Abordagem
Síndrome de Wiskott-Aldrich (SWA) atenuada
Pacientes com SWA atenuada ou trombocitopenia ligada ao cromossomo X (TLX) podem não necessitar de tratamento se estiverem assintomáticos. Os sintomas de eczema e sangramento devem ser tratados de acordo com a gravidade clínica. A esplenectomia eletiva pode ser considerada para o tratamento da trombocitopenia grave.[20]
A maioria dos pacientes com SWA atenuada não apresenta problemas significativos com infecção, mas, se infecções leves frequentes ou alguma infecção grave ocorrer, antibióticos profiláticos deverão ser iniciados. Se os sintomas persistirem ou piorarem, ou se a produção específica de anticorpos estiver anormal (como indicado pelas respostas à vacina), imunoglobulina intravenosa ou subcutânea será indicada, e a classificação de SWA atenuada para o paciente deverá ser revisada. Crianças com SWA atenuada devem ser vacinadas de acordo com o programa nacional de vacinação infantil.
Desenvolvimento de autoimunidade ou neoplasia maligna deve ser tratado de acordo com o tipo de patologia e o paciente deve ser reclassificado como SWA grave.
SWA grave
Todos os pacientes com SWA grave devem receber o tratamento profilático ideal até que uma terapia curativa, como transplante de medula óssea, esteja disponível.[21] Os sintomas de eczema e sangramento devem ser tratados de acordo com a gravidade clínica.
Todos os pacientes com SWA grave devem iniciar profilaxia com antibióticos e imunoglobulinas. As imunoglobulinas (IgA, IgM e IgG) são obtidas a partir de pool de plasma de doadores. A imunoglobulina intravenosa está aprovada para uso em imunodeficiências primárias e trombocitopenia mediada imunologicamente. Vacina contra pneumococos é recomendada para todas as crianças com <2 anos e para crianças não imunizadas entre 24 e 59 meses com alto risco de infecções pneumocócicas, a não ser que estejam em terapia com imunoglobulinas. Pacientes com SWA grave não devem receber vacinas de vírus vivo, mas devem receber a vacina de vírus inativado contra gripe (influenza) anualmente, bem como vacinas contra a doença do coronavírus de 2019 (COVID-19).[22] A orientação local deve ser seguida para pacientes com imunocomprometimento moderado a grave.[22]
A esplenectomia aumenta o risco de morte por infecção, particularmente por doença pneumocócica, que pode ser fatal mesmo após transplante de medula óssea bem-sucedido. Além disso, a recidiva da trombocitopenia é comum pós-esplenectomia na SWA grave.[20] Portanto, a esplenectomia é evitada, a não ser que seja necessária para o controle de trombocitopenia sintomática.
O transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) deve ser realizado quando um irmão compatível ou um doador não aparentado compatível estiver disponível. Os desfechos do TCTH são excelentes, com sobrevida global média de >90% de acordo com um relatório.[23] Geralmente, o transplante haploidêntico é evitado porque os desfechos são insatisfatórios. Ensaios de terapia gênica estão em andamento em alguns centros especializados, como uma alternativa para pacientes com SWA grave que não têm um doador compatível.[24]
O desenvolvimento de autoimunidade ou neoplasia maligna deve ser tratado de acordo com o tipo de patologia.
Eczema
O objetivo do tratamento é controlar os sintomas. Os esquemas de tratamento são similares aos de pacientes com eczema atópico, embora seja frequentemente necessário progredir para tratamentos de segunda e terceira linhas mais rapidamente, pois o eczema relacionado à SWA frequentemente responde de forma abaixo do ideal ao tratamento. É recomendado o encaminhamento precoce para um dermatologista.
A terapia inicial deve incluir emolientes e corticosteroides tópicos leves. Corticosteroides tópicos de força moderada são frequentemente necessários. Em alguns casos, apenas corticosteroides sistêmicos oferecem um bom controle. Tacrolimo tópico pode ser usado como agente poupador de corticosteroide, embora os possíveis efeitos adversos devam ser totalmente discutidos.
Sangramento e hematoma
O objetivo do tratamento é a prevenção de graves episódios de hemorragia, que são principalmente intracraniana e digestiva. A maioria dos pacientes tem facilidade de formar hematomas e petéquias e, em geral, são tolerados, a não ser que sejam graves.
Ácido aminocaproico oral em crianças com SWA que apresentam sangramento agudo é recomendado até que o sangramento seja controlado (com a exceção de sangramento urinário, quando o ácido aminocaproico pode resultar em coágulos e retenção urinária). Caso contrário, níveis plaquetários estáveis podem cair de forma inesperada após doença intercorrente ou como resultado de trombocitopenia autoimune. Monitoramento clínico é fundamental. O início de sangramento de mucosas (boca ou reto) deve desencadear avaliação urgente do paciente e contagem plaquetária. Além disso, todos os pacientes devem ser avaliados após um trauma significativo, especialmente traumatismo cranioencefálico.
Ácido aminocaproico oral em crianças com SWA deverá ser considerado se os níveis plaquetários caírem significantemente com hematomas moderados ou para hematomas após trauma, e pode ser usado por um período de vários dias para reduzir hematomas após trauma específico ou como tentativa de tratamento contínuo para reduzir a facilidade de formar hematomas.
Em caso de sangramento, o tratamento inicial é a transfusão plaquetária. Se a contagem plaquetária aumentar pouco, deve-se suspeitar de algum componente autoimune e deve ser iniciado o tratamento de segunda linha, que consiste na combinação de corticosteroides sistêmicos, imunoglobulina em altas doses e rituximabe (anticorpo monoclonal anti-CD20). Se o sangramento for intratável, a esplenectomia poderá ser necessária. Terapia curativa, como transplante de medula óssea, deve ser considerada após episódio grave de sangramento.
Autoimunidade
O tratamento deve ser ajustado de acordo com o tipo de autoimunidade. Citopenias autoimunes são comuns e o rituximabe geralmente é eficaz. A opinião de um especialista pode ser necessária (por exemplo, reumatologia para vasculite). Todos os pacientes com autoimunidade são classificados como graves e devem ser avaliados para transplante de medula óssea.
Neoplasia maligna
O tratamento deve ser ajustado de acordo com a patologia e deve ser direcionado conforme a avaliação oncológica de um especialista.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal