Enfermedad de coronavirus 2019 (COVID-19)

Descripción general 
Teoría 
Diagnóstico 
Manejo 
Seguimiento 
Recursos 

Orientación de confianza

ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:

Opvolging en revalidatie van patiënten met aanhoudende klachten na COVID-19 in de eerste lijnPublicado por: KU Leuven | Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Publicado por última vez: 2023Suivi et revalidation des patients présentant des symptômes persistants après la COVID-19 en première lignePublicado por: KU Leuven | Groupe de Travail Développement de recommmandations de première lignePublicado por última vez: 2023

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

ACUTE

enfermedad de leve a moderada (no grave)

1st line – considere el manejo en casa o el ingreso hospitalario

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1st line –

considere el manejo en casa o el ingreso hospitalario

Considere la posibilidad de aislar a los pacientes con enfermedad presunta o confirmada asintomática o de leve a moderada.[86][665] Para las definiciones de la gravedad de la enfermedad, véanse los Criterios.

Trate a los pacientes en un centro sanitario, en un centro comunitario o en casa, según las guías de orientación del organismo local de salud pública pertinente.[86][665]

Atienda a los pacientes en un centro sanitario, en un centro comunitario o en su domicilio según las orientaciones de su autoridad local de salud pública.
Se debe manejar a los pacientes con alto riesgo de deterioro en un centro de atención médico.

Tenga en cuenta cualquier riesgo de deterioro clínico y enfermedad grave asociado a la comorbilidad

Monitorice estrechamente a su paciente con COVID-19 leve o moderado y considere el más adecuado sistema de cuidados y manejo.[1175] Tenga en cuenta los factores de riesgo asociados a la comorbilidad para desarrollar una enfermedad grave, que incluyen:[1176]

Edad ≥50 años
Enfermedad cardíaca
Diabetes mellitus
Asma
Enfermedad pulmonar crónica
Enfermedad renal crónica
Enfermedad cerebrovascular
Hepatopatía crónica
Demencia
Trastornos mentales (incluida la depresión)
Neoplasias malignas hematológicas
inmunosupresión
Obesidad
Tabaquismo
Posiblemente hipertensión (la evidencia es inconsistente)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene una lista ligeramente diferente, con un límite de edad más alto de ≥60 años.[1175]

La OMS recomienda que se incluya la monitorización de la oximetría de pulso para su paciente no hospitalizado con COVID-19 sintomático no grave con factores de riesgo de enfermedad grave, que incluyen las comorbilidades enumeradas anteriormente.[1175]

Considere la posibilidad de hablar sobre su paciente con el equipo de especialistas que manejan su afección a largo plazo y/o derivarlo a otros profesionales de salud en el equipo multidisciplinario.

Se recomienda la atención colaborativa multidisciplinar para las personas de edad avanzada con COVID-19, con el fin de ayudar a garantizar que se aborden adecuadamente todos los aspectos de la atención médica (incluidas las comorbilidades).[1175]

Evalúe el nivel de fragilidad de su paciente

Practical tip

La fragilidad es un estado de salud característico relacionado con el proceso de envejecimiento en el que múltiples sistemas corporales pierden gradualmente sus reservas incorporadas.[1177] Véase el apartado Fragilidad.

Pregunte por la capacidad de su paciente 2 semanas ANTES de este episodio agudo (con la información proporcionada de los cuidadores si es pertinente).
Utilice la Escala Clínica de Fragilidad (ECF) si su paciente tiene ≥65 años.[1178] Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Opens in new window El National Institute for Health and Care Excellence recomienda usar la ECF, si procede, cuando una persona ingresa al hospital con COVID-19.[1179]
- Esta herramienta es una ayuda práctica para identificar la fragilidad, pero no debe confiarse en ella de forma aislada.
- Una puntuación de fragilidad prehospitalaria más alta se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos, incluida la mortalidad intrahospitalaria y hasta 12 meses; readmisión en un plazo de 30 días; prolongación de la estancia; alta a una residencia de ancianos, atención residencial, hospital o niveles altos de atención; y deterioro funcional.[1180] En el caso de los pacientes con COVID-19 específicamente, en algunos estudios, pero no en todos, se informa de que los niveles más altos de fragilidad presentan un mayor riesgo de mortalidad.[1175][1181][1182][1183]
Si su paciente obtiene una puntuación de 6 o superior, solicite el consejo de un superior sobre la derivación local adecuada para una revisión holística, que debería incluir una discusión sobre sus expectativas de tratamiento y sus objetivos de atención.[1178]
Ayude a implantar la atención multidisciplinar y adapte el enfoque del manejo en función de lo que más valore el paciente.[1184]

Aplique los procedimientos locales de prevención y control de infecciones en el manejo de los pacientes. Aconseje a los pacientes en aislamiento domiciliario y a los miembros de su hogar que sigan las medidas adecuadas de prevención y control de infecciones:

WHO: home care for patients with suspected or confirmed COVID-19 and management of their contacts Opens in new window

Las orientaciones sobre el momento de interrumpir el confinamiento varían mucho de un lugar a otro.

Los periodos de confinamiento, si procede, pueden depender de varios factores, incluidas las variantes circulantes del SRAS-CoV-2 y los factores del paciente (p. ej., inmunocompetente/inmunocomprometido, asintomático/sintomático, gravedad de la enfermedad).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda 10 días de confinamiento para pacientes sintomáticos y 5 días de confinamiento para pacientes asintomáticos (basándose en evidencias de muy baja certeza). Las pruebas rápidas de detección de antígenos pueden utilizarse para reducir el periodo de aislamiento.[86]
Algunos países recomiendan ahora periodos de confinamiento tan cortos como de 5 a 7 días, y algunos ya no recomiendan periodos de confinamiento en absoluto.
Consulte la guía de salud pública local para obtener más información.

Plus – establecer un plan de escalada/considerar el techo de intervención

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Plus –

establecer un plan de escalada/considerar el techo de intervención

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

En consulta con su paciente (y su familia o cuidadores, si corresponde), acuerde un plan de escalamiento lo antes posible (basado en la opinión de expertos). Esto se aplica a todos los pacientes, pero puede ser particularmente relevante para los pacientes que viven con fragilidad y/o con determinadas comorbilidades, como demencia, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, EPOC y ERC en etapa tardía(según la opinión de los expertos).

Un plan de escalada debe incluir:[1185]
- Estado de reanimación (es decir, decisión de "no intentar la reanimación cardiopulmonar" [DNACPR])
- Techo de intervención (p. ej., idoneidad para la intubación o el ingreso en la unidad de cuidados intensivos).
Debe tener en cuenta los planes de atención anticipada, incluyendo las directivas anticipadas legalmente vinculantes.[1185]
Debe guiarse por sus conversaciones con el paciente sobre sus deseos individuales, incluyendo el debate para ayudarle a alcanzar una decisión informada sobre el probable equilibrio beneficio-riesgo de las intervenciones de mayor intensidad.
Revise la decisión sobre la RCP a intervalos, y especialmente cuando la enfermedad de una persona o los deseos que haya expresado cambien.[1186]

En algunas situaciones, un paciente con demencia, otras comorbilidades significativas o discapacidades de aprendizaje (especialmente si se encuentra gravemente enfermo) carecerá de la capacidad mental para tomar decisiones para el plan de escalada.

Evalúe y documente la capacidad mental (la capacidad de tomar una decisión concreta en el momento específico en que hay que tomarla).[1187] Debe seguir la legislación adecuada en su región.
En Inglaterra y Gales, los profesionales de salud deben cumplir con la Mental Capacity Act del 2005.[1188] Las evaluaciones deben regirse por los principios de la Ley.[1188]
Si se evalúa que su paciente carece de capacidad mental, consulte con sus familiares más cercanos para tomar las decisiones de "interés superior , teniendo en cuenta lo que se sabe sobre las propias preferencias expresadas anteriormente por el paciente.[1188] De acuerdo con la Mental Capacity Act de 2005 en Inglaterra y Gales, si un paciente está "desamparado" (es decir, no tiene a nadie que represente sus mejores intereses y que no esté remunerado para prestarle atención) y una decisión no es crítica en cuanto al tiempo, deberá buscarse un defensor de la capacidad mental independiente (IMAC, por sus siglas en inglés) para que desempeñe esta función.[1189]

Plus – monitorización

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Plus –

monitorización

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Monitorice estrechamente a los pacientes (en particular a aquellos con factores de riesgo de enfermedad grave) para detectar signos y síntomas de avance de la enfermedad. Aconseje a los pacientes sobre los signos y síntomas de deterioro o complicaciones que requieran una atención urgente inmediata (p. ej., dificultad para respirar, dolor torácico).[86]

Se recomienda la monitorización de la oximetría de pulso en el domicilio en pacientes sintomáticos con factores de riesgo de avance a una enfermedad grave que no estén hospitalizados. Es necesario ofrecer información al paciente y realizar un seguimiento adecuado.[86]
Si se atiende al paciente en el hospital, se debe monitorizar estrechamente a los pacientes para detectar signos de deterioro clínico utilizando las puntuaciones médicas de alerta temprana (p. ej., la National Early Warning Score 2 [NEWS2]), y responda inmediatamente con intervenciones adecuadas de cuidados de soporte.[86]

Revise la función renal inicial y monitorícela estrechamente

Revise la función renal al inicio y monitorice estrechamente, especialmente si su paciente tiene factores de riesgo de LRA, incluidos antecedentes de ERC, diabetes y/o insuficiencia cardíaca.[1190]

Los pacientes con ERC, diabetes y/o insuficiencia cardíaca quienes también padecen COVID-19 presentarán un mayor riesgo de DRA, que puede estar asociado, entre otros factores, a la fiebre, la deshidratación y el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
- El DRA en pacientes con COVID-19 puede ser frecuente (aunque la prevalencia exacta es incierta). El DRA se asocia a un aumento de la mortalidad.[1179] Ver Complicaciones.
Cuente con mecanismos para que los pacientes que se tratan en el hogar puedan ser monitorizados estrechamente en busca de signos de avance de la enfermedad.[1175]

Si su paciente con COVID-19 está ingresado en el hospital, compruebe la función renal en el momento del ingreso, y asegúrese de que se realizauna monitorización regular. [1175]

Para pacientes con ERC, diabetes y/o insuficiencia cardíaca:[1190]
- Compare la función renal con los últimos resultados disponibles, y seguir los protocolos locales para detectar la DRA
- Monitorice la función renal diariamente, junto con unamonitorización cuidadosa del estado del volumen (basada en la opinión de los expertos)
- Monitorizar y dar un tratamiento de respuesta a la oliguria.

Plus – manejo de síntomas y cuidados de soporte

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Plus –

manejo de síntomas y cuidados de soporte

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Para el manejo de la tos, aconseje a los pacientes que eviten acostarse boca arriba, ya que esto hace que la tos sea ineficaz, y que sigan las guías de práctica clínica locales para tratar la tos aguda.[406]

Se debe aconsejar a los pacientes sobre una nutrición y rehidratación adecuada.

Aconseje a los pacientes que beban líquidos regularmente para evitar la deshidratación. Las necesidades de ingesta de líquidos pueden ser mayores de lo habitual debido a la fiebre. Sin embargo, un exceso de líquido puede empeorar la oxigenación.[86][406]

Otros cuidados de soporte incluyen:

Recomiende a los pacientes que mejoren la circulación del aire abriendo una ventana o una puerta.[406]
Se debe proporcionar salud mental básica y apoyo psicosocial a todos los pacientes, y manejar cualquier síntoma de insomnio, depresión o ansiedad según sea indicado.[86]

Considere la opción de tratamiento de la disfunción olfativa (p. ej., entrenamiento olfativo, corticosteroides intranasales) si persiste más allá de 2 semanas.[668][669]

Se ha descubierto que el entrenamiento olfativo por sí solo produce mejoras significativas en la disfunción olfativa crónica después de COVID-19; el cumplimiento del protocolo y la mayor duración del tratamiento (generalmente ≥3 meses) mejoran los resultados del tratamiento.[673]
Una revisión de la Cochrane encontró que existen evidencias muy limitadas con respecto a la eficacia y los daños de diferentes intervenciones para prevenir o tratar la disfunción olfatoria persistente después de una infección. La única evidencia disponible es para los corticosteroides intranasales (para la prevención), y esta es de muy baja certeza, por lo que no se pudieron extraer conclusiones.[670][671]
Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que no había diferencias significativas en la mejoría de las puntuaciones olfativas con corticoides intranasales u orales más entrenamiento olfativo en comparación con el entrenamiento olfativo en solitario. La función olfativa mejoró significativamente tras el entrenamiento olfativo.[672]

Consider – antipirético/analgésico

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Consider –

antipirético/analgésico

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Se recomienda el paracetamol o el ibuprofeno.[86][406]

El ibuprofeno solo debe tomarse en la dosis eficaz más baja durante el período más breve necesario para controlar los síntomas. No se recomienda en mujeres embarazadas (especialmente en el tercer trimestre), ni en niños de menos de 6 meses de edad (los límites de edad varían según el país).

Tenga en cuenta las comorbilidades de su paciente al elegir la analgesia

Enfermedad renal crónica (ERC)

Evite los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en su paciente con ERC.[1191]

Insuficiencia cardíaca

Evite los AINE ya que aumentan el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y la hospitalización con insuficiencia cardíaca.[1192]

Asma

Los AINE pueden empeorar los síntomas en algunos pacientes con asma, por tanto, verifique si su paciente tiene una sensibilidad conocida.[1193]

Primary options

paracetamol: niños: se debe consultar el formulario de medicamentos local para obtener orientación sobre la dosis; adultos: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día

paracetamol : niños: se debe consultar el formulario de medicamentos local para obtener orientación sobre la dosis; adultos: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día

ibuprofeno: niños: consultar el formulario de medicamentos local para obtener orientación sobre la dosis; adultos: 300-600 mg por vía oral (de liberación inmediata) cada 6-8 horas cuando sea necesario, máximo 2400 mg/día

ibuprofeno : niños: consultar el formulario de medicamentos local para obtener orientación sobre la dosis; adultos: 300-600 mg por vía oral (de liberación inmediata) cada 6-8 horas cuando sea necesario, máximo 2400 mg/día

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Show drug information for a patient with no comorbidities

Primary options

paracetamol

For patients with CKD, please check your local drug formulary

For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

ibuprofeno

For patients with CKD, please check your local drug formulary

For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

Plus – si su paciente no está ingresado en el hospital, aconséjele sobre el automanejo de su diabetes

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Plus –

si su paciente no está ingresado en el hospital, aconséjele sobre el automanejo de su diabetes

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Si su paciente está lo suficientemente bien como para quedarse en casa, aconséjele que busqueayuda médica urgente si no puede retener líquidos y no puede controlar su glucemia.[1194][1195][1196]

Practical tip

Asegúrese de que su paciente recibe un suministro adecuado de su medicación para la diabetes y de su equipo de monitorización de la glucemia. Si su paciente sufre de diabetes tipo 1, asegúrese de que también tenga un medidor de cetonas y tiras para medir las cetonas.

Puntos generales clave para todos los pacientes con diabetes que están autogestionando una enfermedad aguda

Las enfermedades intercurrentes y las infecciones son factores desencadenantes comunes de la cetoacidosis diabética (CAD), y la infección y la deshidratación son factores desencadenantes comunes del estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH).[1197]

Las recomendaciones incluyen:[1196]

Aumentar la monitorización de la glucemia
Beba muchos líquidos sin azúcar y sin cafeína para prevenir la deshidratación, ya que esto puede contribuir a un rápido avance a:
- Hiperglucemia
- Cetoacidosis diabética (CAD)
Mantener la ingesta de carbohidratos (puede ser con líquidos azucarados si no puede comer o vomita)
Descansar y evitar el ejercicio intenso
Entender en qué momento hay que buscar más ayuda médica, por ejemplo:
- Sus niveles de glucemia siguen siendo más altos de lo habitual
- Se sienten mal y no mejoran
- No están seguros de cómo manejar su afección por sí mismos.

Practical tip

Tenga en cuenta que la glucemia puede aumentar durante la enfermedad incluso cuando no se come. Las personas enfermas con COVID-19 parecen presentar un riesgo aún mayor de desarrollar hiperglucemia con cetonas, incluidas las personas con diabetes de tipo 2 (especialmente si están tomando un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT-2)).[1198]

Personas con diabetes de tipo 1

Además de los puntos generales anteriores, asegúrese de que durante cualquier enfermedad aguda los pacientes con diabetes tipo 1 sean conscientes de la necesidad de:

Monitorizar su glucemia cada 2 o 4 horas.
Realizar un análisis de orina o sangre para cetonas y entender qué significan estos niveles y qué acciones se requieren.[1199]
No suspenda nunca la administración de insulina y ajuste la dosis si es necesario.
- Es necesario aumentar la dosis de insulina, incluso sin comer ni vomitar, si los niveles de glucemia son >11 mmol/L (>198 mg/dL)(basado en la opinión de expertos).
- Proporcione a su paciente una orientación paso a paso sobre el manejo de la dosis de insulina y la frecuencia del monitoreo de glucosa y cetonas en sangre.[1194][1199]

Suspendalos inhibidores de SGLT2 (p. ej., dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina).

Estos fármacos no están aprobados para su uso en la diabetes de tipo 1 en el Reino Unido, pero en raras ocasiones los pacientes puedan estar tomando estos fármacos por consejo de un especialista.
Si su paciente recibe habitualmente esta medicación, aconséjele que serealice un análisis de sangre en busca de cetonas aunque su glucemia no esté elevada.[1198]
Los pacientes que toman inhibidores del SGLT-2 corren el riesgo de sufrir cetoacidosis euglucémica.[1200] Deben analizar su sangre para detectar cetonas incluso después de haber dejado de tomar su inhibidor de SGLT2.>

Personas con diabetes de tipo 2

La infección COVID-19 aumenta la resistencia a la insulina y reduce la secreción de insulina de las células beta del páncreas. Esto puede precipitar la cetoacidosis diabética (CAD) en personas con diabetes tipo 2 e incluso en personas sin diabetes previa.

Además de los puntos generales anteriores, asegúrese de que los pacientes condiabetes tipo 2 sean conscientes de la necesidad de:

Póngase en contacto con su médico de cabecera para que este le aconseje si debe ajustar su medicación para la diabetes.
- Los pacientes con diabetes de tipo 2 que reciben insulina deben monitorizar su glucemia, al menos cuatro veces al día y por lo general continúan con la insulina aunque es posible que la dosis necesite un ajuste (según la opinión de los expertos).
- Los pacientes que suelen tomar inhibidores de SGLT2 para la diabetes (p. ej., dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina) deben suspender estos medicamentos si están gravemente enfermos o no pueden comer, o si tienen diarrea y/o vómitos. Existe riesgo de cetoacidosis euglucémica con inhibidores de SGLT-2.[1200][1201]
- Además de suspender los inhibidores de SGLT2, los pacientes deben controlar la glucemia y las cetonas.[1200]
- Se debe recordar a los pacientes que verifiquen las cetonas en sangre incluso si su glucemia no está elevada, e incluso después de que se haya suspendido un inhibidor de SGLT2 durante un máximo de 72 horas, debido a su duración prolongada de acción y al riesgo de cetoacidosis euglucémica. Esto puede ser algo con lo que el paciente no esté familiarizado, así que organícelo para que se haga con urgencia (según la opinión de los expertos).
- Por lo general, también se recomienda a los pacientes que suelen tomar metformina que suspendan este medicamento durante una enfermedad aguda.[1195][1196] En esta situación, la metformina puede aumentar el riesgo de acidosis láctica.
- Es posible que los pacientes que suelen tomar gliclazida requieran la reducción u omisión de una dosis si no comen ni bebenpara evitar la hipoglucemia nocturna (basado en la opinión de los expertos). Por otra parte, durante la enfermedad, algunos pacientes pueden desarrollar hiperglucemia, por lo que pueden requerir de un aumento temporal de su dosis.La monitorización de la glucemia es crucial para guiar la toma de estas decisiones.
- Tenga presente que la suspensión de los medicamentos para la diabetes, como los inhibidores del SGLT-2 o la metformina, puede provocar hiperglucemia, por lo que los pacientes deben buscar el consejo de un especialista en diabetes para determinar si es necesario adoptar otras medidas (en base a la opinión de los expertos).

Practical tip

Revise el nivel de cetonas de la sangre, ya que la medición de las cetonas en la orina puede ser poco fiable.

Plus – revisar la medicación para la diabetes al ingresar en el hospital (NUNCA suspenda el tratamiento con insulina en una persona con diabetes tipo 1)

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Plus –

revisar la medicación para la diabetes al ingresar en el hospital (NUNCA suspenda el tratamiento con insulina en una persona con diabetes tipo 1)

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Esta información es para el manejo de su paciente con diabetes y COVID-19 leve a moderado que ha sido ingresado en el hospital.

Practical tip

Póngase en contacto con el equipo de especialistas en diabetes de su hospital para obtener soporte en el manejo de cualquier paciente con COVID-19 y diabetes.

Nunca suspenda la insulina basal (insulina de acción prolongada/de fondo [por ejemplo, insulina glargina o insulina degludec]) en un paciente con diabetes de tipo 1 que presente una enfermedad aguda, incluyendo COVID-19.[1202]

La deficiencia de insulina (p. ej., debido a retrasos u omisiones de dosis) provocará rápidamente una cetoacidosis.[1202]
Derive a cualquier persona con diabetes ingresada en el hospital utilizando tecnología portátil, incluidos monitores continuos de glucosa, bombas de insulina y sistemas híbridos de circuito cerrado al equipo de especialistas en diabetes.[1203][1204] Siga los protocolos locales y busque el consejo de un equipo de especialistas en diabetes.

Por lo general, cualquier paciente con diabetes de tipo 2 que esté en tratamiento con insulina basal debería seguir recibiéndola, pero no siempre es así, así que consulte con un médico con más experiencia y/o con el equipo de especialistas en diabetes (según la opinión de los expertos).

Tenga en cuenta que el COVID-19pareceaumentar el riesgo de emergencias diabéticas potencialmente mortales incluyendo:[1198][1205]

Hiperglucemia con cetonas
Cetoacidosis diabética (CAD)
Estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH)

Este es el caso de los pacientes con COVID-19 con y sin diabetes conocida.

Compruebe lo siguiente en el ingreso hospitalario:[1198]

La glucemia en todos los pacientes
Cetonas en sangre en todos los pacientes con diabetes (tipo 1 y tipo 2) y en cualquier paciente que presente una glucemia al ingreso >12 mmol/L (>216 mg/dL)
HbA1c
- La HbA1c al ingreso puede darle una indicación del control previo de la diabetes de su paciente y puede influir en su tratamiento al alta (basado en la opinión de expertos).

Diagnostique la CAD en su paciente con COVID-19 si:[1205]

Diabetes/hiperglucemia: glucemia ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) o antecedentes de diabetes
Cetosis: betahidroxibutirato en sangre ≥3 mmol/L o tira de cetonas en orina 2+ o superior
Acidosis metabólica A: pH sanguíneo <7.3 o bicarbonato <18 mmol/L.

Practical tip

En la cetoacidosis euglucémica, que puede producirse en personas que han estado tomando inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT-2), el nivel de glucosa puede no ser significativamente elevado.

El diagnóstico de SHH es muy probable en presencia de:[1205]

Hiperglucemia: glucemia ≥33.3 mmol/L (≥600 mg/dL)
Hyperosmolaridad: osmolalidad sérica total ([2 x Na⁺ {mmol/L}] + glucosa [mmol/L] + urea [mmol/L]) >320 mOsm/kg u osmolalidad sérica efectiva calculada ([2 x Na⁺ {mmol/L}] + glucosa [mmol/L]) >300 mOsm/kg
Ausencia de cetonemia significativa: betahidroxibutirato en sangre <3 mmol/L o tira de cetonas en orina <2+
Ausencia de acidosis: pH ≥7.3 y concentración de bicarbonato ≥15 mmol/L.

Póngase en contacto con el equipo de especialistas en diabetes y siga sus guías de práctica clínica locales para el manejo de la CAD o SHH en pacientes con COVID-19, o si sospecha de CAD/SHH mixto.

Diagnostique la hipoglucemia si la glucemia <4 mmol/L (<72 mg/dL).

Siga los protocolos locales para el manejo de la hipoglucemia.

Interrumpa la toma de los siguientes medicamentos:[1198]

Inhibidores del SGLT-2 recetados para la diabetes (por ejemplo, dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina)
- Los inhibidores de SGLT2 reducen la reabsorción de la glucosa en los riñones (independientemente del metabolismo de la glucosa en la insulina).[1206]
- Pueden enmascarar la cetoacidosis subyacente ya que el paciente puede tener un nivel de glucosa sérica normal (o casi normal) (cetoacidosis euglucémica).[1206]
- Si se continúa con un inhibidor de SGLT2 durante la enfermedad, por ejemplo, cuando se toma por su beneficio pronóstico para la insuficiencia cardíaca o para proteger contra la progresión de la enfermedad renal crónica a insuficiencia renal, tenga en cuenta el riesgo de cetoacidosis euglucémica, aunque el riesgo sea bajo.[1207] Controle los niveles de cetonas diariamente (según la opinión de los expertos). Todavía es razonable suspender los inhibidores de SGLT2 durante momentos de ayuno prolongado, cirugía o enfermedad médica crítica (cuando las personas pueden tener un mayor riesgo de cetosis).[1208] Busque el consejo de un experto.
- Revise el nivel de cetonas de la sangre, ya que la medición de las cetonas en la orina puede ser poco fiable.[1205]
- Vuelva a empezar con los inhibidores de SGLT2 cuando los valores de cetonas sean normales, la enfermedad de su paciente se haya estabilizado y esté comiendo y bebiendo.[1200]
Metformina
- La metformina está contraindicada en pacientes con función renal significativamente anormal (TFG estimada <30 ml/minuto/1.73 m²), o acidosis metabólica (incluida la acidosis láctica o la CAD).
- También está contraindicado si el paciente presenta riesgo de acidosis láctica: p. ej., con lesión renal aguda o hipoxia tisular (incluyendo insuficiencia cardíaca aguda o insuficiencia respiratoria), deshidratación, o si van a estar en ayunas durante un periodo prolongado.
- Se debe considerar la posibilidad de reiniciar la metformina dependiendo de los resultados del lactato en la sangre del paciente, la función renal y la gasometría arterial.

El paciente puede necesitar un ajuste de la medicación o comenzar con la insulina como medida temporal si se suspende su medicación antidiabética habitual. Busque el consejo del equipo de especialistas en diabetes.

Considere si es necesario ajustar la dosis de insulina cuando un paciente con diabetes de tipo 1 o tipo 2 ingresa en el hospital.

Puede ser adecuado reducir la insulina basal al 80% de la dosis normal si su paciente tiene un buen control glucémico y no tiene hiperglucemia significativa, especialmente si no está comiendo tanto como lo haría normalmente en casa. Otro factor a tener en cuenta es que las comidas del hospital generalmente contienen menos carbohidratos que las comidas que los pacientes tomarían en casa.
Por el contrario, los pacientes que están gravemente enfermos con una infección a veces necesitan más insulina.
El control regular de la glucemia (al menos cuatro veces al día) puede ayudar a orientar los ajustes adecuados en la dosis de insulina. Busque asesoramiento especializado en caso de duda.

Practical tip

Solicite el asesoramiento de expertos del equipo de pacientes hospitalizados con diabetes en una etapa temprana, especialmente si la atención es compleja (p. ej., existen trastorno metabólico, hipoglucemia recurrente o grave, hiperglucemia persistente) o si su paciente necesita alimentación enteral durante un período de tiempo.[1209] El equipo de diabetes también podrá asesorar sobre el régimen y la dosis de insulina más adecuados durante la estancia hospitalaria.

Consider – antimicrobianos

Consider – antiviral

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Consider –

antiviral

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Considere la posibilidad de uso de una fármaco antiviral. Las opciones incluyen nirmatrelvir/ritonavir, molnupiravir y remdesivir. Las recomendaciones de la guía de práctica clínica varían.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda encarecidamente el nirmatrelvir/ritonavir en pacientes con enfermedad no grave que tienen un alto riesgo de hospitalización, y recomienda condicionalmente el nirmatrelvir/ritonavir en pacientes con enfermedad no grave que tienen un riesgo moderado de hospitalización. Sugiere el uso de molnupiravir o remdesivir en pacientes con enfermedad no grave que presentan un alto riesgo de hospitalización si no se dispone de nirmatrelvir/ritonavir, pero sugiere no utilizar estos fármacos en pacientes que presentan un riesgo moderado de hospitalización. El tratamiento antiviral no se recomienda en pacientes con bajo riesgo de hospitalización (la mayoría de los pacientes). Para las definiciones de riesgo, véase «Organización Mundial de la Salud (OMS): riesgo de hospitalización para pacientes con enfermedad no grave» en Criterios. El nirmatrelvir/ritonavir es una opción con resultados superiores a otros tratamientos para la enfermedad no grave porque puede tener una mayor eficacia en la prevención del ingreso hospitalario en comparación con las alternativas, presenta menos preocupaciones con respecto a los daños que el molnupiravir y es más fácil de administrar que el remdesivir intravenoso. Sin embargo, presenta interacciones farmacológicas importantes y complejas.[407][663][664]
En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda nirmatrelvir / ritonavir o molnupiravir para adultos que no necesitan oxigenoterapia y tienen un mayor riesgo de avance a enfermedad grave.[406][674] El molnupiravir solo se recomienda si el paciente tiene 1 o más factores de riesgo de avance a enfermedad grave, y tanto el nirmatrelvir/ritonavir como el sotrovimab están contraindicados o no son adecuados.[675]
En los Estados Unidos, la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomienda nirmatrelvir/ritonavir o remdesivir como las opciones de tratamiento de elección en pacientes con enfermedad leve a moderada que tienen un alto riesgo de avance hacia una enfermedad grave. El molnupiravir se recomienda solo en pacientes que no tienen otras opciones de tratamiento (es decir, nirmatrelvir/ritonavir o remdesivir).[402]

El tratamiento debe iniciarse lo antes posible tras el diagnóstico, idealmente en un plazo de 5 días desde el inicio de los síntomas para el nirmatrelvir/ritonavir o el molnupiravir, o en un plazo de 7 días desde el inicio de los síntomas para el remdesivir.[402][406][407]

Las limitaciones logísticas pueden dificultar la administración de remdesivir en algunos entornos ambulatorios, ya que requiere la administración mediante infusión intravenosa.

Las evidencias para el uso de antivirales en pacientes con enfermedad no grave son limitadas.

Se encontró que el nirmatrelvir/ritonavir reducía el riesgo de ingreso hospitalario o muerte en un 89% (en los 3 días siguientes al inicio de los síntomas) y en un 88% (en los 5 días siguientes al inicio de los síntomas), en comparación con el placebo en adultos de alto riesgo no hospitalizados en el ensayo de fase 2/3 EPIC-HR.[678] Sin embargo, el ensayo de fase 2/3 EPIC-SR encontró que el tiempo hasta el alivio sostenido de todos los signos y síntomas no difirió significativamente entre nirmatrelvir/ritonavir y placebo, independientemente del estado de vacunación, en pacientes sintomáticos (no hospitalizados) y con riesgo estándar o alto de enfermedad grave.[679] Los metanálisis han revelado que nirmatrelvir/ritonavir reduce el riesgo de visitas a urgencias, ingreso hospitalario, ingreso en la unidad de cuidados intensivos, necesidad de oxígeno y mortalidad. Sin embargo, se necesitan ensayos controlados aleatorizados a gran escala para confirmar estos hallazgos.[680][681] Una revisión sistemática encontró que nirmatrelvir/ritonavir reducía el riesgo de mortalidad e ingreso hospitalario en pacientes de edad avanzada (evidencia de certeza moderada), pero no mejoraba los resultados de mortalidad e ingreso hospitalario en pacientes <65 años (evidencia de certeza baja).[682] Una revisión sistemática viva y un metanálisis en red encontraron que el nirmatrelvir/ritonavir es probablemente el mejor tratamiento para reducir el ingreso hospitalario en comparación con la atención estándar (evidencia de certeza moderada), pero puede no reducir la duración de los síntomas.[683] Una revisión de la Cochrane encontró que el nirmatrelvir/ritonavir puede reducir el riesgo de mortalidad por todas las causas y el ingreso hospitalario o la muerte en 28 días en pacientes ambulatorios no vacunados con infección previa que tenían un riesgo alto con inicio de síntomas en los 5 días e infectados con la variante Delta (evidencia de certeza baja de un ensayo). Existe evidencia de certeza muy baja con respecto a los efectos sobre la mortalidad por cualquier causa y la eliminación viral en pacientes hospitalizados no vacunados con infección leve a moderada causada por la variante ómicron.[684]
En el ensayo de fase 3 MOVe-OUT, se observó que molnupiravir reducía el riesgo de ingreso hospitalario o muerte en un 31% (reducción del riesgo absoluto del 9.7% al 6.8%) en los 29 días posteriores a su uso, en comparación con placebo, en adultos no hospitalizados, no vacunados y en situación de riesgo.[685] Sin embargo, el ensayo PANORAMIC encontró que el molnupiravir no reducía el riesgo de hospitalización o muerte entre los adultos vacunados de alto riesgo en la comunidad en comparación con el placebo, aunque sí reducía el tiempo hasta la recuperación.[686] Los metanálisis son contradictorios. Algunos metanálisis no muestran efectos significativos en la reducción de la mortalidad o el ingreso hospitalario con molnupiravir.[687][688] Sin embargo, otros muestran que el molnupiravir tiene un impacto significativo en la reducción de la mortalidad y el ingreso hospitalario.[689][690] Una revisión sistemática viva y un metanálisis en red encontraron que el molnupiravir puede reducir el ingreso hospitalario en comparación con la atención estándar (evidencia de certeza baja) y probablemente reduce la duración de los síntomas (evidencia de certeza alta).[683] La evidencia limitada sugiere que el uso de molnupiravir puede estar contribuyendo a la evolución del virus SARS-CoV-2, pero es necesario seguir investigando.[691]
En un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, se comprobó que el remdesivir reduce el riesgo de ingreso hospitalario o muerte en un 87%, en comparación con el placebo en adultos de alto riesgo no hospitalizados.[692] Una revisión sistemática viva y un metanálisis en red encontraron que el remdesivir probablemente reduce el ingreso hospitalario en comparación con la atención estándar (evidencia de certeza moderada), pero puede no reducir la duración de los síntomas.[683]
Al comparar nirmatrelvir/ritonavir y molnupiravir, nirmatrelvir/ritonavir demostró resultados superiores a los de molnupiravir en términos de mortalidad por todas las causas y tasa de ingreso hospitalario en una revisión sistemática y un metanálisis. La incidencia de eventos adversos fue mayor con nirmatrelvir/ritonavir, pero no se observaron diferencias significativas entre ambos fármacos en cuanto a eventos adversos que condujeran a la interrupción del tratamiento.[693]

El remdesivir y nirmatrelvir/ritonavir pueden ofrecerse a mujeres embarazadas, si está indicado. Sin embargo, molnupiravir no está recomendado para mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.[407]

Debe realizarse una prueba de embarazo antes de iniciar el tratamiento con molnupiravir, ya que los estudios en animales han mostrado toxicidad para la reproducción y puede afectar al crecimiento de huesos y cartílagos. Se recomienda la anticoncepción durante el tratamiento y durante 4 días después de la última dosis en las mujeres en edad fértil y durante al menos 3 meses después de la última dosis en los hombres en edad fértil que son sexualmente activos con mujeres en edad fértil.
La OMS recomienda que a las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia se les ofrezca nirmatrelvir/ritonavir como parte de un procedimiento de toma de decisiones compartida y plenamente informada, dado el posible beneficio y la incertidumbre residual con respecto a los posibles efectos adversos.[407]
Una serie de casos de 47 mujeres embarazadas tratadas con nirmatrelvir/ritonavir encontró que el tratamiento se toleraba bien, aunque hubo una tasa inesperadamente alta de partos por cesárea. Se necesitan estudios más amplios para evaluar las complicaciones en mujeres embarazadas y neonatos.[786]

El remdesivir se asocia con reacciones de hepatotoxicidad e hipersensibilidad.

