Abordaje
La anamnesis y la exploración física son de gran importancia en el abordaje diagnóstico. La determinación de la causa implica tener en cuenta características clínicas y cronológicas. Los pacientes a menudo revelan la causa de la erupción en su descripción cronológica de los eventos previos a su aparición. Por ejemplo, una madre informa de que varios niños del vecindario se han encontrado mal como consecuencia de un "insecto" que más tarde desarrollaron una erupción (p. ej. exantema viral), o un paciente de edad avanzada advierte por primera vez la erupción tras visitar a un médico nuevo (p. ej., erupción por medicamentos).
La edad, el sexo, los antecedentes familiares, los medicamentos, las alergias conocidas y las exposiciones también son factores de gran importancia. La edad puede ser el factor predictivo más importante del diagnóstico. Ante la falta de otros datos, es muy probable que la erupción maculopapular en adultos esté relacionada con fármacos, mientras que en niños lo más probable es que tenga un origen viral.[99]
La anamnesis debe incluir:
medicamentos
Cartilla de vacunación
Contactos enfermos
Viajes.
Las características clínicas se deben anotar con el examen inicial del paciente:
Morfología, número y distribución de las lesiones primarias
Duración de los síntomas
Membranas mucosas afectadas o no afectadas
Signos y síntomas asociados (p. ej., fiebre, prurito, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia)
Morfología, número y distribución de las lesiones
Las lesiones son normalmente eritematosas o están enrojecidas debido a la presencia de inflamación.
Generalmente, la erupción es una combinación de máculas, pápulas, manchas, placas e incluso otras características morfológicas, aunque puede que una de ellas sea la que predomine.
Las lesiones pueden ser de color rojo oscuro o púrpura en el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica.
Las lesiones de la sífilis secundaria son de color rosa a marrón rojizo y tienen un diámetro de 2 a 20 mm.
Pueden observarse erosiones en las erupciones cutáneas graves por medicamentos, antes de la necrosis cutánea.
Las petequias pueden aparecer en las infecciones por enterovirus, ecovirus, virus de Epstein-Barr y virus del Ébola, así como en la fiebre hemorrágica del dengue, la meningococemia, las enfermedades por rickettsias, el síndrome de la piel escaldada por estafilococos y el síndrome de shock tóxico.
En la anafilaxia se producen erupciones urticariales. La hepatitis B y C aguda, las mordeduras o picaduras de insectos y las reacciones adversas no inmediatas a los medios de contraste yodados también pueden causar urticaria.
Las vesículas pueden aparecer en los exantemas vírico de manos, pies y boca, el síndrome de la piel escaldada estafilocócica y la sífilis congénita.
La erupción comienza en la cara y avanza cefalocaudalmente en la rubéola y el sarampión. En el sarampión, la erupción puede comenzar detrás de las orejas.
La erupción aparece bruscamente en el tronco después de la defervescencia en la roséola.
En la infección por el virus de Epstein-Barr, la erupción comienza en el tronco y las extremidades proximales, y posteriormente, se extiende a los antebrazos y la cara.
La erupción afecta principalmente a la cara (zona malar), los brazos y las piernas en el eritema infeccioso (quinta enfermedad).
El sarpullido comienza en las muñecas y los tobillos, y posteriormente, se extiende al tronco en la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas.
Las palmas de las manos y las plantas de los pies suelen verse afectadas en la enfermedad mano-pie-boca, la sífilis secundaria, la enfermedad de Kawasaki, la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, la rubéola, el síndrome de la piel escaldada por estafilococos, el síndrome de Stevens-Johnson, la necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de shock tóxico.
En la infección por el virus de la viruela símica, las lesiones progresan simultáneamente a través de cuatro etapas (macular, papular, vesicular y pustulosa) antes de formar costras y resolverse. Las lesiones suelen tener de 5 a 10 mm de diámetro, pueden ser discretas o confluentes, y pueden ser pocas o varios miles.[26][50]
Duración de los síntomas
La duración de la erupción puede ser aguda (inicio reciente, <4 semanas), subaguda (4-8 semanas) o crónica (>8 semanas). Estos periodos de tiempo son arbitrarios.
A menudo una erupción aguda tiene un factor desencadenante específico, como una exposición alérgica (p. ej., medicamento) o infecciosa (p. ej., viral). La distribución de la erupción puede estar localizada o ser generalizada.
afectación de la membrana mucosa
Boca: las máculas petequiales en el paladar blando (manchas de Forchheimer) son características de la rubéola.
Ojos: la conjuntiva y la mucosa genital pueden resultar dolorosas e inflamadas y desarrollar lesiones bullosas en el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica (SSJ/NET).
Área genital: las úlceras en el área de los genitales se asocian a la sífilis secundaria y a la infección viral por chikungunya.
Anorrectal: la viruela símica puede presentarse con dolor anorrectal fuerte/intenso, tenesmo, sangrado rectal o heces purulentas o sanguinolentas, asociadas con lesiones perianales/rectales y proctitis, prurito, disquecia, ardor, hinchazón y secreción de moco. Los síntomas anorrectales han sido exclusivos del brote mundial de 2022 y no se describieron anteriormente.[100][101]
Signos y síntomas asociados
El dolor es una característica de la erupción cutánea asociada con el síndrome de Stevens-Johnson y la enfermedad de Kawasaki.
El prurito es una característica de la enfermedad de injerto contra huésped aguda. La infección por el virus del Zika, la infección por el virus del chikungunya, mpox y el dengue pueden causar prurito.
En la infección por el virus de la viruela símica, los síntomas como fiebre, linfadenopatía, dolor de cabeza, dolor de espalda y mialgia pueden aparecer antes o después de la erupción, o no aparecer en absoluto.[26]
Considere la posibilidad de una enfermedad grave
Algunas enfermedades con una evolución clínica grave pueden presentar una erupción maculopapular como componente y se debe llevar a cabo una evaluación urgente si se sospecha de su presencia. Algunas son las siguientes:
Meningococemia
Reacciones anafilácticas
Necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson
Reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos (síndrome DRESS)
Dermatitis exfoliativa estafilocócica y síndrome de shock tóxico
Fiebre maculosa por Rickettsia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erupción maculosa característica de la fiebre maculosa de las Montañas RocosasCortesía de la CDC Public Health Image Library [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erupción morbiliforme (parecida al sarampión) provocada por el síndrome de shock tóxicoCortesía de la CDC Public Health Image Library [Citation ends].
Pregunte acerca de:
Fiebre: puede ser una característica de las infecciones víricas, bacterianas y por rickettsias, incluida la sepsis, las erupciones cutáneas graves por medicamentos, la enfermedad de Kawasaki, la artritis reumatoide juvenil, la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta y la enfermedad aguda de injerto contra huésped
Cefalea: puede producirse en la meningitis, el síndrome de shock tóxico, la fiebre de las Montañas Rocosas y los exantemas virales
Artralgia: la fiebre alta periódica (a menudo a última hora de la tarde, con un pico por la noche, y que se resuelve) y las artralgias suelen preceder a la erupción en la artritis reumatoide juvenil y en la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta.
Historia farmacológica
Cuando la presentación clínica es una erupción maculopapular, la causa se ha inducido por fármacos entre el 50% y el 70% de los adultos y entre el 10% y el 20% de los niños.
Por lo general, se sospecha de una reacción al fármaco cuando se produce una erupción maculopapular entre 4 y 12 días después de empezar a tomar un nuevo medicamento.
La mayoría de las reacciones se desarrollan entre los 6 y 10 días, aunque es posible que se desarrollen reacciones a las aminopenicilinas durante un periodo más prolongado (>8 días). Este intervalo es el tiempo necesario para que se produzca una reacción de hipersensibilidad inmunológica retardada (mediada por células).
La erupción es característicamente polimórfica, generalmente aparece primero en el tronco y posteriormente se propaga a las extremidades y el cuello.
Pueden aparecer prurito moderado, febrícula y malestar general.
Normalmente las membranas mucosas presentan coloración y la linfadenopatía es leve en caso de que exista.
La erupción normalmente desaparece en un periodo de 1 a 2 semanas sin complicación.
La descamación posinflamatoria es frecuente y, ante la falta de otros hallazgos, no conlleva un diagnóstico más grave, como una necrólisis epidérmica tóxica o una dermatitis exfoliativa estafilocócica. La muerte es sumamente rara.
