Abordaje
Las pruebas diagnósticas para el virus de la hepatitis C (VHC) se utilizan para establecer un diagnóstico clínico, prevenir la infección a través del cribado de la sangre de los donantes y tomar decisiones en relación con el manejo médico de los pacientes. La hepatitis C es una enfermedad notificable en EE. UU. y otros países.
Presentación clínica
Infección aguda
Después de la exposición al virus, la mayoría de los pacientes están asintomáticos.[61]
Alrededor del 30% de los pacientes presentan características como fatiga, artralgia o ictericia, que se asocian con un aumento transitorio de las aminotransferasas séricas, en particular de la alanina aminotransferasa (ALT).[5] La insuficiencia hepática fulminante es extremadamente poco frecuente.
Algunos pacientes pueden eliminar el virus espontáneamente. La proporción de personas que lograron la eliminación en los 3, 6, 12 y 24 meses siguientes a la infección fue del 19.8%, 27.9%, 36.1% y 37.1%, respectivamente. La probabilidad de aclaración espontánea fue menor en los hombres, la coinfección por el VIH, la ausencia de coinfección por el virus de la hepatitis B, la infección asintomática, la raza negra o no indígena, la infección sin genotipo 1, la edad avanzada y las personas con problemas de alcohol/drogas. Es poco probable que las personas que no eliminen el virus espontáneamente en 12 meses lo hagan.[41]
La mayoría de las personas desarrollan una infección crónica.[62]
Infección crónica
La infección crónica por hepatitis C se define generalmente como la persistencia de ácido ribonucleico (ARN) del virus de la hepatitis C (VHC) en la sangre durante 6 meses como mínimo.
Los pacientes son generalmente asintomáticos, pero pueden presentar características de hepatopatía crónica (p. ej., ictericia, ascitis, signos de encefalopatía hepática) o carcinoma hepatocelular. Ocasionalmente, los pacientes pueden presentar manifestaciones extrahepáticas (p. ej., vasculitis, lesión renal, porfiria cutánea tarda).
También se puede diagnosticar cuando los análisis clínicos de rutina revelan niveles elevados de la aminotransferasa sérica pero algunos pacientes pueden tener niveles normales.
Los factores que influyen en el desarrollo de la hepatopatía crónica incluyen la edad avanzada en el momento de la infección y el sexo masculino.[57] La hepatitis B crónica concurrente, la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o la ingesta de alcohol excesiva también pueden aumentar el riesgo de hepatopatía progresiva.[63] El uso diario de cannabis se asocia significativamente con fibrosis y esteatosis de moderadas a graves.[64][65]
Pruebas diagnósticas
Para el diagnóstico inicial se recomienda una prueba de anticuerpos contra el VHC seguida de una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) refleja del ARN del VHC.[66]
Las muestras de sangre seca en papel pueden usarse como una alternativa a la sangre venosa entera para las pruebas de anticuerpos de VHC y ARN de VHC. La recolección de muestras de muestras de sangre seca en papel (mediante un pinchazo en el dedo) permite la evaluación de los anticuerpos contra el VHC y las pruebas reflejas de ARN del VHC mediante la prueba secuencial de las manchas. Una ventaja de este método es que no se requiere el almacenamiento en cadena de frío para el transporte de estas muestras.[66]
prueba de anticuerpos VHC
Un resultado negativo/no reactivo indica que no hay una infección actual de VHC y que no es necesario hacer más pruebas. Se debe considerar la posibilidad de repetir la prueba 6 meses o más después de la exposición, en pacientes con exposición al VHC en los últimos 6 meses.[66] Puede llevar varias semanas desarrollar anticuerpos contra el VHC. Además, los pacientes pueden eliminar el virus espontáneamente tras una exposición aguda.
Un resultado positivo indica una infección actual (aguda o crónica), o una infección pasada resuelta. Si la prueba de anticuerpos es positiva, debe ir seguida inmediatamente de una prueba secuencial de ARN del VHC para confirmar la viremia del VHC.[66]
Ocasionalmente, pueden producirse resultados falsos negativos en pacientes inmunocomprometidos o en personas que se someten a diálisis.[63] Los falsos positivos son poco frecuentes, pero pueden producirse en el marco de una enfermedad autoinmunitaria. La sospecha de un resultado falso positivo o falso negativo debe conducir a la prueba de ARN del VHC.
El ensayo de inmunotransferencia recombinante (RIBA) es más específico que el inmunoanálisis enzimático (EIA) y ayuda a descartar los anticuerpos falsos positivos, pero con escasa frecuencia se utiliza como prueba complementaria. Se puede utilizar en contextos no clínicos o en personas con resultado positivo en el EIA y negativo para el ARN del VHC.[63]
Las pruebas con un ensayo de anticuerpos contra el VHC diferente pueden ayudar a diferenciar entre una infección pasada y resuelta, y un resultado falso positivo.[66]
Pruebas de ARN del VHC
Es necesario para diagnosticar una infección aguda; la mayoría de los proveedores utilizan la PCR porque es más fácil de conseguir.
Un resultado negativo indica que no hay una infección actual por el VHC y que no es necesario realizar más pruebas, a menos que se indique lo contrario. Los pacientes con una prueba de ARN del VHC negativa y una prueba de anticuerpos positiva no presentan evidencia de infección actual, pero no están protegidos de la reinfección.[66]
Un resultado positivo confirma la infección actual (o activa) del VHC.
Es importante recordar que las personas expuestas pueden acabar eliminando el virus sin tratamiento.[29] En estos pacientes, la prueba de anticuerpos del VHC seguirá siendo positiva, pero al no ser ya víricos, la prueba de ARN del VHC será negativa.
La prueba de ARN del VHC debe considerarse como la prueba inicial en los pacientes inmunocomprometidos o aquellos con posible exposición al VHC en los seis meses anteriores (en particular los que tienen factores de riesgo), ya que estos pacientes pueden dar negativo en los anticuerpos del VHC debido a una seroconversión fallida (o retrasada).[66]
La prueba de ARN del VHC es necesaria para detectar la reinfección después de la eliminación previa del virus, ya que la prueba de anticuerpos del VHC será positiva en esta situación.[66]
Se recomienda realizar pruebas cuantitativas de ARN del VHC antes de iniciar la terapia antiviral para determinar la viremia de partida.[66]
Los ensayos rápidos de ARN del VHC en el punto de atención están disponibles en algunos países, incluidos los EE. UU. Pueden utilizarse como enfoque alternativo a los ensayos basados en el laboratorio para diagnosticar la infección virémica, y como prueba de curación.[67] Estas pruebas permiten vincular a un paciente con la atención médica y, potencialmente, comenzar el tratamiento en la misma visita de atención médica.
Ensayo de antígeno central del VHC
El antígeno central del VHC aparece aproximadamente entre 2 y 3 semanas después del contacto con el virus, casi simultáneamente con el ARN del VHC. Las pruebas de antígeno central del VHC se pueden utilizar como un enfoque alternativo a las pruebas de ARN del VHC para diagnosticar la infección virémica.[66]
Dado que la sensibilidad es inferior a la de las pruebas de ARN del VHC, las muestras positivas de anticuerpos que dan negativo para el antígeno central del VHC deben someterse a pruebas confirmatorias con ARN del VHC para descartar resultados falsos negativos del antígeno central.[66]
Aminotransferasas séricas
Las aminotransferasas séricas, en particular la alanina aminotransferasa, pueden utilizarse para medir la actividad de la enfermedad, aunque la sensibilidad y la especificidad son bajas.
Genotipado del VHC
Se debe considerar en los pacientes para los que puede alterar las recomendaciones de tratamiento (p. ej., evidencia de cirrosis, tratamiento anterior no exitoso). No se recomienda la realización de pruebas en pacientes que empiezan un régimen de tratamiento pangenotípico.[66]
Pruebas de hepatitis B/VIH
Se recomienda una prueba de la hepatitis B y de infección del VIH.[66]
El autotest del virus de la hepatitis C puede ofrecerse como un enfoque adicional a los servicios de pruebas existentes.[68]
Pruebas no invasivas de fibrosis hepática
Las pruebas no invasivas de fibrosis hepática (fibromarcadores en suero y elastografía transitoria, que utiliza ondas de ultrasonido y de baja frecuencia para medir la elasticidad del hígado) pueden sugerir o descartar la fibrosis avanzada.[66][69]
Se recomiendan pruebas sanguíneas sencillas y no invasivas como prueba inicial para detectar fibrosis o cirrosis en pacientes con VHC crónico que requieren estadificación antes de la terapia antiviral. Se recomiendan pruebas sencillas y fácilmente disponibles, como FIB-4, en lugar de pruebas propietarias complejas. Una combinación secuencial de marcadores sanguíneos puede funcionar mejor que un solo biomarcador.[70]
Las pruebas no invasivas basadas en estudios por imágenes (elastografía por ecografía o por resonancia magnética, dependiendo de la disponibilidad y la experiencia locales) deben incorporarse al proceso inicial de estadificación de la fibrosis, ya que son más exactas que las pruebas no invasivas basadas en la sangre.[71]
Se pueden combinar pruebas no invasivas basadas en sangre y estudios por imágenes, en particular para la detección de fibrosis significativa y avanzada.[71]
En entornos con recursos limitados, se recomienda el índice de relación aspartato aminotransferasa/plaquetas (APRI) como la prueba no invasiva preferida para evaluar la fibrosis o cirrosis significativas.[70]
La estadificación sigue siendo importante con los nuevos tratamientos antivirales para ayudar a determinar la duración óptima del tratamiento; sin embargo, las pruebas no invasivas para la predicción de la fibrosis se están convirtiendo en el estándar de tratamiento en comparación con la biopsia hepática. En Europa, las pruebas no invasivas, como la elastografía, han tenido más aceptación como reemplazo de la biopsia hepática; sin embargo, es posible que la elastografía no sea adecuada por sí sola para sugerir o descartar la fibrosis significativa.[72] En los EE. UU., la elastografía hepática ya está aprobada y, junto con las pruebas de suero de la fibrosis, ha reemplazado la necesidad de una biopsia hepática para la estadificación de la enfermedad.
Biopsia hepática
La biopsia hepática no se utiliza para diagnosticar la infección por hepatitis C, pero es útil en la estadificación de la fibrosis y el grado de inflamación hepática. Sin embargo, debido a que el tratamiento antiviral de acción directa se considera ahora muy eficaz, es poco frecuente que se justifique la biopsia.
Otro motivo potencial para obtener una biopsia es evaluar la posibilidad de cirrosis y, por lo tanto, iniciar un programa de vigilancia del carcinoma hepatocelular. Puede ocurrir que la exploración física o los valores de laboratorio por sí solos no indiquen cirrosis hasta que su estado sea avanzado.
Se puede considerar la biopsia para obtener información del pronóstico del índice de fibrosis, si el paciente y el profesional de la salud la requieren, o para tomar una decisión con respecto al tratamiento.[66]
Los riesgos asociados con la biopsia incluyen el sangrado y la perforación de otros órganos. Sin embargo, estos son poco frecuentes.
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