Se han informado aumentos de las transaminasas. Monitorice la función hepática antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo según convenga clínicamente. Considere la posibilidad de interrupción del tratamiento si los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) aumentan hasta ≥10 veces el límite superior de la normalidad. Interrumpa el tratamiento si el aumento de ALT se acompaña de signos o síntomas de inflamación hepática.
Monitorice el tiempo de protrombina antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo según convenga clínicamente, ya que se han informado aumentos del tiempo de protrombina.
Administre en un entorno en el que se puedan manejar las reacciones de hipersensibilidad graves. Monitorice a los pacientes durante la infusión y observar durante al menos 1 hora después de la infusión. Se ha informado bradicardia durante la infusión y puede persistir después de la infusión inicial.[787][788] También se ha informado de daño renal agudo.

Los efectos adversos con nirmatrelvir/ritonavir y molnupiravir se consideran generalmente leves.Sin embargo, existen datos limitados sobre la seguridad de estos nuevos medicamentos, y todas las sospechas de efectos adversos deben informarse a su programa local de farmacovigilancia.

Los efectos adversos comunes del nirmatrelvir/ritonavir incluyen diarrea, disgeusia, hipertensión y mialgia. En la vigilancia postcomercialización se han notificado casos de dolor abdominal, anafilaxia, reacciones de hipersensibilidad, necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson.[789] Tenga precaución en pacientes con enfermedades hepáticas preexistentes (el ritonavir se ha asociado con la elevación de las enzimas hepáticas, la hepatitis y la ictericia).
Los efectos adversos comunes del molnupiravir incluyen diarrea, náuseas, cefalea y mareos.
Se han informado casos de rebote virológico (es decir, resultado positivo recurrente de la reacción en cadena de la polimerasa) y de recurrencia de los síntomas tras el tratamiento antivírico. Sin embargo, parece ser leve y autolimitado. El rebote virológico fue más frecuente en los pacientes tratados con nirmtarelvir/ritonavir en comparación con los pacientes sin tratar, pero también se notificó en los pacientes tratados con molnupiravir.[676]

El nirmatrelvir/ritonavir tiene interacciones farmacológicas significativas y complejas, principalmente debido al componente de ritonavir de la combinación.

Revise cuidadosamente el historial de medicación del paciente antes de iniciar el tratamiento.
Los pacientes que ya reciben un régimen que contiene ritonavir para la infección por el VIH o el virus de la hepatitis C no necesitan ajustar la dosis de su régimen antiviral actual, y la dosis de nirmatrelvir/ritonavir no se modifica para estos pacientes (a menos que se requiera un ajuste de la dosis basado en la función renal del paciente).
Las recomendaciones para el manejo de las interacciones medicamentosas pueden diferir en el caso de pacientes en tratamiento prolongado con nirmatrelvir/ritonavir.
IDSA: management of drug interactions with nirmatrelvir/ritonavir Opens in new window

Tenga en cuenta la medicación y las comorbilidades de su paciente a la hora de considerar el tratamiento antiviral

Comorbilidades y riesgo de ingreso hospitalario

Tenga en cuenta que la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye a las personas con comorbilidades de enfermedades crónicas, como diabetes, enfermedad cardiopulmonar crónica, ERC y otras, en la categoría de personas con riesgo moderado de ingreso hospitalario.[1210]

Considere la posibilidad de usar nirmatrelvir/ritonavir en estos pacientes si tienen COVID-19 no grave.

La OMS incluye a las personas con síndrome de inmunodeficiencia, a las que se han sometido a un trasplante de órgano sólido y reciben inmunosupresores, y a las personas con enfermedades autoinmunitarias que reciben inmunosupresores en la categoría de personas con alto riesgo de ingreso hospitalario.[1210]

La OMS recomienda el nirmatrelvir/ritonavir en estos pacientes si tienen COVID-19 no grave.

El National Institute for Health and Care Excellence recomienda el nirmatrelvir/ritonavir en adultos si:[1179]

No necesita oxigenoterapia para el COVID-19 y:
Tienen un mayor riesgo de avance a COVID-19 grave, que incluye, entre otras:
- Personas con ERC
- Personas con asma que toman corticosteroides orales, que toman inmunosupresores para el asma o con exacerbaciones frecuentes que requieren 4 o más ciclos de prednisolona por año
- Personas con EPOC con ventilación no invasiva a largo plazo, con oxígeno a largo plazo o con enfermedad moderada o grave que requieren 4 o más ciclos de prednisolona 30 mg durante 5 días o más en los últimos 12 meses
- Personas con demencia cuando está asociada con fragilidad grave

Consulte la guía de práctica clínica nacional local, ya que las recomendaciones y la clasificación de riesgos varían.

Interacciones farmacológicas

Tenga en cuenta que el nirmatrelvir/ritonavir presenta interacciones farmacológicas importantes y complejas.

Revise cuidadosamente la anamnesis de medicación de su paciente antes de iniciar el tratamiento para evitar el riesgo de interacciones farmacológicas.
Monitorice a su paciente de cerca durante el tratamiento.

Asma o EPOC

Antes de prescribir nirmatrelvir/ritonavir a tu paciente con COVID-19 y asma o EPOC, revise las posibles interacciones medicamentosas.[1193]

Nirmatrelvir/ritonavir es un fuerte inhibidor del citocromo P450 3A4 (CYP3A4). El uso concomitante con medicamentos metabolizados por CYP34A puede conducir a una mayor exposición del medicamento concomitante.
Existe un posible aumento del riesgo de cardiotoxicidad u otros efectos adversos si nirmatrelvir/ritonavir se utiliza con salmeterol (y posiblemente con vilanterol). Estos fármacos son agonistas beta de acción prolongada.
Existe un riesgo potencialmente mayor de síndrome de Cushing y supresión suprarrenal cuando nirmatrelvir/ritonavir se utiliza con corticosteroides inhalados (CSI). Sin embargo, se cree que el riesgo es bajo con el uso a corto plazo de nirmatrelvir/ritonavir en el contexto de COVID-19.
La prescripción concomitante de nirmatrelvir/ritonavir y CSI-salmeterol o CSI-salmeterol debe evitarse generalmente si es posible, debido a la interacción con el componente LABA.
Debido al riesgo de una exacerbación del asma si se interrumpe el tratamiento con CSI-salmeterol o CSI-vilanterol durante la terapia con nirmatrelvir/ritonavir, la Iniciativa Global para el Asma (GINA) aconseja considerar un antiviral alternativo o cambiar a un CSI solo o CSI-formoterol, y continuar durante la duración de la terapia con nirmatrelvir/ritonavir y durante otros 5 días después.[1193]
Existe el riesgo de cambiar de inhalador en un momento de enfermedad aguda, por lo que la decisión debe tomarse de forma individual según cada caso, sopesando el riesgo de cardiotoxicidad con la gravedad del asma/EPOC (según la opinión de expertos).Si no es adecuado cambiar de inhalador, vigile estrechamente al paciente para detectar signos de efectos adversos durante el tratamiento.
Si cambia de dispositivo, recuerde enseñar y comprobar la técnica del inhalador.[1193]

Enfermedad renal crónica (ERC)

Nirmatrelvir/ritonavir no se recomienda si su paciente tiene una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <30 ml/minuto.[1211] Siga las guías de práctica clínica y prescriba una dosis reducida si su TFG estimada es de 30-59 ml/minuto.

Primary options

nirmatrelvir y ritonavir: niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos (con TFGe ≥60 ml/minuto): 300 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) por vía oral dos veces al día durante 5 días; niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos (con TFGe de 30 a 59 ml/minuto): 150 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) por vía oral dos veces al día durante 5 días; niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos (con TFGe <30 ml/minuto): 300 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) por vía oral como dosis única el día 1, seguida de 150 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) una vez al día durante 4 días

nirmatrelvir y ritonavir : niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos (con TFGe ≥60 ml/minuto): 300 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) por vía oral dos veces al día durante 5 días; niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos (con TFGe de 30 a 59 ml/minuto): 150 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) por vía oral dos veces al día durante 5 días; niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos (con TFGe <30 ml/minuto): 300 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) por vía oral como dosis única el día 1, seguida de 150 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) una vez al día durante 4 días

En algunos países no se recomienda el nirmatrelvir/ritonavir para pacientes con insuficiencia renal grave (TFGe <30 ml/minuto); consulte su fuente local de información sobre fármacos para obtener más información. No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada; no se recomienda su uso en insuficiencia hepática grave.

Secondary options

remdesivir: neonatos <28 días de edad y ≥1.5 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 1.25 mg/kg cada 24 horas durante 2 días; niños ≥28 días de edad y 1.5 a <3 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 1.25 mg/kg cada 24 horas durante 2 días; niños ≥28 días de edad y 3 a <40 kg de peso corporal: 5 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 2.5 mg/kg cada 24 horas durante 2 días; niños ≥40 kg de peso corporal y adultos: 200 mg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 100 mg cada 24 horas durante 2 días

remdesivir : neonatos <28 días de edad y ≥1.5 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 1.25 mg/kg cada 24 horas durante 2 días; niños ≥28 días de edad y 1.5 a <3 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 1.25 mg/kg cada 24 horas durante 2 días; niños ≥28 días de edad y 3 a <40 kg de peso corporal: 5 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 2.5 mg/kg cada 24 horas durante 2 días; niños ≥40 kg de peso corporal y adultos: 200 mg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 100 mg cada 24 horas durante 2 días

Las recomendaciones de licencias y guías de práctica clínica para el uso en niños varían; consulte las guías de práctica clínica locales o la fuente de información sobre fármacos para obtener más información. Solo se recomienda la formulación en polvo liofilizado en pacientes pediátricos <40 kg de peso corporal.

No es necesario ajustar la dosis en pacientes con cualquier grado de insuficiencia hepática o renal (incluidos los pacientes en diálisis).

molnupiravir: adultos: 800 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días

molnupiravir : adultos: 800 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días

molnupiravir: adultos: 800 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días

Primary options

nirmatrelvir y ritonavir : niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos (con TFGe ≥60 ml/minuto): 300 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) por vía oral dos veces al día durante 5 días; niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos (con TFGe de 30 a 59 ml/minuto): 150 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) por vía oral dos veces al día durante 5 días; niños ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal y adultos (con TFGe <30 ml/minuto): 300 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) por vía oral como dosis única el día 1, seguida de 150 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) una vez al día durante 4 días

Secondary options

remdesivir : neonatos <28 días de edad y ≥1.5 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 1.25 mg/kg cada 24 horas durante 2 días; niños ≥28 días de edad y 1.5 a <3 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 1.25 mg/kg cada 24 horas durante 2 días; niños ≥28 días de edad y 3 a <40 kg de peso corporal: 5 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 2.5 mg/kg cada 24 horas durante 2 días; niños ≥40 kg de peso corporal y adultos: 200 mg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 100 mg cada 24 horas durante 2 días

No es necesario ajustar la dosis en pacientes con cualquier grado de insuficiencia hepática o renal (incluidos los pacientes en diálisis).

molnupiravir: adultos: 800 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días

molnupiravir : adultos: 800 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días

molnupiravir: adultos: 800 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días

Back to drug information with added comorbidities

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Show drug information for a patient with no comorbidities

Primary options

nirmatrelvir y ritonavir

For patients with CKD, please check your local drug formulary

For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

Secondary options

remdesivir

For patients with CKD, please check your local drug formulary

For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

molnupiravir

For patients with CKD, please check your local drug formulary

For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

Consider – anticuerpos monoclonales

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Consider –

anticuerpos monoclonales

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Considere la posibilidad de utilizar un anticuerpo monoclonal en pacientes con alto riesgo de avance clínico. Las recomendaciones de la guía de práctica clínica varían.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) desaconseja encarecidamente el uso de sotrovimab y casirivimab/imdevimab para pacientes con enfermedad no grave, ya que existen evidencias de una reducción de la eficacia contra las variantes actualmente circulantes de SARS-CoV-2 y sus subvariantes. La agencia no ha emitido recomendaciones para otros anticuerpos monoclonales.[407][663][664]
En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda ofrecer sotrovimab como opción para el tratamiento de pacientes ≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal que no necesitan oxigenoterapia, que presentan un mayor riesgo de avance a enfermedad grave y para los que nirmatrelvir/ritonavir está contraindicado o no es adecuado.[406][674] No se recomienda tixagevimab/cilgavimab.[694]
En los Estados Unidos, la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) no recomienda actualmente el uso de anticuerpos monoclonales para el tratamiento de la COVID-19.[402]

La elección del anticuerpo monoclonal depende de la disponibilidad, así como de factores clínicos y contextuales, incluida la información sobre la eficacia con diferentes variantes y subvariantes del SARS-CoV-2.[406][407]

Las opciones pueden incluir bebtelovimab, tixagevimab/cilgavimab, casirivimab/imdevimab, sotrovimab, bamlanivimab/etesevimab y regdanvimab, dependiendo de su ubicación.
Consulte su guía local para obtener información sobre si un anticuerpo monoclonal concreto es eficaz frente a las variantes y subvariantes circulantes actuales del SRAS-CoV-2.
Las limitaciones logísticas o de suministro pueden hacer necesario el triaje de los pacientes. El tratamiento debe ser prioritario para los pacientes con mayor riesgo de avance a la enfermedad grave.

La evidencia para el uso de anticuerpos monoclonales en pacientes no hospitalizados es incierta.

Una revisión de la Cochrane encontró que no hay evidencias suficientes para poder extraer conclusiones significativas sobre cualquier anticuerpo monoclonal específico y la etapa de la enfermedad en el que debe utilizarse. Casirivimab/imdevimab disminuye el riesgo de infección y el desarrollo de síntomas clínicos (evidencia de alta certeza). El bamlanivimab disminuye el riesgo de infección (evidencia de certeza moderada). Estos resultados solo se aplican a las personas no vacunadas, y solo son aplicables a las variantes existentes durante el estudio.[695]
Una revisión sistemática y un metanálisis de 27 ensayos controlados aleatorizados encontraron que los anticuerpos monoclonales presentaban efectos limitados en la mayoría de los resultados en pacientes no hospitalizados, con una certeza de las evidencias que iba de muy baja a moderada para la mayoría de los resultados. Los anticuerpos monoclonales redujeron el ingreso hospitalario, pero no se observaron efectos sobre la mortalidad.[696]

Los anticuerpos monoclonales se administran generalmente por infusión intravenosa.

Se requiere la administración ambulatoria en clínicas especializadas, lo que puede limitar su viabilidad.[407]
El tratamiento debe iniciarse lo antes posible y dentro de los 7 días siguientes al inicio de los síntomas.[406][407]

Se han informado reacciones de hipersensibilidad, incluyendo reacciones relacionadas con la infusión y anafilaxia.

Administre en un entorno en el que se puedan gestionar las reacciones de hipersensibilidad graves. Monitorice a los pacientes durante la infusión y observar durante al menos 1 hora después de la infusión.

Plus – continúe con el uso de los inhaladores de su paciente según lo prescrito para el asma o la EPOC, si es adecuado

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Plus –

continúe con el uso de los inhaladores de su paciente según lo prescrito para el asma o la EPOC, si es adecuado

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Las guías de práctica clínica de varias organizaciones profesionales especializadas en el aparato respiratorio coinciden en que se debe aconsejar a los pacientes con asma o EPOC que continúen usando sus inhaladores tal y como se les ha prescrito (incluidos los corticosteroides inhalados), tanto si tienen como si no presentan COVID-19, si es clínicamente adecuado.[1193][1212]

Los pacientes con una enfermedad aguda pueden olvidarse de informarle sobre sus inhaladores recetados para la EPOC o el asma. Acuérdate de comprobarlo y prescribirlo si es adecuado.

Antes de prescribir nirmatrelvir/ritonavir a tu paciente con COVID-19 y asma o EPOC, revise las posibles interacciones medicamentosas.[1193]
- Nirmatrelvir/ritonavir es un fuerte inhibidor del citocromo P450 3A4 (CYP3A4). El uso concomitante con medicamentos metabolizados por CYP34A puede conducir a una mayor exposición del medicamento concomitante.
- Existe un posible aumento del riesgo de cardiotoxicidad u otros efectos adversos si nirmatrelvir/ritonavir se utiliza con salmeterol (y posiblemente con vilanterol). Estos fármacos son agonistas beta de acción prolongada.
- Existe un riesgo potencialmente mayor de síndrome de Cushing y supresión suprarrenal cuando nirmatrelvir/ritonavir se utiliza con corticosteroides inhalados (CSI). Sin embargo, se cree que el riesgo es bajo con el uso a corto plazo de nirmatrelvir/ritonavir en el contexto de COVID-19.
- La prescripción concomitante de nirmatrelvir/ritonavir y CSI-salmeterol o CSI-salmeterol debe evitarse generalmente si es posible, debido a la interacción con el componente LABA.
- Debido al riesgo de exacerbación del asma si se interrumpe el tratamiento con CSI-salmeterol o CSI-vilanterol durante la terapia con nirmatrelvir/ritonavir, la Global Initiative for Asthma (GINA) ) aconseja considerar un antiviral alternativo o cambiar a un CSI en monoterapia o CSI-formoterol, y continuar durante la duración de la terapia con nirmatrelvir/ritonavir y durante 5 días más.[1193]
- Existe el riesgo de cambiar de inhalador en un momento de enfermedad aguda, por lo que la decisión debe tomarse de forma individual según cada caso, sopesando el riesgo de cardiotoxicidad con la gravedad del asma/EPOC (según la opinión de expertos).Si no es adecuado cambiar de inhalador, vigile estrechamente al paciente para detectar signos de efectos adversos durante el tratamiento.
- Si cambia de dispositivo, recuerde enseñar y comprobar la técnica del inhalador.[1193]
Muchos inhaladores contienen una combinación de medicamentos, por lo que no es necesario que haya una doble prescripción.
Los pacientes con EPOC o asma que desarrollan una daño renal agudo con una TFG estimada de <50 mL/minuto/1.73 m² pueden requerir suspender temporalmente su habitual antagonista muscarínico de acción prolongada inhalado, dependiendo del fármaco específico que se utilice.
- Se debe consultar el formulario local o solicitar consejo al farmacéutico.

Otros medicamentos prescritos

Los pacientes con asma grave o EPOC que toman corticoesteroides orales como tratamiento de mantenimiento prescrito regularmente también deben continuar tomando estos en la dosis más baja posible, ya que su afección puede deteriorarse si se suspende la toma.[1193][1212][1213]
Los pacientes que reciben terapia biológica para el asma grave deben seguir tomando este tratamiento, a menos que se les aconseje específicamente no hacerlo.[1193]

Plus – si su paciente no está ingresado en el hospital, asegúrese de que se planifica la posibilidad de que se presente cualquier exacerbación del asma

Plus – Si su paciente no es admitido en el hospital, asegúrese de que existan planes para controlar cualquier exacerbación de la EPOC o deterioro de la enfermedad

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Si su paciente no es admitido en el hospital, asegúrese de que existan planes para controlar cualquier exacerbación de la EPOC o deterioro de la enfermedad

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Si se sospecha una exacerbación de la EPOC en un paciente con COVID-19 leve a moderado y EPOC preexistente, siga el plan de acción personalizado del paciente.Si su paciente está en casa, asegúrese de que sabe que debeacudir al médico.

Practical tip

Diferenciar entre los síntomas debidos a la infección por COVID-19 y los debidos a la EPOC puede ser difícil. Tenga en cuenta que, aunque los síntomas de la COVID-19 pueden ser leves al principio, puede haber un deterioro rápido, especialmente en las personas que tienen una reserva pulmonar reducida.[1212]

Si se sospecha una exacerbación de la EPOC:

Busque el consejo de un especialista y considere el ingreso hospitalario.
Se debe diferenciar de otras afecciones, como embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca aguda y neumonía, así como de las complicaciones del COVID-19.[1212]
Siga las guías de práctica clínica establecidas sobre el tratamiento de una exacerbación de la EPOC, incluida la prescripción de corticosteroides orales a corto plazo si está clínicamente indicado.[1212] Ver Exacerbación aguda de EPOC.
- La duración estándar recomendada para los corticosteroides orales si se prescriben para una exacerbación significativa de la EPOC es de 5 días.[1212][1214]

Plus – sopesar los riesgos frente a los beneficios de los medicamentos antihipertensivos recetados

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sopesar los riesgos frente a los beneficios de los medicamentos antihipertensivos recetados

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

La Organización Mundial de la Salud recomienda que los fármacos antihipertensivos no se suspendan de forma rutinaria en los pacientes con COVID-19, pero pueden requerir ajustes en función del estado clínico del paciente, en particular de su presión arterial y su función renal.[1175]

A pesar de la preocupación inicial por el posible aumento del riesgo de infección o de una enfermedad más grave en los pacientes a los que se les prescriben IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II, las evidencias moderada a alta certeza han descubierto que el uso de estos fármacos no se asocia a una enfermedad grave ni desenlaces desfavorables.[1215][1216][1217]

Se debe llevar a cabo unaevaluación clínica individual.

Considerar la indicación original de cualquier inhibidor del SRAA (IECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina-II, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides/aldosterona) y el grado de beneficio pronóstico.
Si la medicación se suspende temporalmente, se debe considerar cuándo volver a introducirla una vez que la salud mejore.

Se debe considerar la posibilidad de calcular una puntuación de fragilidad, ya que los pacientes con puntuaciones de fragilidad más altas pueden presentar más probabilidades de experimentar daños relacionados con la medicación cuando se encuentran gravemente enfermos (según la opinión de los expertos). Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Opens in new window

Los pacientes que automanejen la insuficiencia cardíaca en un entorno comunitario tal vez deseen reducir sus dosis de diuréticos durante una enfermedad intercurrente que puede provocar deshidratación (según la opinión de los expertos).

Se debe buscar el consejo del equipo de cardiología o nefrología del paciente si este presenta patologías complejas (p. ej., diálisis o tratamiento inmunosupresor).

Plus – monitor comorbidities during hospital stay

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monitor comorbidities during hospital stay

– evaluación neurológica inicial

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–

evaluación neurológica inicial

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Realizar una evaluación neurológica inicial a la mayor brevedad posible en pacientes que tienen antecedentes de accidente cerebrovascular y son hospitalizados con una afección médica aguda, incluido el COVID-19.

Las manifestaciones neurológicas informadas que están asociadas al COVID-19 incluyen el accidente cerebrovascular hemorrágico e isquémico.[1175]
Por lo general, un paciente con una enfermedad aguda (por ejemplo, una infección e hipotensión relacionada con la enfermedad) tiene un mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular.[1218][1219][1220] Este riesgo es aún mayor en las personas con antecedentes de accidente cerebrovascular.
Comparar la evaluación inicial con el estado neurológico conocido del paciente antes del COVID-19. Esto podría llevarse a cabo preguntando al paciente, a la familia y a los cuidadores sobre la capacidad funcional del paciente antes de caer enfermo (basado en la opinión de los expertos).
- Esto debería reducir el riesgo de atribuir erróneamente los signos neurológicos en la admisión al diagnóstico previo de accidente cerebrovascular.
Si hay un cambio en el estado neurológico durante el ingreso, repita la evaluación neurológica en caso de un nuevo accidente cerebrovascular.
Después de la evaluación, garantice el nivel adecuado de supervisión del paciente (p. ej., en relación con el riesgo de confusión por la noche y el riesgo de caídas asociadas con la fragilidad).
- Un paciente con antecedentes de ictus presenta un mayor riesgo de caídas y lesiones.[1221]

La Organización Mundial de la Salud recomienda que los pacientes hospitalizados con COVID-19 sean monitorizados estrechamente para detectar signos dedeterioro clínico, incluyendo signos o síntomas de accidente cerebrovascular. [1175]

– evaluaciones básicas cognitivas y de delirio con antecedentes colaterales

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evaluaciones básicas cognitivas y de delirio con antecedentes colaterales

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Realice una evaluación cognitiva al inicio lo antes posible en cualquier paciente ingresado en el hospital con una afección aguda y con demencia o sospecha de fragilidad. Obtenga una anamnesis colateral de la familia, los amigos o los cuidadores.[1222]

Utilice un sistema de puntuación validado que sea factible en el entorno agudo, como la puntuación abreviada de la prueba mental/10 (AMTS/10).[1222][1223] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score. 2018 Opens in new window
- Tenga en cuenta que, si bien es muy específico, el AMTS puede subestimar el grado de trastorno cognitivo y puede ser necesaria una evaluación más detallada en pacientes seleccionados.[1224]
La anamnesis colateral establece si la cognición del paciente es estable, o si algún declive en la capacidad cognitiva y las funciones ha sido gradual o agudo.
Una puntuación de evaluación cognitiva estandarizada es útil para monitorizar cualquier mejoría clínica, y para establecer las necesidades al alta. Esta puntuación suele interpretarse más correctamente junto con una evaluación funcional, que suele llevar a cabo un terapeuta ocupacional adecuadamente formado.
Aunque la puntuación puede no representar el valor inicial habitual de la persona para la cognición debido al impacto de la condición aguda y su tratamiento, sigue siendo una buena práctica para registrar y repetir cuando la persona se ha recuperado (en base a la opinión de expertos).

Delirio

El delirio es un deterioro agudo del funcionamiento mental que se produce a lo largo de horas o días y que se desencadena principalmente por una enfermedad médica aguda, una cirugía, un traumatismo o drogas.[1225] Su paciente también puede tener un nivel alterado de excitación y estar experimentando alucinaciones o delirios.[1225] Ver Evaluación del delirio.

Use una herramienta de cribado para detectar un probable delirio, como por ejemplo:
- El 4AT.[1225][1226][1227][1228]
  - La Scottish Intercollegiate Guidelines Network (Red de Directrices Intercolegiales de Escocia) ha elaborado más información sobre el cálculo del 4AT. 4AT calculator Opens in new window
- El Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) o la Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) si su paciente se encuentra en un entorno de cuidados críticos, o en la sala de recuperación tras una intervención quirúrgica.[1226]
  - Lo recomienda el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido por estar específicamente diseñado para estos entornos, pero se necesita formación, lo que puede limitar su aplicación.[1226]

Se debe evaluar el delirio cuando un paciente con demencia se presenta con una enfermedad aguda.[1226] También evalúe el delirio en su paciente con fragilidad.[1229] Su paciente con COVID-19 puede presentar delirios y no tener síntomas respiratorios.[1175] La Organización Mundial de la Salud recomienda que los pacientes con COVID-19seanevaluados para detectar deliriosutilizando protocolos estandarizados.[1175]

Las personas con demencia corren unmayor riesgo de sufrir delirios cuando ingresan en el hospital y a lo largo de su ingreso.[1225][1230]
La fragilidad triplica el riesgo de delirio durante el ingreso hospitalario.[1229]

Considere las siguientes acciones como parte de los cuidados multicomponentes para reducir el riesgo de delirio durante un ingreso hospitalario en personas con demencia o fragilidad con cualquier afección aguda:[1225][1231]

Se debe ayudar con la orientación; asegurarse de que los pacientes tienen sus propias gafas y/o audífonos
Movilizar a los pacientes tan pronto como sea posible
Controlar el dolor adecuadamente
Identificar y tratar rápidamente las infecciones sobreagregadas
Mantenerse bien hidratado y ayudar a los pacientes a comer adecuadamente
Monitorizar y mantener una función regular del intestino y la vejiga
Utilizar el oxígeno suplementario según las recomendaciones de la guía de práctica clínica.

Organizar una revisión de la medicación con un profesional de salud con experiencia:[1225]

Calcule la puntuación total de la carga anticolinérgica (CA).[1232]
Una puntuación de 3 o más puede aumentar el riesgo de delirio en las 24-48 horas posteriores al ingreso.[1233]
Considere la posibilidad de suspender o sustituir los fármacos anticolinérgicos siempre que sea posible, pero tenga en cuenta la necesidad de disminuir gradualmente algunos medicamentos para evitar los efectos secundarios de la abstinencia, como las náuseas y la sudoración.[1234]

Los desafíos específicamente asociados al COVID-19 incluyen:[1231]

La necesidad de confinamiento que puede exacerbar el delirio en algunos pacientes
La capacidad de monitorizar regularmente a los pacientes para detectar el delirio, lo que puede verse afectado por los recursos de personal y tiempo disponibles.

Más información: pruebas diagnósticas

Pruebas iniciales para un paciente con delirio

Si un paciente presenta delirio, haga una revisión y trate las causas potencialmente mortales:[1225]

Hipoxia
Glucemia baja
Hipotensión
Intoxicación por drogas o abstinencia, incluyendo abstinencia de alcohol.

Otras pruebas diagnósticasincluyen(basadas en la opinión de expertos):

Hemograma completo, electrolitos, función renal, pruebas de función tiroidea, pruebas de función hepática, calcio, glucosa, proteína C-reactiva, folato y vitamina B12
Hemocultivo (si se sospecha que hay bacteriemia)
Urocultivo
Radiografía de tórax.

Es posible que se necesiten pruebas diagnósticas avanzadas no rutinarias, como la TC de la cabeza, dependiendo de los hallazgos clínicos específicos. Se debe comentar con un profesional de más experiencia.[1225]

Revise y trate cualquier causa reversible de delirio.[1226] Estos incluyen:

Dolor
Infección
Nutrición deficiente
Estreñimiento
Deshidratación
Medicamentos
- Pregunte sobre los medicamentos recetados recientemente, especialmente analgésicos opioides, ansiolíticos, sedantes, antipsicóticos o medicamentos con potentes propiedades anticolinérgicas
- Considere el cálculo de una puntuación total de la carga anticolinérgica
Entorno(incluida la inmovilidad, la falta de sueño, el deterioro sensorial como el cerumen o la pérdida de gafas).

El mnemotécnico PINCH ME puede ser útil como ayuda para las causas subyacentes del delirio superpuestas a la demencia.[1235]

Manejo de un paciente con delirium en el hospital y en cuidados de larga duración

Maneje a los pacientes con delirio inicialmente, si es posible con untratamiento no farmacológico como se recomienda en el manejo del delirio en un contexto no COVID-19.[1175][1226]

Se debe reducir la desorientación proporcionando una habitación bien iluminada, con un reloj y un calendario visibles (p. ej., en la pared).
Anime y facilite a la familia, amigos y cuidadores a visitar al paciente, en el marco de las restricciones de su política de visitas, de acuerdo a lo determinado por los niveles actuales de transmisión de COVID-19 en la comunidad.
Use técnicas verbales y no verbales para minimizar el conflicto interior y la angustia.

Cuando los tratamientos no farmacológicos son ineficaces, y el paciente está deprimido o se considera un riesgo para sí mismo o para los demás, se puede considerar el uso de antipsicóticos o fármacos sedantes a corto plazo (a menudo sólo se necesitan 1-2 días), pero solo como último recurso. Todo nuevo antipsicótico que se prescriba con este fin se debe revisar periódicamente y descontinuar tan pronto como sea práctico (en base a la opinión de los expertos).

La guía NICE del Reino Unido sobre el delirio recomienda el uso a corto plazo de haloperidol (normalmente durante menos de 1 semana), pero no es adecuado en todos los pacientes y nunca debe utilizarse en pacientes con enfermedad de Parkinson, o en pacientes con demencia con cuerpos de Lewy.[1226]
- Tenga especial cuidado en monitorizar estrechamente y revisar regularmente a las personas de edad avanzada con fragilidad cuando prescriba haloperidol para el delirio agudo. Están especialmente expuestos a los efectos neurológicos y cardíacos adversos de este fármaco.[1236]
  - Se recomienda realizar un ECG de referencia y corregir las anomalías electrolíticas antes de iniciar el haloperidol.
  - Prescriba la dosis más baja y durante el menor tiempo posible.
  - Durante el tratamiento, se recomienda la monitorización cardíaca y electrolítica, así como la monitorización de los efectos adversos extrapiramidales.
Las evidencias sobre la eficacia de los antipsicóticos para el delirio no son concluyentes, y los protocolos hospitalarios pueden variar.[1225] Se debe seguir el protocolo del hospital local para la elección del medicamento.
Comience siempre con la dosis más baja de antipsicóticos y valore cuidadosamente en función de los síntomas.[1175][1226] Solo deben usarse medicamentos orales o intramusculares (nunca intravenosos) para este fin (basado en la opinión de los expertos).

Proporcionar a la familia/cuidadores información para que entiendan lo que está sucediendo y cómo pueden trabajar junto con el equipo clínico para ayudar al paciente a volver a su estado habitual de salud.[1225] Proporcione los recursos de información disponibles a nivel local.[1231]

Evidencia: riesgos y retirada segura de los antipsicóticos en las personas de edad avanzada

Los antipsicóticos se asocian con una mayor mortalidad en las personas con demencia.

Los antipsicóticos a corto plazo pueden ser necesarios a veces en personas con demencia sin delirio para permitir una atención segura. Sin embargo, los antipsicóticos presentan diversos efectos adversos en las personas de edad avanzada y se asocian con un mayor riesgo de muerte en las personas con demencia.

Una revisión de la Cochrane encontró evidencias de muy baja certeza de que los antipsicóticos típicos, como el haloperidol, mejoren la agitación, y pueden mejorar ligeramente la psicosis en los pacientes con enfermedad de Alzheimer y demencia vascular. Los antipsicóticos atípicos probablemente reduzcan la agitación. Ambos tipos aumentan el riesgo de somnolencia y síntomas extrapiramidales.[1237]
Un metanálisis en red encontró que las personas que toman antipsicóticos atípicos para los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia pueden tener una pequeña mejoría en los síntomas conductuales y psicológicos, pero tienen mayores riesgos de seguridad, incluidos los eventos adversos cerebrovasculares, en comparación con quienes toman placebo.[1238]
Contrariamente a la creencia popular, las recetas de antipsicóticos a largo plazo pueden retirarse con seguridad en la mayoría de las personas con demencia, una vez que el comportamiento se ha estabilizado.[1239]

Si el delirio no responde al tratamiento inicial en un plazo de 48 horas, remita a un profesional de salud capacitado y experto en el diagnóstico del delirio para confirmar el diagnóstico y el plan de tratamiento (basado en la opinión de los expertos).

Documente con claridad el diagnóstico de delirio.[1225][1226]

– asegúrese de que se realiza una monitorización para detectar cualquier exacerbación del asma durante el ingreso hospitalario de su paciente

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asegúrese de que se realiza una monitorización para detectar cualquier exacerbación del asma durante el ingreso hospitalario de su paciente

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

El empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios puede sugerir que un paciente con asma comórbida está teniendo una exacerbación aguda de su asma.

Siga las recomendaciones de las guías sobre la evaluación de la gravedad y el manejo de una exacerbación aguda del asma en adultos.[1193][1240]
Consulte Exacerbación aguda del asma en adultos.

Considere suspender temporalmente cualquier antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA, por sus siglas en inglés) que el paciente pueda estar recibiendo para el tratamiento de mantenimiento (p. ej., tiotropio, aclidinio, glicopirronio, umeclidinio) si prescribe un antagonista muscarínico de acción corta administrado por nebulización (p. ej., ipratropio) (según la opinión de los expertos).

Esto se debe a la preocupación por los posibles efectos adversos aditivos de los anticolinérgicos.
Asegúrese de volver a recetar el antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA), una vez que el tratamiento con nebulizador se haya suspendido.

Tenga en cuenta que el uso a largo plazo de agonistas beta-2 para controlar el asma puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares.

Evidencia: Daño cardiovascular con agonistas beta-2

Los agonistas beta-2 pueden aumentar el riesgo de infarto de miocardio y otros eventos adversos cardiovasculares.

Los agonistas beta-2 aumentan la frecuencia cardíaca y reducen los niveles de potasio.[1241] Se absorben en la circulación sistémica y existe evidencia de que el uso regular a largo plazo puede estar asociado con un mayor riesgo de infarto de miocardio, angina inestable, insuficiencia cardíaca congestiva y arritmias.[1241][1242]
Sin embargo, no es una práctica habitual suspender los agonistas beta-2 si son necesarios para el asma comórbida.

– garantice que se realiza la monitorización para detectar cualquier exacerbación de la EPOC durante el ingreso hospitalario de su paciente

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garantice que se realiza la monitorización para detectar cualquier exacerbación de la EPOC durante el ingreso hospitalario de su paciente

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Practical tip

Si se sospecha una exacerbación de la EPOC en un paciente con COVID-19 y EPOC preexistente:

Buscar el consejo de un especialista o de un profesional con experiencia.
Se diferencia de otras afecciones, como la embolia pulmonar, la insuficiencia cardíaca aguda y la neumonía, así como de las complicaciones del COVID-19.[1212]
Siga las guías de práctica clínica establecidas sobre el tratamiento de una exacerbación de la EPOC, incluida la prescripción de corticoides orales a corto plazo si está clínicamente indicado.[1212] Véase el apartado Exacerbación aguda de EPOC.
Considere el uso de inhaladores dosificadores presurizados, inhaladores de polvo seco o inhaladores de niebla suave para la administración de fármacos en lugar de nebulizadores en pacientes que no están en estado crítico y que no reciben soporte ventilatorio (según la opinión de expertos). Remítase a su guía de orientación y protocolos locales.
La guía de práctica clínica de la Iniciativa Mundial para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GOLD) recomienda continuar con los broncodilatadores inhalados de acción prolongada durante una exacerbación, o iniciarlos lo antes posible antes del alta hospitalaria.[1212] Se trata de una decisión clínica individualizada debido a la evidencia limitada.
Considere suspender temporalmente cualquier antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA, por sus siglas en inglés) que el paciente pueda estar recibiendo para el tratamiento de mantenimiento (p. ej., tiotropio, aclidinio, glicopirronio, umeclidinio) si prescribe un antagonista muscarínico de acción corta (p. ej., ipratropio) (según la opinión de los expertos).
- Esto se debe a la preocupación por los posibles efectos adversos aditivos de los anticolinérgicos.
- Asegúrese de que se vuelva a prescribir el antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) una vez que se haya suspendido el tratamiento con nebulizador.

– monitorice y maneje la glucemia durante el ingreso hospitalario

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monitorice y maneje la glucemia durante el ingreso hospitalario

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Monitorice los niveles de glucemia al menos cuatro veces al día (cada 4-6 horas o, si come, antes de las comidas y antes de acostarse) en cualquier paciente gravemente enfermo con diabetes mellitus.[1243]

El riesgo de hipoglucemia e hiperglucemia aumenta cuando una persona con diabetes ingresa en el hospital de forma aguda (según la opinión de los expertos).
Se necesita un seguimiento aún más frecuente después de algún episodio de hiperglucemia o hipoglucemia y después de un cambio en la medicación hipoglucemiante (según la opinión de los expertos).
Si su paciente se ha sometido a una cirugía, siga su protocolo local o las recomendaciones de organizaciones de guías de práctica clínica como el Centre for Perioperative Care (CPOC) con sede en el Reino Unido sobre el control de la glucemia y la frecuencia del control de la glucemia.[1244]
Cualquier paciente con una infusión de insulina intravenosa de tasa variable (VRIII) necesita mediciones de glucosa en sangre capilar (GSC) inicialmente cada hora.[1245][1246] Ajustar según el protocolo VRIII de su hospital.

Apoye a su paciente para que autocontrole su diabetes (incluido el control de la glucemia y el ajuste y la administración de la dosis de insulina en las personas tratadas con insulina) durante un ingreso hospitalario si:[1203][1199]

Es seguro
El paciente está dispuesto, y
Se ajusta a los protocolos locales.

Decida y monitorice los niveles objetivo de glucemia.

No hay consenso entre las organizaciones de guías de práctica clínica sobre los niveles objetivo de glucemia para los pacientes con diabetes que están hospitalizados.

Las Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) recomiendan lo siguiente para los pacientes hospitalizados con diabetes:
- Un rango ideal de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL)[1246]
- Un rango de 4 a 12 mmol/L (72-216 mg/dL) es aceptable en algunas circunstancias.[1246] Un nivel más bajo de 4 mmol/L (72 mg/dL) puede ser aceptable en personas con diabetes muy bien controlada en el hospital que sw autocontrolan (según la opinión de los expertos)
- Un rango objetivo de 7.5 a 10 mmol/L (135-180 mg/dL) para pacientes con diabetes en el hospital con fragilidad leve, y hasta 12 mmol/L (216 mg/dL) para aquellos con fragilidad moderada o grave.[1247] Un nivel superior de 12 mmol/L también puede ser adecuado para cualquier paciente con alto riesgo de caídas o con demencia (según la opinión de los expertos).
El CPOC recomienda mantener un rango de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL), con un nivel superior aceptable de 12 mmol/L (216 mg/dL) en pacientes perioperatorios.[1244]
El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido recomienda un nivel objetivo de glucosa plasmática de 5 a 8 mmol / L (90-144 mg/dL) en adultos con diabetes de tipo 1 en el hospital con enfermedad aguda o sometidos a cirugía, aunque esto es más bajo que otras recomendaciones de la guía de práctica clínica.[1199]
La American Diabetes Association recomienda un rango objetivo de 7.8 a 10 mmol/L (140-180 mg/dL) para la mayoría de los pacientes en estado crítico y de 5.6 a 10 mmol/L (100-180 mg/dL) para la mayoría de los pacientes no están en estado crítico, una vez que se ha iniciado la insulina para la hiperglucemia persistente.[1243]

Evidencia: niveles objetivo de glucemia para pacientes en estado crítico con hiperglucemia

La evidencia contradictoria ha dado lugar a variaciones en las recomendaciones sobre lo estricto que debe ser el control de la glucemia en pacientes en estado crítico (una población mixta con y sin antecedentes de diabetes). Se deben seguir los protocolos locales.

Entorno de cuidados intensivos:
- Un ensayo aleatorizado controlado (EAC) de pacientes en estado crítico en un entorno de cuidados intensivos principalmente quirúrgico encontró una menor mortalidad de los pacientes con un control estricto de la glucosa, de 4.4 a 6.1 mmol/L (80-110 mg/dL), en comparación con el control de la glucosa "convencional" más liberal.[1248]
- Sin embargo, un EAC multicéntrico posterior en pacientes médicos y quirúrgicos en estado crítico en otros ámbitos de cuidados intensivos encontró una mayor mortalidad con un control glucémico más estricto, posiblemente debido a episodios más frecuentes de hipoglucemia.[1249]
- Una revisión sistemática de 2010 de 6 AC y un metanálisis que investigó el control glucémico estricto (4.4-6.1 mmol/L [80-110 mg/dL]) frente a un control menos estricto de la glucosa en pacientes en estado crítico en el contexto de casos intensivos no encontró una mejora significativa en la mortalidad con un control estricto de la glucosa, pero se asoció con un número significativamente mayor de episodios hipoglucémicos en comparación con un control glucémico menos estricto.[1250]

Hiperglucemia durante el ingreso hospitalario en curso

La hiperglucemia en pacientes hospitalizados, ya sea con diabetes conocida o no, se asocia con resultados adversos para los pacientes, incluido el aumento de la mortalidad.[1251]

Actúe con prontitud para tratar la hiperglucemia a fin de evitar la cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH), que son emergencias médicas.

Siga el protocolo de su hospital local si la GSC de su paciente es de ≥15 mmol/L (≥270 mg/dL).
- Generalmente, se requiere acción en este nivel de GSC, pero los protocolos locales pueden tener niveles de corte ligeramente diferentes y puede variar dependiendo de si el paciente tiene diabetes de tipo 1 o de tipo 2.
Descarte la CAD o el EHH, ambos requieren un manejo urgente específico.[1252][1253]
Los pacientes que habitualmente se manejan con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (iSGLT2) deben someterse a mediciones de cetonas en sangre para descartar la cetoacidosis euglucémica (cetoacidosis en presencia de una concentración normal de glucemia en sangre) incluso si se ha suspendido el inhibidor de SGLT2 (según la opinión de los expertos).

Si su paciente tiene CAD o EHH, busque el consejo del equipo de especialistas en diabetes para pacientes hospitalizados y siga las guías de práctica clínica del hospital local o las del JBDS-IP.[1252][1253]

Es imperativo garantizar una revisión temprana de los pacientes con EHH por parte de un médico familiarizado con el manejo de esta enfermedad.[1253] Es posible que los pacientes con comorbilidades adicionales deban estar en una unidad de alta dependencia.[1253]
Véase los apartados Cetoacidosis diabética o Estado hiperglucémico hiperosmolar.

Tenga en cuenta que los siguientes medicamentos pueden estar asociados a la hiperglucemia y puede ser necesario revisarlos:[1254]

Corticosteroides
Algunos betabloqueantes (p. ej., propranolol, atenolol)
Diuréticos tiazídicos (p. ej., hidroclorotiazida)
Algunos antipsicóticos de segunda generación (p. ej., olanzapina, clozapina)
Ciertos antibióticos de fluoroquinolona (p. ej., ciprofloxacina)
Inhibidores de la calcineurina (p. ej., ciclosporina, tacrolimus)
Inhibidores de la proteasa (por ejemplo, como componente de la terapia antirretroviral, como el ritonavir).

Practical tip

Solicite asesoramiento experto al equipo de diabetes en pacientes complejos o donde la hiperglucemia sea difícil de controlar.

Hipoglucemia durante el ingreso hospitalario en curso

Monitorizar la glucemia yajustar la medicación en respuesta a la enfermedad y horas de comida en el hospital, para reducir el riesgo de episodios de hipoglucemia.

Aproximadamente 1 de cada 5 pacientes hospitalizados con diabetes en Inglaterra y Gales sufrió un episodio de hipoglucemia durante su estancia en el hospital.[1255]
Entre las causas se incluyen:[1256]
- Recuperación de una enfermedad aguda
- Error en la dosis de insulina o la medicación hipoglucémica oral
- Se ha tomado la insulina en el momento equivocado en relación a las comidas
- Los pacientes comen menos cantidad, pero toman la misma cantidad de medicamentos para la diabetes
- No se toman tentempiés al acostarse
- Reducción del apetito o vómitos.

Considere la posibilidad de intervenir si la glucemia desciende por debajo de 6 mmol/L (108 mg/dL) ("hipoglucemia inminente") si está en tratamiento con insulina o sulfonilureas.

Estos pacientes presentan un alto riesgo de evolucionar hacia la hipoglucemia.
Administre carbohidratos como se recomienda en la guía de hipoglucemia y siga su protocolo local (véase más abajo).[1256]

Se debe tratar la hipoglucemia activamente si la glucemia cae por debajo de 4 mmol/L (72 mg/dL).[1256] Siga el protocolo hospitalario o el algoritmo de manejo de hipoglucemia JBDS-IP.[1256] Las guías de práctica clínica JBDS-IP también recomiendan que:[1256]

Volver a hacer una prueba de glucemia a los 10-15 minutos para determinar la respuesta al tratamiento
Nunca suspenda la siguiente dosis de insulina programada si la hipoglucemia ha sido corregida. Esto puede causar hiperglucemia por rebote y CAD en personas con diabetes de tipo 1.
- Pida el consejo del equipo de especialistas en diabetes para pacientes hospitalizados sobre si es necesario revisar el régimen de insulina de su paciente.

Tome medidas para reducir el riesgo de hipoglucemia por la noche. Suponiendo que su paciente puede tragar, es probable que tenga una cena más pequeña en el hospital que en casa.[1255]

En ausencia de hiperglucemia significativa, considere reducir la insulina basal nocturna en un 20% al ingreso (según la opinión de los expertos).

Tenga en cuenta que la hipoglucemia como efecto adverso de la medicación con sulfonilurea (p. ej., glibenclamida, gliclazida, glimepirida, glipizida) es más probable si se saltan las comidas o si las dosis son excesivas.

En entornos hospitalarios para casos agudos,los horarios de las comidas pueden ser interrumpidos o no siempre son exactamente a la misma hora cada día.
- Administre la medicación de sulfonilurea antes o junto a la comida. Se debe consultar el vademécum local para obtener una orientación más específica sobre el momento de la dosis en relación con los alimentos para una sulfonilurea específica.
- Nunca administre medicamentos con sulfonilurea a la hora de acostarse y, si el paciente está tomando una dosis con la cena, considere la posibilidad de reducir la dosis nocturna para disminuir el riesgo de hipoglucemia nocturna (según la opinión de los expertos).

Practical tip

Los tentempiés al acostarse pueden reducir el riesgo de hipoglucemia matutina.[1255]

Más información: Manejo de pacientes con diabetes que están recibiendo cuidados al final de la vida

Si un paciente con diabetes está recibiendo atención al final de la vida:

Reducir al mínimo la medicación hipoglucemiante, pero mantener al paciente libre de hiperglucemia sintomática, que puede provocar:[1257]
- Deshidratación
- Cetosis
- Hiperglucemia hiperosmolar.
No suspenda la insulina basal en una persona con diabetes de tipo 1
Consulte los protocolos locales o la orientación de organizaciones de diabetes como TREND^TM Diabetes, con sede en el Reino Unido.[1257]

– revise los pies de su paciente

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revise los pies de su paciente

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Controle los pies de cualquier adulto con diabetes en el momento de la admisión en el hospital y cada vez que parezcan más enfermos.[1258]

Esto es para detectar una nueva ulceración o infección, que el paciente puede no percibir e incluso puede ser la causa de su enfermedad aguda (por ejemplo, un paciente que presenta sepsis o endocarditis en la que el foco original de la infección es la lesión del pie).

Inspeccione el pie en busca de lesiones y examine si hay pérdida de la sensación de protección.

Siga sus guías de práctica clínica locales, pero una prueba rápida y sencilla es la Ipswich Touch Test©, que consiste en tocar y apoyar ligeramente la punta del dedo índice durante 1 a 2 segundos en las puntas del primer, tercer y quinto dedo de cada pie.[1259]
- Si su paciente es incapaz de sentir en dos o más de estos seis sitios, tiene una sensación de protección reducida.
Si su paciente presenta una sensación reducida, tiene un alto riesgo de sufrir una ulceración por presión. Informe al personal de enfermería y proporcione dispositivos de alivio de presión.

El personal de enfermería o de asistencia sanitaria debe llevar a cabo una revisión diaria del talón para detectar signos de traumatismo por presión.

Existe un debate sobre si se deben emplear medias de compresión en personas con diabetes, no las utilice si existe una enfermedad vascular.

– exploración del estado mental

– revisar el tratamiento actual de la depresión

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revisar el tratamiento actual de la depresión

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Pregúntele a su paciente qué medicamentos está tomando para su salud mental. Otra posibilidad es revisar sus registros de atención primaria para obtener información pertinente (si se dispone de ella).

Las interacciones farmacológicas y susefectos adversos asociados de especial relevancia para los pacientes con COVID-19 incluyen sedación, cardiotoxicidad (prolongación del QT) y depresión respiratoria.[1175]

Tenga en cuenta que los antidepresivos se pueden usar en el tratamiento de afecciones distintas a la depresión, y que se pueden usar medicamentos distintos de los antidepresivos para tratar la depresión.

Prescribir el medicamento antidepresivo habitual del paciente, a menos que haya buenas razones para no hacerlo (basado en la opinión de los expertos).

Si se suspenden los antidepresivos de forma brusca, el paciente puede desarrollar síntomas de interrupción del tratamiento.[1262]
La gravedad de los síntomas de la interrupción puede variar, pero puede serdesagradable y puedecomplicar el manejo de la afección médica aguda.[1262][1263]

Al revisar la medicación actual, hay que tener en cuenta:

Efectos adversos actuales y anteriores
Cambios recientes en la dosis
Cambios recientes de una clase diferente de medicamentos
Matices farmacológicos de subtipos específicos de depresión (por ejemplo, es probable que a los pacientes que sufren de depresión psicótica se les recete conjuntamente un antipsicótico)
Estrategias de aumento que pueden utilizarse en el tratamiento de la depresión resistente (p. ej., el aumento de litio o quetiapina de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina [ISRS]).

Considerelas interacciones farmacológicas.

Los medicamentos antidepresivos pueden causar interacciones farmacocinéticas (al inhibir la vía CYP450) y farmacodinámicas con medicamentos utilizados para otras afecciones.[1264][1265] Considere este tema para todos los medicamentos prescritos a los pacientes con COVID-19, así como cualquier terapia experimental (ver el apartado Emergentes).

Considere las complicaciones psiquiátricas cuando prescriba fármacos no psicotrópicos.

Tenga especial cuidado al recetar corticosteroides, anticonvulsivosy antiparkinsonianos.

Considere los efectos adversos, que pueden incluir lo siguiente.[1265]

Prolongación de QT, arritmias, aumento de la frecuencia cardíacao hipotensión postural con antidepresivos tricíclicos. Se debe revisar el ECG, especialmente en personas que presentan riesgo de arritmias.
Hiponatremia, causada por los antidepresivos, especialmente los ISRS, y agravada por otros fármacos de prescripción conjunta (p. ej., los diuréticos). Compruebe los electrolitos séricos de su paciente.
Síndrome serotoninérgico (estado mental alterado, agitación, temblor, hiperreflexia, clonus, rigidez muscular, diaforesis, taquicardia, aumento de los ruidos intestinales, temperatura >38℃), especialmente con polifarmacia y/o sobredosis de un fármaco serotoninérgico.[1266][1267] Véase el apartado Síndrome serotoninérgico.
- Sea particularmente consciente del mayor riesgo de síndrome serotoninérgico en pacientes con nefropatía en fase terminal que reciben ISRS. El tratamiento de la depresión en pacientes con función renal anormal requiere un enfoque interdisciplinario y exige precaución adicional.
Hepatotoxicidad. Ajuste las dosis de antidepresivos en los pacientes con insuficiencia hepática si es necesario y evite los fármacos de los que se sabe que son hepatotóxicos.
Sangrado gastrointestinal. Los ISRS se asocian a un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal,[1265] El riesgo aumenta especialmente cuando se prescribe con ácido acetilsalicílico antiinflamatorios no esteroideos o anticoagulantes orales.[1268][1269] Trate de evitar esta combinación de fármacos.[1265] Monitorice estrechamente y considere la opción de gastroprotección con inhibidores de la bomba de protones si no se puede evitar el uso de ISRS.[1265]

Esta lista de efectos adversos e interacciones farmacológicas no es exhaustiva– se debe consultar el vademécum para obtener más información. Consulte a sus colegas de la unidad de psiquiatría de enlace y/o a un farmacéutico para recibir consejo.

Pregunte a su paciente sobre los tratamientos no farmacológicos para su depresión ycompruebe el nivel actual de soporte en la comunidad.

Esto puede incluir otros profesionales de la salud implicados en su atención, organizaciones benéficas, familia y redes sociales y terapia psicológica.

Practical tip

Tenga en cuenta que el abandono del hábito de fumar o el cambio del consumo de tabaco por otras alternativas (incluida la terapia de sustitución de la nicotina) puede provocar un cambio en la concentración plasmática de cualquier medicamento psicotrópico que el paciente esté tomando (p. ej., para la depresión). Esto se debe a que el tratamiento sustitutivo con nicotina no afecta a la actividad enzimática hepática como el tabaquismo.[1270][1271][1272] Busque asesoramiento sobre si es adecuado ajustar la dosis de medicación psicotrópica.

– considere la derivación al equipo de psiquiatría de enlace

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–

considere la derivación al equipo de psiquiatría de enlace

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Considere la posibilidad de derivación al equipo/servicio de psiquiatría de enlace de todo paciente con depresión establecida o sospechada que ingrese en el hospital con una afección aguda. [1273][1274]

La derivación puede no ser necesaria si no existe preocupación de que la depresión y/o su tratamiento (p. ej., medicación) puedan estar afectando a la enfermedad aguda (basado en la opinión de expertos).
Siga los protocolos/vías de derivación locales de su hospital.
COVID-19 está asociado con manifestaciones psiquiátricas y neurológicas, incluida la depresión.[1175]

Evidencia: depresión y cumplimiento al tratamiento tras el alta hospitalaria

La depresión comórbida está relacionada con un mal cumplimiento de los tratamientos de salud física recomendados, desde la medicación hasta la rehabilitación.[1275]

Esto puede conducir a peores resultados clínicos, incluido un mayor riesgo de reingreso.[1276][1277][1278]
Y lo que es más importante, los síntomas afectivos, incluida la depresión, se han relacionado con un exceso de mortalidad, aunque aún no se ha demostrado una relación causal.[1279][1280]

– manejar la dependencia de la nicotina y apoyar a los actuales fumadores para que dejen de fumar

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–

manejar la dependencia de la nicotina y apoyar a los actuales fumadores para que dejen de fumar

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Si su paciente es fumador, facilítele acceso a ayuda para dejar de fumar.[1281] El momento adecuado para ello depende de la situación clínica. En general, el National Institute for Health and Care Excellence recomienda que se proporcione inmediatamente o en un plazo de 24 horas.[1281]

Ofrezca tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN) y otras farmacoterapias para el abandono del hábito de fumar a todos los pacientes hospitalizados que fuman, si no existen contraindicaciones.[1281]

Recuérdele que:[1281]

La nicotina es altamente adictiva, pero no es la causa de los daños relacionados con el tabaquismo
El TSN evita el síndrome de abstinencia durante el ingreso, que puede ser angustioso e incómodo
Existen varias opciones de tratamiento muy eficaces que ofrecen las mejores posibilidades de dejar de fumar cuando se combinan con el apoyo de especialistas.

La TSN debe combinar fórmulas de acción prolongada (p. ej., parches transdérmicos) junto con fórmulas de acción corta (p. ej., goma de mascar, pastillas, comprimidos sublinguales, inhaladores, aerosoles oromucosos o nasales), ya que la TSN combinada es más eficaz que la TSN única.[1282][1281][1283][1284][1285]

Pregunte al paciente por la hora del primer cigarrillo tras despertarse. Una respuesta de <30 minutos puede indicar qué pacientes pueden tener más problemas de dependencia de la nicotina y puede orientar la elección de la dosis del parche transdérmico de nicotina.
Consulte su formulario local para conocer las precauciones, especialmente si su paciente presenta una o más comorbilidades y/o es hemodinámicamente inestable.
Asegúrese de recetar una dosis suficiente de NRT para tratar adecuadamente los síntomas de abstinencia.[1284]

Para todos los pacientes que tengan la intención de dejar de fumar, considere el uso de un medicamento análogo de la nicotina (vareniclina, citisinicina [también conocida como citisina]) y NRT juntos, ya que esta es una combinación altamente eficaz para dejar de fumar en adultos.[1286][1284] El tratamiento combinado para la dependencia del tabaco es más eficaz que el uso de un único fármaco.[1283]

Consulte el vademécum local para obtener una lista completa de contraindicaciones/precauciones o pida consejo al farmacéutico.
Las enfermedades mentales NO son una contraindicación para la prescripción de vareniclina. Sin embargo, la vareniclina debe utilizarse con precaución en personas con una enfermedad psiquiátrica preexistente, ya que puede empeorar los síntomas.
El bupropión es una opción alternativa para el abandono del hábito de fumar, pero tiene menos probabilidades de éxito.[1281][1287] Considere la posibilidad de interacciones farmacológicas.

Complete una remisión a un profesional o servicio de dependencia del tabaco. Las tasas de abandono del hábito de fumar para los pacientes hospitalizados son más altas cuando el asesoramiento para dejar de fumar comienza en el hospital y continúa durante más de un mes después del alta[1288]

Los cigarrillos electrónicos de nicotina (también conocidos como cigarrillos electrónicos o vaporizadores) vaporizan la formulación de fluidos de nicotina con una sensación que se aproxima al tabaquismo habitual En algunos lugares, como el Reino Unido, los vaporizadores que contienen nicotina pueden considerarse como una opción adicional o alternativa a la TRN convencional en adultos y suministrarse a pacientes hospitalizados en el marco de servicios especializados localizados en el tabaco, cuando sea adecuado para el entorno clínico.[1284]

Pregunte sobre el tipo de producto de tabaco utilizado, incluidos los cigarrillos electrónicos, el uso de pipas de agua y otros productos de tabaco sin humo (rapé, molido o tabaco de mascar), ya que el uso de estos productos también resulta en adicción a la nicotina.

Si bien los vaporizadores que contienen nicotina pueden ser preferibles a fumar cigarrillos, aún pueden causar daño.
Una revisión de la Cochrane encontró que la vareniclina, la TRN, el asesoramiento y los consejos breves probablemente son eficaces para ayudar a los pacientes a dejar de fumar los productos de tabaco sin humo.[1289]

enfermedad grave

1st line – ingreso hospitalario

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1st line –

ingreso hospitalario

Ingrese a los pacientes con sospecha o confirmación de enfermedad grave en un centro sanitario adecuado bajo la orientación de un equipo especializado, ya que estos pacientes corren el riesgo de sufrir un rápido deterioro clínico. Para consultar las definiciones de gravedad de la enfermedad, véaseCriterios.

Aplicar procedimientos locales de prevención y control de infecciones.

Utilice la Clinical Frailty Scale (CFS) para evaluar la salud de base e informar de las discusiones sobre las expectativas de tratamiento cuando sea adecuado y dentro de una evaluación individualizada de la fragilidad.[406] Clinical Frailty Scale Opens in new window

No utilice el CFS (Clinical Frailty Score) para personas más jóvenes, personas con discapacidades estables de larga duración (p. ej., parálisis cerebral), discapacidades de aprendizaje o autismo. Haga una evaluación individualizada de la fragilidad en estas personas, utilizando la evaluación clínica y métodos de puntuación alternativos.[406]
La evidencia para el uso del CFS en COVID-19 está evolucionando a pesar de las limitaciones en los informes sobre su aplicación en la práctica.[702] Los pacientes con una puntuación entre 4-9 presentaron una mortalidad significativamente mayor en comparación con los que presentaban una puntuación de 1-3 en una revisión sistemática y un metanálisis.[703] Cada aumento de 1 punto en la puntuación se asoció con un aumento del 12% en la mortalidad.[704] Sin embargo, una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que no se observaban diferencias en la mortalidad a corto plazo entre los pacientes frágiles y los no frágiles.[705] Se necesita una comprensión más matizada de la fragilidad y los resultados, y hay que ser cautos a la hora de poner demasiado énfasis en la influencia de la fragilidad sobre el pronóstico de las personas de edad avanzada.[706]

Evalúe el nivel de fragilidad de su paciente

Practical tip

Pregunte por la capacidad de su paciente 2 semanas ANTES de este episodio agudo (con la información proporcionada de los cuidadores si es pertinente).
Utilice la Escala Clínica de Fragilidad (ECF) si su paciente tiene ≥65 años.[1178] Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Opens in new window El National Institute for Health and Care Excellence recomienda usar la ECF, si procede, cuando una persona ingresa al hospital con COVID-19.[1179]
- Esta herramienta es una ayuda práctica para identificar la fragilidad, pero no debe confiarse en ella de forma aislada.
- Una puntuación de fragilidad prehospitalaria más alta se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos, incluida la mortalidad intrahospitalaria y hasta 12 meses; readmisión en un plazo de 30 días; prolongación de la estancia; alta a una residencia de ancianos, atención residencial, hospital o niveles altos de atención; y deterioro funcional.[1180] En el caso de los pacientes con COVID-19 específicamente, en algunos estudios, pero no en todos, se informa de que los niveles más altos de fragilidad presentan un mayor riesgo de mortalidad.[1175][1181][1182][1183]
Si su paciente obtiene una puntuación de 6 o superior, solicite el consejo de un superior sobre la derivación local adecuada para una revisión holística, que debería incluir una discusión sobre sus expectativas de tratamiento y sus objetivos de atención.[1178]
Ayude a implantar la atención multidisciplinar y adapte el enfoque del manejo en función de lo que más valore el paciente.[1184]

Evaluación neurológica inicial

Las manifestaciones neurológicas informadas que están asociadas al COVID-19 incluyen el accidente cerebrovascular hemorrágico e isquémico.[1175]
Por lo general, un paciente con una enfermedad aguda (por ejemplo, una infección e hipotensión relacionada con la enfermedad) tiene un mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular.[1218][1219][1220] Este riesgo es aún mayor en las personas con antecedentes de accidente cerebrovascular.
Comparar la evaluación inicial con el estado neurológico conocido del paciente antes del COVID-19. Esto podría llevarse a cabo preguntando al paciente, a la familia y a los cuidadores sobre la capacidad funcional del paciente antes de caer enfermo (basado en la opinión de los expertos).
- Esto debería reducir el riesgo de atribuir erróneamente los signos neurológicos en la admisión al diagnóstico previo de accidente cerebrovascular.
Si hay un cambio en el estado neurológico durante el ingreso, repita la evaluación neurológica en caso de un nuevo accidente cerebrovascular.
Después de la evaluación, garantice el nivel adecuado de supervisión del paciente (p. ej., en relación con el riesgo de confusión por la noche y el riesgo de caídas asociadas con la fragilidad).
- Un paciente con antecedentes de ictus presenta un mayor riesgo de caídas y lesiones.[1221]

Las orientaciones sobre el momento de interrumpir el confinamiento varían mucho de un lugar a otro.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda 10 días de confinamiento para pacientes sintomáticos y 5 días de confinamiento para pacientes asintomáticos (basándose en evidencias de muy baja certeza). Las pruebas rápidas de detección de antígenos pueden utilizarse para reducir el periodo de aislamiento.[86]
Estas orientaciones varían y debe consultar las orientaciones locales de salud pública para obtener más información.

Plus – establecer un plan de escalada/considerar el techo de intervención

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Plus –

establecer un plan de escalada/considerar el techo de intervención

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Un plan de escalada debe incluir:[1185]
- Estado de reanimación (es decir, decisión de "no intentar la reanimación cardiopulmonar" [DNACPR])
- Techo de intervención (p. ej., idoneidad para la intubación o el ingreso en la unidad de cuidados intensivos).
Debe tener en cuenta los planes de atención anticipada, incluyendo las directivas anticipadas legalmente vinculantes.[1185]
Debe guiarse por sus conversaciones con el paciente sobre sus deseos individuales, incluyendo el debate para ayudarle a alcanzar una decisión informada sobre el probable equilibrio beneficio-riesgo de las intervenciones de mayor intensidad.
Revise la decisión sobre la RCP a intervalos, y especialmente cuando la enfermedad de una persona o los deseos que haya expresado cambien.[1186]

Evalúe y documente la capacidad mental (la capacidad de tomar una decisión concreta en el momento específico en que hay que tomarla).[1187] Debe seguir la legislación adecuada en su región.
En Inglaterra y Gales, los profesionales de salud deben cumplir con la Mental Capacity Act del 2005.[1188] Las evaluaciones deben regirse por los principios de la Ley.[1188]
Si se evalúa que su paciente carece de capacidad mental, consulte con sus familiares más cercanos para tomar las decisiones de "interés superior , teniendo en cuenta lo que se sabe sobre las propias preferencias expresadas anteriormente por el paciente.[1188] De acuerdo con la Mental Capacity Act de 2005 en Inglaterra y Gales, si un paciente está "desamparado" (es decir, no tiene a nadie que represente sus mejores intereses y que no esté remunerado para prestarle atención) y una decisión no es crítica en cuanto al tiempo, deberá buscarse un defensor de la capacidad mental independiente (IMAC, por sus siglas en inglés) para que desempeñe esta función.[1189]

Consider – oxigenoterapia

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Consider –

oxigenoterapia

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Se debe iniciar inmediatamente la oxigenoterapia en cualquier paciente con signos de emergencia (es decir, obstrucción o ausencia de respiración, dificultad respiratoria grave, cianosis central, shock, coma y/o convulsiones), o cualquier paciente sin signos de emergencia e hipoxemia.[86]

Se establece un objetivo de SpO₂ a ≥94% durante la reanimación en adultos y niños con signos de emergencia que requieren un manejo de emergencia de las vías respiratorias y oxigenoterapia. Una vez que el paciente esté estable, se recomienda un objetivo SpO₂ >90% en niños y adultos no embarazadas, y ≥92% a 95% en mujeres embarazadas. En los niños pequeños es preferible usar cánulas nasales.[86]
Algunas guías de práctica clínica recomiendan que SpO₂ se mantenga a un nivel no superior al 96%.[708]
Algunos centros médicos pueden recomendar diferentes objetivos de SpO₂ para apoyar la priorización del flujo de oxígeno para los pacientes más gravemente enfermos en el hospital.

Se debe considerar el uso de técnicas de posicionamiento (p. ej., posición de asiento elevada con apoyo), y el manejo de la limpieza de las vías respiratorias para optimizar la oxigenación y ayudar a la eliminación de las secreciones en los adultos.

Considere la posición en decúbito prono despierta en pacientes gravemente enfermos que requieren oxigenoterapia.[86]
La posición en decúbito prono despierto redujo el riesgo de intubación endotraqueal en comparación con la atención habitual. Sin embargo, no redujo significativamente la mortalidad, los días sin respirador, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos o en el hospital, ni el aumento de la modalidad de oxígeno. Los eventos adversos eran infrecuentes.[709]

Se debe monitorizar a los pacientes estrechamente para detectar signos de insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda y progresiva.[86]

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el oxígeno de alto flujo (HFNO), la presión positiva continua en las vías respiratorias [CPAP] o la ventilación no invasiva (interfaz de casco o máscara facial) en pacientes hospitalizados con enfermedad grave e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda que no necesiten intubación urgente, en lugar de la oxigenoterapia estándar.[86]

La elección depende de factores como la disponibilidad de dispositivos y el suministro de oxígeno, la comodidad y la experiencia personal, y las consideraciones específicas del paciente (por ejemplo, la claustrofobia con la CPAP o las máscaras de ventilación no invasiva, las molestias nasales con la HFNO).
El uso de presión positiva binivel en las vías respiratorias con casco (BiPAP) se asoció con un riesgo significativamente menor de intubación en comparación con la oxigenoterapia de alto flujo (HFNO) y la oxigenoterapia estándar en pacientes con enfermedad moderada a grave, según un metanálisis de ensayos aleatorizados controlados. La BiPAP con casco también se asoció con una estancia más corta en la unidad de cuidados intensivos en comparación con la oxigenoterapia estándar. No se identificaron diferencias significativas en la mortalidad entre BiPAP con casco, HFNO, oxigenoterapia estándar y CPAP.[710]

Oxigenoterapia en su paciente con asma

Medir la saturación de oxígeno en reposo en todos los pacientes con malestar agudo.[1290]

Si el asma de su paciente se mantiene estable, siga las recomendaciones de las guías de práctica clínica para el objetivo de saturación de oxígeno para la afección aguda que presenta.
Si la afección aguda desencadena una exacerbación aguda del asma de su paciente, la Iniciativa Global para el Asma recomienda oxígeno controlado para mantener las saturaciones entre el 93% y el 95%.[1193]
Tenga en cuenta que la oximetría de pulso puede sobrestimar la saturación de oxígeno en pacientes con tonos de piel más oscuros.[1193]
La hipercapnia en el asma es una señal casi mortal que muestra que un paciente está agotado y necesita apoyo respiratorio.[1240] Se necesita inmediatamente el apoyo de los cuidados intensivos .[1240]

Oxigenoterapia en su paciente con EPOC

Si su paciente conEPOC comórbida es apto para la escalada completa de los cuidados, remítase para que se considere la posibilidad desoporte ventilatorio si lo es:

Hipoxemia grave (PaO2 <7.3 kPa [<54.8 mmHg]) a pesar de la oxigenoterapia(basado en la opinión de expertos)
Hipercápnica (PaCO₂ >6 kPa [>45 mmHg]) con acidosis respiratoria (pH <7,35).[1291]
Y/O
Si exhibe cambios en el estado mental (confusión, coma).

Si su paciente con EPOC comórbida desarrolla una insuficiencia respiratoria de tipo 2 y se ha acordado que no esadecuado para una escalada completa de cuidados que implique el ingreso en la unidad de cuidados intensivos:

Siga la orientación sobre oxígeno como se indica a continuación
Analice con su superior o con un experto en respiración si la ventilación no invasiva en la sala es indicada.

Practical tip

Se debe tener el mismo cuidado al recetar cualquier oxigenoterapia en pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria de tipo 2 con COVID-19 que en el caso de pacientes con cualquier otra enfermedad aguda. La oxigenoterapia para estos pacientes casi siempre debe ser controlada. El oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) no es por lo tanto adecuado para estos pacientes. La HFNO puede considerarse en pacientes que no tienen riesgo de insuficiencia respiratoria tipo 2, pero sí con hipoxemia grave (según la opinión de expertos). Tenga en cuenta que esto debe prescribirlo un tomador de decisiones con amplia experiencia y solo debe utilizarse con observación cuidadosa y repetición de las mediciones de GSA (basado en la opinión de los expertos).

Se deben medir las saturaciones de oxígeno en reposo y tener en cuentafactores adicionales a la hora de prescribir oxigenoterapia en un paciente conEPOC que esté hipóxico.

Las directrices sobre el uso de oxígeno de emergencia (no específicamente para COVID-19) de la British Thoracic Society (BTS) recomiendan que a los pacientes con EPOC que requieren oxigenoterapia se les realice una gasometría en sangre arterial (GSA).[1291]
Vuelve a comprobar la GSA después de 30 a 60 minutos en todos los pacientes.[1291]

Si un paciente con EPOC comórbida está críticamente enfermo (p. ej., shock, sepsis) y requiere de altos niveles de oxígeno:

La guía de práctica clínica de la British Thoracic Society (BTS) sobre el uso de oxígeno en emergencias (no específicamente para el COVID-19) recomienda un objetivo inicial de saturación de oxígeno en línea con la recomendación para pacientes sin EPOC.[1291] Las evidencias sugieren que se puede preferir un nivel de saturación de oxígeno superior al 96%, en comparación con un nivel más alto.[1292][1293]
Posteriormente, puede que tenga que ajustarse a una oxigenoterapia controlada con un rango de saturación de oxígeno objetivo del 88% al 92% dependiendo de los resultados de la GSA.[1291]

Si un paciente con EPOC comórbida está enfermo de forma aguda pero no crítica y corre el riesgo de sufrir una insuficiencia hipercápnica(incluido cualquier paciente con EPOC moderada o grave, especialmente si recibe oxigenoterapia de larga duración, o con una tarjeta de alerta, o con antecedentes previos de insuficiencia respiratoria hipercápnica):[1291]

Use un objetivo inicial de saturación de oxígeno del 88% al 92%
Se debe comprobar la gasometría arterial (GSA) y revisarla después de 30 a 60 minutos.

Si un paciente con EPOC comórbida está en un estado de enfermedad aguda pero no en estado crítico y no está en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica (p. ej., estable, EPOC leve con síntomas mínimos):

Se debe usar un objetivo inicial de saturación de oxígeno como se recomienda en las guías de práctica clínica para la afección aguda que presenta.
- Las evidencias sugieren que para la mayoría de los pacientes agudos se puede preferir un nivel de saturación de oxígeno superior al 96%, en comparación con un nivel más alto.[1292][1293] Este nivel de saturación objetivo puede ser menor dependiendo de los suministros de oxígeno del hospital local (debe seguirse el protocolo local)
Se debe medir la GSA tan pronto como sea posible[1291]
Posteriormente, puede que tenga que ajustarse a una oxigenoterapia controlada con un rango de saturación de oxígeno objetivo del 88% al 92% dependiendo de los resultados de la GSA.[1291]

Plus – manejo de síntomas y cuidados de soporte

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Plus –

manejo de síntomas y cuidados de soporte

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Se debe monitorizar estrechamente a los pacientes para detectar signos de deterioro clínico y responder de inmediato con las intervenciones de cuidados de soporte más indicadas.[86]

Líquidos y electrolitos

Utilice una fluidoterapia cautelosa en adultos y niños sin hipoperfusión tisular ni capacidad de respuesta a los líquidos, ya que una rehidratación agresiva puede empeorar la oxigenación.[86]
Se debe corregir cualquier alteración electrolítica o metabólica, como la hiperglucemia o la acidosis metabólica, según los protocolos locales.[711]

Evalúe el estado de los fluidos y manejé el equilibrio hidroelectrolítico con especial atención

Tenga en cuenta que la hipovolemia puede ser difícil de evaluar en una persona con insuficiencia cardíaca y/o enfermedad renal crónica(ERC).

Valorar:[1294]
- Pulso
- Presión arterial
- Perfusión periférica
- Presión venosa yugular
- Para edema pulmonar y periférico
- Para la hipotensión postural.
Establezca la presión arterial inicial de su paciente ya que la caída desde el inicio y la asociación con cualquier síntoma (como presíncope o síncope) son más significativas que la presión arterial sistólica absoluta (PAS).

Insuficiencia cardíaca

Un paciente con insuficiencia cardíaca puede necesitar rehidratación con líquidos. Si es necesario, esto debe seguir una revisión de alto nivel e incluir un estrecho control del equilibrio de líquidos, idealmente con monitorización de la presión venosa central (basada en la opinión de expertos).

Tenga en cuenta que una PAS de <90 mmHg puede sugerir hipotensión, pero un paciente que toma medicamentos para la insuficiencia cardíaca crónica puede tener una PAS inicial de <90 mmHg.
Considere y busque asesoramiento sobre el traslado de su paciente a un entorno con un nivel de atención más intensivo antes de iniciar la rehidratación con líquidos.

Enfermedad renal crónica (ERC)

Un paciente con ERC que es hipovolémico, particularmente si está en estado de shock, necesita rehidratación inmediata.

Vuelva a evaluar a su paciente después de la sobrecarga líquida inicial.
Si no se estabilizan rápidamente:
- Busque la opinión de un superior y
- Considere la posibilidad de trasladar a su paciente a un entorno con un nivel de cuidados más intensivo (basado en la opinión de los expertos).

Revise la función renal inicial y monitorícela estrechamente

Los pacientes con ERC, diabetes y/o insuficiencia cardíaca quienes también padecen COVID-19 presentarán un mayor riesgo de DRA, que puede estar asociado, entre otros factores, a la fiebre, la deshidratación y el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
- El DRA en pacientes con COVID-19 puede ser frecuente (aunque la prevalencia exacta es incierta). El DRA se asocia a un aumento de la mortalidad.[1179] Ver Complicaciones.
Cuente con mecanismos para que los pacientes que se tratan en el hogar puedan ser monitorizados estrechamente en busca de signos de avance de la enfermedad.[1175]

Si su paciente con COVID-19 está ingresado en el hospital, compruebe la función renal en el momento del ingreso, y asegúrese de que se realizauna monitorización regular. [1175]

Para pacientes con ERC, diabetes y/o insuficiencia cardíaca:[1190]
- Compare la función renal con los últimos resultados disponibles, y seguir los protocolos locales para detectar la DRA
- Monitorice la función renal diariamente, junto con unamonitorización cuidadosa del estado del volumen (basada en la opinión de los expertos)
- Monitorizar y dar un tratamiento de respuesta a la oliguria.

Siga monitoreando el equilibrio hidroelectrolítico con especial atención

El control preciso del estado del volumen es esencial en una persona con insuficiencia cardíaca y/o enfermedad renal crónica (ERC).[1295]

Existe un riesgo significativo de edema pulmonar con rehidratación en un paciente con insuficiencia cardíaca y/o ERC, por lo que debe vigilar de cerca (cada hora inicialmente).
La monitorización debe incluir:
- Evaluación clínica periódica del estado de volumen (pulso, PA, presión venosa yugular [PVJ], y comprobación del edema pulmonar y periférico)
- Equilibrio hidroelectrolítico (cuadro de entrada/salida) y peso diario
- Comprobación de la función renal, al menos diariamente.
Considere la posibilidad de realizar un cateterismo de la vejiga si la producción de orina es difícil de medir, pero tenga en cuenta el mayor riesgo de infección y de traumatismos.
Los pacientes con mayor complejidad clínica, como aquellos con insuficiencia cardíaca y/o LRA en estadio 2 o peor, o ERC avanzada, pueden necesitar cuidados en la unidad de cuidados coronarios/unidades de alta dependencia para incluir la monitorización de la presión venosa central o el cateterismo de la arteria pulmonar, especialmente en el contexto de la rehidratación.[1295]

Practical tip

Siempre esté atento a los signos de shock cardiogénico, incluido el lactato elevado, la hipotensión, el empeoramiento de la función de los órganos terminales, la oliguria y la alteración del estado mental. El tratamiento temprano y agresivo es clave para la supervivencia y requiere la participación inmediata de los especialistas, incluidos los especialistas en insuficiencia cardíaca (según la opinión de los expertos).

Es importante saber cuándo se debe disminuir la fluidoterapia. Se debe considerar la posibilidad de obtener asesoramiento experto temprano para respaldar esta decisión.

Si un paciente ha tenido una sobrecarga de volumen de líquido (los signos incluyen aumento de la frecuencia del pulso, aumento de la frecuencia respiratoria debido a edema pulmonar, crepitaciones pulmonares, y elevación del pulso venoso yugular):

Detenga inmediatamente la administración de líquidos
Pida ayuda de un superior
Considere la posibilidad de usar diuréticos intravenosos, y
Organice una radiografía de tórax urgente o una ecografía pulmonar si hay sospecha de edema pulmonar (según la opinión de los expertos).

A menos que existan circunstancias extenuantes, los diuréticos y la fluidoterapia intravenosa generalmente no se administran juntos (según la opinión de los expertos).

Es posible que se necesite la opinión de un especialista en cuidados intensivos y/o cardiólogo y/o nefrólogo.

Dificultad para respirar y tos

Mantenga la habitación fresca y fomente la relajación, las técnicas de respiración y el cambio de posiciones del cuerpo. Identifique y trate cualquier causa reversible de disnea (p. ej., edema pulmonar, embolia pulmonar, EPOC, asma). Considere la posibilidad de realizar una prueba de oxígeno, si está disponible.[406]
Para el manejo de la tos, aconseje a los pacientes que eviten acostarse boca arriba, ya que esto hace que la tos sea ineficaz, y que sigan las guías de práctica clínica locales para tratar la tos aguda.[406]

Ansiedad, delirio y agitación

Identifique y trate cualquier causa subyacente o reversible (p. ej., ofrecer tranquilidad, tratar la hipoxia, corregir las anomalías metabólicas o endocrinas, tratar las coinfecciones, minimizar el uso de fármacos que puedan causar o empeorar el delirio, tratar la abstinencia de sustancias, mantener los ciclos normales de sueño, tratar el dolor o la dificultad para respirar).[86][406]
Puede considerarse el uso de dosis bajas de haloperidol (u otro antipsicótico adecuado) para el estado de agitación.[86]
Las intervenciones no farmacológicas son el pilar del manejo del delirio cuando es posible y la prevención es clave.[712]

Evaluaciones cognitivas y del delirio iniciales con antecedentes colaterales

Utilice un sistema de puntuación validado que sea factible en el entorno agudo, como la puntuación abreviada de la prueba mental/10 (AMTS/10).[1222][1223] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score. 2018 Opens in new window
- Tenga en cuenta que, si bien es muy específico, el AMTS puede subestimar el grado de trastorno cognitivo y puede ser necesaria una evaluación más detallada en pacientes seleccionados.[1224]
La anamnesis colateral establece si la cognición del paciente es estable, o si algún declive en la capacidad cognitiva y las funciones ha sido gradual o agudo.
Una puntuación de evaluación cognitiva estandarizada es útil para monitorizar cualquier mejoría clínica, y para establecer las necesidades al alta. Esta puntuación suele interpretarse más correctamente junto con una evaluación funcional, que suele llevar a cabo un terapeuta ocupacional adecuadamente formado.
Aunque la puntuación puede no representar el valor inicial habitual de la persona para la cognición debido al impacto de la condición aguda y su tratamiento, sigue siendo una buena práctica para registrar y repetir cuando la persona se ha recuperado (en base a la opinión de expertos).

Delirio

Use una herramienta de cribado para detectar un probable delirio, como por ejemplo:
- El 4AT.[1226][1225][1227][1228]
  - La Scottish Intercollegiate Guidelines Network (Red de Directrices Intercolegiales de Escocia) ha elaborado más información sobre el cálculo del 4AT. 4AT calculator Opens in new window
- El Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) o la Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) si su paciente se encuentra en un entorno de cuidados críticos, o en la sala de recuperación tras una intervención quirúrgica.[1226]
  - Lo recomienda el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido por estar específicamente diseñado para estos entornos, pero se necesita formación, lo que puede limitar su aplicación.[1226]

Las personas con demencia corren unmayor riesgo de sufrir delirios cuando ingresan en el hospital y a lo largo de su ingreso.[1225][1230]
La fragilidad triplica el riesgo de delirio durante el ingreso hospitalario.[1229]

Se debe ayudar con la orientación; asegurarse de que los pacientes tienen sus propias gafas y/o audífonos
Movilizar a los pacientes tan pronto como sea posible
Controlar el dolor adecuadamente
Identificar y tratar rápidamente las infecciones sobreagregadas
Mantenerse bien hidratado y ayudar a los pacientes a comer adecuadamente
Monitorizar y mantener una función regular del intestino y la vejiga
Utilizar el oxígeno suplementario según las recomendaciones de la guía de práctica clínica.

Organizar una revisión de la medicación con un profesional de salud con experiencia:[1225]

Calcule la puntuación total de la carga anticolinérgica (CA).[1232]
Una puntuación de 3 o más puede aumentar el riesgo de delirio en las 24-48 horas posteriores al ingreso.[1233]
Considere la posibilidad de suspender o sustituir los fármacos anticolinérgicos siempre que sea posible, pero tenga en cuenta la necesidad de disminuir gradualmente algunos medicamentos para evitar los efectos secundarios de la abstinencia, como las náuseas y la sudoración.[1234]

Los desafíos específicamente asociados al COVID-19 incluyen:[1231]

La necesidad de confinamiento que puede exacerbar el delirio en algunos pacientes
La capacidad de monitorizar regularmente a los pacientes para detectar el delirio, lo que puede verse afectado por los recursos de personal y tiempo disponibles.

Más información: pruebas diagnósticas

Pruebas iniciales para un paciente con delirio

Si un paciente presenta delirio, haga una revisión y trate las causas potencialmente mortales:[1225]

Hipoxia
Glucemia baja
Hipotensión
Intoxicación por drogas o abstinencia, incluyendo abstinencia de alcohol.

Otras pruebas diagnósticasincluyen(basadas en la opinión de expertos):

Hemograma completo, electrolitos, función renal, pruebas de función tiroidea, pruebas de función hepática, calcio, glucosa, proteína C-reactiva, folato y vitamina B12
Hemocultivo (si se sospecha que hay bacteriemia)
Urocultivo
Radiografía de tórax.

Revise y trate cualquier causa reversible de delirio.[1226] Estos incluyen:

Dolor
Infección
Nutrición deficiente
Estreñimiento
Deshidratación
Medicamentos
- Pregunte sobre los medicamentos recetados recientemente, especialmente analgésicos opioides, ansiolíticos, sedantes, antipsicóticos o medicamentos con potentes propiedades anticolinérgicas
- Considere el cálculo de una puntuación total de la carga anticolinérgica
Entorno(incluida la inmovilidad, la falta de sueño, el deterioro sensorial como el cerumen o la pérdida de gafas).

El mnemotécnico PINCH ME puede ser útil como ayuda para las causas subyacentes del delirio superpuestas a la demencia.[1235]

Manejo de un paciente con delirium en el hospital y en cuidados de larga duración

Se debe manejar a los pacientes con delirio inicialmente, si es posible con tratamiento no farmacológico como se recomienda en el manejo del delirio en un contexto no COVID-19.[1175][1226]

Se debe reducir la desorientación proporcionando una habitación bien iluminada, con un reloj y un calendario visibles (p. ej., en la pared).
Anime y facilite a la familia, amigos y cuidadores a visitar al paciente, en el marco de las restricciones de su política de visitas, de acuerdo a lo determinado por los niveles actuales de transmisión de COVID-19 en la comunidad.
Use técnicas verbales y no verbales para minimizar el conflicto interior y la angustia.

La guía NICE del Reino Unido sobre el delirio recomienda el uso a corto plazo de haloperidol (normalmente durante menos de 1 semana), pero no es adecuado en todos los pacientes y nunca debe utilizarse en pacientes con enfermedad de Parkinson, o en pacientes con demencia con cuerpos de Lewy.[1226]
- Tenga especial cuidado en monitorizar estrechamente y revisar regularmente a las personas de edad avanzada con fragilidad cuando prescriba haloperidol para el delirio agudo. Están especialmente expuestos a los efectos neurológicos y cardíacos adversos de este fármaco.[1236]
  - Se recomienda realizar un ECG de referencia y corregir las anomalías electrolíticas antes de iniciar el haloperidol.
  - Prescriba la dosis más baja y durante el menor tiempo posible.
  - Durante el tratamiento, se recomienda la monitorización cardíaca y electrolítica, así como la monitorización de los efectos adversos extrapiramidales.
Las evidencias sobre la eficacia de los antipsicóticos para el delirio no son concluyentes, y los protocolos hospitalarios pueden variar.[1225] Se debe seguir el protocolo del hospital local para la elección del medicamento.
Comience siempre con la dosis más baja de antipsicóticos y valore cuidadosamente en función de los síntomas.[1175][1226] Solo deben usarse medicamentos orales o intramusculares (nunca intravenosos) para este fin (basado en la opinión de los expertos).

Evidencia: riesgos y retirada segura de los antipsicóticos en las personas de edad avanzada

Los antipsicóticos se asocian con una mayor mortalidad en las personas con demencia.

Una revisión de la Cochrane encontró evidencias de muy baja certeza de que los antipsicóticos típicos, como el haloperidol, mejoren la agitación, y pueden mejorar ligeramente la psicosis en los pacientes con enfermedad de Alzheimer y demencia vascular. Los antipsicóticos atípicos probablemente reduzcan la agitación. Ambos tipos aumentan el riesgo de somnolencia y síntomas extrapiramidales.[1237]
Un metanálisis en red encontró que las personas que toman antipsicóticos atípicos para los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia pueden tener una pequeña mejoría en los síntomas conductuales y psicológicos, pero tienen mayores riesgos de seguridad, incluidos los eventos adversos cerebrovasculares, en comparación con quienes toman placebo.[1238]
Contrariamente a la creencia popular, las recetas de antipsicóticos a largo plazo pueden retirarse con seguridad en la mayoría de las personas con demencia, una vez que el comportamiento se ha estabilizado.[1239]

Documente con claridad el diagnóstico de delirio.[1226][1225]

Cuidado de la boca

Una parte importante de los cuidados generales del paciente en los pacientes hospitalizados con o sin ventilación y en los que se encuentran en fase de cuidados de desescalada o final de la vida.[713]

Síntomas de salud mental

Se debe proporcionar soporte básico psicosocial y a la salud mental a todos los pacientes, y manejar cualquier síntoma de insomnio o depresión según sea indicado.[86]

Exploración del estado mental

Realice una exploración del estado mental si la situación clínica lo permite y si el paciente es receptivo (basado en la opinión de los expertos).

La exploración del estado mental es uno de los principales instrumentos clínicos que se utilizan habitualmente en la práctica psiquiátrica, que ayuda a obtener un diagnóstico y orienta el manejo posterior. El estado de ánimo es uno de los aspectos evaluados.

Considere la posibilidad de evaluar la depresión mediante elcuestionario PHQ-9.[1260]

Este se autoadministra y se requieren menos de 3 minutos para completarlo.
Los resultados indican la gravedad de los síntomas depresivos.
Una puntuación de 5 o más debería desencadenar una derivación a suservicio de psiquiatría de enlace (basada en la opinión de los expertos).

Se ha informado de que la depresión es un hallazgo frecuente en las personas hospitalizadas con COVID-19.[1175]

Considere otros factores que puedan estar influyendo en el estado mental del paciente (p. ej., el efecto de cualquier consumo de drogas ilícitas o alcohol).[1261]

Plus – revise la medicación para la diabetes (NUNCA suspender la insulina en una persona con diabetes tipo 1)

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Plus –

revise la medicación para la diabetes (NUNCA suspender la insulina en una persona con diabetes tipo 1)

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Controle la glucemia y la HbA1c de su paciente al ingreso.

Descarte la hipoglucemia, la cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar, que son emergencias médicas.[1252][1253]
La HbA1c al ingreso puede darle una indicación del control previo de la diabetes de su paciente y puede influir en su tratamiento al alta (basado en la opinión de expertos).

Nunca suspenda la insulina basal (insulina de acción prolongada/de fondo [por ejemplo, glargina o degludec]) en un paciente con diabetes de tipo 1 que presente una enfermedad o lesión aguda.[1202]

La deficiencia de insulina (p. ej., debido a retrasos u omisiones de dosis) provocará rápidamente una cetoacidosis.[1202]
Remita a cualquier persona con diabetes ingresada en el hospital que utilice una bomba de insulina al equipo de especialistas en diabetes.[1203]

Considere si es necesario ajustar la dosis de insulina cuando un paciente ingresa en el hospital.

Si un paciente con diabetes de tipo 1 o tipo 2 está tomando insulina, tiene un buen control glucémico y no tiene hiperglucemia significativa al ingreso, puede ser adecuado reducir la dosis de insulina basal en un 20%, especialmente si no está comiendo tanto como lo haría normalmente en casa. Otro factor a tener en cuenta es que las comidas del hospital generalmente contienen menos carbohidratos que las comidas que los pacientes tomarían en casa.
Por el contrario, los pacientes que están gravemente enfermos con una infección a veces necesitan más insulina.
El control regular de la glucemia (al menos cuatro veces al día) puede ayudar a orientar los ajustes adecuados en la dosis de insulina. Busque asesoramiento especializado en caso de duda.

Practical tip

Las indicaciones para una infusión de insulina intravenosa de tasa variable (VRIII) incluyen:[1245][1296]

Pacientes con diabetes o hiperglucemia relacionada con el hospital que no pueden comer ni beber y en los que no es posible ajustar su régimen de insulina. Por ejemplo, cuando:
- Vómitos
- Nada por vía oral y el paciente sesaltará más de una comida
- Hay una enfermedad grave con la necesidad de lograr un buen control glucémico (como con la sepsis).
Los pacientes con diabetes que requieren cirugía de emergencia pueden requerir un VRIII. Siga los protocolos locales o las recomendaciones del Centre for Perioperative Care con sede en el Reino Unido.[1244]

Obtenga consejo de un especialista del equipo de diabetes en estas circunstancias.

Si se inicia un VRIII:

Continúe siempre con la insulina basal[1245]
- Esto reduce el riesgo de cetosis si el VRIII se interrumpe accidentalmente (p. ej., por desplazamiento o bloqueo de la cánula) o se apaga (p. ej., durante el traslado a la sala).
Suspenda las insulinas mixtas y de acción rápida habituales del paciente mientras recibe un VRIII.[1245]
Utilice el VRIII durante el menor tiempo posible.[1245]
Siga el protocolo de su hospital para los procesos correctos, incluida la interrupción.

Considere suspender o ajustar la medicación hipoglucemiante oral en un paciente con diabetes ingresado en el hospital con una enfermedad aguda.

Suspenda la metformina en cualquier paciente:[1251]
- Con contraindicaciones, como insuficiencia renal significativa (TFGe <30 ml/minuto/1.73 m²), ya sea crónica o secundaria a la enfermedad aguda
- Con acidosis metabólica (incluida la acidosis láctica o la cetoacidosis diabética)
- Riesgo de acidosis láctica con metformina. Esto incluye afecciones asociadas con daño renal agudo o hipoxia tisular (incluida la insuficiencia cardíaca o respiratoria aguda), deshidratación o insuficiencia renal en pacientes que tienen o van a ayunar durante un período prolongado o que deben recibir una inyección de contraste radiopaco como parte de un procedimiento de imagen (según la opinión de los expertos). Siga los protocolos locales para obtener orientación sobre los niveles específicos de TFGe que indican insuficiencia renal para que esto se aplique.
Tenga en cuenta que la retención de metformina provoca hiperglucemia.
- Si su paciente está tomando otros medicamentos para reducir la glucosa, es posible que sea necesario aumentar la dosis; de lo contrario, es posible que sea necesario recetar un medicamento hipoglucemiante alternativo (según la opinión de los expertos).
- Algunos pacientes pueden necesitar insulina como medida temporal, pero busque el consejo del equipo especializado en diabetes para pacientes hospitalizados.
Reduzca u omita la dosis de gliclazida si el paciente tiene una función renal recién deteriorada o empeorada, o está comiendo menos de lo habitual, para evitar la hipoglucemia por la noche.
Suspenda los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) recetados para la diabetes y controle las cetonas en sangre en cualquier paciente con enfermedad médica grave aguda (incluidos los que se someten a una cirugía mayor), particularmente si está deshidratado o con infección, para reducir el riesgo de cetoacidosis euglucémica.[1200]
- Los inhibidores de SGLT2 (p. ej., dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina) reducen la reabsorción de glucosa en sangre en los riñones (independientemente del metabolismo de la insulina de la glucosa).[1297]
- Pueden enmascarar la cetoacidosis subyacente ya que el paciente puede tener un nivel de glucosa sérica normal (o casi normal) (cetoacidosis euglucémica).
- Si se continúa con un inhibidor de SGLT2 durante la enfermedad, por ejemplo, cuando se toma por su beneficio pronóstico para la insuficiencia cardíaca o para proteger contra el avance de la ERC a insuficiencia renal, tenga en cuenta el riesgo de cetoacidosis euglucémica, aunque el riesgo sea bajo.[1207] Controle los niveles de cetonas diariamente (según la opinión de los expertos). Todavía es razonable suspender los inhibidores de SGLT2 durante momentos de ayuno prolongado, cirugía o enfermedad médica crítica (cuando las personas pueden tener un mayor riesgo de cetosis).[1208] Busque el consejo de un experto.
- Revise el nivel de cetonas de la sangre, ya que la medición de las cetonas en la orina puede ser poco fiable.
- Vuelva a empezar con los inhibidores de SGLT2 cuando los valores de cetonas sean normales, la enfermedad de su paciente se haya estabilizado y esté comiendo y bebiendo.[1200]

Trate la cetoacidosis diabética si la concentración de cetonas capilares o sanguíneas es de >3 mmol /L o si hay cetonuria significativa (2+ o más en barras de orina estándar) y el pH venoso es de <7.3 y/o la concentración de bicarbonato <15 mmol/L.[1252]

Plus – profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)

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Plus –

profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Evalúe el riesgo de sangrado del paciente lo antes posible tras el ingreso, o en el momento de la primera revisión del especialista, utilizando una herramienta adecuada de evaluación de riesgos.[406]

Si el paciente ya está recibiendo tratamiento de anticoagulación por otra enfermedad subyacente, continúe con la dosis de tratamiento actual del anticoagulante, a menos que esté contraindicado o haya un cambio en las circunstancias clínicas (p. ej., se produce un sangrado o aumenta el riesgo de sangrado).[406][697] Se debe considerar la posibilidad de cambiar a heparina de bajo peso molecular si el estado clínico del paciente se está deteriorando y el paciente no está actualmente con heparina de bajo peso molecular.[406]
Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que el uso de anticoagulación oral antes del ingreso hospitalario no estaba asociada a un menor riesgo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos ni de mortalidad. Sin embargo, la revisión reconoció que se necesitan más ensayos.[714]

Iniciar la profilaxis del TEV en todos los pacientes hospitalizados, siempre que no existan contraindicaciones.[86][406][697] Empiece lo antes posible (en las 14 horas siguientes al ingreso).[406]

Una revisión de la Cochrane descubrió que los anticoagulantes pueden reducir la mortalidad por todas las causas en comparación con la ausencia de anticoagulantes, pero las evidencias son muy inciertas.[715]
Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que las probabilidades agrupadas de mortalidad entre pacientes hospitalizados anticoagulados y no anticoagulados eran similares, pero menores en el grupo de dosis profiláctica estándar. La anticoagulación con dosis profilácticas redujo significativamente las probabilidades de muerte intrahospitalaria en un 17% en comparación con la no anticoagulación.[716]

La heparina de bajo peso molecular, la heparina no fraccionada o el fondaparinux son las opciones recomendadas. Se prefiere la heparina de bajo peso molecular a la heparina no fraccionada y al fondaparinux, a menos que su uso esté contraindicado.[86][406]Fondaparinux es la opción recomendada en pacientes con antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina.[717]

Un metanálisis encontró que la heparina de bajo peso molecular se asociaba a un menor ingreso en la unidad de cuidados intensivos, ventilación mecánica, estancia hospitalaria y mortalidad, en comparación con la heparina no fraccionada en pacientes hospitalizados, y no se encontraron diferencias en la incidencia de sangrados.[718]
Se recomienda la tromboprofilaxis mecánica (p. ej., dispositivo de compresión neumática intermitente) si el uso de anticoagulantes está contraindicado o estos no están disponibles.[717]
Hay evidencia limitada de que los anticoagulantes orales directos (inhibidores del factor Xa) son más eficaces que la heparina de bajo peso molecular para prevenir la TEV en pacientes hospitalizados que no están gravemente enfermos. Sin embargo, las guías de práctica clínica no recomiendan estos fármacos, y se necesitan ensayos aleatorizados controlados adicionales.[719]
Consulte a un especialista para que le oriente sobre la elección del anticoagulante en poblaciones especiales de pacientes (p. ej., niños, mujeres embarazadas y lactantes, insuficiencia hepática o renal, cáncer activo).

Generalmente, se recomiendan dosis estándar de profilaxis frente a las dosis intermedias o terapéuticas en pacientes sin una indicación establecida para una anticoagulación de dosis más alta.[86][697] No obstante, las recomendaciones varían y debe consultar las orientaciones locales.

En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda dosis profilácticas de heparina de bajo peso molecular. Sin embargo, también ha emitido una recomendación condicional para considerar dosis de tratamiento de heparina de bajo peso molecular en pacientes que puedan beneficiarse de este tratamiento. La decisión debe considerarse cuidadosamente, y la elección del régimen de dosis más adecuado debe estar guiada por el riesgo de sangrado, el juicio clínico y los protocolos locales. Para las personas que no requieran oxigenoterapia, siga las pautas estándar de profilaxis para la TEV.[406]
Una revisión de la Cochrane encontró que los regímenes de dosis más altas dieron lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas en comparación con los regímenes de dosis más bajas en pacientes hospitalizados; sin embargo, los regímenes de dosis más altas se asociaron con un mayor riesgo de sangrados menores hasta 30 días (evidencia de alta certeza). Los anticoagulantes de dosis más altas probablemente reducen la embolia pulmonar y aumentan ligeramente las sangrados graves en comparación con los regímenes de dosis más bajas hasta los 30 días (evidencia de certeza moderada). Los anticoagulantes de dosis más altas pueden producir poca o ninguna diferencia en la trombosis venosa profunda, el accidente cerebrovascular, los eventos adversos importantes en las extremidades, el infarto de miocardio, la fibrilación auricular o la trombocitopenia en comparación con los regímenes de dosis más bajas hasta los 30 días (evidencia de baja certeza).[715]
Consulte a un especialista para que le oriente sobre la dosis de anticoagulante en poblaciones especiales de pacientes (p. ej., niños, mujeres embarazadas y lactantes, insuficiencia hepática o renal, cáncer activo). Puede que sea necesario ajustar la dosis en pacientes con un peso corporal extremo o con insuficiencia renal.[406]

Por lo general, el tratamiento de anticoagulación se mantiene hasta el alta hospitalaria. En general, no se recomienda la profilaxis rutinaria de la TEV tras el alta, excepto en determinados pacientes de alto riesgo o si existe otra indicación para la profilaxis para la TEV.[86][697]

Sin embargo, en el Reino Unido, el NICE recomienda el tratamiento durante un mínimo de 7 días, incluso después del alta, si se utilizan dosis de profilaxis estándar de heparina.[406] Si se utilizan dosis terapéuticas de heparina, la duración recomendada del tratamiento es de 14 días o hasta el alta hospitalaria, lo que ocurra primero.[406]
Una revisión sistemática y un metanálisis hallaron que la tromboprofilaxis prolongada (con un anticoagulante oral directo o heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas) administrada durante <35 días se asoció significativamente con un menor riesgo de trombosis y mortalidad por todas las causas en pacientes tras el alta que presentaban un alto riesgo de tromboembolia, sin aumentar el riesgo de sangrado grave.[720]

Se debe monitorizar a los pacientes para detectar signos y síntomas sugerentes de la presencia de tromboembolismo y proceder con las vías de diagnóstico y manejo indicados si se sospecha clínicamente.[86] Consulte Complicaciones.

Si el estado clínico del paciente cambia, se debe evaluar el riesgo de TEV, se debe reevaluar el riesgo de sangrado y revisar la profilaxis para la TEV.[406]
La monitorización de los parámetros clínicos durante la tromboprofilaxis depende del anticoagulante y de la dosis utilizada. Consulte sus protocolos locales para más información.

Anticoagulación en su paciente con ERC

Consulte su vademécum/manual renal para obtener detalles sobre la prescripción de anticoagulantes en pacientes confunción renal reducida (ERC, daño renal agudo).

Los pacientes con deterioro de la función renal pueden presentar un mayor riesgo de sangrado con ciertos anticoagulantes, por lo que es necesario un cuidadoso seguimiento del paciente. [1298]
Dependiendo del grado de deterioro de la función renal de su paciente, puede ser necesario:
- Ajuste la dosis
- Evite determinados anticoagulantes.
Siga el vademécum local y la orientación del farmacéutico del hospital, incluso sobre la conveniencia de monitorizarla actividad del antifactor Xa.

Solicite el consejo de un nefrólogo y de un hematólogo si el paciente está recibiendo tratamiento de reemplazo renal.

Primary options

enoxaparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

enoxaparina : consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

enoxaparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

dalteparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

dalteparina : consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

dalteparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Secondary options

fondaparinux: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

fondaparinux : consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

fondaparinux: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

heparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

heparina : consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

heparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Consider – antimicrobianos

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Consider –

antimicrobianos

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Considere la posibilidad de administrar antibióticos empíricos si existe alguna sospecha clínica de infección bacteriana secundaria.

Administre en el plazo de 1 hora desde la evaluación inicial de los pacientes con sospecha de sepsis o si el paciente cumple los criterios de alto riesgo (o en el plazo de 4 horas desde que se establece el diagnóstico de neumonía bacteriana secundaria); no espere a los resultados de microbiología. Se debe basar el régimen en el diagnóstico clínico (p. ej., neumonía adquirida en la comunidad, neumonía adquirida en el hospital, sepsis), en los datos de epidemiología y susceptibilidad locales y en las guías locales de tratamiento.[86][406]
No ofrezca antibióticos para prevenir o tratar la neumonía si es probable que la causa sea el SARS-CoV-2, otro virus o una infección fúngica.[406]

Busque el consejo de un especialista

Considere la posibilidad de buscar el consejo de un especialista para las personas que: están inmunocomprometidas; presentan una anamnesis de infección con organismos resistentes; presentan antecedentes de exacerbaciones infecciosas repetidas de la enfermedad pulmonar; están embarazadas; o están recibiendo soporte respiratorio u orgánico avanzado.[406]
Busque el consejo de un especialista si se sospecha que la persona presenta una infección con bacterias multirresistentes y puede necesitar un antibiótico diferente, o si hay evidencias clínicas o microbiológicas de infección y el estado de la persona no mejora como se esperaba después de 48 a 72 horas de tratamiento antibiótico.[406]

Se debe reevaluar a diario el uso de antibióticos.

Se debe disminuir la terapia empírica basándose en los resultados de la microbiología y el juicio clínico. Se debe revisar regularmente la posibilidad de cambiar el tratamiento intravenoso por vía oral. La duración del tratamiento debe ser lo más breve posible (p. ej., de 5-7 días). Deberían establecerse programas de administración de antibióticos.[86]
Un metanálisis encontró que la prevalencia de la prescripción de antibióticos en pacientes con COVID-19 era del 75%, lo cual es un valor significativamente mayor que la prevalencia estimada de la coinfección bacteriana. Por lo tanto, es probable que el uso innecesario de antibióticos sea elevado en estos pacientes.[721]

Se deben tratar las coinfecciones confirmadas por laboratorio (p. ej., el paludismo, la tuberculosis, la gripe) según sea indicado, de acuerdo con los protocolos locales.[86]

Consider – corticosteroide

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Consider –

corticosteroide

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendaciones y evidencias para el uso de corticosteroides en pacientes con COVID-19 grave o críticoBMJ. 2023 Jan 12;380:57 [Citation ends].

Considere la posibilidad de uso de un corticosteroide sistémico Las recomendaciones de la guía de práctica clínica varían.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda encarecidamente el tratamiento con corticosteroides sistémicos (dosis bajas de dexametasona o hidrocortisona intravenosa u oral) durante 7 a 10 días en adultos con enfermedad grave. Esta recomendación se basa en evidencias de calidad moderada que sugieren que los corticosteroides sistémicos probablemente reducen la mortalidad a los 28 días en pacientes con enfermedad grave. No hay evidencias que comparen directamente la dexametasona y la hidrocortisona. Los daños del tratamiento en este contexto se consideran menores. No está claro si estas recomendaciones pueden aplicarse a los niños o a los que están inmunocomprometidos.[407][663][664]
En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda ofrecer dexametasona (o una alternativa como la hidrocortisona o la prednisolona cuando la dexametasona no puede utilizarse o no está disponible) a las personas que necesitan oxigenoterapia para alcanzar los niveles de saturación de oxígeno prescritos, o que tienen un nivel de hipoxia que necesita oxigenoterapia pero que no pueden tenerlo o tolerarlo. El tratamiento tiene una duración de hasta 10 días, a menos que haya una indicación clara de suspenderlo antes.[406]
En Estados Unidos, la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomienda la dexametasona (o un corticosteroide alternativo si no se dispone de dexametasona) durante 10 días o hasta el alta hospitalaria en pacientes hospitalizados con enfermedad grave.[402]
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window

Las evidencias respaldan el uso de corticosteroides en pacientes hospitalizados.

Una revisión de la Cochrane encontró que los corticosteroides sistémicos probablemente reducen ligeramente la mortalidad por todas las causas hasta los 30 días en pacientes hospitalizados con enfermedad sintomática (evidencia de certeza moderada), aunque la evidencia es muy incierta acerca del efecto sobre la mortalidad por todas las causas hasta los 120 días. La evidencia relacionada con el tipo, la dosis o el momento más eficaz de corticosteroide es incierta.[722]
Una revisión sistemática y un metanálisis en red en vivo encontraron que los corticosteroides probablemente reducen la mortalidad en comparación con la atención estándar.[723][724]
La evidencia sugiere que las dosis más altas pueden ser superiores a las dosis más bajas en la reducción de la mortalidad en pacientes con enfermedad grave o crítica.[725] Sin embargo, el ensayo RECOVERY encontró que las dosis más altas de corticosteroides aumentaban significativamente el riesgo de muerte, en comparación con la atención habitual (que incluía dosis bajas de corticosteroides) en pacientes hospitalizados que no necesitaban oxígeno, o que solo necesitaban oxígeno en monoterapia.[726]
Las evidencias también sugieren que los tratamientos más breves pueden optimizar el beneficio sobre la mortalidad en pacientes hospitalizados. La duración óptima del tratamiento fue <7 días en un metanálisis, y no se informó ningún beneficio adicional para la supervivencia con ≥7 días de tratamiento.[727]

Se debe monitorizar a los pacientes para detectar efectos adversos (p. ej., hiperglucemia, infecciones secundarias, efectos psiquiátricos, reactivación de infecciones latentes) y evaluar las interacciones farmacológicas.

Maneje la diabetes de su paciente cuando esté recibiendo corticosteroides

La administración de corticosteroides a una persona con diabetes empeorará su control glucémico, por lo que hay que medir la glucemia al menos cuatro veces al día.[1299]

Para los pacientes con diabetes, utilice las mismas dosis de corticosteroides que para los pacientes sin diabetes, pero ajuste la medicación para la diabetes, ya que su control de la diabetes empeorará.
Los corticoesteroides sintéticos pueden causar hiperglucemia al afectar el metabolismo de los carbohidratos e inducir la resistencia a la insulina.[1300]
El COVID-19 también se asocia a un aumento de la resistencia a la insulina, así como a una reducción de la secreción de insulina de las células beta pancreáticas.[1299]
Si se produce hiperglucemia, descarte la cetoacidosis diabética o el estado hiperglucémico hiperosmolar. Luego, siga el protocolo de su hospital sobre el manejo de la hiperglucemia en pacientes con diabetes y COVID-19 que toman corticosteroides.[1299]
- El protocolo recomendado por el National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group, con sede en el Reino Unido, para el entorno de la sala utiliza la insulina subcutánea.[1299]
- El grupo subraya que las sulfonilureas no se recomiendan en este escenario debido al potencial deterioro de la función de las células beta y la probable resistencia grave a la insulina.[1299]

Cuandosuspenda la dosis de corticosteroides, es probable que el control glucémico mejore, aunque esto puede ocurrir a lo largo de unos días.

Se deben seguir los protocolos locales sobre el ajuste de medicamentos para la diabetes.

Se deben monitorizar las complicaciones psiquiátricas de los corticosteroides

Revise la respuesta previa a los corticoides.

Aunque se debe monitorizar a todos los pacientes para detectar efectos adversos, se ha informado que el riesgo de depresión, manía, trastorno de pánico o suicidio durante el tratamiento con corticosteroides es mayor en personas que ya padecen estas afecciones, pero no se han encontrado resultados congruentes al respecto.[1301]
Considere la derivación para asesoramiento psiquiátrico sobre la conveniencia de ofrecer medicación profiláctica.[1301]

Monitorice los efectos psiquiátricos adversos.

Estos pueden variar en gravedad e incluyen, entre otros:[1302]
- Ansiedad e insomnio
- Cambios graves de humor, incluyendo estados maníacos
- Trastorno cognitivo.
Los efectos parecen estar relacionados con la dosis y son más frecuentes con los regímenes a largo plazo o las fórmulas de acción prolongada, y en pacientes de edad avanzada.[1301] Esto también es cierto para los pacientes que presentan efectos adversos neuropsiquiátricos asociados a la interrupción del tratamiento con corticosteroides a largo plazo.[1303]
Los episodios maníacos y los estados delirantes son los efectos adversos psiquiátricos más frecuentes al iniciar el tratamiento con corticosteroides, mientras que la depresión es más frecuente durante la terapia crónica.[1301][1304]
Al suspender el tratamiento de corticosteroides, se debe tener en cuenta una posible reacción de abstinencia, que puede cursar con debilidad, fatiga, síntomas gastrointestinales y delirio, así como con complicaciones psiquiátricas como depresión.[1303]

Si su paciente desarrolla complicaciones psiquiátricas relacionadas con el uso de corticosteroides, póngase en contacto con el equipo de psiquiatría para recibir asesoramiento sobre el manejo más adecuado (basado en la opinión de expertos).

Esto puede incluir el ajuste de la dosis o la interrupción temprana del tratamiento con corticosteroides si la situación clínica lo permite.[1301]

Primary options

dexametasona: niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 6 mg por vía oral/intravenosa una vez al día durante 7-10 días

dexametasona : niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 6 mg por vía oral/intravenosa una vez al día durante 7-10 días

dexametasona: niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 6 mg por vía oral/intravenosa una vez al día durante 7-10 días

succinato sódico de hidrocortisona: niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 50 mg por vía intravenosa cada 8 horas durante 7-10 días

succinato sódico de hidrocortisona : niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 50 mg por vía intravenosa cada 8 horas durante 7-10 días

succinato sódico de hidrocortisona: niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 50 mg por vía intravenosa cada 8 horas durante 7-10 días

Secondary options

prednisolona: niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 40 mg/día por vía oral administrados en 1-2 dosis divididas durante 7-10 días

prednisolona : niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 40 mg/día por vía oral administrados en 1-2 dosis divididas durante 7-10 días

prednisolona: niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 40 mg/día por vía oral administrados en 1-2 dosis divididas durante 7-10 días

metilprednisolona: niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 32 mg/día por vía oral/intravenosa administrados en 2-4 dosis divididas durante 7-10 días

metilprednisolona : niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 32 mg/día por vía oral/intravenosa administrados en 2-4 dosis divididas durante 7-10 días

metilprednisolona: niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 32 mg/día por vía oral/intravenosa administrados en 2-4 dosis divididas durante 7-10 días

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Primary options

dexametasona: niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 6 mg por vía oral/intravenosa una vez al día durante 7-10 días

dexametasona : niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 6 mg por vía oral/intravenosa una vez al día durante 7-10 días

dexametasona: niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 6 mg por vía oral/intravenosa una vez al día durante 7-10 días

succinato sódico de hidrocortisona: niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 50 mg por vía intravenosa cada 8 horas durante 7-10 días

succinato sódico de hidrocortisona : niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 50 mg por vía intravenosa cada 8 horas durante 7-10 días

succinato sódico de hidrocortisona: niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 50 mg por vía intravenosa cada 8 horas durante 7-10 días

Secondary options

prednisolona: niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 40 mg/día por vía oral administrados en 1-2 dosis divididas durante 7-10 días

prednisolona : niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 40 mg/día por vía oral administrados en 1-2 dosis divididas durante 7-10 días

prednisolona: niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 40 mg/día por vía oral administrados en 1-2 dosis divididas durante 7-10 días

metilprednisolona: niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 32 mg/día por vía oral/intravenosa administrados en 2-4 dosis divididas durante 7-10 días

metilprednisolona : niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 32 mg/día por vía oral/intravenosa administrados en 2-4 dosis divididas durante 7-10 días

metilprednisolona: niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 32 mg/día por vía oral/intravenosa administrados en 2-4 dosis divididas durante 7-10 días

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Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

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Primary options

dexametasona

For patients with CKD, please check your local drug formulary

For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

succinato sódico de hidrocortisona

For patients with CKD, please check your local drug formulary

For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

Secondary options

prednisolona

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For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

metilprednisolona

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Consider – antiviral

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Consider –

antiviral

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendaciones y evidencias para el uso de remdesivir en pacientes con COVID-19 graveBMJ. 2023 Jan 12;380:57 [Citation ends].

Considere la posibilidad de uso del fármaco antiviral remdesivir. Las recomendaciones de la guía de práctica clínica varían.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda condicionalmente el antiviral intravenoso remdesivir en adultos con enfermedad grave. Esta recomendación se basa en evidencias de baja certeza que sugieren que el remdesivir posiblemente reduce la mortalidad, y en la evidencia de certeza moderada que sugiere que probablemente reduce la necesidad de ventilación mecánica. Las evidencias de certeza moderada sugieren que remdesivir probablemente tiene poco o ningún impacto en el tiempo de mejoría de los síntomas. No hay evidencias suficientes para emitir una recomendación sobre su uso en niños.[407][663][664]
En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda el remdesivir como una opción en los hospitales en adultos con alto riesgo de enfermedad grave y niños (de 4 semanas a 17 años y peso ≥3 kg) que tienen neumonía y necesitan oxigenoterapia o que pesan ≥40 kg y tienen un alto riesgo de enfermedad grave.[406][694]
En los Estados Unidos, la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomienda remdesivir durante 5 días en pacientes que requieren oxigenoterapia.[402]
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El remdesivir debe administrarse lo antes posible tras el inicio de los síntomas. El curso de tratamiento recomendado para esta indicación es de 5 a 10 días o hasta el alta hospitalaria, lo que ocurra primero.[402][406][407]

La evidencia no sugiere un mayor beneficio con un curso de 10 días de remdesivir, en comparación con un curso de 5 días, pero sugiere un mayor riesgo de daño. Es posible que no haya ningún beneficio en completar el curso completo de remdesivir si el paciente progresa.[406]

A pesar de que las guías de práctica clínica recomiendan el uso de remdesivir en pacientes con enfermedad grave, las evidencias de su uso son contradictorias.

Una revisión de la Cochrane encontró que remdesivir probablemente presenta poco o ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas (hasta 150 días) en pacientes hospitalizados con enfermedad moderada a grave en comparación con placebo o la atención habitual (evidencia de certeza moderada). Remdesivir probablemente aumenta ligeramente la probabilidad de mejoría clínica hasta el día 28, y disminuye el riesgo de empeoramiento clínico en 28 días (evidencia de certeza moderada).[728]
Una revisión sistemática de ensayos aleatorizados controlados y estudios del mundo real (que incluyeron más de 1.2 millones de participantes) encontró que el remdesivir disminuyó significativamente la mortalidad por cualquier causa a los 28-30 días en pacientes hospitalizados, independientemente de la gravedad de la enfermedad, la variante del SARS-CoV-2 o la era de la vacunación.[729]
Un seguimiento de 1 año de los pacientes hospitalizados en un ensayo controlado aleatorizado no encontró beneficios a largo plazo (calidad de vida o resultados de los síntomas) para el remdesivir, en comparación con el tratamiento estándar.[730]

El remdesivir se asocia con reacciones de hepatotoxicidad e hipersensibilidad.

Se han informado aumentos de las transaminasas. Monitorice la función hepática antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo según convenga clínicamente. Considere la posibilidad de interrupción del tratamiento si los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) aumentan hasta ≥10 veces el límite superior de la normalidad. Interrumpa el tratamiento si el aumento de ALT se acompaña de signos o síntomas de inflamación hepática.
Monitorice el tiempo de protrombina antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo según convenga clínicamente, ya que se han informado aumentos del tiempo de protrombina.
También se ha informado de daño renal agudo.

Se han informado reacciones de hipersensibilidad, incluyendo reacciones relacionadas con la infusión y anafilaxia.

Administre en un entorno en el que se puedan gestionar las reacciones de hipersensibilidad graves. Monitorice a los pacientes durante la infusión y observar durante al menos 1 hora después de la infusión.

Primary options

remdesivir: neonatos <28 días de edad y ≥1.5 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 1.25 mg/kg cada 24 horas durante 4-9 días; niños ≥28 días de edad y 1.5 a <3 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 1.25 mg/kg cada 24 horas durante 4-9 días; niños ≥28 días de edad y 3 a <40 kg de peso corporal: 5 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 2.5 mg/kg cada 24 horas durante 4-9 días; niños ≥40 kg de peso corporal y adultos: 200 mg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 100 mg cada 24 horas durante 4-9 días

remdesivir : neonatos <28 días de edad y ≥1.5 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 1.25 mg/kg cada 24 horas durante 4-9 días; niños ≥28 días de edad y 1.5 a <3 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 1.25 mg/kg cada 24 horas durante 4-9 días; niños ≥28 días de edad y 3 a <40 kg de peso corporal: 5 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 2.5 mg/kg cada 24 horas durante 4-9 días; niños ≥40 kg de peso corporal y adultos: 200 mg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 100 mg cada 24 horas durante 4-9 días

No es necesario ajustar la dosis en pacientes con cualquier grado de insuficiencia hepática o renal (incluidos los pacientes en diálisis).

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Primary options

remdesivir : neonatos <28 días de edad y ≥1.5 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 1.25 mg/kg cada 24 horas durante 4-9 días; niños ≥28 días de edad y 1.5 a <3 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 1.25 mg/kg cada 24 horas durante 4-9 días; niños ≥28 días de edad y 3 a <40 kg de peso corporal: 5 mg/kg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 2.5 mg/kg cada 24 horas durante 4-9 días; niños ≥40 kg de peso corporal y adultos: 200 mg por vía intravenosa como dosis de carga el día 1, seguido de 100 mg cada 24 horas durante 4-9 días

No es necesario ajustar la dosis en pacientes con cualquier grado de insuficiencia hepática o renal (incluidos los pacientes en diálisis).

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Primary options

remdesivir

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Consider – inhibidor de la interleucina-6 (IL-6)

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Consider –

inhibidor de la interleucina-6 (IL-6)

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendaciones y evidencias para el uso de inhibidores de la IL-6 en pacientes con COVID-19 grave o críticaBMJ. 2023 Jan 12;380:57 [Citation ends].

Considere un inhibidor de la IL-6. Las recomendaciones de la guía de práctica clínica varían.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda encarecidamente una dosis única de un inhibidor de la IL-6 (tocilizumab o sarilumab) en adultos con enfermedad grave. Los inhibidores de la IL-6 pueden administrarse en combinación con corticosteroides e inhibidores de la cinasa Janus, y deben iniciarse al mismo tiempo que los corticosteroides sistémicos. Esta recomendación se basa en evidencias de alta certeza que muestran que los inhibidores de la IL-6 reducen la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica, y en evidencias de baja certeza que sugieren que los inhibidores de la IL-6 también pueden reducir la duración de la ventilación mecánica y el ingreso hospitalario. La evidencia sobre el riesgo de eventos adversos graves es incierta. La aplicabilidad de esta recomendación a los niños es actualmente incierta.[407][663][664]
En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda una dosis única de tocilizumab en adultos hospitalizados que reciban corticosteroides sistémicos y necesiten oxigenoterapia.[406][674]
En los Estados Unidos, la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomienda una dosis única de tocilizumab (o sarilumab si no se dispone de tocilizumab) en pacientes hospitalizados con enfermedad grave progresiva que tienen marcadores elevados de inflamación sistémica además de la atención estándar (es decir, corticosteroides).[402]
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Las evidencias respaldan el uso de inhibidores de la IL-6.

Una revisión de la Cochrane encontró que el tocilizumab redujo la mortalidad por todas las causas en el día 28 (evidencia de alta certeza) en comparación con la atención estándar en monoterapia o el placebo. La evidencia sugiere incertidumbre en torno al efecto de tocilizumab sobre la mortalidad después del día 60.La evidencia de un efecto sobre estos resultados para sarilumab es muy incierta. Tocilizumab y sarilumab probablemente producen poco o ningún aumento de la mejoría clínica en el día 28 (es decir, alta hospitalaria o mejoría medida por escalas definidas por el triallist) (evidencia de certeza moderada). La evidencia de mejoría clínica después del día 60 es muy incierta para ambos fármacos.[732]
Una revisión sistemática y un metanálisis en red en vivo encontraron que los inhibidores de la IL-6 (con corticosteroides) probablemente reducen la mortalidad (evidencia de certeza moderada), es probable que reduzcan la necesidad de ventilación mecánica (evidencia de certeza moderada) y pueden reducir la duración del ingreso hospitalario (evidencia de certeza moderada) en comparación con la atención estándar.[723][724]
Los inhibidores de la IL-6 pueden no ser beneficiosos cuando se utilizan en monoterapia (sin corticosteroides).[733]

Los pacientes que toman inhibidores de la IL-6 corren un mayor riesgo de infección, incluida la tuberculosis activa, las infecciones fúngicas invasivas y los patógenos oportunistas.

Antes de iniciar el tratamiento, deben comprobarse los análisis de sangre rutinarios, incluyendo el recuento de neutrófilos, las plaquetas, las transaminasas y la bilirrubina total. Se debe monitorizar a todos los pacientes para detectar signos y síntomas de infección, dado el mayor riesgo de inmunosupresión, además de los corticosteroides sistémicos.[407]

Primary options

tocilizumab: niños: consulte con el especialista para orientar la dosis; adultos: 8 mg/kg por vía intravenosa como dosis única, máximo 800 mg/dosis

tocilizumab : niños: consulte con el especialista para orientar la dosis; adultos: 8 mg/kg por vía intravenosa como dosis única, máximo 800 mg/dosis

tocilizumab: niños: consulte con el especialista para orientar la dosis; adultos: 8 mg/kg por vía intravenosa como dosis única, máximo 800 mg/dosis

Por lo general, se administra como una única dosis intravenosa; sin embargo, puede administrarse una segunda dosis entre 12 y 48 horas después de la primera si la respuesta clínica es inadecuada.[407]

sarilumab: adultos: 400 mg por vía intravenosa en dosis única

sarilumab : adultos: 400 mg por vía intravenosa en dosis única

sarilumab: adultos: 400 mg por vía intravenosa en dosis única

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Primary options

tocilizumab

For patients with CKD, please check your local drug formulary

For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

sarilumab

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Consider – Inhibidor de la Janus cinasa (JAK)

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Consider –

Inhibidor de la Janus cinasa (JAK)

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendaciones y evidencias para el uso de inhibidores de la cinasa Janus (JAK) en pacientes con COVID-19 grave o críticoBMJ. 2023 Jan 12;380:57 [Citation ends].

Considere la posibilidad de uso de un inhibidor de JAK. Las recomendaciones de la guía de práctica clínica varían.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda encarecidamente un inhibidor oral de JAK (baricitinib) durante 14 días o hasta el alta hospitalaria (lo que ocurra primero) en adultos con enfermedad grave. El baricitinib puede administrarse en combinación con corticosteroides e inhibidores de la IL-6 y debe iniciarse al mismo tiempo que los corticosteroides sistémicos. Esta recomendación se basa en las evidencias de alta certeza de que el baricitinib reduce la mortalidad, y en las evidencias de certeza moderada de que el baricitinib probablemente reduce la duración de la ventilación mecánica y la duración de la estancia hospitalaria. La aplicabilidad de esta recomendación a los niños es actualmente incierta.[407][663][664]
En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda baricitinib en adultos hospitalizados que: necesiten oxigenoterapia y estén recibiendo o hayan completado un curso de corticosteroides (a menos que esté contraindicado) y no presenten evidencia de infección (aparte del SARS-CoV-2) que pueda empeorar con baricitinib. También puede considerarse en niños ≥2 años de edad siempre que cumplan los mismos criterios.[406]
En Estados Unidos, la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomienda el baricitinib en pacientes hospitalizados con enfermedad grave, además del tratamiento con corticosteroides. También se puede utilizar en pacientes que no pueden recibir un corticosteroide debido a una contraindicación (en combinación con remdesivir).[402]
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Otros fármacos de esta clase son el tofacitinib y el ruxolitinib.

La OMS no aconseja el uso de otros fármacos de esta clase a menos que no se disponga de baricitinib o inhibidores de la IL-6. Los efectos del tofacitinib o el ruxolitinib sobre la mortalidad, la necesidad de ventilación mecánica y la duración de la estancia hospitalaria siguen siendo inciertos y se necesitan más evidencias de ensayos.[407][663][664]

La evidencia respalda el uso de los inhibidores de la cinasa Janus (JAK).

Una revisión de la Cochrane encontró que los inhibidores de la cinasa Janus (JAK) probablemente redujeron la mortalidad por todas las causas hasta el día 28 (evidencia de certeza moderada) y hasta el día 60 (evidencia de certeza alta). Probablemente, la diferencia en la mejoría del estado clínico o en la tasa de eventos adversos sea escasa o nula (evidencia de certeza moderada). El baricitinib fue el inhibidor de la cinasa janus más evaluado.[734]
Una revisión sistemática y un metanálisis en red en vivo encontraron que los inhibidores de JAK probablemente reducen la mortalidad (evidencia de alta certeza), reducen la duración de la ventilación mecánica (evidencia de alta certeza) y reducen la duración de la estancia hospitalaria (evidencia de alta certeza), en comparación con la atención estándar.[723][724]

Los pacientes corren un mayor riesgo de infección, incluida la tuberculosis activa, las infecciones fúngicas invasivas y los patógenos oportunistas.[407]

Evite su uso en pacientes con tuberculosis activa conocida.
Se debe monitorizar a todos los pacientes para detectar signos y síntomas de infección, dado el mayor riesgo de inmunosupresión, además de los corticosteroides sistémicos.
Monitorice el hemograma completo con diferencial antes y durante el tratamiento.

El baricitinib no está recomendado en pacientes con insuficiencia renal o hepática grave.[407]

El baricitinib no está recomendado en adultos con una tasa de filtración glomerular estimada ≤15 mL/minuto (≤30 mL/minuto en niños <9 años de edad), o en pacientes en diálisis o diálisis. Se recomienda una reducción de la dosis en pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada ≤60 mL/minuto.
El baricitinib no se ha estudiado en pacientes con insuficiencia hepática grave y se desconoce si es necesario ajustar la dosis en estos pacientes. Solo debe utilizarse si los posibles beneficios superan los posibles riesgos.
Tenga precaución con el tofacitinib y el ruxolitinib en el caso de pacientes con insuficiencia renal de moderada a grave (incluidos los que están en diálisis); puede ser necesario un ajuste de la dosis.
Monitorice la función renal y hepática antes y durante el tratamiento.

Los efectos adversos incluyen leucopenia, linfopenia, trombocitosis, anemia, anomalías en la coagulación de la sangre, deterioro hepático e infección secundaria.[407]

Otros efectos adversos graves son la trombosis venosa y las infecciones graves.

Tenga en cuenta el riesgo de efectos adversos de su paciente cuando considere un inhibidor de JAK

Compruebe la función renal antes de iniciar un inhibidor de JAK en su paciente con ERC.

Revise su vademécum local, ya que pueden ser necesarios ajustes de dosis.
El baricitinib no está recomendado si su paciente está en diálisis, presenta insuficiencia renal terminal o sufre un daño renal agudo.[1210]
El ruxolitinib y el tofacitinib deben usarse con precaución en la función renal anormal de moderada a grave (disminución de la TFG estimada) y puede ser necesario un ajuste de la dosis. Consulte su vademécum local y pida consejo al equipo de nefrología.

Monitorice la función renal con especial atención durante el tratamiento con inhibidores de JAK en su paciente con ERC.

La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA) y la Agencia Europea del Medicamento han emitido advertencias sobre el uso de inhibidores de JAK para determinados grupos de personas que reciben estos medicamentos para afecciones inflamatorias crónicas[1305][1306] Estas advertencias no cubren el tratamiento a corto plazo de la COVID-19, y una revisión sistemática de la Cochrane no encontró ningún aumento en el riesgo de eventos adversos.[1307] También encontró que los inhibidores de JAK probablemente reducen el riesgo de eventos adversos graves en personas con COVID-19.[1307]

Primary options

baricitinib: niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos: 4 mg por vía oral una vez al día durante 14 días

baricitinib : niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos: 4 mg por vía oral una vez al día durante 14 días

baricitinib: niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos: 4 mg por vía oral una vez al día durante 14 días

Secondary options

tofacitinib: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis

tofacitinib : niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis

tofacitinib: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis

ruxolitinib: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis

ruxolitinib : niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis

ruxolitinib: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

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Primary options

baricitinib

For patients with CKD, please check your local drug formulary

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Secondary options

tofacitinib

For patients with CKD, please check your local drug formulary

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ruxolitinib

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Consider – antipirético/analgésico

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Consider –

antipirético/analgésico

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Se recomienda el paracetamol o el ibuprofeno.[86][406]

El ibuprofeno solo debe tomarse en la dosis eficaz más baja durante el período más breve necesario para controlar los síntomas. No se recomienda en mujeres embarazadas (especialmente en el tercer trimestre), ni en niños de menos de 6 meses de edad (los límites de edad varían según el país).

Tenga en cuenta las comorbilidades de su paciente al elegir la analgesia

Enfermedad renal crónica (ERC)

Evite los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en su paciente con ERC.[1191]

Insuficiencia cardíaca

Evite los AINE ya que aumentan el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y la hospitalización con insuficiencia cardíaca.[1192]

Asma

Los AINE pueden empeorar los síntomas en algunos pacientes con asma, por tanto, verifique si su paciente tiene una sensibilidad conocida.[1193]

Primary options

paracetamol : niños: se debe consultar el formulario de medicamentos local para obtener orientación sobre la dosis; adultos: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día

ibuprofeno : niños: consultar el formulario de medicamentos local para obtener orientación sobre la dosis; adultos: 300-600 mg por vía oral (de liberación inmediata) cada 6-8 horas cuando sea necesario, máximo 2400 mg/día

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Show drug information for a patient with no comorbidities

Primary options

paracetamol

For patients with CKD, please check your local drug formulary

For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

ibuprofeno

For patients with CKD, please check your local drug formulary

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Plus – continúe con el uso de los inhaladores de su paciente según lo prescrito para el asma o la EPOC, si es adecuado

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Plus –

continúe con el uso de los inhaladores de su paciente según lo prescrito para el asma o la EPOC, si es adecuado

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Los pacientes con una enfermedad aguda pueden olvidarse de informarle sobre sus inhaladores recetados para la EPOC o el asma. Acuérdate de comprobarlo y prescribirlo si es adecuado.

Muchos inhaladores contienen una combinación de medicamentos, por lo que no es necesario que haya una doble prescripción.
Los pacientes con EPOC o asma que desarrollan una lesión renal aguda con una TFG estimada de <50 mL/minuto/1.73 m² pueden requerir suspender temporalmente su habitual antagonista muscarínico de acción prolongada inhalado, dependiendo del fármaco específico que se utilice.
- Se debe consultar el formulario local o solicitar consejo al farmacéutico.

Otros medicamentos prescritos

Los pacientes con asma grave o EPOC que toman corticoesteroides orales como tratamiento de mantenimiento prescrito regularmente también deben continuar tomando estos en la dosis más baja posible, ya que su afección puede deteriorarse si se suspende la toma.[1193][1212][1213]
Los pacientes que reciben terapia biológica para el asma grave deben seguir tomando este tratamiento, a menos que se les aconseje específicamente no hacerlo.[1193]

Plus – sopesar los riesgos frente a los beneficios de los medicamentos antihipertensivos recetados

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Plus –

sopesar los riesgos frente a los beneficios de los medicamentos antihipertensivos recetados

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

A pesar de la preocupación inicial por el posible aumento del riesgo de infección o de una enfermedad más grave en los pacientes a los que se les prescriben IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II, las evidencias moderada a alta certeza han descubierto que el uso de estos fármacos no se asocia a una enfermedad grave ni desenlaces desfavorables.[1215][1216][1217]

Se debe llevar a cabo unaevaluación clínica individual.

Considerar la indicación original de cualquier inhibidor del SRAA (IECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina-II, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides/aldosterona) y el grado de beneficio pronóstico.
Si la medicación se suspende temporalmente, se debe considerar cuándo volver a introducirla una vez que la salud mejore.

Se debe buscar el consejo del equipo de cardiología o nefrología del paciente si este presenta patologías complejas (p. ej., diálisis o tratamiento inmunosupresor).

Consider – plan de alta y rehabilitación

Consider – cuidados paliativos

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Consider –

cuidados paliativos

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Las intervenciones de cuidados paliativos deben ser accesibles en cada institución que atienda a pacientes con COVID-19.

Se debe identificar si el paciente tiene un plan de atención anticipada y respetar las prioridades y preferencias del paciente al formular el plan de atención del mismo.[86]
Se deben seguir las guías de práctica clínica sobre cuidados paliativos.

Faltan datos sobre los cuidados paliativos en pacientes con COVID-19.

Una revisión de la Cochrane encontró evidencia de muy baja certeza para la eficacia de las intervenciones farmacológicas para el alivio de los síntomas paliativos, y ninguna evidencia sobre la seguridad de las intervenciones farmacológicas o la seguridad y eficacia de las intervenciones no farmacológicas para el control de los síntomas paliativos. Se necesitan más evidencias para orientar el manejo del final de la vida.[782]
Sin embargo, una rápida revisión sistemática de las estrategias farmacológicas utilizadas para los cuidados paliativos en estos pacientes, la primera revisión internacional de este tipo, encontró que una mayor proporción de pacientes requería infusiones subcutáneas continuas para la administración de la medicación de lo que se suele ver en la población de cuidados paliativos. Para el control de los síntomas se requirieron dosis limitadas de medicamentos para cuidados paliativos de uso frecuente. Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con precaución debido a la falta de datos disponibles.[735]

Plus – monitor comorbidities during hospital stay

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Plus –

monitor comorbidities during hospital stay

– asegúrese de que se realiza una monitorización para detectar cualquier exacerbación del asma durante el ingreso hospitalario de su paciente

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–

asegúrese de que se realiza una monitorización para detectar cualquier exacerbación del asma durante el ingreso hospitalario de su paciente

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

El empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios puede sugerir que un paciente con asma comórbida está teniendo una exacerbación aguda de su asma.

Siga las recomendaciones de las guías sobre la evaluación de la gravedad y el manejo de una exacerbación aguda del asma en adultos.[1193][1240]
Consulte Exacerbación aguda del asma en adultos.

Esto se debe a la preocupación por los posibles efectos adversos aditivos de los anticolinérgicos.
Asegúrese de volver a recetar el antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA), una vez que el tratamiento con nebulizador se haya suspendido.

Tenga en cuenta que el uso a largo plazo de agonistas beta-2 para controlar el asma puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares.

Evidencia: Daño cardiovascular con agonistas beta-2

Los agonistas beta-2 pueden aumentar el riesgo de infarto de miocardio y otros eventos adversos cardiovasculares.

Los agonistas beta-2 aumentan la frecuencia cardíaca y reducen los niveles de potasio.[1241] Se absorben en la circulación sistémica y existe evidencia de que el uso regular a largo plazo puede estar asociado con un mayor riesgo de infarto de miocardio, angina inestable, insuficiencia cardíaca congestiva y arritmias.[1241][1242]
Sin embargo, no es una práctica habitual suspender los agonistas beta-2 si son necesarios para el asma comórbida.

– garantice que se realiza la monitorización para detectar cualquier exacerbación de la EPOC durante el ingreso hospitalario de su paciente

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–

garantice que se realiza la monitorización para detectar cualquier exacerbación de la EPOC durante el ingreso hospitalario de su paciente

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Practical tip

Si se sospecha una exacerbación de la EPOC en un paciente con COVID-19 y EPOC preexistente:

Buscar el consejo de un especialista o de un profesional con experiencia.
Se diferencia de otras afecciones, como la embolia pulmonar, la insuficiencia cardíaca aguda y la neumonía, así como de las complicaciones del COVID-19.[1212]
Siga las guías de práctica clínica establecidas sobre el tratamiento de una exacerbación de la EPOC, incluida la prescripción de corticoides orales a corto plazo si está clínicamente indicado.[1212] Véase el apartado Exacerbación aguda de EPOC.
Considere el uso de inhaladores dosificadores presurizados, inhaladores de polvo seco o inhaladores de niebla suave para la administración de fármacos en lugar de nebulizadores en pacientes que no están en estado crítico y que no reciben soporte ventilatorio (según la opinión de expertos). Remítase a su guía de orientación y protocolos locales.
La guía de práctica clínica de la Iniciativa Mundial para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GOLD) recomienda continuar con los broncodilatadores inhalados de acción prolongada durante una exacerbación, o iniciarlos lo antes posible antes del alta hospitalaria.[1212] Se trata de una decisión clínica individualizada debido a la evidencia limitada.
Considere suspender temporalmente cualquier antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA, por sus siglas en inglés) que el paciente pueda estar recibiendo para el tratamiento de mantenimiento (p. ej., tiotropio, aclidinio, glicopirronio, umeclidinio) si prescribe un antagonista muscarínico de acción corta (p. ej., ipratropio) (según la opinión de los expertos).
- Esto se debe a la preocupación por los posibles efectos adversos aditivos de los anticolinérgicos.
- Asegúrese de que se vuelva a prescribir el antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) una vez que se haya suspendido el tratamiento con nebulizador.

– monitorice y maneje la glucemia durante el ingreso hospitalario

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–

monitorice y maneje la glucemia durante el ingreso hospitalario

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

El riesgo de hipoglucemia e hiperglucemia aumenta cuando una persona con diabetes ingresa en el hospital de forma aguda (según la opinión de los expertos).
Se necesita un seguimiento aún más frecuente después de algún episodio de hiperglucemia o hipoglucemia y después de un cambio en la medicación hipoglucemiante (según la opinión de los expertos).
Si su paciente se ha sometido a una cirugía, siga su protocolo local o las recomendaciones de organizaciones de guías de práctica clínica como el Centre for Perioperative Care (CPOC) con sede en el Reino Unido sobre el control de la glucemia y la frecuencia del control de la glucemia.[1244]
Cualquier paciente con una infusión de insulina intravenosa de tasa variable (VRIII) necesita mediciones de glucosa en sangre capilar (GSC) inicialmente cada hora.[1245][1246] Ajustar según el protocolo VRIII de su hospital.

Es seguro
El paciente está dispuesto, y
Se ajusta a los protocolos locales.

Decida y monitorice los niveles objetivo de glucemia.

No hay consenso entre las organizaciones de guías de práctica clínica sobre los niveles objetivo de glucemia para los pacientes con diabetes que están hospitalizados.

Las Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) recomiendan lo siguiente para los pacientes hospitalizados con diabetes:
- Un rango ideal de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL)[1246]
- Un rango de 4 a 12 mmol/L (72-216 mg/dL) es aceptable en algunas circunstancias.[1246] Un nivel más bajo de 4 mmol/L (72 mg/dL) puede ser aceptable en personas con diabetes muy bien controlada en el hospital que sw autocontrolan (según la opinión de los expertos)
- Un rango objetivo de 7.5 a 10 mmol/L (135-180 mg/dL) para pacientes con diabetes en el hospital con fragilidad leve, y hasta 12 mmol/L (216 mg/dL) para aquellos con fragilidad moderada o grave.[1247] Un nivel superior de 12 mmol/L también puede ser adecuado para cualquier paciente con alto riesgo de caídas o con demencia (según la opinión de los expertos).
El CPOC recomienda mantener un rango de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL), con un nivel superior aceptable de 12 mmol/L (216 mg/dL) en pacientes perioperatorios.[1244]
El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido recomienda un nivel objetivo de glucosa plasmática de 5 a 8 mmol / L (90-144 mg/dL) en adultos con diabetes de tipo 1 en el hospital con enfermedad aguda o sometidos a cirugía, aunque esto es más bajo que otras recomendaciones de la guía de práctica clínica.[1199]
La American Diabetes Association recomienda un rango objetivo de 7.8 a 10 mmol/L (140-180 mg/dL) para la mayoría de los pacientes en estado crítico y de 5.6 a 10 mmol/L (100-180 mg/dL) para la mayoría de los pacientes no están en estado crítico, una vez que se ha iniciado la insulina para la hiperglucemia persistente.[1243]

Evidencia: niveles objetivo de glucemia para pacientes en estado crítico con hiperglucemia

Entorno de cuidados intensivos:
- Un ensayo aleatorizado controlado (EAC) de pacientes en estado crítico en un entorno de cuidados intensivos principalmente quirúrgico encontró una menor mortalidad de los pacientes con un control estricto de la glucosa, de 4.4 a 6.1 mmol/L (80-110 mg/dL), en comparación con el control de la glucosa "convencional" más liberal.[1248]
- Sin embargo, un EAC multicéntrico posterior en pacientes médicos y quirúrgicos en estado crítico en otros ámbitos de cuidados intensivos encontró una mayor mortalidad con un control glucémico más estricto, posiblemente debido a episodios más frecuentes de hipoglucemia.[1249]
- Una revisión sistemática de 2010 de 6 AC y un metanálisis que investigó el control glucémico estricto (4.4-6.1 mmol/L [80-110 mg/dL]) frente a un control menos estricto de la glucosa en pacientes en estado crítico en el contexto de casos intensivos no encontró una mejora significativa en la mortalidad con un control estricto de la glucosa, pero se asoció con un número significativamente mayor de episodios hipoglucémicos en comparación con un control glucémico menos estricto.[1250]

Hiperglucemia durante el ingreso hospitalario en curso

La hiperglucemia en pacientes hospitalizados, ya sea con diabetes conocida o no, se asocia con resultados adversos para los pacientes, incluido el aumento de la mortalidad.[1251]

Actúe con prontitud para tratar la hiperglucemia a fin de evitar la cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH), que son emergencias médicas.

Siga el protocolo de su hospital local si la GSC de su paciente es de ≥15 mmol/L (≥270 mg/dL).
- Generalmente, se requiere acción en este nivel de GSC, pero los protocolos locales pueden tener niveles de corte ligeramente diferentes y puede variar dependiendo de si el paciente tiene diabetes de tipo 1 o de tipo 2.
Descarte la CAD o el EHH, ambos requieren un manejo urgente específico.[1252][1253]
Los pacientes que habitualmente se manejan con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (iSGLT2) deben someterse a mediciones de cetonas en sangre para descartar la cetoacidosis euglucémica (cetoacidosis en presencia de una concentración normal de glucemia en sangre) incluso si se ha suspendido el inhibidor de SGLT2 (según la opinión de los expertos).

Es imperativo garantizar una revisión temprana de los pacientes con EHH por parte de un médico familiarizado con el manejo de esta enfermedad.[1253] Es posible que los pacientes con comorbilidades adicionales deban estar en una unidad de alta dependencia.[1253]
Véase los apartados Cetoacidosis diabética o Estado hiperglucémico hiperosmolar.

Tenga en cuenta que los siguientes medicamentos pueden estar asociados a la hiperglucemia y puede ser necesario revisarlos:[1254]

Corticosteroides
Algunos betabloqueantes (p. ej., propranolol, atenolol)
Diuréticos tiazídicos (p. ej., hidroclorotiazida)
Algunos antipsicóticos de segunda generación (p. ej., olanzapina, clozapina)
Ciertos antibióticos de fluoroquinolona (p. ej., ciprofloxacina)
Inhibidores de la calcineurina (p. ej., ciclosporina, tacrolimus)
Inhibidores de la proteasa (por ejemplo, como componente de la terapia antirretroviral, como el ritonavir).

Practical tip

Solicite asesoramiento experto al equipo de diabetes en pacientes complejos o donde la hiperglucemia sea difícil de controlar.

Hipoglucemia durante el ingreso hospitalario en curso

Monitorizar la glucemia yajustar la medicación en respuesta a la enfermedad y horas de comida en el hospital, para reducir el riesgo de episodios de hipoglucemia.

Aproximadamente 1 de cada 5 pacientes hospitalizados con diabetes en Inglaterra y Gales sufrió un episodio de hipoglucemia durante su estancia en el hospital.[1255]
Entre las causas se incluyen:[1256]
- Recuperación de una enfermedad aguda
- Error en la dosis de insulina o la medicación hipoglucémica oral
- Se ha tomado la insulina en el momento equivocado en relación a las comidas
- Los pacientes comen menos cantidad, pero toman la misma cantidad de medicamentos para la diabetes
- No se toman tentempiés al acostarse
- Reducción del apetito o vómitos.

Considere la posibilidad de intervenir si la glucemia desciende por debajo de 6 mmol/L (108 mg/dL) ("hipoglucemia inminente") si está en tratamiento con insulina o sulfonilureas.

Estos pacientes presentan un alto riesgo de evolucionar hacia la hipoglucemia.
Administre carbohidratos como se recomienda en la guía de hipoglucemia y siga su protocolo local (véase más abajo).[1256]

Volver a hacer una prueba de glucemia a los 10-15 minutos para determinar la respuesta al tratamiento
Nunca suspenda la siguiente dosis de insulina programada si la hipoglucemia ha sido corregida. Esto puede causar hiperglucemia por rebote y CAD en personas con diabetes de tipo 1.
- Pida el consejo del equipo de especialistas en diabetes para pacientes hospitalizados sobre si es necesario revisar el régimen de insulina de su paciente.

Tome medidas para reducir el riesgo de hipoglucemia por la noche. Suponiendo que su paciente puede tragar, es probable que tenga una cena más pequeña en el hospital que en casa.[1255]

En ausencia de hiperglucemia significativa, considere reducir la insulina basal nocturna en un 20% al ingreso (según la opinión de los expertos).

En entornos hospitalarios para casos agudos,los horarios de las comidas pueden ser interrumpidos o no siempre son exactamente a la misma hora cada día.
- Administre la medicación de sulfonilurea antes o junto a la comida. Se debe consultar el vademécum local para obtener una orientación más específica sobre el momento de la dosis en relación con los alimentos para una sulfonilurea específica.
- Nunca administre medicamentos con sulfonilurea a la hora de acostarse y, si el paciente está tomando una dosis con la cena, considere la posibilidad de reducir la dosis nocturna para disminuir el riesgo de hipoglucemia nocturna (según la opinión de los expertos).

Practical tip

Los tentempiés al acostarse pueden reducir el riesgo de hipoglucemia matutina.[1255]

Más información: Manejo de pacientes con diabetes que están recibiendo cuidados al final de la vida

Si un paciente con diabetes está recibiendo atención al final de la vida:

Reducir al mínimo la medicación hipoglucemiante, pero mantener al paciente libre de hiperglucemia sintomática, que puede provocar:[1257]
- Deshidratación
- Cetosis
- Hiperglucemia hiperosmolar.
No suspenda la insulina basal en una persona con diabetes de tipo 1
Consulte los protocolos locales o la orientación de organizaciones de diabetes como TREND^TM Diabetes, con sede en el Reino Unido.[1257]

– revise los pies de su paciente

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revise los pies de su paciente

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Controle los pies de cualquier adulto con diabetes en el momento de la admisión en el hospital y cada vez que parezcan más enfermos.[1258]

Esto es para detectar una nueva ulceración o infección, que el paciente puede no percibir e incluso puede ser la causa de su enfermedad aguda (por ejemplo, un paciente que presenta sepsis o endocarditis en la que el foco original de la infección es la lesión del pie).

Inspeccione el pie en busca de lesiones y examine si hay pérdida de la sensación de protección.

Siga sus guías de práctica clínica locales, pero una prueba rápida y sencilla es la Ipswich Touch Test©, que consiste en tocar y apoyar ligeramente la punta del dedo índice durante 1 a 2 segundos en las puntas del primer, tercer y quinto dedo de cada pie.[1259]
- Si su paciente es incapaz de sentir en dos o más de estos seis sitios, tiene una sensación de protección reducida.
Si su paciente presenta una sensación reducida, tiene un alto riesgo de sufrir una ulceración por presión. Informe al personal de enfermería y proporcione dispositivos de alivio de presión.

El personal de enfermería o de asistencia sanitaria debe llevar a cabo una revisión diaria del talón para detectar signos de traumatismo por presión.

Existe un debate sobre si se deben emplear medias de compresión en personas con diabetes, no las utilice si existe una enfermedad vascular.

– revisar el tratamiento actual de la depresión

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–

revisar el tratamiento actual de la depresión

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Las interacciones farmacológicas y susefectos adversos asociados de especial relevancia para los pacientes con COVID-19 incluyen sedación, cardiotoxicidad (prolongación del QT) y depresión respiratoria.[1175]

Prescribir el medicamento antidepresivo habitual del paciente, a menos que haya buenas razones para no hacerlo (basado en la opinión de los expertos).

Si se suspenden los antidepresivos de forma brusca, el paciente puede desarrollar síntomas de interrupción del tratamiento.[1262]
La gravedad de los síntomas de la interrupción puede variar, pero puede serdesagradable y puedecomplicar el manejo de la afección médica aguda.[1262][1263]

Al revisar la medicación actual, hay que tener en cuenta:

Efectos adversos actuales y anteriores
Cambios recientes en la dosis
Cambios recientes de una clase diferente de medicamentos
Matices farmacológicos de subtipos específicos de depresión (por ejemplo, es probable que a los pacientes que sufren de depresión psicótica se les recete conjuntamente un antipsicótico)
Estrategias de aumento que pueden utilizarse en el tratamiento de la depresión resistente (p. ej., el aumento de litio o quetiapina de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina [ISRS]).

Considerelas interacciones farmacológicas.

Los medicamentos antidepresivos pueden causar interacciones farmacocinéticas (al inhibir la vía CYP450) y farmacodinámicas con medicamentos utilizados para otras afecciones.[1264][1265] Considere este tema para todos los medicamentos prescritos a los pacientes con COVID-19, así como cualquier terapia experimental (ver el apartado Emergentes).

Considere las complicaciones psiquiátricas cuando prescriba fármacos no psicotrópicos.

Tenga especial cuidado al recetar corticosteroides, anticonvulsivosy antiparkinsonianos.

Considere los efectos adversos, que pueden incluir lo siguiente.[1265]

Prolongación de QT, arritmias, aumento de la frecuencia cardíacao hipotensión postural con antidepresivos tricíclicos. Se debe revisar el ECG, especialmente en personas que presentan riesgo de arritmias.
Hiponatremia, causada por los antidepresivos, especialmente los ISRS, y agravada por otros fármacos de prescripción conjunta (p. ej., los diuréticos). Compruebe los electrolitos séricos de su paciente.
Síndrome serotoninérgico (estado mental alterado, agitación, temblor, hiperreflexia, clonus, rigidez muscular, diaforesis, taquicardia, aumento de los ruidos intestinales, temperatura >38℃), especialmente con polifarmacia y/o sobredosis de un fármaco serotoninérgico.[1266][1267] Véase el apartado Síndrome serotoninérgico.
- Sea particularmente consciente del mayor riesgo de síndrome serotoninérgico en pacientes con nefropatía en fase terminal que reciben ISRS. El tratamiento de la depresión en pacientes con función renal anormal requiere un enfoque interdisciplinario y exige precaución adicional.
Hepatotoxicidad. Ajuste las dosis de antidepresivos en los pacientes con insuficiencia hepática si es necesario y evite los fármacos de los que se sabe que son hepatotóxicos.
Sangrado gastrointestinal. Los ISRS se asocian a un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal,[1265] El riesgo aumenta especialmente cuando se prescribe con ácido acetilsalicílico antiinflamatorios no esteroideos o anticoagulantes orales.[1268][1269] Trate de evitar esta combinación de fármacos.[1265] Monitorice estrechamente y considere la opción de gastroprotección con inhibidores de la bomba de protones si no se puede evitar el uso de ISRS.[1265]

Pregunte a su paciente sobre los tratamientos no farmacológicos para su depresión ycompruebe el nivel actual de soporte en la comunidad.

Esto puede incluir otros profesionales de la salud implicados en su atención, organizaciones benéficas, familia y redes sociales y terapia psicológica.

Practical tip

– considere la derivación al equipo de psiquiatría de enlace

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considere la derivación al equipo de psiquiatría de enlace

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

La derivación puede no ser necesaria si no existe preocupación de que la depresión y/o su tratamiento (p. ej., medicación) puedan estar afectando a la enfermedad aguda (basado en la opinión de expertos).
Siga los protocolos/vías de derivación locales de su hospital.
COVID-19 está asociado con manifestaciones psiquiátricas y neurológicas, incluida la depresión.[1175]

Evidencia: depresión y cumplimiento al tratamiento tras el alta hospitalaria

La depresión comórbida está relacionada con un mal cumplimiento de los tratamientos de salud física recomendados, desde la medicación hasta la rehabilitación.[1275]

Esto puede conducir a peores resultados clínicos, incluido un mayor riesgo de reingreso.[1276][1277][1278]
Y lo que es más importante, los síntomas afectivos, incluida la depresión, se han relacionado con un exceso de mortalidad, aunque aún no se ha demostrado una relación causal.[1279][1280]

– manejar la dependencia de la nicotina y apoyar a los actuales fumadores para que dejen de fumar

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manejar la dependencia de la nicotina y apoyar a los actuales fumadores para que dejen de fumar

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Recuérdele que:[1281]

La nicotina es altamente adictiva, pero no es la causa de los daños relacionados con el tabaquismo
El TSN evita el síndrome de abstinencia durante el ingreso, que puede ser angustioso e incómodo
Existen varias opciones de tratamiento muy eficaces que ofrecen las mejores posibilidades de dejar de fumar cuando se combinan con el apoyo de especialistas.

Pregunte al paciente por la hora del primer cigarrillo tras despertarse. Una respuesta de <30 minutos puede indicar qué pacientes pueden tener más problemas de dependencia de la nicotina y puede orientar la elección de la dosis del parche transdérmico de nicotina.
Consulte su formulario local para conocer las precauciones, especialmente si su paciente presenta una o más comorbilidades y/o es hemodinámicamente inestable.
Asegúrese de recetar una dosis suficiente de NRT para tratar adecuadamente los síntomas de abstinencia.[1284]

Consulte el vademécum local para obtener una lista completa de contraindicaciones/precauciones o pida consejo al farmacéutico.
Las enfermedades mentales NO son una contraindicación para la prescripción de vareniclina. Sin embargo, la vareniclina debe utilizarse con precaución en personas con una enfermedad psiquiátrica preexistente, ya que puede empeorar los síntomas.
El bupropión es una opción alternativa para el abandono del hábito de fumar, pero tiene menos probabilidades de éxito.[1281][1287] Considere la posibilidad de interacciones farmacológicas.

Si bien los vaporizadores que contienen nicotina pueden ser preferibles a fumar cigarrillos, aún pueden causar daño.
Una revisión de la Cochrane encontró que la vareniclina, la TRN, el asesoramiento y los consejos breves probablemente son eficaces para ayudar a los pacientes a dejar de fumar los productos de tabaco sin humo.[1289]

enfermedad crítica

1st line – ingresos en la unidad de cuidados intensivos/críticos

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1st line –

ingresos en la unidad de cuidados intensivos/críticos

Admitir o trasladar a pacientes con enfermedad crítica (es decir, presencia de síndrome de dificultad respiratoria aguda, sepsis o shock séptico) a una unidad de cuidados intensivos/críticos bajo la dirección de un equipo de especialistas.[86] Para conocer las definiciones de gravedad, consulte Criterios.

Comente los riesgos, beneficios y posibles resultados de las opciones de tratamiento con los pacientes y sus familias, y permítales expresar sus preferencias sobre su manejo. Se deben tener en cuenta los deseos y expectativas del paciente al considerar el límite máximo del tratamiento. Utilice las herramientas de apoyo a las decisiones si están disponibles. Ponga en marcha planes de escalada de tratamiento y comente cualquier plan de cuidados anticipados existente o voluntades anticipadas de rechazar el tratamiento con pacientes que presentan comorbilidades avanzadas preexistentes.[406]
Aplicar procedimientos locales de prevención y control de infecciones.

Evalúe el nivel de fragilidad de su paciente

Practical tip

Pregunte por la capacidad de su paciente 2 semanas ANTES de este episodio agudo (con la información proporcionada de los cuidadores si es pertinente).
Utilice la Escala Clínica de Fragilidad (ECF) si su paciente tiene ≥65 años.[1178] Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Opens in new window El National Institute for Health and Care Excellence recomienda usar la ECF, si procede, cuando una persona ingresa al hospital con COVID-19.[1179]
- Esta herramienta es una ayuda práctica para identificar la fragilidad, pero no debe confiarse en ella de forma aislada.
- Una puntuación de fragilidad prehospitalaria más alta se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos, incluida la mortalidad intrahospitalaria y hasta 12 meses; readmisión en un plazo de 30 días; prolongación de la estancia; alta a una residencia de ancianos, atención residencial, hospital o niveles altos de atención; y deterioro funcional.[1180] En el caso de los pacientes con COVID-19 específicamente, en algunos estudios, pero no en todos, se informa de que los niveles más altos de fragilidad presentan un mayor riesgo de mortalidad.[1175][1181][1182][1183]
Si su paciente obtiene una puntuación de 6 o superior, solicite el consejo de un superior sobre la derivación local adecuada para una revisión holística, que debería incluir una discusión sobre sus expectativas de tratamiento y sus objetivos de atención.[1178]
Ayude a implantar la atención multidisciplinar y adapte el enfoque del manejo en función de lo que más valore el paciente.[1184]

Establecer un plan de escalada/considerar el techo de intervención

Un plan de escalada debe incluir:[1185]
- Estado de reanimación (es decir, decisión de "no intentar la reanimación cardiopulmonar" [DNACPR])
- Techo de intervención (p. ej., idoneidad para la intubación o el ingreso en la unidad de cuidados intensivos).
Debe tener en cuenta los planes de atención anticipada, incluyendo las directivas anticipadas legalmente vinculantes.[1185]
Debe guiarse por sus conversaciones con el paciente sobre sus deseos individuales, incluyendo el debate para ayudarle a alcanzar una decisión informada sobre el probable equilibrio beneficio-riesgo de las intervenciones de mayor intensidad.
Revise la decisión sobre la RCP a intervalos, y especialmente cuando la enfermedad de una persona o los deseos que haya expresado cambien.[1186]

Evalúe y documente la capacidad mental (la capacidad de tomar una decisión concreta en el momento específico en que hay que tomarla).[1187] Debe seguir la legislación adecuada en su región.
En Inglaterra y Gales, los profesionales de salud deben cumplir con la Mental Capacity Act del 2005.[1188] Las evaluaciones deben regirse por los principios de la Ley.[1188]
Si se evalúa que su paciente carece de capacidad mental, consulte con sus familiares más cercanos para tomar las decisiones de "interés superior, teniendo en cuenta lo que se sabe sobre las propias preferencias expresadas anteriormente por el paciente.[1188] De acuerdo con la Mental Capacity Act de 2005 en Inglaterra y Gales, si un paciente está "desamparado" (es decir, no tiene a nadie que represente sus mejores intereses y que no esté remunerado para prestarle atención) y una decisión no es crítica en cuanto al tiempo, deberá buscarse un defensor de la capacidad mental independiente (IMAC, por sus siglas en inglés) para que desempeñe esta función.[1189]

Suspender la toma de antihipertensivos y/o diuréticos si son hipotensos

Considere la posibilidad de suspender los antihipertensivos y/o los diuréticos en un paciente con antecedentes de hipertensión, cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular o ERC si su paciente:

Está en estado de shock o es hipotenso, o
Tiene una presión arterial ≥40 mmHg más baja que su valor inicial, o
Ha desarrollado hipotensión ortostática o tiene síntomas posturales (según la opinión de los expertos).
- La hipotensión ortostática se define, por consenso, como una caída de la presión arterial sistólica ≥20 mmHg y/o una caída de la presión arterial diastólica ≥10 mmHg a los 3 minutos de ponerse de pie[1308]
- En la práctica, se puede tomar la presión arterial de pie después de que la persona haya estado de pie durante al menos 1 minuto.[1309]

Establezca la presión arterial inicial de su paciente y evalúe su estado de volumen.

Los pacientes con insuficiencia cardíaca tratada pueden presentar una presión sanguínea crónicamente baja (p. ej., PA sistólica ≤90 mmHg). Si su presión arterial sistólica desciende de >10-15 mmHg y está asociado con síntomas, puede ser adecuado suspender los medicamentos que pueden reducir la presión arterial pero que tienen poco o ningún beneficio pronóstico para la insuficiencia cardíaca (como amlodipino, doxazosina).
- Considere cambiar la hora de administración de los medicamentos que tienen un beneficio pronóstico para la insuficiencia cardíaca (p. ej., sacubitril/valsartán, betabloqueantes) a la noche, o dividir o reducir la dosis (según la opinión de los expertos).
- Es posible que necesite la revisión por parte de expertos.

Si se suspende la toma de diuréticos en un paciente con insuficiencia cardíaca y/o enfermedad renal crónica, se requiere una estrecha monitorización, ya que el líquido puede acumularse rápidamente.

Tenga en cuenta que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2), una clase de medicamentos con un beneficio pronóstico tanto para la insuficiencia cardíaca como para la ERC, también tienen un efecto diurético débil.[1310]

Si se ha suspendido la toma de antihipertensivos o diuréticos durante la enfermedad aguda, considere la posibilidad de reiniciar su toma antes del alta si es clínicamente indicado (basado en la opinión de los expertos).

Reinicie de uno en uno a una dosis más baja y pídale al médico de atención primaria que vuelva al ajuste de la dosis normal.
- La mayoría de los pacientes no toleran bien el reinicio de todos los medicamentos en las dosis originales al mismo tiempo.
- Si no es clínicamente adecuado reiniciar estos medicamentos antes del alta, asegúrese de que el paciente tenga un seguimiento para decidir cuándo se pueden reintroducir los medicamentos.
- Asegúrese de haberse comunicado claramente con el médico de atención primaria.

Las orientaciones sobre el momento de interrumpir el confinamiento varían mucho de un lugar a otro.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda 10 días de confinamiento para pacientes sintomáticos y 5 días de confinamiento para pacientes asintomáticos (basándose en evidencias de muy baja certeza). Las pruebas rápidas de detección de antígenos pueden utilizarse para reducir el periodo de aislamiento.[86]
Estas orientaciones varían y debe consultar las orientaciones locales de salud pública para obtener más información.

Plus – manejo de síntomas y cuidados de soporte

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Plus –

manejo de síntomas y cuidados de soporte

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Se debe considerar el manejo de fluidos y electrolitos, el tratamiento antimicrobiano y el manejo de los síntomas, según corresponda.

Consulte el apartado COVID-19 grave para obtener información más detallada.

Se debe poner en práctica intervenciones estándar para prevenir las complicaciones asociadas a las enfermedades críticas.[86]

El manejo de la sepsis y el shock séptico en pacientes con COVID-19 está fuera del alcance de este tema. Ver Complicaciones.

Se deben tratar las coinfecciones confirmadas por laboratorio (p. ej., el paludismo, la tuberculosis, la gripe) según sea indicado, de acuerdo con los protocolos locales.[86]

Revise la función renal inicial y monitorícela estrechamente

Los pacientes con ERC, diabetes y/o insuficiencia cardíaca quienes también padecen COVID-19 presentarán un mayor riesgo de DRA, que puede estar asociado, entre otros factores, a la fiebre, la deshidratación y el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
- El DRA en pacientes con COVID-19 puede ser frecuente (aunque la prevalencia exacta es incierta). El DRA se asocia a un aumento de la mortalidad.[1179] Ver Complicaciones.
Cuente con mecanismos para que los pacientes que se tratan en el hogar puedan ser monitorizados estrechamente en busca de signos de avance de la enfermedad.[1175]

Si su paciente con COVID-19 está ingresado en el hospital, compruebe la función renal en el momento del ingreso, y asegúrese de que se realizauna monitorización regular. [1175]

Para pacientes con ERC, diabetes y/o insuficiencia cardíaca:[1190]
- Compare la función renal con los últimos resultados disponibles, y seguir los protocolos locales para detectar la DRA
- Monitorice la función renal diariamente, junto con unamonitorización cuidadosa del estado del volumen (basada en la opinión de los expertos)
- Monitorizar y dar un tratamiento de respuesta a la oliguria.

Evalúe el estado de los fluidos y manejé el equilibrio hidroelectrolítico con especial atención

Tenga en cuenta que la hipovolemia puede ser difícil de evaluar en una persona con insuficiencia cardíaca y/o enfermedad renal crónica(ERC).

Valorar:[1294]
- Pulso
- Presión arterial
- Perfusión periférica
- Presión venosa yugular
- Para edema pulmonar y periférico
- Para la hipotensión postural.
Establezca la presión arterial inicial de su paciente ya que la caída desde el inicio y la asociación con cualquier síntoma (como presíncope o síncope) son más significativas que la presión arterial sistólica absoluta (PAS).

Insuficiencia cardíaca

Tenga en cuenta que una PAS de <90 mmHg puede sugerir hipotensión, pero un paciente que toma medicamentos para la insuficiencia cardíaca crónica puede tener una PAS inicial de <90 mmHg.
Considere y busque asesoramiento sobre el traslado de su paciente a un entorno con un nivel de atención más intensivo antes de iniciar la rehidratación con líquidos.

Enfermedad renal crónica (ERC)

Un paciente con ERC que es hipovolémico, particularmente si está en estado de shock, necesita rehidratación inmediata.

Vuelva a evaluar a su paciente después de la sobrecarga líquida inicial.
Si no se estabilizan rápidamente:
- Busque la opinión de un superior y
- Considere la posibilidad de trasladar a su paciente a un entorno con un nivel de cuidados más intensivo (basado en la opinión de los expertos).

Siga monitoreando el equilibrio hidroelectrolítico con especial atención

El control preciso del estado del volumen es esencial en una persona con insuficiencia cardíaca y/o enfermedad renal crónica (ERC).[1295]

Existe un riesgo significativo de edema pulmonar con rehidratación en un paciente con insuficiencia cardíaca y/o ERC, por lo que debe vigilar de cerca (cada hora inicialmente).
La monitorización debe incluir:
- Evaluación clínica periódica del estado de volumen (pulso, PA, presión venosa yugular [PVJ], y comprobación del edema pulmonar y periférico)
- Equilibrio hidroelectrolítico (cuadro de entrada/salida) y peso diario
- Comprobación de la función renal, al menos diariamente.
Considere la posibilidad de realizar un cateterismo de la vejiga si la producción de orina es difícil de medir, pero tenga en cuenta el mayor riesgo de infección y de traumatismos.
Los pacientes con mayor complejidad clínica, como aquellos con insuficiencia cardíaca y/o LRA en estadio 2 o peor, o ERC avanzada, pueden necesitar cuidados en la unidad de cuidados coronarios/unidades de alta dependencia para incluir la monitorización de la presión venosa central o el cateterismo de la arteria pulmonar, especialmente en el contexto de la rehidratación.[1295]

Practical tip

Es importante saber cuándo se debe disminuir la fluidoterapia. Se debe considerar la posibilidad de obtener asesoramiento experto temprano para respaldar esta decisión.

Detenga inmediatamente la administración de líquidos
Pida ayuda de un superior
Considere la posibilidad de usar diuréticos intravenosos, y
Organice una radiografía de tórax urgente o una ecografía pulmonar si hay sospecha de edema pulmonar (según la opinión de los expertos).

A menos que existan circunstancias extenuantes, los diuréticos y la fluidoterapia intravenosa generalmente no se administran juntos (según la opinión de los expertos).

Es posible que se necesite la opinión de un especialista en cuidados intensivos y/o cardiólogo y/o nefrólogo.

Tenga en cuenta las comorbilidades de su paciente al elegir la analgesia

Enfermedad renal crónica (ERC)

Evite los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en su paciente con ERC.[1191]

Insuficiencia cardíaca

Evite los AINE ya que aumentan el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y la hospitalización con insuficiencia cardíaca.[1192]

Asma

Los AINE pueden empeorar los síntomas en algunos pacientes con asma, por tanto, verifique si su paciente tiene una sensibilidad conocida.[1193]

Evaluaciones cognitivas y del delirio iniciales con antecedentes colaterales

Utilice un sistema de puntuación validado que sea factible en el entorno agudo, como la puntuación abreviada de la prueba mental/10 (AMTS/10).[1222][1223] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score. 2018 Opens in new window
- Tenga en cuenta que, si bien es muy específico, el AMTS puede subestimar el grado de trastorno cognitivo y puede ser necesaria una evaluación más detallada en pacientes seleccionados.[1224]
La anamnesis colateral establece si la cognición del paciente es estable, o si algún declive en la capacidad cognitiva y las funciones ha sido gradual o agudo.
Una puntuación de evaluación cognitiva estandarizada es útil para monitorizar cualquier mejoría clínica, y para establecer las necesidades al alta. Esta puntuación suele interpretarse más correctamente junto con una evaluación funcional, que suele llevar a cabo un terapeuta ocupacional adecuadamente formado.
Aunque la puntuación puede no representar el valor inicial habitual de la persona para la cognición debido al impacto de la condición aguda y su tratamiento, sigue siendo una buena práctica para registrar y repetir cuando la persona se ha recuperado (en base a la opinión de expertos).

Delirio

Use una herramienta de cribado para detectar un probable delirio, como por ejemplo:
- El 4AT.[1226][1225][1227][1228]
  - La Scottish Intercollegiate Guidelines Network (Red de Directrices Intercolegiales de Escocia) ha elaborado más información sobre el cálculo del 4AT. 4AT calculator Opens in new window
- El Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) o la Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) si su paciente se encuentra en un entorno de cuidados críticos, o en la sala de recuperación tras una intervención quirúrgica.[1226]
  - Lo recomienda el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido por estar específicamente diseñado para estos entornos, pero se necesita formación, lo que puede limitar su aplicación.[1226]

Las personas con demencia corren unmayor riesgo de sufrir delirios cuando ingresan en el hospital y a lo largo de su ingreso.[1225][1230]
La fragilidad triplica el riesgo de delirio durante el ingreso hospitalario.[1229]

Se debe ayudar con la orientación; asegurarse de que los pacientes tienen sus propias gafas y/o audífonos
Movilizar a los pacientes tan pronto como sea posible
Controlar el dolor adecuadamente
Identificar y tratar rápidamente las infecciones sobreagregadas
Mantenerse bien hidratado y ayudar a los pacientes a comer adecuadamente
Monitorizar y mantener una función regular del intestino y la vejiga
Utilizar el oxígeno suplementario según las recomendaciones de la guía de práctica clínica.

Organizar una revisión de la medicación con un profesional de salud con experiencia:[1225]

Calcule la puntuación total de la carga anticolinérgica (CA).[1232]
Una puntuación de 3 o más puede aumentar el riesgo de delirio en las 24-48 horas posteriores al ingreso.[1233]
Considere la posibilidad de suspender o sustituir los fármacos anticolinérgicos siempre que sea posible, pero tenga en cuenta la necesidad de disminuir gradualmente algunos medicamentos para evitar los efectos secundarios de la abstinencia, como las náuseas y la sudoración.[1234]

Los desafíos específicamente asociados al COVID-19 incluyen:[1231]

La necesidad de confinamiento que puede exacerbar el delirio en algunos pacientes
La capacidad de monitorizar regularmente a los pacientes para detectar el delirio, lo que puede verse afectado por los recursos de personal y tiempo disponibles.

Más información: pruebas diagnósticas

Pruebas iniciales para un paciente con delirio

Si un paciente presenta delirio, haga una revisión y trate las causas potencialmente mortales:[1225]

Hipoxia
Glucemia baja
Hipotensión
Intoxicación por drogas o abstinencia, incluyendo abstinencia de alcohol.

Otras pruebas diagnósticasincluyen(basadas en la opinión de expertos):

Hemograma completo, electrolitos, función renal, pruebas de función tiroidea, pruebas de función hepática, calcio, glucosa, proteína C-reactiva, folato y vitamina B12
Hemocultivo (si se sospecha que hay bacteriemia)
Urocultivo
Radiografía de tórax.

Revise y trate cualquier causa reversible de delirio.[1226] Estos incluyen:

Dolor
Infección
Nutrición deficiente
Estreñimiento
Deshidratación
Medicamentos
- Pregunte sobre los medicamentos recetados recientemente, especialmente analgésicos opioides, ansiolíticos, sedantes, antipsicóticos o medicamentos con potentes propiedades anticolinérgicas
- Considere el cálculo de una puntuación total de la carga anticolinérgica
Entorno(incluida la inmovilidad, la falta de sueño, el deterioro sensorial como el cerumen o la pérdida de gafas).

El mnemotécnico PINCH ME puede ser útil como ayuda para las causas subyacentes del delirio superpuestas a la demencia.[1235]

Manejo de un paciente con delirium en el hospital y en cuidados de larga duración

Se debe manejar a los pacientes con delirio inicialmente, si es posible con tratamiento no farmacológico como se recomienda en el manejo del delirio en un contexto no COVID-19.[1175][1226]

Se debe reducir la desorientación proporcionando una habitación bien iluminada, con un reloj y un calendario visibles (p. ej., en la pared).
Anime y facilite a la familia, amigos y cuidadores a visitar al paciente, en el marco de las restricciones de su política de visitas, de acuerdo a lo determinado por los niveles actuales de transmisión de COVID-19 en la comunidad.
Use técnicas verbales y no verbales para minimizar el conflicto interior y la angustia.

La guía NICE del Reino Unido sobre el delirio recomienda el uso a corto plazo de haloperidol (normalmente durante menos de 1 semana), pero no es adecuado en todos los pacientes y nunca debe utilizarse en pacientes con enfermedad de Parkinson, o en pacientes con demencia con cuerpos de Lewy.[1226]
- Tenga especial cuidado en monitorizar estrechamente y revisar regularmente a las personas de edad avanzada con fragilidad cuando prescriba haloperidol para el delirio agudo. Están especialmente expuestos a los efectos neurológicos y cardíacos adversos de este fármaco.[1236]
  - Se recomienda realizar un ECG de referencia y corregir las anomalías electrolíticas antes de iniciar el haloperidol.
  - Prescriba la dosis más baja y durante el menor tiempo posible.
  - Durante el tratamiento, se recomienda la monitorización cardíaca y electrolítica, así como la monitorización de los efectos adversos extrapiramidales.
Las evidencias sobre la eficacia de los antipsicóticos para el delirio no son concluyentes, y los protocolos hospitalarios pueden variar.[1225] Se debe seguir el protocolo del hospital local para la elección del medicamento.
Comience siempre con la dosis más baja de antipsicóticos y valore cuidadosamente en función de los síntomas.[1175][1226] Solo deben usarse medicamentos orales o intramusculares (nunca intravenosos) para este fin (basado en la opinión de los expertos).

Evidencia: riesgos y retirada segura de los antipsicóticos en las personas de edad avanzada

Los antipsicóticos se asocian con una mayor mortalidad en las personas con demencia.

Una revisión de la Cochrane encontró evidencias de muy baja certeza de que los antipsicóticos típicos, como el haloperidol, mejoren la agitación, y pueden mejorar ligeramente la psicosis en los pacientes con enfermedad de Alzheimer y demencia vascular. Los antipsicóticos atípicos probablemente reduzcan la agitación. Ambos tipos aumentan el riesgo de somnolencia y síntomas extrapiramidales.[1237]
Un metanálisis en red encontró que las personas que toman antipsicóticos atípicos para los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia pueden tener una pequeña mejoría en los síntomas conductuales y psicológicos, pero tienen mayores riesgos de seguridad, incluidos los eventos adversos cerebrovasculares, en comparación con quienes toman placebo.[1238]
Contrariamente a la creencia popular, las recetas de antipsicóticos a largo plazo pueden retirarse con seguridad en la mayoría de las personas con demencia, una vez que el comportamiento se ha estabilizado.[1239]

Documente con claridad el diagnóstico de delirio.[1226][1225]

Evaluación neurológica inicial

Las manifestaciones neurológicas informadas que están asociadas al COVID-19 incluyen el accidente cerebrovascular hemorrágico e isquémico.[1175]
Por lo general, un paciente con una enfermedad aguda (por ejemplo, una infección e hipotensión relacionada con la enfermedad) tiene un mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular.[1218][1219][1220] Este riesgo es aún mayor en las personas con antecedentes de accidente cerebrovascular.
Comparar la evaluación inicial con el estado neurológico conocido del paciente antes del COVID-19. Esto podría llevarse a cabo preguntando al paciente, a la familia y a los cuidadores sobre la capacidad funcional del paciente antes de caer enfermo (basado en la opinión de los expertos).
- Esto debería reducir el riesgo de atribuir erróneamente los signos neurológicos en la admisión al diagnóstico previo de accidente cerebrovascular.
Si hay un cambio en el estado neurológico durante el ingreso, repita la evaluación neurológica en caso de un nuevo accidente cerebrovascular.
Después de la evaluación, garantice el nivel adecuado de supervisión del paciente (p. ej., en relación con el riesgo de confusión por la noche y el riesgo de caídas asociadas con la fragilidad).
- Un paciente con antecedentes de ictus presenta un mayor riesgo de caídas y lesiones.[1221]

Plus – revise la medicación para la diabetes (NUNCA suspender la insulina en una persona con diabetes tipo 1)

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Plus –

revise la medicación para la diabetes (NUNCA suspender la insulina en una persona con diabetes tipo 1)

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Controle la glucemia y la HbA1c de su paciente al ingreso.

Descarte la hipoglucemia, la cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar, que son emergencias médicas.[1252][1253]
La HbA1c al ingreso puede darle una indicación del control previo de la diabetes de su paciente y puede influir en su tratamiento al alta (basado en la opinión de expertos).

La deficiencia de insulina (p. ej., debido a retrasos u omisiones de dosis) provocará rápidamente una cetoacidosis.[1202]
Remita a cualquier persona con diabetes ingresada en el hospital que utilice una bomba de insulina al equipo de especialistas en diabetes.[1203]

Considere si es necesario ajustar la dosis de insulina cuando un paciente ingresa en el hospital.

Si un paciente con diabetes de tipo 1 o tipo 2 está tomando insulina, tiene un buen control glucémico y no tiene hiperglucemia significativa al ingreso, puede ser adecuado reducir la dosis de insulina basal en un 20%, especialmente si no está comiendo tanto como lo haría normalmente en casa. Otro factor a tener en cuenta es que las comidas del hospital generalmente contienen menos carbohidratos que las comidas que los pacientes tomarían en casa.
Por el contrario, los pacientes que están gravemente enfermos con una infección a veces necesitan más insulina.
El control regular de la glucemia (al menos cuatro veces al día) puede ayudar a orientar los ajustes adecuados en la dosis de insulina. Busque asesoramiento especializado en caso de duda.

Practical tip

Las indicaciones para una infusión de insulina intravenosa de tasa variable (VRIII) incluyen:[1245][1296]

Pacientes con diabetes o hiperglucemia relacionada con el hospital que no pueden comer ni beber y en los que no es posible ajustar su régimen de insulina. Por ejemplo, cuando:
- Vómitos
- Nada por vía oral y el paciente sesaltará más de una comida
- Hay una enfermedad grave con la necesidad de lograr un buen control glucémico (como con la sepsis).
Los pacientes con diabetes que requieren cirugía de emergencia pueden requerir un VRIII. Siga los protocolos locales o las recomendaciones del Centre for Perioperative Care con sede en el Reino Unido.[1244]

Obtenga consejo de un especialista del equipo de diabetes en estas circunstancias.

Si se inicia un VRIII:

Continúe siempre con la insulina basal[1245]
- Esto reduce el riesgo de cetosis si el VRIII se interrumpe accidentalmente (p. ej., por desplazamiento o bloqueo de la cánula) o se apaga (p. ej., durante el traslado a la sala).
Suspenda las insulinas mixtas y de acción rápida habituales del paciente mientras recibe un VRIII.[1245]
Utilice el VRIII durante el menor tiempo posible.[1245]
Siga el protocolo de su hospital para los procesos correctos, incluida la interrupción.

Considere suspender o ajustar la medicación hipoglucemiante oral en un paciente con diabetes ingresado en el hospital con una enfermedad aguda.

Suspenda la metformina en cualquier paciente:[1251]
- Con contraindicaciones, como insuficiencia renal significativa (TFGe <30 ml/minuto/1.73 m²), ya sea crónica o secundaria a la enfermedad aguda
- Con acidosis metabólica (incluida la acidosis láctica o la cetoacidosis diabética)
- Riesgo de acidosis láctica con metformina. Esto incluye afecciones asociadas con daño renal agudo o hipoxia tisular (incluida la insuficiencia cardíaca o respiratoria aguda), deshidratación o insuficiencia renal en pacientes que tienen o van a ayunar durante un período prolongado o que deben recibir una inyección de contraste radiopaco como parte de un procedimiento de imagen (según la opinión de los expertos). Siga los protocolos locales para obtener orientación sobre los niveles específicos de TFGe que indican insuficiencia renal para que esto se aplique.
Tenga en cuenta que la retención de metformina provoca hiperglucemia.
- Si su paciente está tomando otros medicamentos para reducir la glucosa, es posible que sea necesario aumentar la dosis; de lo contrario, es posible que sea necesario recetar un medicamento hipoglucemiante alternativo (según la opinión de los expertos).
- Algunos pacientes pueden necesitar insulina como medida temporal, pero busque el consejo del equipo especializado en diabetes para pacientes hospitalizados.
Reduzca u omita la dosis de gliclazida si el paciente tiene una función renal recién deteriorada o empeorada, o está comiendo menos de lo habitual, para evitar la hipoglucemia por la noche.
Suspenda los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) recetados para la diabetes y controle las cetonas en sangre en cualquier paciente con enfermedad médica grave aguda (incluidos los que se someten a una cirugía mayor), particularmente si está deshidratado o con infección, para reducir el riesgo de cetoacidosis euglucémica.[1200]
- Los inhibidores de SGLT2 (p. ej., dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina) reducen la reabsorción de glucosa en sangre en los riñones (independientemente del metabolismo de la insulina de la glucosa).[1297]
- Pueden enmascarar la cetoacidosis subyacente ya que el paciente puede tener un nivel de glucosa sérica normal (o casi normal) (cetoacidosis euglucémica).
- Si se continúa con un inhibidor de SGLT2 durante la enfermedad, por ejemplo, cuando se toma por su beneficio pronóstico para la insuficiencia cardíaca o para proteger contra el avance de la ERC a insuficiencia renal, tenga en cuenta el riesgo de cetoacidosis euglucémica, aunque el riesgo sea bajo.[1207] Controle los niveles de cetonas diariamente (según la opinión de los expertos). Todavía es razonable suspender los inhibidores de SGLT2 durante momentos de ayuno prolongado, cirugía o enfermedad médica crítica (cuando las personas pueden tener un mayor riesgo de cetosis).[1208] Busque el consejo de un experto.
- Revise el nivel de cetonas de la sangre, ya que la medición de las cetonas en la orina puede ser poco fiable.
- Vuelva a empezar con los inhibidores de SGLT2 cuando los valores de cetonas sean normales, la enfermedad de su paciente se haya estabilizado y esté comiendo y bebiendo.[1200]

Plus – profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)

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Plus –

profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Si aún no se ha iniciado, inicie la profilaxis del TEV en todos los pacientes hospitalizados, siempre que no existan contraindicaciones.[86][697][790]

Consulte el apartado COVID-19 grave para una información más detallada sobre la profilaxis para la TEV. Sin embargo, las recomendaciones para los pacientes con enfermedad crítica pueden diferir de las de la enfermedad grave. Consulte las guías de práctica clínica locales.
En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda una dosis profiláctica de heparina de bajo peso molecular a los jóvenes y adultos que necesiten oxígeno nasal de alto flujo (HFNO), presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), ventilación no invasiva o ventilación mecánica invasiva, y que no presenten un mayor riesgo de sangrado. Una dosis intermedia o de tratamiento de una heparina de bajo peso molecular solo se recomienda en estos pacientes como parte de un ensayo clínico.[406]

Las pruebas para la profilaxis de la TEV son limitadas en pacientes con enfermedad crítica.

Una revisión sistemática y un metanálisis de casi 28,000 pacientes hospitalizados descubrieron que tanto la anticoagulación a dosis intermedias como a dosis terapéuticas disminuía el riesgo de eventos trombóticos en pacientes críticos en la unidad de cuidados intensivos en comparación con la anticoagulación a dosis profilácticas, pero estos regímenes se asociaban a un mayor riesgo de sangrado y a una mortalidad intrahospitalaria sin cambios.[779]
Otra revisión sistemática y metanálisis de menor tamaño no encontró diferencias entre las dosis aumentadas y las dosis estándar de profilaxis en cuanto al impacto sobre la mortalidad en pacientes críticos. Sin embargo, se observó un menor riesgo de embolia pulmonar en el grupo de dosis escalada.[780]
Otros metanálisis confirmaron la falta de beneficio en la mortalidad en pacientes con enfermedad crítica.[781]

Anticoagulación en su paciente con ERC

Consulte su vademécum/manual renal para obtener detalles sobre la prescripción de anticoagulantes en pacientes confunción renal reducida (ERC, daño renal agudo).

Los pacientes con deterioro de la función renal pueden presentar un mayor riesgo de sangrado con ciertos anticoagulantes, por lo que es necesario un cuidadoso seguimiento del paciente. [1298]
Dependiendo del grado de deterioro de la función renal de su paciente, puede ser necesario:
- Ajuste la dosis
- Evite determinados anticoagulantes.
Siga el vademécum local y la orientación del farmacéutico del hospital, incluso sobre la conveniencia de monitorizarla actividad del antifactor Xa.

Solicite el consejo de un nefrólogo y de un hematólogo si el paciente está recibiendo tratamiento de reemplazo renal.

Primary options

enoxaparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

enoxaparina : consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

enoxaparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

dalteparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

dalteparina : consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

dalteparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Secondary options

heparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

heparina : consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

heparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

fondaparinux: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

fondaparinux : consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

fondaparinux: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Consider – oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) o ventilación no invasiva

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Consider –

oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) o ventilación no invasiva

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la HFNO, la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o la ventilación no invasiva (interfaz de casco o máscara facial) en pacientes hospitalizados con enfermedad grave o crítica e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda que no necesiten intubación urgente, en lugar de la oxigenoterapia estándar. La elección depende de factores como la disponibilidad de dispositivos y el suministro de oxígeno, la comodidad y la experiencia personal, y las consideraciones específicas del paciente (p. ej., la claustrofobia con la CPAP o las mascarillas de ventilación no invasiva, las molestias nasales con la HFNO).[86]

En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda la CPAP en pacientes con hipoxemia que no responde a la oxigenoterapia con una fracción de oxígeno inspirado de ≥0.4 (40%), y el escalado a la ventilación mecánica invasiva sería una opción pero no se necesita inmediatamente o se acuerda que el soporte respiratorio no debe escalarse más allá de la CPAP. Garantice el acceso a los proveedores de cuidados críticos para el asesoramiento, la revisión periódica y la rápida intensificación del tratamiento si es necesario, así como la evaluación periódica y la gestión de los síntomas junto con la asistencia respiratoria no invasiva. Considere el uso de HFNO para las personas cuando: no toleran la CPAP pero necesitan oxígeno humidificado a flujos altos; el oxígeno convencional máximo no mantiene sus saturaciones de oxígeno objetivo y no necesitan ventilación mecánica invasiva inmediata o la escalada a la ventilación mecánica invasiva no es adecuada, y la CPAP no es adecuada; o necesitan un descanso de la CPAP (p. ej., durante las comidas, el alivio de la presión de la piel, el cuidado de la boca), necesitan oxígeno humidificado o nebulizadores (o ambos), o necesitan el destete de la CPAP. No ofrezca de forma rutinaria oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) como forma principal de asistencia respiratoria a las personas con insuficiencia respiratoria en las que sería adecuado escalar a la ventilación mecánica invasiva.[406]
Los pacientes con hipercapnia, inestabilidad hemodinámica, disfunción multiorgánica o estado mental anormal no deberían recibir, por lo general, oxígeno nasal de alto flujo (HFNO), aunque los datos que están emergiendo sugieren que puede ser seguro en pacientes con hipercapnia leve a moderada y que no sufre empeoramiento. Los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica e inestabilidad hemodinámica, insuficiencia multiorgánica o estado mental anormal no deben recibir estos tratamientos en lugar de otras opciones como la ventilación invasiva.[86]
Se recomiendan precauciones para evitar la transmisión por el aire para estas intervenciones (incluida la CPAP de burbujas) debido a la incertidumbre sobre el potencial de aerosolización.[86] Sin embargo, la ventilación por presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR) y oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) no parecen estar asociadas a una contaminación vírica adicional significativa del aire o de la superficie en comparación con la oxigenoterapia.[750] A pesar de la tendencia a evitar el HFNO, se ha demostrado que tiene un riesgo de generación de aerosoles similar al de las mascarillas de oxígeno estándar.[751] Una revisión sistemática y un metanálisis no encontraron asociación entre la HFNO y la ventilación no invasiva y la detección de patógenos en el aire con aumento de la generación de aerosoles.[752]

Considere la posición en decúbito prono despierta en pacientes gravemente enfermos que requieran HFNO o ventilación no invasiva.[86]

En el Reino Unido, el NICE recomienda considerar la posición prona despierta para pacientes hospitalizados que no están intubados y tienen mayores necesidades de oxígeno.[406]
La posición en decúbito prono despierto redujo el riesgo de intubación endotraqueal en comparación con la atención habitual. Sin embargo, no redujo significativamente la mortalidad, los días sin respirador, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos o en el hospital, ni el aumento de la modalidad de oxígeno. Los eventos adversos eran infrecuentes.[709]

Se debe monitorizar estrechamente a los pacientes para detectar si existe deterioro agudo.

Si los pacientes no mejoran después de una breve prueba de estas intervenciones, entonces requieren una intubación endotraqueal urgente.[86][708]

Las evidencias limitadas indican que la ventilación no invasiva reduce la necesidad de intubación, mejora la utilización de recursos, puede estar asociada a mejores resultados y es segura.[740]

No hay evidencias seguras de que la asistencia respiratoria no invasiva aumente o disminuya la mortalidad en pacientes con COVID-19 insuficiencia respiratoria aguda.[739]
Las evidencias indirectas y de baja certeza indican que la ventilación no invasiva probablemente reduce la mortalidad en los pacientes con COVID-19, de forma similar a la ventilación mecánica invasiva, pero puede aumentar el riesgo de transmisión viral. El HFNO puede reducir la mortalidad en comparación con el no HFNO.[741][742]
La HFNO fue superior a la ventilación no invasiva para la insuficiencia respiratoria aguda en términos de disminución de la mortalidad. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en las tasas de intubación y la duración de la estancia hospitalaria entre los dos grupos.[743][744]
El HFNO puede reducir la tasa de intubación y la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos a los 28 días, y puede mejorar los días sin ventilador a los 28 días, en comparación con la oxigenoterapia convencional en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, son necesarios ensayos controlados aleatorizados a gran escala.[745]
El ensayo RECOVERY-RS (un ensayo controlado aleatorizado abierto, multicéntrico y adaptativo) encontró que la CPAP reducía la necesidad de ventilación mecánica invasiva en adultos ingresados en el hospital con insuficiencia respiratoria aguda. Ni la CPAP ni el oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) redujeron la mortalidad en comparación con la oxigenoterapia convencional.[746]
El ensayo HELMET-COVID (un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico) encontró que la ventilación no invasiva con casco helmet no redujo significativamente la mortalidad a los 28 días en comparación con la asistencia respiratoria habitual (uso alternativo de ventilación no invasiva con mascarilla, oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) u oxígeno estándar según la respuesta clínica) entre los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica. Sin embargo, el estudio presentaba varias limitaciones importantes, y la interpretación de los resultados está limitada por la imprecisión en la estimación del tamaño del efecto.[747]
El ensayo SOHO-COVID (un ensayo clínico aleatorizado) encontró que el HFNO no redujo significativamente la mortalidad a los 28 días en comparación con la oxigenoterapia estándar entre los pacientes con insuficiencia respiratoria.[748] Otro ensayo controlado aleatorizado encontró que el tratamiento con HFNO reducía la probabilidad de ventilación mecánica invasiva y disminuía el tiempo de recuperación clínica, en comparación con la oxigenoterapia convencional de bajo flujo en pacientes con enfermedad grave.[749]

Oxigenoterapia en su paciente con asma

Medir la saturación de oxígeno en reposo en todos los pacientes con malestar agudo.[1290]

Si el asma de su paciente se mantiene estable, siga las recomendaciones de las guías de práctica clínica para el objetivo de saturación de oxígeno para la afección aguda que presenta.
Si la afección aguda desencadena una exacerbación aguda del asma de su paciente, la Iniciativa Global para el Asma recomienda oxígeno controlado para mantener las saturaciones entre el 93% y el 95%.[1193]
Tenga en cuenta que la oximetría de pulso puede sobrestimar la saturación de oxígeno en pacientes con tonos de piel más oscuros.[1193]
La hipercapnia en el asma es una señal casi mortal que muestra que un paciente está agotado y necesita apoyo respiratorio.[1240] Se necesita inmediatamente el apoyo de los cuidados intensivos .[1240]

Oxigenoterapia en su paciente con EPOC

Si su paciente conEPOC comórbida es apto para la escalada completa de los cuidados, remítase para que se considere la posibilidad desoporte ventilatorio si lo es:

Hipoxemia grave (PaO2 <7.3 kPa [<54.8 mmHg]) a pesar de la oxigenoterapia(basado en la opinión de expertos)
Hipercápnica (PaCO₂ >6 kPa [>45 mmHg]) con acidosis respiratoria (pH <7,35).[1291]
Y/O
Si exhibe cambios en el estado mental (confusión, coma).

Siga la orientación sobre oxígeno como se indica a continuación
Analice con su superior o con un experto en respiración si la ventilación no invasiva en la sala es indicada.

Practical tip

Se deben medir las saturaciones de oxígeno en reposo y tener en cuentafactores adicionales a la hora de prescribir oxigenoterapia en un paciente conEPOC que esté hipóxico.

Las directrices sobre el uso de oxígeno de emergencia (no específicamente para COVID-19) de la British Thoracic Society (BTS) recomiendan que a los pacientes con EPOC que requieren oxigenoterapia se les realice una gasometría en sangre arterial (GSA).[1291]
Vuelve a comprobar la GSA después de 30 a 60 minutos en todos los pacientes.[1291]

Si un paciente con EPOC comórbida está críticamente enfermo (p. ej., shock, sepsis) y requiere de altos niveles de oxígeno:

La guía de práctica clínica de la British Thoracic Society (BTS) sobre el uso de oxígeno en emergencias (no específicamente para el COVID-19) recomienda un objetivo inicial de saturación de oxígeno en línea con la recomendación para pacientes sin EPOC.[1291] Las evidencias sugieren que se puede preferir un nivel de saturación de oxígeno superior al 96%, en comparación con un nivel más alto.[1292][1293]
Posteriormente, puede que tenga que ajustarse a una oxigenoterapia controlada con un rango de saturación de oxígeno objetivo del 88% al 92% dependiendo de los resultados de la GSA.[1291]

Use un objetivo inicial de saturación de oxígeno del 88% al 92%
Se debe comprobar la gasometría arterial (GSA) y revisarla después de 30 a 60 minutos.

Se debe usar un objetivo inicial de saturación de oxígeno como se recomienda en las guías de práctica clínica para la afección aguda que presenta.
- Las evidencias sugieren que para la mayoría de los pacientes agudos se puede preferir un nivel de saturación de oxígeno superior al 96%, en comparación con un nivel más alto.[1292][1293] Este nivel de saturación objetivo puede ser menor dependiendo de los suministros de oxígeno del hospital local (debe seguirse el protocolo local)
Se debe medir la GSA tan pronto como sea posible[1291]
Posteriormente, puede que tenga que ajustarse a una oxigenoterapia controlada con un rango de saturación de oxígeno objetivo del 88% al 92% dependiendo de los resultados de la GSA.[1291]

Consider – ventilación mecánica invasiva

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Consider –

ventilación mecánica invasiva

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Se debe considerar la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) que sufren grave deterioro, a pesar de las medidas avanzadas de soporte ventilatorio no invasivas/de oxígeno.[86]

El uso de la ventilación mecánica en pacientes con COVID-19 implica un alto riesgo de mortalidad. La mortalidad es muy variable entre los estudios, oscilando entre el 21% y el 100%. Se ha informado una razón de riesgo de mortalidad intrahospitalaria global de 0.70 basada en estimaciones agrupadas de efectos aleatorios. Los resultados parecen haber mejorado a medida que ha ido avanzando la pandemia.[753] Sin embargo, los resultados no han sido congruentes.[754]
La intubación temprana puede estar asociada a una menor mortalidad por todas las causas en comparación con los pacientes que reciben una intubación tardía. Sin embargo, una vez más, los resultados no han sido congruentes.[755][756]
La intubación endotraqueal se debe realizar por parte de un proveedor con experiencia, tomando precauciones para evitar la transmisión por el aire.[86]
Los niños pequeños, o los adultos que son obesos o están embarazadas, pueden desaturarse rápidamente durante la intubación y, por lo tanto, requieren una preoxigenación con una fracción del 100% de oxígeno inspirado (FiO₂) durante 5 minutos.[86]

Los pacientes ventilados mecánicamente con SDRA deben recibir una estrategia de ventilación que proteja los pulmones, de bajo volumen corriente/baja presión inspiratoria (se recomiendan objetivos más bajos en los niños).

En los casos de SDRA moderados a graves, se sugiere una estrategia de presión positiva al final de la espiración (PEEP) más alta que una estrategia de PEEP más baja. Sin embargo, se recomienda la individualización de la PEEP, en la que se monitoriza al paciente por los efectos beneficiosos o perjudiciales y la presión de conducción durante la titulación, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios de la titulación de la PEEP.[86][708]
Aunque algunos pacientes con neumonía COVID-19 cumplen los criterios para el SDRA, se discute si la neumonía COVID-19 es una enfermedad específica con fenotipos atípicos. Las evidencias esporádicas de principios de la pandemia sugerían que la principal característica de la presentación atípica era la disociación entre la mecánica pulmonar bien conservada y la gravedad de la hipoxemia.[757][758][759][760][761][762] Sin embargo, esta hipótesis ha sido objeto de críticas.[763][764] Una revisión sistemática y un metanálisis publicados a finales de 2022 no encontraron evidencias de fenotipos clínicos distintos basados en el cumplimiento estático del sistema respiratorio en pacientes con SDRA relacionado con COVID-19.[765]
Se ha argumentado que un enfoque basado en evidencias que extrapola los datos de los SDRA no relacionados con COVID-19 es el enfoque más razonable para los cuidados intensivos de los pacientes de COVID-19.[766] Sin embargo, algunos médicos han advertido de que el uso del ventilador basado en protocolos puede causar lesiones pulmonares en algunos pacientes, y que los ajustes del ventilador deben basarse en los hallazgos fisiológicos en lugar de utilizar protocolos estándar. Un alto nivel de presión positiva final de espiración más alta (PEEP) puede tener un efecto perjudicial en los pacientes con un cumplimiento normal.[757] Por lo tanto, la PEEP siempre debe ajustarse cuidadosamente.[767]

Se debe considerar la ventilación en posición prona en pacientes con SDRA grave durante 12 a 16 horas por día.

Las mujeres embarazadas en el tercer trimestre pueden beneficiarse al ser colocadas en posición de decúbito lateral. Se requiere cuidado en los niños.[86][708]
En algunos pacientes pueden ser factibles duraciones más largas.[768]
Se sugieren maniobras de reclutamiento alveolar, pero no se recomiendan las maniobras de reclutamiento en escalera.[708]
Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que no se observan diferencias significativas en la mortalidad entre la posición en decúbito prono y supino, y que la estancia hospitalaria era significativamente mayor en el grupo de posición en decúbito prono. No se observaron diferencias entre ambos grupos en cuanto a la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos y los días de ventilación mecánica.[769]

Consider – vasodilatador pulmonar inhalado

Consider – OMEC

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Consider –

OMEC

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Se debe considerar la oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) de acuerdo con la disponibilidad y la experiencia si los otros métodos fracasan.[86][708]

La evidencia para respaldar el uso de ECMO es limitada.

Un estudio de cohortes basado en un registro encontró que la OMEC se asociaba a una reducción del 7.1% de la mortalidad en adultos seleccionados (es decir, PaO2/FiO2 <80 mmHg) con insuficiencia respiratoria asociada al COVID-19, en comparación con la ventilación mecánica convencional sin oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC). Fue más eficaz en pacientes de edad <65 años y en aquellos con una PaO2/FiO2 <80 mmHg o con presiones de distensión >15 cm H2O durante los primeros 10 días de ventilación mecánica.[771]
Las tasas de mortalidad agrupadas en adultos que recibieron OMEC oscilaron entre el 39% y el 49%.[772][773] La tasa de mortalidad en niños fue del 26.6%.[774] Los factores asociados a un mayor riesgo de mortalidad fueron la edad avanzada, el sexo masculino, la enfermedad pulmonar crónica, la mayor duración de los síntomas, la mayor duración de la ventilación mecánica invasiva, la mayor presión de conducción y la mayor presión parcial de dióxido de carbono arterial.[775]
Existe un alto riesgo de complicaciones trombóticas y neurológicas (p. ej., trombosis del circuito, sangrado grave, sangrado intracraneal, accidente cerebrovascular isquémico y lesión cerebral isquémica hipóxica) en pacientes sometidos a OMEC.[776][777][778]

Consider – corticosteroide

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Consider –

corticosteroide

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Considere la posibilidad de uso de un corticosteroide sistémico Las recomendaciones de la guía de práctica clínica varían.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda encarecidamente el tratamiento con corticosteroides sistémicos (dosis bajas de dexametasona o hidrocortisona intravenosa u oral) durante 7 a 10 días en adultos con enfermedad crítica. Esta recomendación se basa en evidencias de calidad moderada que sugieren que los corticosteroides sistémicos probablemente reducen la mortalidad a los 28 días en pacientes con enfermedad crítica. También es probable que reduzcan la necesidad de ventilación invasiva. No hay evidencias que comparen directamente la dexametasona y la hidrocortisona. Los daños del tratamiento en este contexto se consideran menores. No está claro si estas recomendaciones pueden aplicarse a los niños o a los que están inmunocomprometidos.[407][663][664]
En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda ofrecer dexametasona (o una alternativa como la hidrocortisona o la prednisolona cuando la dexametasona no puede utilizarse o no está disponible) a las personas que necesitan oxigenoterapia para alcanzar los niveles de saturación de oxígeno prescritos, o que tienen un nivel de hipoxia que necesita oxigenoterapia pero que no pueden tenerlo o tolerarlo. El tratamiento tiene una duración de hasta 10 días, a menos que haya una indicación clara de suspenderlo antes.[406]
En Estados Unidos, la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomienda la dexametasona (o un corticosteroide alternativo si no se dispone de dexametasona) durante 10 días o hasta el alta hospitalaria en pacientes en estado crítico.[402]
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Las evidencias respaldan el uso de corticosteroides en pacientes hospitalizados.

Una revisión de la Cochrane encontró que los corticosteroides sistémicos probablemente reducen ligeramente la mortalidad por todas las causas hasta los 30 días en pacientes hospitalizados con enfermedad sintomática, aunque las evidencias son muy poco claras acerca del efecto sobre la mortalidad por todas las causas hasta los 120 días. La evidencia relacionada con el tipo, la dosis o el momento más eficaz de corticosteroide es incierta.[722]
La evidencia sugiere que las dosis más altas pueden ser superiores a las dosis más bajas en la reducción de la mortalidad en pacientes con enfermedad grave o crítica.[725] Sin embargo, el ensayo RECOVERY sigue evaluando dosis más altas en pacientes hospitalizados que requieren ventilación no invasiva, ventilación mecánica u oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC).[726]
Las evidencias también sugieren que los tratamientos más breves pueden optimizar el beneficio sobre la mortalidad en pacientes hospitalizados. La duración óptima del tratamiento fue <7 días en un metanálisis, y no se informó ningún beneficio adicional para la supervivencia con ≥7 días de tratamiento.[727]

Maneje la diabetes de su paciente cuando esté recibiendo corticosteroides

La administración de corticosteroides a una persona con diabetes empeorará su control glucémico, por lo que hay que medir la glucemia al menos cuatro veces al día.[1299]

Para los pacientes con diabetes, utilice las mismas dosis de corticosteroides que para los pacientes sin diabetes, pero ajuste la medicación para la diabetes, ya que su control de la diabetes empeorará.
Los corticoesteroides sintéticos pueden causar hiperglucemia al afectar el metabolismo de los carbohidratos e inducir la resistencia a la insulina.[1300]
El COVID-19 también se asocia a un aumento de la resistencia a la insulina, así como a una reducción de la secreción de insulina de las células beta pancreáticas.[1299]
Si se produce hiperglucemia, descarte la cetoacidosis diabética o el estado hiperglucémico hiperosmolar. Luego, siga el protocolo de su hospital sobre el manejo de la hiperglucemia en pacientes con diabetes y COVID-19 que toman corticosteroides.[1299]
- El protocolo recomendado por el National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group, con sede en el Reino Unido, para el entorno de la sala utiliza la insulina subcutánea.[1299]
- El grupo subraya que las sulfonilureas no se recomiendan en este escenario debido al potencial deterioro de la función de las células beta y la probable resistencia grave a la insulina.[1299]

Cuandosuspenda la dosis de corticosteroides, es probable que el control glucémico mejore, aunque esto puede ocurrir a lo largo de unos días.

Se deben seguir los protocolos locales sobre el ajuste de medicamentos para la diabetes.

Se deben monitorizar las complicaciones psiquiátricas de los corticosteroides

Revise la respuesta previa a los corticoides.

Aunque se debe monitorizar a todos los pacientes para detectar efectos adversos, se ha informado que el riesgo de depresión, manía, trastorno de pánico o suicidio durante el tratamiento con corticosteroides es mayor en personas que ya padecen estas afecciones, pero no se han encontrado resultados congruentes al respecto.[1301]
Considere la derivación para asesoramiento psiquiátrico sobre la conveniencia de ofrecer medicación profiláctica.[1301]

Monitorice los efectos psiquiátricos adversos.

Estos pueden variar en gravedad e incluyen, entre otros:[1302]
- Ansiedad e insomnio
- Cambios graves de humor, incluyendo estados maníacos
- Trastorno cognitivo.
Los efectos parecen estar relacionados con la dosis y son más frecuentes con los regímenes a largo plazo o las fórmulas de acción prolongada, y en pacientes de edad avanzada.[1301] Esto también es cierto para los pacientes que presentan efectos adversos neuropsiquiátricos asociados a la interrupción del tratamiento con corticosteroides a largo plazo.[1303]
Los episodios maníacos y los estados delirantes son los efectos adversos psiquiátricos más frecuentes al iniciar el tratamiento con corticosteroides, mientras que la depresión es más frecuente durante la terapia crónica.[1301][1304]
Al suspender el tratamiento de corticosteroides, se debe tener en cuenta una posible reacción de abstinencia, que puede cursar con debilidad, fatiga, síntomas gastrointestinales y delirio, así como con complicaciones psiquiátricas como depresión.[1303]

Esto puede incluir el ajuste de la dosis o la interrupción temprana del tratamiento con corticosteroides si la situación clínica lo permite.[1301]

Primary options

dexametasona: niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 6 mg por vía oral/intravenosa una vez al día durante 7-10 días

dexametasona : niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 6 mg por vía oral/intravenosa una vez al día durante 7-10 días

dexametasona: niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 6 mg por vía oral/intravenosa una vez al día durante 7-10 días

succinato sódico de hidrocortisona: niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 50 mg por vía intravenosa cada 8 horas durante 7-10 días

succinato sódico de hidrocortisona : niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 50 mg por vía intravenosa cada 8 horas durante 7-10 días

succinato sódico de hidrocortisona: niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 50 mg por vía intravenosa cada 8 horas durante 7-10 días

Secondary options

prednisolona: niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 40 mg/día por vía oral administrados en 1-2 dosis divididas durante 7-10 días

prednisolona : niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 40 mg/día por vía oral administrados en 1-2 dosis divididas durante 7-10 días

prednisolona: niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 40 mg/día por vía oral administrados en 1-2 dosis divididas durante 7-10 días

metilprednisolona: niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 32 mg/día por vía oral/intravenosa administrados en 2-4 dosis divididas durante 7-10 días

metilprednisolona : niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 32 mg/día por vía oral/intravenosa administrados en 2-4 dosis divididas durante 7-10 días

metilprednisolona: niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 32 mg/día por vía oral/intravenosa administrados en 2-4 dosis divididas durante 7-10 días

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Primary options

dexametasona: niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 6 mg por vía oral/intravenosa una vez al día durante 7-10 días

dexametasona : niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 6 mg por vía oral/intravenosa una vez al día durante 7-10 días

dexametasona: niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 6 mg por vía oral/intravenosa una vez al día durante 7-10 días

succinato sódico de hidrocortisona: niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 50 mg por vía intravenosa cada 8 horas durante 7-10 días

succinato sódico de hidrocortisona : niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 50 mg por vía intravenosa cada 8 horas durante 7-10 días

succinato sódico de hidrocortisona: niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 50 mg por vía intravenosa cada 8 horas durante 7-10 días

Secondary options

prednisolona: niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 40 mg/día por vía oral administrados en 1-2 dosis divididas durante 7-10 días

prednisolona : niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 40 mg/día por vía oral administrados en 1-2 dosis divididas durante 7-10 días

prednisolona: niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 40 mg/día por vía oral administrados en 1-2 dosis divididas durante 7-10 días

metilprednisolona: niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 32 mg/día por vía oral/intravenosa administrados en 2-4 dosis divididas durante 7-10 días

metilprednisolona : niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 32 mg/día por vía oral/intravenosa administrados en 2-4 dosis divididas durante 7-10 días

metilprednisolona: niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos 32 mg/día por vía oral/intravenosa administrados en 2-4 dosis divididas durante 7-10 días

Back to drug information with added comorbidities

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

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Primary options

dexametasona

For patients with CKD, please check your local drug formulary

For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

succinato sódico de hidrocortisona

For patients with CKD, please check your local drug formulary

For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

Secondary options

prednisolona

For patients with CKD, please check your local drug formulary

For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

metilprednisolona

For patients with CKD, please check your local drug formulary

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Consider – inhibidor de la interleucina-6 (IL-6)

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Consider –

inhibidor de la interleucina-6 (IL-6)

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Considere un inhibidor de la IL-6. Las recomendaciones de la guía de práctica clínica varían.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda encarecidamente una dosis única de un inhibidor de la IL-6 (tocilizumab o sarilumab) en adultos con enfermedad crítica. Los inhibidores de la IL-6 pueden administrarse en combinación con corticosteroides e inhibidores de la cinasa Janus, y deben iniciarse al mismo tiempo que los corticosteroides sistémicos. Esta recomendación se basa en evidencias de alta certeza que muestran que los inhibidores de la IL-6 reducen la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica, y en evidencias de baja certeza que sugieren que los inhibidores de la IL-6 también pueden reducir la duración de la ventilación mecánica y el ingreso hospitalario. La evidencia sobre el riesgo de eventos adversos graves es incierta. La aplicabilidad de esta recomendación a los niños es actualmente incierta.[407][663][664]
En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda una dosis única de tocilizumab en adultos hospitalizados que reciban corticosteroides sistémicos y necesiten oxigenoterapia o ventilación mecánica.[406][674]
En los Estados Unidos, la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomienda una dosis única de tocilizumab (o sarilumab si no se dispone de tocilizumab) en pacientes en estado crítico que tienen marcadores elevados de inflamación sistémica además de la atención estándar (es decir, corticosteroides).[402]
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Las evidencias respaldan el uso de inhibidores de la IL-6.

Una revisión de la Cochrane encontró que el tocilizumab redujo la mortalidad por todas las causas en el día 28 (evidencia de alta certeza) en comparación con la atención estándar en monoterapia o el placebo. La evidencia sugiere incertidumbre en torno al efecto de tocilizumab sobre la mortalidad después del día 60.La evidencia de un efecto sobre estos resultados para sarilumab es muy incierta. Tocilizumab y sarilumab probablemente producen poco o ningún aumento de la mejoría clínica en el día 28 (es decir, alta hospitalaria o mejoría medida por escalas definidas por el triallist) (evidencia de certeza moderada). La evidencia de mejoría clínica después del día 60 es muy incierta para ambos fármacos.[732]
Una revisión sistemática y un metanálisis en red en vivo encontraron que los inhibidores de la IL-6 (con corticosteroides) probablemente reducen la mortalidad (evidencia de certeza moderada), es probable que reduzcan la necesidad de ventilación mecánica (evidencia de certeza moderada) y pueden reducir la duración del ingreso hospitalario (evidencia de certeza moderada) en comparación con la atención estándar.[723][724]
Los inhibidores de la IL-6 pueden no ser beneficiosos cuando se utilizan en monoterapia (sin corticosteroides).[733]

Los pacientes que toman inhibidores de la IL-6 corren un mayor riesgo de infección, incluida la tuberculosis activa, las infecciones fúngicas invasivas y los patógenos oportunistas.

Antes de iniciar el tratamiento, deben comprobarse los análisis de sangre rutinarios, incluyendo el recuento de neutrófilos, las plaquetas, las transaminasas y la bilirrubina total. Se debe monitorizar a todos los pacientes para detectar signos y síntomas de infección, dado el mayor riesgo de inmunosupresión, además de los corticosteroides sistémicos.[407]

Primary options

tocilizumab: niños: consulte con el especialista para orientar la dosis; adultos: 8 mg/kg por vía intravenosa como dosis única, máximo 800 mg/dosis

tocilizumab : niños: consulte con el especialista para orientar la dosis; adultos: 8 mg/kg por vía intravenosa como dosis única, máximo 800 mg/dosis

tocilizumab: niños: consulte con el especialista para orientar la dosis; adultos: 8 mg/kg por vía intravenosa como dosis única, máximo 800 mg/dosis

sarilumab: adultos: 400 mg por vía intravenosa en dosis única

sarilumab : adultos: 400 mg por vía intravenosa en dosis única

sarilumab: adultos: 400 mg por vía intravenosa en dosis única

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

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Primary options

tocilizumab

For patients with CKD, please check your local drug formulary

For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

sarilumab

For patients with CKD, please check your local drug formulary

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Consider – Inhibidor de la Janus cinasa (JAK)

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Consider –

Inhibidor de la Janus cinasa (JAK)

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Considere la posibilidad de uso de un inhibidor de JAK. Las recomendaciones de la guía de práctica clínica varían.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda encarecidamente un inhibidor oral de JAK (baricitinib) durante 14 días o hasta el alta hospitalaria (lo que ocurra primero) en adultos con enfermedad crítica. El baricitinib puede administrarse en combinación con corticosteroides e inhibidores de la IL-6 y debe iniciarse al mismo tiempo que los corticosteroides sistémicos. Esta recomendación se basa en las evidencias de alta certeza de que el baricitinib reduce la mortalidad, y en las evidencias de certeza moderada de que el baricitinib probablemente reduce la duración de la ventilación mecánica y la duración de la estancia hospitalaria. La aplicabilidad de esta recomendación a los niños es actualmente incierta.[407][663][664]
En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda baricitinib en adultos hospitalizados que: necesiten oxigenoterapia y estén recibiendo o hayan completado un curso de corticosteroides (a menos que esté contraindicado) y no presenten evidencia de infección (aparte del SARS-CoV-2) que pueda empeorar con baricitinib. También puede considerarse en niños ≥2 años de edad siempre que cumplan los mismos criterios.[406]
En los Estados Unidos, la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomienda el baricitinib en pacientes en estado crítico que reciben HFNO o ventilación no invasiva (y pacientes que reciben ventilación invasiva o ECMO cuando los inhibidores de IL-6 no están disponibles), además del tratamiento con corticosteroides.[402]
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Otros fármacos de esta clase son el tofacitinib y el ruxolitinib.

La OMS no aconseja el uso de otros fármacos de esta clase a menos que no se disponga de baricitinib o inhibidores de la IL-6. Los efectos del tofacitinib o el ruxolitinib sobre la mortalidad, la necesidad de ventilación mecánica y la duración de la estancia hospitalaria siguen siendo inciertos y se necesitan más evidencias de ensayos.[407][663][664]

La evidencia respalda el uso de los inhibidores de la cinasa Janus (JAK).

Una revisión de la Cochrane encontró que los inhibidores de la cinasa Janus (JAK) probablemente redujeron la mortalidad por todas las causas hasta el día 28 (evidencia de certeza moderada) y hasta el día 60 (evidencia de certeza alta). Probablemente, la diferencia en la mejoría del estado clínico o en la tasa de eventos adversos sea escasa o nula (evidencia de certeza moderada). El baricitinib fue el inhibidor de la cinasa janus más evaluado.[734]
Una revisión sistemática y un metanálisis en red en vivo encontraron que los inhibidores de JAK probablemente reducen la mortalidad (evidencia de alta certeza), reducen la duración de la ventilación mecánica (evidencia de alta certeza) y reducen la duración de la estancia hospitalaria (evidencia de alta certeza), en comparación con la atención estándar.[723][724]

Los pacientes corren un mayor riesgo de infección, incluida la tuberculosis activa, las infecciones fúngicas invasivas y los patógenos oportunistas.[407]

Evite su uso en pacientes con tuberculosis activa conocida.
Se debe monitorizar a todos los pacientes para detectar signos y síntomas de infección, dado el mayor riesgo de inmunosupresión, además de los corticosteroides sistémicos.
Monitorice el hemograma completo con diferencial antes y durante el tratamiento.

El baricitinib no está recomendado en pacientes con insuficiencia renal o hepática grave.[407]

El baricitinib no está recomendado en adultos con una tasa de filtración glomerular estimada ≤15 mL/minuto (≤30 mL/minuto en niños <9 años de edad), o en pacientes en diálisis o diálisis. Se recomienda una reducción de la dosis en pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada ≤60 mL/minuto.
El baricitinib no se ha estudiado en pacientes con insuficiencia hepática grave y se desconoce si es necesario ajustar la dosis en estos pacientes. Solo debe utilizarse si los posibles beneficios superan los posibles riesgos.
Tenga precaución con el tofacitinib y el ruxolitinib en el caso de pacientes con insuficiencia renal de moderada a grave (incluidos los que están en diálisis); puede ser necesario un ajuste de la dosis.
Monitorice la función renal y hepática antes y durante el tratamiento.

Los efectos adversos incluyen leucopenia, linfopenia, trombocitosis, anemia, anomalías en la coagulación de la sangre, deterioro hepático e infección secundaria.[407]

Otros efectos adversos graves son la trombosis venosa y las infecciones graves.

Tenga en cuenta el riesgo de efectos adversos de su paciente cuando considere un inhibidor de JAK

Compruebe la función renal antes de iniciar un inhibidor de JAK en su paciente con ERC.

Revise su vademécum local, ya que pueden ser necesarios ajustes de dosis.
El baricitinib no está recomendado si su paciente está en diálisis, presenta insuficiencia renal terminal o sufre un daño renal agudo.[1210]
El ruxolitinib y el tofacitinib deben usarse con precaución en la función renal anormal de moderada a grave (disminución de la TFG estimada) y puede ser necesario un ajuste de la dosis. Consulte su vademécum local y pida consejo al equipo de nefrología.

Monitorice la función renal con especial atención durante el tratamiento con inhibidores de JAK en su paciente con ERC.

Primary options

baricitinib: niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos: 4 mg por vía oral una vez al día durante 14 días

baricitinib : niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos: 4 mg por vía oral una vez al día durante 14 días

baricitinib: niños: consulte al especialista para que le oriente sobre la dosis; adultos: 4 mg por vía oral una vez al día durante 14 días

Secondary options

tofacitinib: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis

tofacitinib : niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis

tofacitinib: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis

ruxolitinib: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis

ruxolitinib : niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis

ruxolitinib: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

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Primary options

baricitinib

For patients with CKD, please check your local drug formulary

For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

Secondary options

tofacitinib

For patients with CKD, please check your local drug formulary

For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

ruxolitinib

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For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

Plus – continúe con el uso de los inhaladores de su paciente según lo prescrito para el asma o la EPOC, si es adecuado

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Plus –

continúe con el uso de los inhaladores de su paciente según lo prescrito para el asma o la EPOC, si es adecuado

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Los pacientes con una enfermedad aguda pueden olvidarse de informarle sobre sus inhaladores recetados para la EPOC o el asma. Acuérdate de comprobarlo y prescribirlo si es adecuado.

Muchos inhaladores contienen una combinación de medicamentos, por lo que no es necesario que haya una doble prescripción.
Los pacientes con EPOC o asma que desarrollan una lesión renal aguda con una TFG estimada de <50 mL/minuto/1.73 m² pueden requerir suspender temporalmente su habitual antagonista muscarínico de acción prolongada inhalado, dependiendo del fármaco específico que se utilice.
- Se debe consultar el formulario local o solicitar consejo al farmacéutico.

Otros medicamentos prescritos

Los pacientes con asma grave o EPOC que toman corticoesteroides orales como tratamiento de mantenimiento prescrito regularmente también deben continuar tomando estos en la dosis más baja posible, ya que su afección puede deteriorarse si se suspende la toma.[1193][1212][1213]
Los pacientes que reciben terapia biológica para el asma grave deben seguir tomando este tratamiento, a menos que se les aconseje específicamente no hacerlo.[1193]

Plus – sopesar los riesgos frente a los beneficios de los medicamentos antihipertensivos recetados

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Plus –

sopesar los riesgos frente a los beneficios de los medicamentos antihipertensivos recetados

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

A pesar de la preocupación inicial por el posible aumento del riesgo de infección o de una enfermedad más grave en los pacientes a los que se les prescriben IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II, las evidencias moderada a alta certeza han descubierto que el uso de estos fármacos no se asocia a una enfermedad grave ni desenlaces desfavorables.[1215][1216][1217]

Se debe llevar a cabo unaevaluación clínica individual.

Considerar la indicación original de cualquier inhibidor del SRAA (IECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina-II, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides/aldosterona) y el grado de beneficio pronóstico.
Si la medicación se suspende temporalmente, se debe considerar cuándo volver a introducirla una vez que la salud mejore.

Se debe buscar el consejo del equipo de cardiología o nefrología del paciente si este presenta patologías complejas (p. ej., diálisis o tratamiento inmunosupresor).

Plus – revisar el tratamiento actual de la depresión

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Plus –

revisar el tratamiento actual de la depresión

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Las interacciones farmacológicas y susefectos adversos asociados de especial relevancia para los pacientes con COVID-19 incluyen sedación, cardiotoxicidad (prolongación del QT) y depresión respiratoria.[1175]

Prescribir el medicamento antidepresivo habitual del paciente, a menos que haya buenas razones para no hacerlo (basado en la opinión de los expertos).

Si se suspenden los antidepresivos de forma brusca, el paciente puede desarrollar síntomas de interrupción del tratamiento.[1262]
La gravedad de los síntomas de la interrupción puede variar, pero puede serdesagradable y puedecomplicar el manejo de la afección médica aguda.[1262][1263]

Al revisar la medicación actual, hay que tener en cuenta:

Efectos adversos actuales y anteriores
Cambios recientes en la dosis
Cambios recientes de una clase diferente de medicamentos
Matices farmacológicos de subtipos específicos de depresión (por ejemplo, es probable que a los pacientes que sufren de depresión psicótica se les recete conjuntamente un antipsicótico)
Estrategias de aumento que pueden utilizarse en el tratamiento de la depresión resistente (p. ej., el aumento de litio o quetiapina de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina [ISRS]).

Considerelas interacciones farmacológicas.

Los medicamentos antidepresivos pueden causar interacciones farmacocinéticas (al inhibir la vía CYP450) y farmacodinámicas con medicamentos utilizados para otras afecciones.[1264][1265] Considere este tema para todos los medicamentos prescritos a los pacientes con COVID-19, así como cualquier terapia experimental (ver el apartado Emergentes).

Considere las complicaciones psiquiátricas cuando prescriba fármacos no psicotrópicos.

Tenga especial cuidado al recetar corticosteroides, anticonvulsivosy antiparkinsonianos.

Considere los efectos adversos, que pueden incluir lo siguiente.[1265]

Prolongación de QT, arritmias, aumento de la frecuencia cardíacao hipotensión postural con antidepresivos tricíclicos. Se debe revisar el ECG, especialmente en personas que presentan riesgo de arritmias.
Hiponatremia, causada por los antidepresivos, especialmente los ISRS, y agravada por otros fármacos de prescripción conjunta (p. ej., los diuréticos). Compruebe los electrolitos séricos de su paciente.
Síndrome serotoninérgico (estado mental alterado, agitación, temblor, hiperreflexia, clonus, rigidez muscular, diaforesis, taquicardia, aumento de los ruidos intestinales, temperatura >38℃), especialmente con polifarmacia y/o sobredosis de un fármaco serotoninérgico.[1266][1267] Véase el apartado Síndrome serotoninérgico.
- Sea particularmente consciente del mayor riesgo de síndrome serotoninérgico en pacientes con nefropatía en fase terminal que reciben ISRS. El tratamiento de la depresión en pacientes con función renal anormal requiere un enfoque interdisciplinario y exige precaución adicional.
Hepatotoxicidad. Ajuste las dosis de antidepresivos en los pacientes con insuficiencia hepática si es necesario y evite los fármacos de los que se sabe que son hepatotóxicos.
Sangrado gastrointestinal. Los ISRS se asocian a un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal,[1265] El riesgo aumenta especialmente cuando se prescribe con ácido acetilsalicílico antiinflamatorios no esteroideos o anticoagulantes orales.[1268][1269] Trate de evitar esta combinación de fármacos.[1265] Monitorice estrechamente y considere la opción de gastroprotección con inhibidores de la bomba de protones si no se puede evitar el uso de ISRS.[1265]

Pregunte a su paciente sobre los tratamientos no farmacológicos para su depresión ycompruebe el nivel actual de soporte en la comunidad.

Esto puede incluir otros profesionales de la salud implicados en su atención, organizaciones benéficas, familia y redes sociales y terapia psicológica.

Practical tip

Consider – plan de alta y rehabilitación

Consider – cuidados paliativos

Plus – monitor comorbidities during hospital stay

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Plus –

monitor comorbidities during hospital stay

– asegúrese de que se realiza una monitorización para detectar cualquier exacerbación del asma durante el ingreso hospitalario de su paciente

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asegúrese de que se realiza una monitorización para detectar cualquier exacerbación del asma durante el ingreso hospitalario de su paciente

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

El empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios puede sugerir que un paciente con asma comórbida está teniendo una exacerbación aguda de su asma.

Siga las recomendaciones de las guías sobre la evaluación de la gravedad y el manejo de una exacerbación aguda del asma en adultos.[1193][1240]
Consulte Exacerbación aguda del asma en adultos.

Esto se debe a la preocupación por los posibles efectos adversos aditivos de los anticolinérgicos.
Asegúrese de volver a recetar el antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA), una vez que el tratamiento con nebulizador se haya suspendido.

Tenga en cuenta que el uso a largo plazo de agonistas beta-2 para controlar el asma puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares.

Evidencia: Daño cardiovascular con agonistas beta-2

Los agonistas beta-2 pueden aumentar el riesgo de infarto de miocardio y otros eventos adversos cardiovasculares.

Los agonistas beta-2 aumentan la frecuencia cardíaca y reducen los niveles de potasio.[1241] Se absorben en la circulación sistémica y existe evidencia de que el uso regular a largo plazo puede estar asociado con un mayor riesgo de infarto de miocardio, angina inestable, insuficiencia cardíaca congestiva y arritmias.[1241][1242]
Sin embargo, no es una práctica habitual suspender los agonistas beta-2 si son necesarios para el asma comórbida.

– garantice que se realiza la monitorización para detectar cualquier exacerbación de la EPOC durante el ingreso hospitalario de su paciente

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garantice que se realiza la monitorización para detectar cualquier exacerbación de la EPOC durante el ingreso hospitalario de su paciente

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Practical tip

Si se sospecha una exacerbación de la EPOC en un paciente con COVID-19 y EPOC preexistente:

Buscar el consejo de un especialista o de un profesional con experiencia.
Se diferencia de otras afecciones, como la embolia pulmonar, la insuficiencia cardíaca aguda y la neumonía, así como de las complicaciones del COVID-19.[1212]
Siga las guías de práctica clínica establecidas sobre el tratamiento de una exacerbación de la EPOC, incluida la prescripción de corticoides orales a corto plazo si está clínicamente indicado.[1212] Véase el apartado Exacerbación aguda de EPOC.
Considere el uso de inhaladores dosificadores presurizados, inhaladores de polvo seco o inhaladores de niebla suave para la administración de fármacos en lugar de nebulizadores en pacientes que no están en estado crítico y que no reciben soporte ventilatorio (según la opinión de expertos). Remítase a su guía de orientación y protocolos locales.
La guía de práctica clínica de la Iniciativa Mundial para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GOLD) recomienda continuar con los broncodilatadores inhalados de acción prolongada durante una exacerbación, o iniciarlos lo antes posible antes del alta hospitalaria.[1212] Se trata de una decisión clínica individualizada debido a la evidencia limitada.
Considere suspender temporalmente cualquier antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA, por sus siglas en inglés) que el paciente pueda estar recibiendo para el tratamiento de mantenimiento (p. ej., tiotropio, aclidinio, glicopirronio, umeclidinio) si prescribe un antagonista muscarínico de acción corta (p. ej., ipratropio) (según la opinión de los expertos).
- Esto se debe a la preocupación por los posibles efectos adversos aditivos de los anticolinérgicos.
- Asegúrese de que se vuelva a prescribir el antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) una vez que se haya suspendido el tratamiento con nebulizador.

– monitorice y maneje la glucemia durante el ingreso hospitalario

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monitorice y maneje la glucemia durante el ingreso hospitalario

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

El riesgo de hipoglucemia e hiperglucemia aumenta cuando una persona con diabetes ingresa en el hospital de forma aguda (según la opinión de los expertos).
Se necesita un seguimiento aún más frecuente después de algún episodio de hiperglucemia o hipoglucemia y después de un cambio en la medicación hipoglucemiante (según la opinión de los expertos).
Si su paciente se ha sometido a una cirugía, siga su protocolo local o las recomendaciones de organizaciones de guías de práctica clínica como el Centre for Perioperative Care (CPOC) con sede en el Reino Unido sobre el control de la glucemia y la frecuencia del control de la glucemia.[1244]
Cualquier paciente con una infusión de insulina intravenosa de tasa variable (VRIII) necesita mediciones de glucosa en sangre capilar (GSC) inicialmente cada hora.[1245][1246] Ajustar según el protocolo VRIII de su hospital.

Es seguro
El paciente está dispuesto, y
Se ajusta a los protocolos locales.

Decida y monitorice los niveles objetivo de glucemia.

No hay consenso entre las organizaciones de guías de práctica clínica sobre los niveles objetivo de glucemia para los pacientes con diabetes que están hospitalizados.

Las Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) recomiendan lo siguiente para los pacientes hospitalizados con diabetes:
- Un rango ideal de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL)[1246]
- Un rango de 4 a 12 mmol/L (72-216 mg/dL) es aceptable en algunas circunstancias.[1246] Un nivel más bajo de 4 mmol/L (72 mg/dL) puede ser aceptable en personas con diabetes muy bien controlada en el hospital que sw autocontrolan (según la opinión de los expertos)
- Un rango objetivo de 7.5 a 10 mmol/L (135-180 mg/dL) para pacientes con diabetes en el hospital con fragilidad leve, y hasta 12 mmol/L (216 mg/dL) para aquellos con fragilidad moderada o grave.[1247] Un nivel superior de 12 mmol/L también puede ser adecuado para cualquier paciente con alto riesgo de caídas o con demencia (según la opinión de los expertos).
El CPOC recomienda mantener un rango de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL), con un nivel superior aceptable de 12 mmol/L (216 mg/dL) en pacientes perioperatorios.[1244]
El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido recomienda un nivel objetivo de glucosa plasmática de 5 a 8 mmol / L (90-144 mg/dL) en adultos con diabetes de tipo 1 en el hospital con enfermedad aguda o sometidos a cirugía, aunque esto es más bajo que otras recomendaciones de la guía de práctica clínica.[1199]
La American Diabetes Association recomienda un rango objetivo de 7.8 a 10 mmol/L (140-180 mg/dL) para la mayoría de los pacientes en estado crítico y de 5.6 a 10 mmol/L (100-180 mg/dL) para la mayoría de los pacientes no están en estado crítico, una vez que se ha iniciado la insulina para la hiperglucemia persistente.[1243]

Evidencia: niveles objetivo de glucemia para pacientes en estado crítico con hiperglucemia

Entorno de cuidados intensivos:
- Un ensayo aleatorizado controlado (EAC) de pacientes en estado crítico en un entorno de cuidados intensivos principalmente quirúrgico encontró una menor mortalidad de los pacientes con un control estricto de la glucosa, de 4.4 a 6.1 mmol/L (80-110 mg/dL), en comparación con el control de la glucosa "convencional" más liberal.[1248]
- Sin embargo, un EAC multicéntrico posterior en pacientes médicos y quirúrgicos en estado crítico en otros ámbitos de cuidados intensivos encontró una mayor mortalidad con un control glucémico más estricto, posiblemente debido a episodios más frecuentes de hipoglucemia.[1249]
- Una revisión sistemática de 2010 de 6 AC y un metanálisis que investigó el control glucémico estricto (4.4-6.1 mmol/L [80-110 mg/dL]) frente a un control menos estricto de la glucosa en pacientes en estado crítico en el contexto de casos intensivos no encontró una mejora significativa en la mortalidad con un control estricto de la glucosa, pero se asoció con un número significativamente mayor de episodios hipoglucémicos en comparación con un control glucémico menos estricto.[1250]

Hiperglucemia durante el ingreso hospitalario en curso

La hiperglucemia en pacientes hospitalizados, ya sea con diabetes conocida o no, se asocia con resultados adversos para los pacientes, incluido el aumento de la mortalidad.[1251]

Actúe con prontitud para tratar la hiperglucemia a fin de evitar la cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH), que son emergencias médicas.

Siga el protocolo de su hospital local si la GSC de su paciente es de ≥15 mmol/L (≥270 mg/dL).
- Generalmente, se requiere acción en este nivel de GSC, pero los protocolos locales pueden tener niveles de corte ligeramente diferentes y puede variar dependiendo de si el paciente tiene diabetes de tipo 1 o de tipo 2.
Descarte la CAD o el EHH, ambos requieren un manejo urgente específico.[1252][1253]
Los pacientes que habitualmente se manejan con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (iSGLT2) deben someterse a mediciones de cetonas en sangre para descartar la cetoacidosis euglucémica (cetoacidosis en presencia de una concentración normal de glucemia en sangre) incluso si se ha suspendido el inhibidor de SGLT2 (según la opinión de los expertos).

Es imperativo garantizar una revisión temprana de los pacientes con EHH por parte de un médico familiarizado con el manejo de esta enfermedad.[1253] Es posible que los pacientes con comorbilidades adicionales deban estar en una unidad de alta dependencia.[1253]
Véase los apartados Cetoacidosis diabética o Estado hiperglucémico hiperosmolar.

Tenga en cuenta que los siguientes medicamentos pueden estar asociados a la hiperglucemia y puede ser necesario revisarlos:[1254]

Corticosteroides
Algunos betabloqueantes (p. ej., propranolol, atenolol)
Diuréticos tiazídicos (p. ej., hidroclorotiazida)
Algunos antipsicóticos de segunda generación (p. ej., olanzapina, clozapina)
Ciertos antibióticos de fluoroquinolona (p. ej., ciprofloxacina)
Inhibidores de la calcineurina (p. ej., ciclosporina, tacrolimus)
Inhibidores de la proteasa (por ejemplo, como componente de la terapia antirretroviral, como el ritonavir).

Practical tip

Solicite asesoramiento experto al equipo de diabetes en pacientes complejos o donde la hiperglucemia sea difícil de controlar.

Hipoglucemia durante el ingreso hospitalario en curso

Monitorizar la glucemia yajustar la medicación en respuesta a la enfermedad y horas de comida en el hospital, para reducir el riesgo de episodios de hipoglucemia.

Aproximadamente 1 de cada 5 pacientes hospitalizados con diabetes en Inglaterra y Gales sufrió un episodio de hipoglucemia durante su estancia en el hospital.[1255]
Entre las causas se incluyen:[1256]
- Recuperación de una enfermedad aguda
- Error en la dosis de insulina o la medicación hipoglucémica oral
- Se ha tomado la insulina en el momento equivocado en relación a las comidas
- Los pacientes comen menos cantidad, pero toman la misma cantidad de medicamentos para la diabetes
- No se toman tentempiés al acostarse
- Reducción del apetito o vómitos.

Considere la posibilidad de intervenir si la glucemia desciende por debajo de 6 mmol/L (108 mg/dL) ("hipoglucemia inminente") si está en tratamiento con insulina o sulfonilureas.

Estos pacientes presentan un alto riesgo de evolucionar hacia la hipoglucemia.
Administre carbohidratos como se recomienda en la guía de hipoglucemia y siga su protocolo local (véase más abajo).[1256]

Volver a hacer una prueba de glucemia a los 10-15 minutos para determinar la respuesta al tratamiento
Nunca suspenda la siguiente dosis de insulina programada si la hipoglucemia ha sido corregida. Esto puede causar hiperglucemia por rebote y CAD en personas con diabetes de tipo 1.
- Pida el consejo del equipo de especialistas en diabetes para pacientes hospitalizados sobre si es necesario revisar el régimen de insulina de su paciente.

Tome medidas para reducir el riesgo de hipoglucemia por la noche. Suponiendo que su paciente puede tragar, es probable que tenga una cena más pequeña en el hospital que en casa.[1255]

En ausencia de hiperglucemia significativa, considere reducir la insulina basal nocturna en un 20% al ingreso (según la opinión de los expertos).

En entornos hospitalarios para casos agudos,los horarios de las comidas pueden ser interrumpidos o no siempre son exactamente a la misma hora cada día.
- Administre la medicación de sulfonilurea antes o junto a la comida. Se debe consultar el vademécum local para obtener una orientación más específica sobre el momento de la dosis en relación con los alimentos para una sulfonilurea específica.
- Nunca administre medicamentos con sulfonilurea a la hora de acostarse y, si el paciente está tomando una dosis con la cena, considere la posibilidad de reducir la dosis nocturna para disminuir el riesgo de hipoglucemia nocturna (según la opinión de los expertos).

Practical tip

Los tentempiés al acostarse pueden reducir el riesgo de hipoglucemia matutina.[1255]

Más información: Manejo de pacientes con diabetes que están recibiendo cuidados al final de la vida

Si un paciente con diabetes está recibiendo atención al final de la vida:

Reducir al mínimo la medicación hipoglucemiante, pero mantener al paciente libre de hiperglucemia sintomática, que puede provocar:[1257]
- Deshidratación
- Cetosis
- Hiperglucemia hiperosmolar.
No suspenda la insulina basal en una persona con diabetes de tipo 1
Consulte los protocolos locales o la orientación de organizaciones de diabetes como TREND^TM Diabetes, con sede en el Reino Unido.[1257]

– revise los pies de su paciente

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–

revise los pies de su paciente

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Controle los pies de cualquier adulto con diabetes en el momento de la admisión en el hospital y cada vez que parezcan más enfermos.[1258]

Esto es para detectar una nueva ulceración o infección, que el paciente puede no percibir e incluso puede ser la causa de su enfermedad aguda (por ejemplo, un paciente que presenta sepsis o endocarditis en la que el foco original de la infección es la lesión del pie).

Inspeccione el pie en busca de lesiones y examine si hay pérdida de la sensación de protección.

Siga sus guías de práctica clínica locales, pero una prueba rápida y sencilla es la Ipswich Touch Test©, que consiste en tocar y apoyar ligeramente la punta del dedo índice durante 1 a 2 segundos en las puntas del primer, tercer y quinto dedo de cada pie.[1259]
- Si su paciente es incapaz de sentir en dos o más de estos seis sitios, tiene una sensación de protección reducida.
Si su paciente presenta una sensación reducida, tiene un alto riesgo de sufrir una ulceración por presión. Informe al personal de enfermería y proporcione dispositivos de alivio de presión.

El personal de enfermería o de asistencia sanitaria debe llevar a cabo una revisión diaria del talón para detectar signos de traumatismo por presión.

Existe un debate sobre si se deben emplear medias de compresión en personas con diabetes, no las utilice si existe una enfermedad vascular.

– exploración del estado mental

– considere la derivación al equipo de psiquiatría de enlace

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considere la derivación al equipo de psiquiatría de enlace

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

La derivación puede no ser necesaria si no existe preocupación de que la depresión y/o su tratamiento (p. ej., medicación) puedan estar afectando a la enfermedad aguda (basado en la opinión de expertos).
Siga los protocolos/vías de derivación locales de su hospital.
COVID-19 está asociado con manifestaciones psiquiátricas y neurológicas, incluida la depresión.[1175]

Evidencia: depresión y cumplimiento al tratamiento tras el alta hospitalaria

La depresión comórbida está relacionada con un mal cumplimiento de los tratamientos de salud física recomendados, desde la medicación hasta la rehabilitación.[1275]

Esto puede conducir a peores resultados clínicos, incluido un mayor riesgo de reingreso.[1276][1277][1278]
Y lo que es más importante, los síntomas afectivos, incluida la depresión, se han relacionado con un exceso de mortalidad, aunque aún no se ha demostrado una relación causal.[1279][1280]

– manejar la dependencia de la nicotina y apoyar a los actuales fumadores para que dejen de fumar

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manejar la dependencia de la nicotina y apoyar a los actuales fumadores para que dejen de fumar

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Recuérdele que:[1281]

La nicotina es altamente adictiva, pero no es la causa de los daños relacionados con el tabaquismo
El TSN evita el síndrome de abstinencia durante el ingreso, que puede ser angustioso e incómodo
Existen varias opciones de tratamiento muy eficaces que ofrecen las mejores posibilidades de dejar de fumar cuando se combinan con el apoyo de especialistas.

Pregunte al paciente por la hora del primer cigarrillo tras despertarse. Una respuesta de <30 minutos puede indicar qué pacientes pueden tener más problemas de dependencia de la nicotina y puede orientar la elección de la dosis del parche transdérmico de nicotina.
Consulte su formulario local para conocer las precauciones, especialmente si su paciente presenta una o más comorbilidades y/o es hemodinámicamente inestable.
Asegúrese de recetar una dosis suficiente de NRT para tratar adecuadamente los síntomas de abstinencia.[1284]

Consulte el vademécum local para obtener una lista completa de contraindicaciones/precauciones o pida consejo al farmacéutico.
Las enfermedades mentales NO son una contraindicación para la prescripción de vareniclina. Sin embargo, la vareniclina debe utilizarse con precaución en personas con una enfermedad psiquiátrica preexistente, ya que puede empeorar los síntomas.
El bupropión es una opción alternativa para el abandono del hábito de fumar, pero tiene menos probabilidades de éxito.[1281][1287] Considere la posibilidad de interacciones farmacológicas.

Si bien los vaporizadores que contienen nicotina pueden ser preferibles a fumar cigarrillos, aún pueden causar daño.
Una revisión de la Cochrane encontró que la vareniclina, la TRN, el asesoramiento y los consejos breves probablemente son eficaces para ayudar a los pacientes a dejar de fumar los productos de tabaco sin humo.[1289]

El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad

Enfermedad de coronavirus 2019 (COVID-19)

Algoritmo de tratamiento

Orientación de confianza

enfermedad de leve a moderada (no grave)

considere el manejo en casa o el ingreso hospitalario

Tenga en cuenta cualquier riesgo de deterioro clínico y enfermedad grave asociado a la comorbilidad

Evalúe el nivel de fragilidad de su paciente

Practical tip

establecer un plan de escalada/considerar el techo de intervención

monitorización

Revise la función renal inicial y monitorícela estrechamente

manejo de síntomas y cuidados de soporte

antipirético/analgésico

Tenga en cuenta las comorbilidades de su paciente al elegir la analgesia

Enfermedad renal crónica (ERC)

Insuficiencia cardíaca

Asma

Primary options

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Primary options

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Primary options

si su paciente no está ingresado en el hospital, aconséjele sobre el automanejo de su diabetes

Practical tip

Puntos generales clave para todos los pacientes con diabetes que están autogestionando una enfermedad aguda

Practical tip

Personas con diabetes de tipo 1

Personas con diabetes de tipo 2

Practical tip

revisar la medicación para la diabetes al ingresar en el hospital (NUNCA suspenda el tratamiento con insulina en una persona con diabetes tipo 1)

Practical tip

Practical tip

Practical tip

antimicrobianos

antiviral

Tenga en cuenta la medicación y las comorbilidades de su paciente a la hora de considerar el tratamiento antiviral

Comorbilidades y riesgo de ingreso hospitalario

Interacciones farmacológicas

Asma o EPOC

Enfermedad renal crónica (ERC)

Primary options

Secondary options

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Primary options

Secondary options

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Primary options

Secondary options

anticuerpos monoclonales

continúe con el uso de los inhaladores de su paciente según lo prescrito para el asma o la EPOC, si es adecuado

si su paciente no está ingresado en el hospital, asegúrese de que se planifica la posibilidad de que se presente cualquier exacerbación del asma

Si su paciente no es admitido en el hospital, asegúrese de que existan planes para controlar cualquier exacerbación de la EPOC o deterioro de la enfermedad

Practical tip

sopesar los riesgos frente a los beneficios de los medicamentos antihipertensivos recetados

monitor comorbidities during hospital stay

evaluación neurológica inicial

evaluaciones básicas cognitivas y de delirio con antecedentes colaterales

Delirio

Más información: pruebas diagnósticas

Manejo de un paciente con delirium en el hospital y en cuidados de larga duración

Evidencia: riesgos y retirada segura de los antipsicóticos en las personas de edad avanzada

asegúrese de que se realiza una monitorización para detectar cualquier exacerbación del asma durante el ingreso hospitalario de su paciente

Evidencia: Daño cardiovascular con agonistas beta-2

garantice que se realiza la monitorización para detectar cualquier exacerbación de la EPOC durante el ingreso hospitalario de su paciente

Practical tip

monitorice y maneje la glucemia durante el ingreso hospitalario

Evidencia: niveles objetivo de glucemia para pacientes en estado crítico con hiperglucemia

Hiperglucemia durante el ingreso hospitalario en curso

Practical tip

Hipoglucemia durante el ingreso hospitalario en curso

Practical tip

Más información: Manejo de pacientes con diabetes que están recibiendo cuidados al final de la vida

revise los pies de su paciente

exploración del estado mental

revisar el tratamiento actual de la depresión

Practical tip

considere la derivación al equipo de psiquiatría de enlace

Evidencia: depresión y cumplimiento al tratamiento tras el alta hospitalaria

manejar la dependencia de la nicotina y apoyar a los actuales fumadores para que dejen de fumar

enfermedad grave