Epidemiología
La EPOC es la tercera causa de muerte en todo el mundo, causando 3.23 millones de muertes en 2019.[1] Se ha demostrado que la EPOC es responsable del 3.8% de las muertes en los países de ingresos altos y del 4.9% de las muertes en los países de ingresos bajos.[3] El Reino Unido se encuentra entre los 20 principales países en mortalidad por EPOC en todo el mundo, con una tasa de mortalidad estandarizada por edad de 210.7 por millón de habitantes entre 2001 y 2010. En Europa, solo Dinamarca y Hungría tienen tasas de mortalidad más altas por EPOC, mientras que las tasas son más altas en los EE. UU. y Nueva Zelanda que en el Reino Unido.[4] En los EE. UU., la tasa de mortalidad por EPOC aumentó más del 100% entre 1970 y 2002.[5] Ninguna de las otras causas principales de muerte en EE. UU. ha aumentado en tal proporción.
Existe una variabilidad significativa en la prevalencia de la EPOC en los diferentes países.[6][7][8] Esto puede ocurrir debido a los diferentes niveles de exposición al humo del tabaco y a los contaminantes del lugar de trabajo y del interior de los edificios.[3] En Reino Unido, la prevalencia de la EPOC médicamente diagnosticada entre 1990 y 1997 fue del 2% en hombres y del 1% en mujeres.[9] Anteriormente, los hombres presentaban tasas más altas de enfermedad debido a la EPOC. Se estima que esta diferencia se debe fundamentalmente a una mayor exposición al humo del tabaco y a los contaminantes del lugar de trabajo. Las encuestas muestran que la prevalencia de la EPOC parece estar cada vez más equitativamente distribuida entre hombres y mujeres.[7][10] La EPOC supone una importante carga en términos de costes de asistencia sanitaria.[6] Las exacerbaciones son responsables de gran parte de la morbilidad y mortalidad que experimentan las personas con EPOC. La mediana anual de exacerbaciones oscila entre 1 y 3.[11][12] Se ha demostrado claramente que los pacientes con manifestaciones más graves de la EPOC tienen tasas más altas de mortalidad conforme avanza el tiempo.[6] Sin embargo, la mortalidad podría estar subestimada, pues las muertes en esta población se atribuyen a menudo a otras etiologías como otras enfermedades respiratorias, cáncer de pulmón y enfermedad cardiovascular.[6]
Las exacerbaciones agudas de la EPOC normalmente se desencadenan por agentes patógenos bacterianos o virales, contaminantes o cambios en la temperatura y la humedad y presentan un inicio agudo, y un empeoramiento sostenido de los síntomas respiratorios, la función pulmonar, el estado funcional y la calidad de vida del paciente.[11][13][14][15][16][17][18] Las tasas de exacerbación y de mortalidad por cualquier causa tienden a aumentar durante los meses de invierno.[19] Las exacerbaciones agudas de la EPOC, especialmente las que son de moderadas a graves, tienen un impacto importante en la salud pública y aumentan tanto el uso y los costes de la asistencia sanitaria como la mortalidad.[20][21][22][23][24] Las muertes prematuras en pacientes hospitalizados con exacerbación de la EPOC grave a menudo son causadas por problemas concurrentes tales como el émbolo pulmonar, la neumonía o la insuficiencia cardiaca congestiva.[25] Los pacientes también pueden estar en riesgo de sufrir un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular después de un periodo de exacerbación.[26]
Factores de riesgo
Se piensa que las bacterias patógenas son responsables de la mayoría de las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Las evidencias sugieren que la presencia de esputo purulento está asociada frecuentemente con una infección bacteriana de las vías respiratorias bajas.[61] Dado que las vías respiratorias bajas en personas con EPOC no son estériles, la interpretación de los resultados del cultivo de las muestras obtenidas, tanto de las vías respiratorias bajas como de las altas, debe realizarse con precaución. Existen resultados mixtos sobre si los pacientes con exacerbación aguda de la EPOC presentan mayores recuentos de colonias bacterianas que los niveles iniciales.[62][63]
Las bacterias patógenas que se identifican más frecuentemente incluyen Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis.[34][54] En la patogenia de las exacerbaciones agudas de la EPOC, no se conoce con tanta seguridad el papel de otros agentes patógenos grampositivos como Staphylococcus aureus y gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa, pero los pacientes con EPOC y con exacerbaciones más graves o más frecuentes, o aquellos que han sido hospitalizados o han recibido tratamiento recientemente (en las 2 últimas semanas) con dosis diarias de corticosteroides sistémicos (es decir, >10 mg/día de prednisolona) presentan más probabilidades de colonización por parte de estos patógenos.[34][64]
Cabe destacar que se ha demostrado que el hecho de que las personas con EPOC se infecten con una cepa bacteriana nueva representa un riesgo de sufrir una exacerbación aguda.[65] Las alteraciones en la respuesta inmunitaria natural o adaptativa pueden producir una perpetuación cíclica de la inflamación y la infección.[45]
La infección concurrente por agentes patógenos de las vías respiratorias tanto bacterianos como virales está asociada a episodios más graves.[53] El tratamiento con antibióticos de las exacerbaciones moderadas a graves produce mejores resultados.[66][67] La vacunación antigripal podría tener un efecto protector al reducir el riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa.[34]
El reflujo gastroesofágico y la disfunción en la deglución con aspiración asociada son factores desencadenantes comunes para las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[68][69] Existen pocos estudios que indiquen si el tratamiento del reflujo mejora las exacerbaciones de la EPOC. En un estudio observacional de más de 600 pacientes con EPOC estable, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones no disminuyó el riesgo de exacerbaciones graves.[70]
Se estima que los virus respiratorios son responsables del 22% al 50% de las exacerbaciones agudas.[36]
Se ha aislado rinovirus de pacientes con exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con más frecuencia que otros virus.[71]
La gripe, el virus sincitial respiratorio, el virus de la parainfluenza, el coronavirus, el adenovirus y el metapneumovirus humano también se han asociado a estos episodios.[34][37][38][72]
Se ha demostrado que las exacerbaciones relacionadas con virus respiratorios son más graves y toman más tiempo en resolverse que aquellas que se atribuyen a otros factores desencadenantes.[71][73] La coinfección por patógenos virales y bacterias patógenas no es infrecuente.
Se ha planteado la hipótesis de que la presencia crónica de virus respiratorios en las vías respiratorias bajas puede desempeñar un papel en la patogenia de la EPOC.[74]
El aumento de los niveles de contaminantes, específicamente dióxido de nitrógeno (NO2), dióxido de azufre (SO2), ozono (O3) y partículas de humo negro, incluido el humo de leña, se ha asociado con una mayor tasa de exacerbaciones agudas e ingresos hospitalarios para las personas con EPOC.[75][76][77] Los picos de contaminación del aire también pueden aumentar las hospitalizaciones y la mortalidad.[78] Las personas expuestas a la inhalación de altas dosis de pesticidas presentan una mayor incidencia de síntomas respiratorios, obstrucción de las vías respiratorias y EPOC.[1]
Se ha descubierto que la exposición a muchos de estos contaminantes induce una respuesta inflamatoria en las vías respiratorias.[31]
La exposición a corto plazo a partículas finas se asocia con un aumento de las hospitalizaciones por exacerbaciones agudas y un aumento de la mortalidad.[1]
Algunos microorganismos atípicos (especies de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella) están relacionados con exacerbaciones agudas, aunque con resultados contradictorios.[79][80][81] No existe evidencia suficiente para sugerir que la cobertura antimicrobiana contra bacterias patógenas atípicas mejore el resultado.
Los cambios de temperatura y de humedad se correlacionan con un mayor riesgo de exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[31][82] Sin embargo, aún no está claro si esta correlación se debe a los cambios en la temperatura ambiente o la humedad o a los cambios en el riesgo de contraer una infección por virus respiratorios u otros agentes patógenos.
Las tasas de exacerbación y de mortalidad por cualquier causa tienden a aumentar durante los meses de invierno.[19]
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