Etiología
El síndrome de Guillain-Barré (SGB) se caracteriza por un ataque inmunológico a la vaina de mielina o a las células de Schwann de los nervios sensoriales y motores. Esto se debe a mecanismos inmunitarios celulares y humorales, con frecuencia provocados por una infección previa.
Si bien no se ha establecido definitivamente la predisposición genética, el tipo de la enfermedad con neuropatía motora axonal aguda (AMAN) es más frecuente en Japón y China que en América del Norte o Europa. Los polimorfismos en los genes que codifican los mediadores de los macrófagos (metaloproteína de la matriz-9 y el factor de necrosis tumoral alfa) se han asociado con una debilidad grave y un peor resultado en los pacientes con SGB.[27] Un metanálisis sugirió una asociación entre los polimorfismos de los genes de SGB y FcgammaRIIa, y en menor medida con el exón 2 del polimorfismo CD1E, en personas de raza caucásica.[28]
Dos tercios de los pacientes con SGB han presentado infecciones en las 6 semanas anteriores al inicio de los síntomas, más frecuentemente una infección del tracto respiratorio superior o gastroenteritis. La enfermedad infecciosa aguda suele ser viral (citomegalovirus [CMV], virus de Epstein-Barr [VEB], hepatitis E), pero algunas veces bacteriana (Campylobacter jejuni, especies de Mycoplasma). Los desencadenantes infecciosos más frecuentemente identificados incluyen C jejuni (en el 13% al 39% de los casos), CMV (5% al 22%), VEB (1% al 13%) y Mycoplasma pneumoniae (5%).[29][30][31]La infección por C jejuni precede aproximadamente al 60%-70% de los casos de AMAN y de neuropatía sensitivo-motora axonal aguda (AMSAN) y hasta el 30% de casos de polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP).[32][33]
El SGB se ha demostrado en pacientes con enfermedad confirmada por coronavirus 2019 (COVID-19) y otras infecciones por coronavirus humano.[34] Se han informado todas las variantes del SGB en pacientes de COVID-19.[23][24][25] La mediana del intervalo entre el inicio de los síntomas de COVID-19 y el desarrollo del SGB fue de 11.5 días y 14 días en dos revisiones sistemáticas.[23][25] Este intervalo de tiempo sugiere un mecanismo inmunológico posinfeccioso, pero los detalles aún no se han establecido.[23][35]
Se ha propuesto que las inmunizaciones desencadenan el SGB, pero esta sugerencia es controvertida y se basó principalmente en los datos relativos a las vacunas contra la gripe porcina, que ya no se utilizan (en EE.UU. en 1976), y a la vacuna contra la rabia que contiene material cerebral.[36][37] Sin embargo, un estudio no encontró evidencia de un mayor riesgo de SGB después de la vacuna contra la gripe estacional y los estudios de cohortes no encontraron riesgo de SGB después de la vacuna conjugada meningocócica A, C, Y y W135 (MCV4).[38][39]
Las evidencias epidemiológicas indican que el riesgo relativo de SGB tras la vacunación es mucho menor que el que se produce tras una enfermedad infecciosa, especialmente en el caso de la gripe.[40][41] Existe un riesgo comparativamente más alto para las vacunas pandémicas que para las vacunas estacionales.[42] Del mismo modo, hay informes ocasionales de casos de SGB asociados a la vacunación contra COVID-19, pero teniendo en cuenta el número de vacunaciones en todo el mundo es probable que esto sea un hecho relativamente infrecuente.[26]
Se informaron casos de SGB tras el brote del virus del Zika en 2013, posiblemente secundario al mimetismo molecular, con un papel putativo propuesto para los gangliósidos.[43][44][20][45] Otras infecciones víricas transmitidas por mosquitos, como el dengue, la chikungunya y la encefalitis japonesa, también se han relacionado con el SGB.[46][47][48][49]
Fisiopatología
El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es un trastorno autoinmunitario en el que los anticuerpos contra los gangliósidos desempeñan un papel importante. Estos desencadenan un ataque a diversos componentes de la mielina de los nervios periféricos y, a veces, incluso a los axones.[50][51] El mecanismo de este ataque no está claro, pero puede ser una consecuencia del mimetismo molecular, mediante el cual los anticuerpos o células T estimuladas por epítopos antigénicos en el microbio que causa la infección tienen una reactividad cruzada con epítopos neuronales.[52] Los anticuerpos generados por el huésped contra los gangliósidos relacionados con GM1-, GD1a-, GalNac-Gd1a- y GD1b están claramente asociados con un subtipo de AMAN, AMSAN y el síndrome de Miller-Fisher (SMF).[17][53][54][55][56][57] AMAN está fuertemente asociada con anticuerpos contra GM1, GD1a, GalNac-GDa1 y GD1b.[53][54][58][59]
El SGB sensorial puro puede estar asociado con anticuerpos frente al GD1b.[9] Se ha encontrado que los complejos de gangliósidos influyen en el fenotipo. Los anticuerpos contra GD1a/GD1b o GD1b/GT1b pueden causar un SGB grave y los anticuerpos contra los complejos que contienen GQ1b o GT1a son más propensos a causar oftalmoplejia tanto en pacientes con SGB como con síndrome de Miller-Fisher (MFS).[60]
En las infecciones relacionadas con C jejuni se cree que el mimetismo de los hidratos de carbono entre el lipooligosacárido capsular bacteriano y los gangliósidos y glicolípidos específicos de la mielina induce anticuerpos contra la mielina.[61][62]
Una cascada inmunitaria ocurre en la polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP) con infiltrado linfocítico temprano en las raíces espinales y en los nervios periféricos. Posteriormente, se produce una extirpación segmentaria de la mielina mediada por los macrófagos que conduce a la desmielinización segmentaria y a la infiltración de células mononucleares.[5] La pérdida segmentaria de las propiedades aislantes causa defectos profundos en la propagación de los impulsos nerviosos eléctricos, lo que provoca el bloqueo de la conducción y el correlato funcional de la parálisis flácida.[63] Una vez que la reacción inmunitaria se detiene, rápidamente comienzan la reparación y remielinización, que se correlacionan con una rápida y, en la mayoría de los casos, completa recuperación de la parálisis flácida.[5]
La AMAN puede diferenciarse de la AIDP por los hallazgos de autopsia de desnervación axonal de los nervios motores y sensoriales sin desmielinización y con inflamación mínima.[64][65] El cambio patológico más tempranamente demostrable parece ser la unión de IgG y los componentes activados del complemento con (el axolema en los nodos nódulos de Ranvier en fibras motoras grandes.[66] Los macrófagos son atraídos a estos nodos y se alinean por debajo de la capa delgada de mielina desprendida a lo largo del espacio periaxonal. Esto disecciona el axón de la célula de Schwann suprayacente y la mielina compacta. Los axolemas en contacto con los macrófagos invasores son focalmente destruidos, mientras que los axones muestran cambios desnervados progresivos hasta el punto de la desintegración total.[65]Se conoce que las cepas de C jejuni asociadas con el patrón AMAN del SGB tienen epítopos similares a GM1 en la membrana liposacárida.[7] Los estudios patológicos sugieren una pérdida grave y selectiva de los axones motores terminales, mientras que las fibras sensoriales distales están completamente intactas.[67][68]
Clasificación
Variantes del síndrome de Guillain-Barré (SGB)
El síndrome de Guillain-Barré (SGB) se clasifica de acuerdo con los síntomas y se divide en formas axonales y desmielinizantes.
Sensorial y motor: AIDP (el más frecuente) o AMSAN.[5]
Motora: neuropatía desmielinizante motora axonal aguda o AMAN.[5]
Síndrome de Miller-Fisher: oftalmoplejía, ataxia y arreflexia (que también se conoce como síndrome de Fisher).
Encefalitis del tronco encefálico de Bickerstaff: similar al síndrome de Miller-Fisher, pero también incluye alteración de la conciencia (encefalopatía) o hiperreflexia, o ambas.[6]
Faringo-cérvico-braquial: debilidad aguda del brazo, disfunción en la deglución y debilidad facial.[5]
Pandisautonomía aguda: diarrea, vómitos, mareos, dolor abdominal, íleo, hipotensión ortostática y retención urinaria, pupilas tónicas bilaterales, frecuencia cardíaca fluctuante, disminución de la sudoración, salivación y lagrimeo.[7][8]
Sensitiva pura: pérdida sensorial aguda, ataxia sensorial y arreflexia pero sin afectación motora.[9]
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad