Abordaje
La gravedad de la quemadura debe evaluarse por su tamaño (% de superficie corporal total, [SCT]) y por su profundidad (primer a cuarto grado). Las lesiones asociadas, como la lesión por inhalación o el traumatismo, afectan negativamente el pronóstico.
Inicialmente, los pacientes quemados deben clasificarse entre quienes pueden tratarse razonablemente en un contexto ambulatorio y entre quienes requieren atención hospitalaria. Esta practicidad importante se basa en:
Una evaluación adecuada y completa del paciente
Una evaluación minuciosa de la herida.
La mayoría de las quemaduras son menores y los pacientes reciben el alta para seguir tratamiento ambulatorio.
Evaluación del paciente
Evaluar sistemáticamente a los pacientes con quemaduras utilizando las encuestas primarias y secundarias recomendadas por la American Burn Association junto con cualquier tratamiento inmediatamente necesario.
Encuesta primaria (ABCDE):[24]
Mantenimiento de las vías respiratorias; con protección de la columna cervical si se sospecha una caída o un traumatismo por objeto contundente.
Respiración y ventilación.
Las quemaduras circunferenciales de espesor total del tronco y el cuello pueden perjudicar la ventilación y requieren una estrecha vigilancia.
Circulación y estado cardíaco.
El aumento de las catecolaminas circulantes suele elevar la frecuencia cardíaca del adulto a 100-120 lpm; una frecuencia cardíaca más elevada puede indicar hipovolemia por un traumatismo asociado, una oxigenación inadecuada o un dolor o ansiedad no aliviados.
Los ritmos cardíacos anormales pueden deberse a lesiones eléctricas, a alteraciones cardíacas subyacentes o a desequilibrios electrolíticos.
La circulación en una extremidad con una quemadura de espesor total circunferencial o casi circunferencial puede verse afectada por el edema.
Los indicadores típicos de circulación comprometida (dolor, palidez, parestesia) pueden no ser fiables en una extremidad quemada.
La ausencia de pulso radial por debajo de una quemadura circunferencial de la extremidad superior sugiere un deterioro de la circulación.
Discapacidad, déficit neurológico y deformidad gruesa. Por lo general, el paciente con quemaduras está inicialmente alerta y orientado. En caso contrario, considere una lesión asociada, intoxicación por monóxido de carbono, abuso de sustancias, hipoxia o condiciones médicas preexistentes.
Determine el nivel de conciencia del paciente utilizando el método AVPU:
A – Alerta
V – Responde a estímulos verbales
P – Responder solo a los estímulos dolorosos
U – Resistente
La escala de coma de Glasgow (GCS) es una herramienta más definitiva que se utiliza para evaluar la profundidad y la duración del coma y debe utilizarse para seguir el nivel de conciencia del paciente.
Exposición y control ambiental. Descubra y desnude completamente al paciente, y examine si hay lesiones importantes asociadas. Frene el proceso de ardor, si es el caso
Mantenga un ambiente cálido para evitar la hipotermia.[25]
Encuesta secundaria: (específica para el quemado; comienza después de que se haya completado la encuesta primaria y después de que se hayan iniciado la hidratación inicial ):[24]
Anamnesis (circunstancias de la lesión, incluyendo la hora y el mecanismo de la misma, e historia clínica) y peso exacto antes de la lesión.
Evaluación completa del paciente de pies a cabeza.
Determinación de la gravedad de la quemadura, incluido el porcentaje de SCT quemada y la profundidad de la quemadura.
Pruebas iniciales para evaluar la disfunción de otros sistemas orgánicos, o establecer la función de base (p. ej., hemograma completo [HC], panel metabólico incluyendo urea y glucosa).
Consideración de la posibilidad de abuso o negligencia.
Consideración de los traumatismos asociados, con pruebas especializadas adicionales (p. ej., análisis de sangre, estudios por imágenes) según sea necesario.
Los elementos de manejo del estudio secundario incluyen un mayor ajuste y monitorización de la rehidratación (tras la determinación de la superficie corporal total o SCT), el manejo del dolor y la ansiedad, el apoyo psicosocial y el cuidado de las heridas. Véase Enfoque del manejo para más detalles.
La quemadura puede ser la lesión más evidente, pero puede haber otras lesiones graves y potencialmente mortales. Es necesario realizar una anamnesis y una exploración física exhaustiva para garantizar que se identifican todas las lesiones y enfermedades preexistentes.[24]
Evaluación de abuso o negligencia
La consideración de la posibilidad de abuso o negligencia como mecanismo de la lesión como parte de la evaluación de cada paciente con quemaduras.[26] Aunque es más común en los niños pequeños, también se observa abuso en un contexto de violencia doméstica. Deben informarse todas las lesiones sospechosas ante la agencia gubernamental correspondiente.[27]
Durante la evaluación inicial se pueden obtener datos que pueden resultar útiles más adelante. Esto incluye la temperatura del agua (si hay escaldaduras), la duración del contacto, los cuidadores involucrados, los informes contradictorios de los cuidadores involucrados, el retraso en la búsqueda de tratamiento y las lesiones anteriores.[28]
Los puntos importantes de la exploración física incluyen la uniformidad de la profundidad de la quemadura, la ausencia de marcas de salpicaduras, los márgenes bien definidos de la herida, la preservación del contacto de la piel con porcelana (que se produce cuando la carne en contacto forzado con un lavatorio o inodoro está protegida del agua caliente cercana), preservación del flexor, distribución en guantes o calcetines, ubicación dorsal de las quemaduras de contacto de la mano y quemaduras de contacto localizadas muy profundas.[29] Un contexto social estresante con frecuencia es un factor.[30] Se ha demostrado que el maltrato infantil se asocia con la SCT quemado >20%, y con las quemaduras de los miembros inferiores.[31] La documentación fotográfica es ideal.
Los pacientes deben ingresar en el hospital para ser evaluados incluso si la lesión es de poca importancia fisiológica. Considerar radiografía de diagnóstico.
Evaluación de la herida de la quemadura
Se deben realizar cálculos iniciales de la magnitud y la profundidad de la herida de la quemadura.[32] Aunque se ha recomendado una amplia variedad de dispositivos que ayudan a determinar la profundidad y la vascularidad de la quemadura, no se ha adoptado ninguno masivamente, ya que el grosor y la vascularidad de la quemadura son solamente dos de las tantas variables que determinan la probabilidad de curación de una quemadura, que es la variable que impulsa la toma de decisiones en el cuidado de la quemadura. Se debe tener en cuenta la presencia de componentes casi o completamente circunferenciales. Las decisiones relacionadas con la atención ambulatoria, la hospitalización o la transferencia dependen de esta información.
Extensión de la quemadura:
Se calcula con mayor precisión mediante un diagrama Lund-Browder que compensa los cambios en las proporciones del cuerpo con la edad[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Diagrama Lund-BrowderDe la colección personal del Dr. Sheridan [Citation ends].
Una alternativa más simple es la "regla de los nueves":[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Regla de los nuevesDe la colección personal del Dr. Sheridan [Citation ends].
La cabeza y el cuello representa el 9% de la superficie corporal total (SCT) (18% en los lactantes).
Cada extremidad inferior equivale al 18% (15% en los lactantes).
Cada extremidad superior equivale al 9% (10% en los lactantes).
El torso anterior y posterior corresponden al 18% cada uno (16% en los lactantes).
En el caso de las quemaduras dispersas o irregulares, la superficie palmar de la mano del paciente representa aproximadamente el 1%.
Profundidad de la quemadura:
Quemaduras de primer grado[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Quemadura de primer gradoDe la colección personal del Dr. Sheridan [Citation ends].
Eritema que afecta solamente la epidermis
Generalmente son secas y dolorosas.
Quemaduras de segundo grado[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Quemadura de segundo gradoDe la colección personal del Dr. Sheridan [Citation ends].
Quemaduras superficiales de grosor parcial que afectan la epidermis y la dermis superior
Quemaduras profundas de grosor parcial que afectan la epidermis y la dermis
Generalmente son húmedas y dolorosas.
Quemaduras de tercer grado[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Quemadura de tercer gradoDe la colección personal del Dr. Sheridan [Citation ends].
Quemaduras de grosor total que afectan la epidermis y la dermis y dañan las extremidades
Generalmente son secas e insensibles.
Quemaduras de cuarto grado[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Quemadura de cuarto gradoDe la colección personal del Dr. Sheridan [Citation ends].
Afectan el tejido subcutáneo subyacente, los tendones o los huesos.
Las quemaduras con frecuencia son más profundas de lo que aparecen a primera vista, por lo tanto, a menudo es prudente describir las impresiones iniciales y volver a evaluar las heridas al día siguiente.[33]
Ubicación de la quemadura:
Deben identificarse las quemaduras total o parcialmente circulares para que reciban monitorización especial.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Quemadura circularDe la colección personal del Dr. Sheridan [Citation ends].
Si el torso está afectado, dichas heridas pueden interferir con la ventilación, o incluso contribuir a la hipertensión intrabdominal.
Cuando las quemaduras afectan una extremidad, se puede producir una isquemia que ponga en riesgo el miembro entre 12 y 24 horas después de la lesión.
Sepsis de la herida por quemadura:
Se puede diagnosticar mediante exploración física, cultivos de biopsias de la herida e histología de la herida de la quemadura. La mayoría de los autores recomiendan el diagnóstico mediante exploración física solamente.
Los organismos más comunes son Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa
Un esquema de clasificación incluye:[34]
"Impétigo ampolloso" o infección superficial con pérdida de epitelio (generalmente asociada a S aureus y Streptococcus pyogenes y particularmente frecuente en quemaduras del cuero cabelludo)
Infección de la herida quirúrgica relacionada con una quemadura abierta (se desarrolla en heridas escindidas y sitios donadores).
Celulitis en la herida de la quemadura (infección dérmica que se extiende en piel no lesionada alrededor de la herida de la quemadura o el sitio donador).
Infección invasiva de la herida de la quemadura.
Investigaciones en pacientes con quemaduras importantes
Inspeccione los globos oculares antes de que aparezca el edema facial, que puede dificultar la evaluación. Una córnea nublada puede sugerir quemadura grave. Las quemaduras corneales leves requieren tinción con fluoresceína. Cualquier sospecha de lesión ocular justifica una consulta oftalmológica.
Se puede indicar una exploración por tomografía computarizada (TC) craneal y la columna vertebral axial en base al mecanismo de la lesión y la anamnesis.
Se debe evaluar la rigidez y la expansión del torso. Las quemaduras profundas y extensas del torso pueden interferir con la ventilación y es posible que requieran escarotomía. Pocas veces, generalmente en pacientes con lesiones muy grandes y retraso en la reposición, se puede desarrollar síndrome compartimental abdominal.
Las determinaciones de carboxihemoglobina y gasometría arterial son importantes si se sospecha lesión por inhalación.
Las pruebas hematológicas y de electrolitos iniciales de rutina pueden resultar de utilidad.
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