades espirituais e de enfrentamento
Assistência com a tomada de decisão médica
Coordenação com outros profissionais de saúde; e
Provisão de encaminhamentos a outros profissionais de saúde conforme indicado.
Os profissionais podem encaminhar os cuidadores de pacientes com câncer para serviços de cuidados paliativos para obterem apoio adicional.
Uma diretriz complementar da ASCO estabelece recomendações estratificadas para cenários com poucos recursos.[288]
American Society of Clinical Oncology. Controle da dor crônica em sobreviventes de câncer adultos: diretriz de prática clínica de 2016 da American Society of Clinical Oncology[113]
Os médicos devem realizar uma avaliação da dor inicial abrangente e um rastreamento da dor em cada consulta.
Um novo episódio de dor deve ser avaliado, tratado e monitorado.
O objetivo deve ser melhorar o conforto e a função, minimizar os eventos adversos e garantir a segurança.
Para pacientes com necessidades de cuidados complexas, os médicos devem determinar que é preciso envolver outros profissionais de saúde para fornecer controle da dor abrangente.
Analgésicos sistêmicos não opioides e analgésicos adjuvantes podem ser prescritos para melhorar a dor e a função em pacientes sem contraindicações.
Um ensaio terapêutico com opioides pode ser prescrito em pacientes selecionados que não respondem a tratamento mais conservador.
Os médicos devem incorporar precauções universais para minimizar abuso, dependência e consequências adversas.
Uso de opioides para adultos com dor decorrente de câncer ou tratamento de câncer: diretriz de prática clínica da American Society of Clinical Oncology[289]
Devem ser oferecidos opioides aos pacientes com dor moderada a grave relacionada a câncer ou ao tratamento contra câncer, a menos que haja contraindicações.
Os opioides devem ser iniciados na menor dose possível para alcançar um alívio da dor aceitável e os objetivos do paciente, com avaliação precoce e ajustes frequentes para estabelecer uma dose efetiva.
Para os pacientes com transtorno relacionado a uso de substâncias, os médicos devem colaborar com especialistas em cuidados paliativos, dor e/ou transtorno relacionado ao uso de substâncias para determinar a abordagem ideal.
Os efeitos adversos devem ser rigorosamente monitorados; fornecem-se estratégias para o manejo dos efeitos adversos.
Manejo da ansiedade e da depressão em sobreviventes de câncer adultos: atualização das diretrizes da American Society of Clinical Oncology[290]
Todos os pacientes com câncer devem receber informações sobre depressão e ansiedade.
Recomenda-se um modelo de tratamento em etapas.
As intervenções não farmacológicas são recomendadas como tratamento de primeira linha para sintomas moderados a graves de depressão ou ansiedade.
As intervenções farmacológicas podem ser usadas se o paciente preferir, se as intervenções não farmacológicas não estiverem disponíveis, ou como opção de segunda linha.
Society for Integrative Oncology e American Society of Clinical Oncology. Diretrizes de medicina integrativa para controle da dor em oncologia[100]
A terapia complementar baseada em evidências pode ser considerada em conjunto com o tratamento da dor convencional como parte de uma abordagem holística para o controle da dor.
A acupuntura, a reflexologia ou a acupressão podem ser benéficas para a dor musculoesquelética ou geral; a massagem terapêutica pode ajudar a fornecer alívio da dor em curto prazo em cenários de cuidados paliativos ou hospices.
Manejo da fadiga em sobreviventes de câncer adultos: American Society of Clinical Oncology-Sociedade de Oncologia Integrativa[291]
Exercícios (aeróbicos, de resistência ou uma combinação), terapia cognitivo-comportamental (TCC; com ou sem hipnose), programas baseados em atenção plena (por exemplo, redução do estresse baseada em atenção plena) e tai chi ou qigong podem ser recomendados para reduzir a gravidade da fadiga em adultos em tratamento para câncer.
A psicoeducação pode ser recomendada, assim como o ginseng americano, para reduzir a gravidade da fadiga em adultos em tratamento contra cânceres.
National Association of Neonatal Nurses. Palliative and end-of-life care for newborns and infants. Position statement 3063; 2015.[292]
Os cuidados paliativos devem ser oferecidos a qualquer período em que a vida da criança possa estar limitada.
Deve-se oferecer educação sobre os cuidados paliativos para os pais na UTI neonatal.
As UTIs neonatais devem ter uma relação com um hospice local ou um programa de cuidados paliativos para oferecer uma continuidade ininterrupta dos cuidados.
American Academy of Pediatrics. Cuidados paliativos e de final da vida para crianças e adolescentes. Relatório clínico.[293]
O planejamento de cuidados avançados deve começar logo após o diagnóstico grave e revisitado à medida que os objetivos dos cuidados evoluem.
Os médicos devem considerar as metas e preferências de tratamento da família e do paciente, usando a tomada de decisão compartilhada para os cuidados de final de vida. As famílias devem receber orientações antecipatórias diretas sobre o final da vida.
O local para os últimos dias ou horas da criança ou adolescente deve ser discutido com o paciente e a família.
American Heart Association. Palliative care across the life span for children with heart disease. Scientific statement.[294]
Cuidados paliativos precoces e contínuos são recomendados para os pacientes com cardiopatia congênita complexa ou cardiopatia adquirida pediátrica com potencial para insuficiência cardíaca futura.
Inclui orientações sobre o manejo de sintomas, fatores desencadeantes para cuidados paliativos especializados, planejamento antecipado de cuidados e considerações no final da vida.
Discute o treinamento em cuidados paliativos em cardiologia pediátrica; considerações sobre diversidade, igualdade e inclusão; e futuras prioridades de pesquisa.
American Society for Radiation Oncology. Palliative radiotherapy for bone metastases: an ASTRO evidence-based guideline; 2017.[128]
A radioterapia por feixe externo é a base do tratamento das metástases ósseas dolorosas não complicadas.
A radioterapia de fração única produz respostas equivalentes à dor e/ou à prevenção da morbidade comparada com os regimes de radioterapia de múltiplas frações, sem diferença nas taxas dos efeitos colaterais em longo prazo.
A radioterapia de fração única otimiza a conveniência do paciente e do cuidador à custa de taxas superiores de tratamento repetido.
O uso de cirurgia, radionuclídeos, bifosfonatos ou cifoplastia/vertebroplastia não impede a necessidade de radioterapia por feixe externo.
American Thoracic Society, American Association for Critical Care Nurses, American College of Chest Physicians, European Society for Intensive Care Medicine e Society of Critical Care Medicine. An official ATS/AACN/ACCP/ESICM/SCCM policy statement: responding to requests for potentially inappropriate treatments in intensive care units; 2015.[295]
As organizações devem implementar estratégias para prevenir conflitos de tratamento intratável, incluindo comunicação pró-ativa e comprometimento precoce de especialistas.
O termo "potencialmente inapropriado" deve ser usado, em vez de "fútil", para descrever os tratamentos que têm pelo menos alguma chance de obter o efeito desejado pelo paciente, mas para os quais os médicos acreditam que as considerações éticas conflitantes justificam o não fornecimento desses tratamentos.
O termo "fútil" deve ser restrito às raras situações nas quais os representantes solicitam intervenções que simplesmente não podem cumprir com seu objetivo fisiológico intencional. Os médicos não deveriam realizar intervenções fúteis.
Os médicos devem explicar e defender o plano de tratamento que eles acreditam ser apropriado.
Os conflitos relacionados a tratamentos potencialmente inapropriados que permanecem sem solução apesar da comunicação e negociação intensas devem ser manejados por um processo justo de resolução conflituosa; este processo deve incluir revisão hospitalar, tentativas de encontrar um provedor disposto em outra instituição, e oportunidade de revisão externa de decisões.
Quando a pressão do tempo torna inviável completar todas as etapas do processo de resolução conflituosa e os médicos têm um alto grau de certeza de que o tratamento solicitado está fora da prática aceita, eles devem procurar por orientação superior sobre como proceder até onde permitido pela situação clínica e não precisam fornecer o tratamento solicitado.
O profissional médico deve empregar esforços de engajamento público e defender políticas e legislação sobre quando as tecnologias de prolongamento da vida não devem ser usadas.
Existe também uma variedade de ferramentas para auxiliar na avaliação das necessidades dos pacientes pelo International Association for Hospice and Palliative Care. International Association for Hospice & Palliative Care Opens in new window
Existem declarações de posicionamento específicas da doença disponíveis para certas doenças, incluindo:[296][297][298][299][300]
Câncer: Multinational Association of Supportive Care in Cancer; 2010
Câncer pulmonar: The American College of Chest Physicians; 2013
Melanoma: Australian Cancer Network Melanoma Guidelines Revision Working Party; 2008
Insuficiência cardíaca: The Royal Australian College of General Practitioners; 2010
AVC: American Heart Association; 2014.
A Cochrane Collaboration produziu uma revisão sistemática sobre os mapas de cuidados de fim da vida, com dados insuficientes, no momento, para se fazer recomendações.[301]
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