Los antibióticos (sulfonamidas, aminopenicilinas, cefalosporinas) y los anticonvulsivos están relacionados con frecuencia. Los fármacos quimioterapéuticos, especialmente la citarabina, la dacarbazina, la hidroxicarbamida, el paclitaxel y la procarbazina, también se han asociado con la erupción maculopapular.[10] Los fármacos inmunoterapéuticos pembrolizumab, nivolumab e ipilimumab también se asocian a erupciones maculopapulares.[102] Las reacciones no inmediatas a medios de contraste yodados incluyen también con frecuencia la erupción maculopapular.[14]
Los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (p. ej., el cetuximab) también tienden a desencadenar erupciones cutáneas.[12]
En un estudio de hospital a largo plazo de casi 50,000 pacientes, las erupciones por medicamentos se presentaron como erupción maculopapular en el 91% de los casos.[8][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erupción por hipersensibilidad a la penicilinaCDC Public Health Image Library [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erupción por medicamentos debido a la fenitoínaFotografía cortesía de Brian L. Swick [Citation ends].
La necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens-Johnson son erupciones generalizadas graves, y la mayoría de las veces son inducidas por fármacos.[19] Los medicamentos causales frecuentes incluyen: anticonvulsivos, sulfonamidas, fármacos antiinflamatorios no esteroides y alopurinol. Hay una afectación cutánea generalizada con la participación conjunta de ≥2 superficies mucosas (oral, conjuntival, anogenital). Las lesiones cutáneas pueden ser inicialmente dianiformes aunque a menudo se vuelven confluentes. La erosión superficial precede a la necrosis cutánea. Los pacientes pueden desarrollar el signo de Nikolsky, donde la capa epidérmica se desprende fácilmente cuando se aplica una presión lateral. Las lesiones son dolorosas y el paciente se siente gravemente enfermo.
La presentación del DRESS se parece a la erupción maculopapular medicamentosa, pero el paciente está más enfermo, a menudo con fiebre, dolor abdominal e hinchazón facial.[21] En las revisiones de la literatura se han identificado más de 40 fármacos causales, siendo las clases de fármacos antibióticos y anticonvulsivos las más frecuentemente implicadas.[23][24] Los medicamentos causales frecuentes incluyen sulfonamidas, anticonvulsivantes (llamados síndrome de hipersensibilidad del anticonvulsivo), alopurinol y minociclina.[23][24] El intervalo de tiempo entre la ingesta de la medicación causal y los síntomas son a menudo entre 2 y 6 semanas.
Exposición a agentes virales
Los exantemas virales son más frecuentes en niños y lo más probable es que tengan una presentación clínica monomórfica (forma única).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exantema viral que se presenta como erupción maculopapular. Observe la apariencia de urticaria de máculas y pápulas eritematosas sin descamación en el tronco de este niño mayorFotografía cortesía de Hobart W. Walling [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exantema viral que se presenta como erupción maculopapular. Observe que las pápulas eritematosas son más grandes que las máculas en la pierna de un adulto jovenFotografía cortesía de Hobart W. Walling [Citation ends].
Algunos hallazgos son característicos de la erupción maculopapular asociados con una infección viral:
Puede producirse antes, al mismo tiempo o después de una enfermedad viral
La presencia de fiebre es común
Pueden producirse síntomas recientes de enfermedad, incluidas otitis, faringitis, mialgia, artralgia, disuria, dificultad gastrointestinal
Síntomas similares por el contacto cercano con miembros de la familia
El prurito es generalmente leve.
Antecedentes sociales y recreativos
Entre los factores históricos que se deben valorar en pacientes ante la sospecha de meningococemia, se incluyen las condiciones de vida (es más frecuente en condiciones de vida comunales, como en dormitorios universitarios, prisiones), el estado inmunitario (antes de la inmunización; personas con inmunización >10 años de antigüedad, los niños pequeños y las personas de edad avanzada pueden tener una inmunidad insuficiente).
La incidencia en verano/otoño que coincide con actividades al aire libre y con la posible exposición a garrapatas es una característica de la enfermedad por rickettsia.[103] Tenga en cuenta que aproximadamente, la mitad de los pacientes no recuerdan la exposición a las garrapatas.[70]
Las características de enfermedad por rickettsia pueden incluir:
Fiebre, con sarpullido comenzando en las muñecas y los tobillos como maculas petequiales y separándose centralmente; ocasionalmente las lesiones maculopapulares se desarrollan posteriormente
Cefalea, síntomas gastrointestinales y malestar general (frecuente)
Afectación neurológica (infrecuente).
Algunos ejemplos son la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (Estados Unidos, Canadá; América Central y del Sur, incluido Brasil) y la fiebre maculosa del Mediterráneo (África, Europa, India, Oriente Medio).[71] Se han descrito más de 30 subtipos.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erupción maculosa característica de la fiebre maculosa de las Montañas RocosasCortesía de la CDC Public Health Image Library [Citation ends].
Postrasplante
La enfermedad aguda de injerto contra huésped (EICH aguda) se manifiesta mediante un inicio repentino de exantemas maculopapulares en un paciente en un estado de postrasplante reciente.
Esta erupción no es infrecuente después de un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas, y puede aparecer después de un trasplante de órgano sólido o de una transfusión de hemoderivado. Normalmente se produce entre 1 y 3 semanas después del trasplante
Normalmente se produce entre 1 y 3 semanas después del trasplante.
Fiebre periódica
La artritis idiopática juvenil sistémica y la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta suelen estar asociadas a una erupción maculopapular. Una fiebre alta periódica (a menudo a última hora de la tarde, se intensifica por la noche y desaparece) y artralgias preceden normalmente a la erupción.[80]
La aparición de la erupción maculopapular asociada a artritis reumatoide juvenil es normalmente transitoria (recurrente con fiebre), eritematosa y no pruriginosa. Se favorecen el tronco y las zonas de presión.[81]
La erupción maculopapular asociada a la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta es de color rosa salmón, no pruriginosa y acompaña a la fiebre.
El diagnóstico puede retrasarse significativamente aunque se sospecha en el contexto de fiebres periódicas ante la ausencia de causas infecciosas y artritis.
Paciente gravemente enfermo con enfermedad sistémica o sepsis
Debe considerarse la posibilidad de una sepsis, ya que su reconocimiento temprano conduce a un tratamiento temprano, que se asocia a una mejora significativa de los resultados a corto y largo plazo.[87][88] La erupción maculopapular puede ser una característica en pacientes clínicamente enfermos con enfermedad sistémica o sepsis debido a una variedad de etiologías subyacentes.
La erupción puede ser un signo temprano en pacientes con meningococemia. Es distinta de la erupción petequial más clásica o purpúrica confluente que se encuentra frecuentemente más adelante en el proceso patológico. La erupción maculopapular es transitoria, dura de unas pocas a no más de 48 horas y se asemeja a una gran variedad de exantemas virales.
La historia clínica del paciente debe incluir una evaluación de las condiciones de vida y el estado inmunológico. La exploración física puede identificar fiebre y rigidez de nuca. La mayoría de los pacientes con meningococemia no presenta meningitis meningocócica y con frecuencia los que padecen meningitis meningocócica no presentan meningococemia.
La sífilis secundaria se puede presentar como erupción maculopapular en el tronco y las extremidades, especialmente en las palmas de las manos y las plantas de los pies.[104] La erupción presenta una apariencia variable, generalmente no pruriginosa y de rosácea a marrón rojiza, con un tamaño que puede variar de 2 a 20 mm de diámetro. Esto se suele desarrollar habitualmente entre las semanas 4 y 10 tras la lesión primaria (úlcera genital indolora). La erupción se asocia a menudo a fiebre y síntomas sistémicos (p. ej., malestar general, mialgia, artralgia, dolor de garganta y pérdida de peso).[105][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Sífilis que se presenta con erupción generalizadaCortesía de la CDC Public Health Image Library [Citation ends].
Tres infecciones bacterianas mediadas por toxinas pueden conducir a síndromes de enfermedad clínica grave o sepsis con una erupción maculopapular generalizada: escarlatina, dermatitis exfoliativa estafilocócica y síndrome de shock tóxico.[106]
La linfadenopatía significativa, la fiebre, la eosinofilia y la disfunción hepática pueden indicar una reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS).[22]
La enfermedad de Kawasaki (síndrome de los ganglios linfáticos mucocutáneos) es una enfermedad febril aguda multisistémica que afecta principalmente a los niños de <5 años.[77][78] El diagnóstico se realiza clínicamente, ya que no hay disponibles pruebas diagnósticas específicas.[77][78]
Los criterios diagnósticos incluyen fiebre durante ≥4 días más ≥4 de 5 signos principales.[77][78]
Inyección conjuntival, bilateral
Linfadenopatía cervical, generalmente unilateral
Cambios orofaríngeos (incluyendo hiperemia, fisuras orales, labios agrietados y lengua de fresa)
Cambios en las extremidades periféricas (incluidos descamación de manos y pies, eritema, edema)
Erupción polimorfa.
