Abordaje
Típicamente, la actinomicosis se presenta como una masa endurecida, crónica y de crecimiento lento. Los síntomas clínicos pueden ser muy sutiles. En ocasiones se presenta dolor, fiebre y fatiga, aunque con frecuencia estos síntomas están ausentes. Las lesiones características por lo general se desarrollan lentamente, durante semanas o hasta meses.
A menudo se denomina la actinomicosis como "el gran simulador" o "el gran farsante" de las enfermedades de cabeza y cuello, lo que refleja el hecho de que los síntomas no son específicos y pueden encontrarse en otras afecciones mucho más frecuentes. Por lo tanto, la inclusión de la actinomicosis en el diagnóstico diferencial de otras enfermedades posibles es con frecuencia el único camino hacia un diagnóstico temprano y correcto.
La actinomicosis generalmente solo se diagnostica después de la cirugía para el tratamiento de un absceso o tumor. Solo en raras ocasiones, el diagnóstico se hace antes de la cirugía. Los análisis macroscópico e histológico del pus de las fístulas supurantes y la detección de gránulos de azufre son importantes indicadores de actinomicosis, y pueden confirmarse mediante el cultivo de actinomicetos.[7]
La actinomicosis es más frecuente en pacientes con diabetes mellitus y en inmunodeprimidos. Con frecuencia se desarrolla en tejidos dañados por neoplasia, traumatismo o irradiación.[13] Es más frecuente en varones que en mujeres.
Actinomicosis cervicofacial
La mayoría de los casos de actinomicosis cervicofacial son odontogénicos y, con frecuencia, resultan de una lesión o inflamación en la cavidad oral.[27] Sin embargo, también se han informado infecciones primarias de otras estructuras dentro de la cabeza y el cuello; a veces anatómicamente lejanas de cualquier posible fuente peridontal.[33][34]
Típicamente, la actinomicosis cervicofacial se presenta como una masa endurecida, crónica y de crecimiento lento, que se desarrolla en múltiples abscesos, fístulas y trayectos fistulosos supurantes.[35]La inflamación visible es, con frecuencia, más grave que el dolor.
La piel afectada puede tener un aspecto azulado o rojizo.[35] Con el tiempo, se desarrollan trayectos fistulosos y fístulas en la piel o la mucosa que pueden reventar y excretar un exudado espeso, seroso y amarillo que contiene los llamados gránulos de azufre, que a veces pueden observarse a simple vista. La actinomicosis cervicofacial puede afectar a casi cualquier tejido o estructura que rodea la mandíbula superior o inferior, y la propia mandíbula veces se ve afectada durante la infección.[35] La fistulización desde la región perimandibular puede ser un primer indicio para el diagnóstico. Masticar puede resultar difícil si los músculos de la masticación se ven afectados. Es posible que se vea una masa en la tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (IRM), pero es improbable que sea diagnóstica.
En una serie relativamente grande de 317 pacientes, los sitios de presentación fueron:[36]
Mandíbula (54%)
Mejilla (16%)
Mentón (13%)
Rama y ángulo mandibular (11%)
Maxilar superior (6%).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ejemplo del cuadro clínico de una actinomicosis cervicofacialDe la colección del Dr. Juergen Ervens, Director, Departamento de cirugía maxilofacial y plástica, Charité - University Medicine Berlin, CBF, Berlín, Alemania [Citation ends].
Actinomicosis abdominal y pélvica
Entre el 10% y el 20% de todos los casos informados de actinomicosis se encuentran localizados en el abdomen o la pelvis.[20] Por lo general, estos pacientes presentan antecedentes de lesión tisular causada por una cirugía reciente o antigua de los intestinos, o por la ingestión de cuerpos extraños, durante la cual los actinomicetos entraron en los tejidos profundos.[16] La infección se presenta típicamente como una masa de crecimiento lento y, con mayor frecuencia afecta la región ileocecal.[37][38] La masa puede ser visible en estudios por imágenes como resonancia magnética (IRM) o tomografía computarizada (TC), pero el diagnóstico generalmente se establece solo después de una laparotomía exploratoria, por histología.
La actinomicosis intestinal puede diagnosticarse incorrectamente como enfermedad de Crohn, neoplasia maligna o tuberculosis intestinal. Cualquier órgano abdominal, incluida la pared abdominal, puede verse afectado por la propagación directa, con eventual formación de trayectos fistulosos supurantes.[4][14][39][40][41]
Con frecuencia, los síntomas son inespecíficos y pueden incluir anorexia, náusea, vómitos y molestias abdominales. Algunas pacientes informan tener sensación de una masa en el abdomen.
La actinomicosis pélvica suele ascender desde el útero y suele estar causada por dispositivos intrauterinos (DIU) que han estado in situ y no se han sustituido durante muchos años. Las pacientes pueden presentar secreción o sangrado vaginal. En ocasiones, también se informan molestias abdominales en la parte baja del abdomen. Los hallazgos físicos pueden incluir una masa palpable, trayectos fistulosos visibles o fístulas.
Otras manifestaciones
La actinomicosis torácica con frecuencia se diagnostica incorrectamente como enfermedad maligna.[21][22][23] La actinomicosis puede desarrollarse en cualquier parte del pecho, pero es más común en los sitios en los que está alterada la superficie de la mucosa o donde hubo una lesión previa. La aspiración, cuando se produce en enfermedades como la demencia o el alcoholismo, aumenta el riesgo de actinomicosis pulmonar.[32] Los síntomas relacionados con el tórax son generalmente inespecíficos y son determinados por su ubicación y extensión local. Pueden incluir tos, que puede ser seca o productiva con esputo con sangre, disnea y dolor torácico. La mayoría de los pacientes presentan tumores locales que se visualizan mediante procedimientos radiológicos.[21][22][23] En la actinomicosis pulmonar, pueden aparecer trayectos fistulosos con gránulos de azufre que son un indicio importante para el diagnóstico.
La actinomicosis puede afectar a cualquier órgano o sistema corporal, incluido el sistema nervioso central, presentándose en la mayoría de los casos como absceso cerebral y raramente como meningitis o meningoencefalitis, actinomicoma, empiema subdural o absceso epidural.[24][25] Otras localizaciones pueden ser la piel, el ojo o los tejidos blandos.[42][43][44][45][46][43]
Análisis clínicos: consideraciones generales
Debido a que la actinomicosis es poco frecuente y a que los síntomas y los hallazgos físicos, así como los resultados de laboratorio son inespecíficos, el diagnóstico generalmente se realiza de forma tardía durante la evolución de la enfermedad.[7] El hemograma completo puede mostrar anemia y leucocitosis.[2][29][30][31] Incluso en las clínicas especializadas, el tiempo transcurrido desde los primeros síntomas y el diagnóstico suele superar los 6 meses.[21] Los aspectos fundamentales del diagnóstico definitivo son:[47]
Cultivo directo del agente a partir del tejido afectado
Histología e inmunohistología.
Cultivo
Generalmente, la actinomicosis se diagnostica mediante el cultivo del agente patógeno a partir del tejido afectado. Por lo general, se usan los aspirados con aguja de un absceso, una fístula o un trayecto fistuloso; aunque, en ocasiones, son necesarias muestras de biopsia más grandes. Se deben tomar las precauciones necesarias para evitar la contaminación con otras bacterias. Las muestras deben incubarse bajo estrictas condiciones anaerobias o, al menos, en condiciones microaerofílicas. Los cultivos requieren un mínimo de 14 días.[1] Dado que las técnicas de cultivo deben ser meticulosas y se requiere una incubación prolongada, los médicos deben solicitar específicamente el cultivo de actinomicosis en el formulario de solicitud del laboratorio.[7] Los resultados falsos negativos no son infrecuentes.
Además con frecuencia, los pacientes ya han recibido tratamiento con antibióticos antes de que se considerara el diagnóstico diferencial de actinomicosis. En esos casos, el cultivo del agente resulta difícil o imposible. Por lo tanto, a pesar de que el cultivo del organismo a partir del tejido afectado es la prueba diagnóstica de elección, en muchos casos el diagnóstico solo puede realizarse mediante histología o inmunohistología.
Histología e inmunohistología
Se deben usar biopsias del tejido afectado no solo para el cultivo, sino también para el análisis diagnóstico histológico adicional. Las secciones de las biopsias revelan inflamación aguda o crónica y granulación. Generalmente, alrededor del tejido fibrótico denso se encuentran neutrófilos, macrófagos espumosos, células plasmáticas y linfocitos.
Una característica de la actinomicosis es la presencia de los llamados gránulos de azufre, que están formados por los actinomicetos que se encuentran dentro del tejido infectado.[7] Este término puede ser engañoso, ya que los gránulos no contienen azufre. En lugar de ello, el nombre refleja el color amarillo del gránulo en el pus. Los gránulos de azufre pueden observarse solo en unas pocas secciones y con baja densidad y, en ocasiones, es necesario realizar más de 1 biopsia para confirmar el diagnóstico a través de este método.
Los gránulos suelen ser discretos, aproximadamente de 100 a 1000 micrómetros de diámetro, y, con frecuencia, se observan directamente sin aumento o bajo el microscopio con poco aumento. Los gránulos se componen de un complejo proteínico polisacárido y están mineralizados por calcio y fosfato del huésped.[35] El aspecto se ha descrito como de fragmentos miceliales internos rodeados por una roseta de garrotes periféricos. A pesar de que estos gránulos son típicos de la actinomicosis, también se pueden encontrar gránulos similares en infecciones por otros organismos (p. ej., Nocardia brasiliensis o Streptomyces madurae), a pesar de que los gránulos de bacterias que no son actinomicetos generalmente no presentan garrotes periféricos.
No es posible realizar la clasificación del microorganismo causal solamente a través de la tinción histológica inespecífica (hematoxilina y eosina, Gram, Ziehl-Neelsen, ácido peryódico de Schiff). Las técnicas inmunohistológicas que emplean la tinción específica de la especie con anticuerpos monoclonales conjugados con compuestos fluorescentes han mejorado los procedimientos de diagnóstico. Identifican de manera fiable la especie de actinomicetos infecciosos y permiten distinguirla de otras bacterias.[1][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tinción de ácido peryódico de Schiff de una masa de actinomicetos en un ganglio linfáticoDe la colección del profesor Dr. Christoph Loddenkemper, Departamento de patología, Charité - University Medicine Berlin, CBF, Berlín, Alemania [Citation ends].
Otras técnicas de laboratorio
Se han usado otros enfoques para intentar mejorar las herramientas diagnósticas para la actinomicosis. Se han desarrollado técnicas de PCR para las diferentes especies de actinomicetos. Sin embargo, no existen protocolos estandarizados. La PCR se usa principalmente en estudios de investigación y aún no forma parte de la práctica de diagnóstico de rutina. Hasta el momento, la serología no ha mejorado el diagnóstico de la actinomicosis.
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