Los médicos experimentados pueden establecer el diagnóstico antes, a los 3 días de fiebre.[77][78] La orientación del Reino Unido recomienda que los médicos consideren la enfermedad de Kawasaki en todos los niños que tengan fiebre durante ≥5 días, incluso en ausencia de signos principales.[79]
La erupción es normalmente generalizada y maculopapular, sin petequias; el eritema perineal es especialmente pronunciado. La erupción recuerda a un exantema viral, aunque el reconocimiento es esencial debido a las complicaciones potencialmente mortales de una enfermedad de Kawasaki sin tratar:
Afectación cardíaca (la complicación más grave), incluidos aneurismas en las arterias coronarias (la causa más frecuente de muerte), miocarditis e cardiopatía coronaria
Afectación de varios órganos (frecuente) que afecta al sistema nervioso central, los ojos, riñones, y sistema gastrointestinal (incluida la hidropesía de la vejiga).
La vasculitis de vasos pequeños y medianos contribuye a la patología.
Hallazgos de laboratorio
Cuando un paciente tiene una erupción y se sospecha de erupción causada por un fármaco, no hay análisis clínicos fácilmente disponibles para determinar o confirmar el fármaco responsable.[18] Un hemograma completo puede mostrar solo una eosinofilia periférica leve o moderada. Los perfiles metabólicos, de las funciones renales y hepáticas son generalmente normales.
Puesto que hay numerosas pruebas serológicas disponibles, resulta poco práctico evaluar a cada paciente con cada prueba. El análisis clínico dirigido está indicado si se sospecha de una etiología infecciosa (basada en la anamnesis y la exploración física).
En función del virus concreto implicado, el diagnóstico del exantema viral se puede confirmar mediante cultivo viral, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o serología.
El diagnóstico de virus Epstein Barr (VEB) se respalda con la presencia de anticuerpos heterófilos y se confirma con anticuerpos de VEB específicos.[107]
La prueba PCR está disponible para el diagnóstico de enterovirus, pero por lo general, solo se realiza en el caso de infecciones graves.
El diagnóstico de rubéola se confirma mediante anticuerpos IgM antirrubéola o un aumento de cuatro veces en título de IgG antirrubéola. La medición de la avidez de anticuerpos IgG se puede utilizar para distinguir entre la exposición reciente y la más distante a la rubéola.[108]
El diagnóstico del sarampión es clínico pero puede confirmarse serológicamente o mediante cultivo viral o PCR.
El diagnóstico del eritema infeccioso se realiza clínicamente, con la posible confirmación si se detecta el anticuerpo IgM anti-B19.
Cuando la infección por citomegalovirus (CMV) es la etiología del exantema viral, la serología para CMV puede ser positiva. La PCR y la detección de antígenos están disponibles para ayudar al diagnóstico.
Las pruebas diagnósticas para meningococemia incluyen el aislamiento de Neisseria meningitidis procedente de un hemocultivo.
El diagnóstico de la escarlatina se sospecha clínicamente y puede confirmarse con una prueba rápida de antígenos estreptocócicos, una PCR o un cultivo de garganta.
El diagnóstico de dermatitis exfoliativa estafilocócica se suele hacer clínicamente. Los cultivos y la tinción de Gram de la piel son, por lo general, negativos, aunque se puede cultivar Staphylococcus aureus de la faringe, el ombligo, las fosas nasales, el área perianal o los ojos. El líquido de la ampolla es estéril.
El síndrome de shock tóxico se manifiesta como una trombocitopenia característica con recuento de plaquetas <100 x 10⁹/L (100 x 10³/microlitro).[60] La toxina del síndrome de shock tóxico se puede aislar del suero.[109]
Las pruebas serológicas confirman el diagnóstico de enfermedad por rickettsia pero no identifican las especies. Generalmente, no se produce un aumento diagnóstico en los títulos hasta la segunda semana de enfermedad. Entre las alteraciones de laboratorio inespecíficas, se incluyen la trombocitopenia y la hiponatremia.
Los pacientes con sífilis dan positivo en la prueba de detección de sífilis con una prueba de reactividad plasmática rápida en suero y presentan una serología treponémica específica positiva (pruebas de hemoaglutinación T pallidum en suero y de absorción de anticuerpos fluorescentes en suero). La microscopía de campo oscuro de exudados de piel/mucosa y la biopsia de piel se realizan con menos frecuencia, pero pueden mostrar espiroquetas.
En el DRESS puede producirse una marcada eosinofilia periférica y aminotransferasas elevadas.[22][24]
La serología de hepatitis aguda es positiva y los niveles de aminotransferasas son elevados en personas con hepatitis B y C. Sin embargo, la serología puede ser negativa en algunas personas con infección por hepatitis C aguda y, en caso de duda, se debe realizar la prueba de ARN.
Las pacientes con sospecha de exantema de VIH obtienen un resultado positivo para el ARN viral del VIH o para el antígeno del núcleo.
El diagnóstico de viruela símica se confirma mediante PCR, que sería positivo para el ADN de la viruela del mono o del orthopoxvirus.[110]
Biopsia de piel
Antes de realizar una biopsia de piel, los médicos deberían considerar si la información que puede facilitar la biopsia justifica el procedimiento; a menudo se prefiere la consulta a un dermatólogo.
Se debe considerar la biopsia de piel como un aspecto importante del análisis diagnóstico de cualquier paciente en el que se sospeche EICH aguda. Los cambios en la piel con EICH son característicos, con un cambio vacuolar de la capa basal (grado I), inflamación linfocítica y necrosis de queratinocitos (grado II), y separación de la dermis y la epidermis para formar vesículas (grado III) o ampollas (grado IV).
La biopsia es opcional en el contexto de una erupción cutánea por fármacos (cambios inespecíficos) o sífilis (cambios inespecíficos; la tinción Warthin-Starry puede mostrar espiroquetas). La biopsia de la erupción cutánea no suele estar indicada en el contexto de un exantema vírico.
La biopsia de la piel en las personas con sospecha de dermatitis exfoliativa estafilocócica está indicada solamente cuando el diagnóstico no es clínicamente evidente. El diagnóstico se puede confirmar histopatológicamente, ya que la biopsia de piel de cortes congelados mostrará una división intraepidérmica.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Durante una biopsia por punción, se instila anestesia local mediante inyección en la piel circundante. Con la piel estirada perpendicularmente a las líneas de relajación normales, se aplica perpendicularmente a la piel un punzón de biopsia cutánea desechable con una hoja redonda de acero inoxidable (se recomienda un diámetro mínimo de 3 mm o 4 mm). La presión se aplica con una acción rotatoria hasta que se siente un "ceder" cuando la hoja perfora el tejido subcutáneo. Se extrae el núcleo cilíndrico de tejido y se coloca en un bote de muestras etiquetado que contiene una solución fijadora adecuadaCreado por el BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
Estudios de abstinencia y provocación de fármacos
Existen guías de práctica clínica para el manejo del paciente con erupción por medicamentos.[7][111]
En un paciente que toma un solo medicamento, la retirada de la medicación cuanºdo se desarrollan los síntomas puede dar lugar a una mejoría clínica en varios días. Desgraciadamente, la situación clínica más frecuente es el de un paciente que toma varios medicamentos, e incluso varios medicamentos introducidos recientemente.[112]
Lo más conveniente es suspender todos los medicamentos no esenciales cuando se desarrollan los síntomas de la erupción por medicamentos. Sin embargo, puesto que generalmente el paciente toma algunos medicamentos que se consideran imprescindibles, puede que esto no resulte tan sencillo.
Con frecuencia, se requiere trabajar con los médicos prescriptores para determinar si se debe interrumpir un medicamento sospechoso y se debe iniciar un sustituto que no produzca una reacción cruzada. Esto, sin duda, introduce varias variables y dificultades. En algunos casos, el riesgo de suspender un medicamento esencial es superior a los riesgos que presenta la erupción, por lo que se debe continuar con el tratamiento del fármaco causal. Independientemente de esto, muchas erupciones mejorarán, aunque otras evolucionarán a una eritrodermia.
Las pruebas in vitro para inhibidores de la migración, desgranulación de basófilos y toxicidad de linfocitos pueden confirmar el diagnóstico de la erupción por medicamentos ante la presencia de un resultado positivo de la prueba. Sin embargo, no se encuentran siempre disponibles, ni tampoco lo están para los fármacos que más frecuentemente están bajo sospecha. El diagnóstico con pruebas de punción en la piel o con parches para los componentes de los fármacos bajo sospecha pueden confirmar de manera definitiva el diagnóstico en algunos casos.[10][18] Un estudio demostró que la prueba de parche en estas circunstancias tiene una alta especificidad pero sólo baja sensibilidad.[113] Los estudios de provocación con fármacos también pueden proporcionar una respuesta definitiva pero se deben realizar bajo condiciones controladas para evitar la anafilaxia.[114] Por lo general, no se recomienda la reexposición oral de un medicamento presuntamente causante.[115][116]
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