Abordagem

Dada a expressão variável da síndrome de DiGeorge (síndrome de deleção 22q11.2 ou 22q11.2DS) e ao fato que complicações podem ocorrer em diferentes estágios da vida de um paciente, as principais características do manejo incluem o tratamento de complicações manifestas e a realização de avaliações periódicas multissistêmicas para características previstas.[16][52][54]​​ O cuidado multidisciplinar envolvendo especialistas e generalistas é essencial para o manejo, assim como o envolvimento da família.

Nascimento até 4 meses

Cuidados gerais e estabilização

O tratamento de lactentes é caracterizado pela estabilização das anormalidades com risco de vida e pela determinação da extensão da doença.[52]

com cardiopatia congênita

  • Cerca de 80% dos pacientes com síndrome de DiGeorge têm cardiopatia congênita.[48][90]​ As anomalias conotronculares como arco aórtico interrompido do tipo B e tronco arterioso são as mais características, mas tetralogia de Fallot, defeito do septo ventricular e outras também são comuns.[91][92]

  • Anomalias cardíacas devem ser tratadas conforme apropriado, e uma ecocardiografia deve ser realizada para definir a anatomia cardíaca e planejar o reparo cirúrgico.[52]​ Bebês com cardiopatia secundária à síndrome de DiGeorge são tratados como outros bebês com a mesma anatomia cardíaca.

  • ​Para crianças com cardiopatia congênita, aquelas com deleção 22q11.2 podem ter maior probabilidade de necessitar de diálise após cirurgia cardíaca e apresentar maior risco de infecção pós-operatória; mas isso não parece aumentar a mortalidade ou o tempo de internação em terapia intensiva ou hospitalar.[93]

Com hipocalcemia

  • Hipocalcemia (secundária ao hipoparatireoidismo) está presente em até 60% dos pacientes pediátricos e convulsões hipocalcêmicas são comuns em neonatos.[59][94]​​ Geralmente torna-se menos problemática conforme a criança cresce.[59]

  • A hipocalcemia é controlada pela suplementação de cálcio e vitamina D (calcitriol), conforme necessário.[52]

  • Os níveis de cálcio podem ser corrigidos oralmente na maioria dos casos, mas se houver sintomas significativos, como tetania, convulsão ou intervalo QT prolongado, a correção intravenosa juntamente com o monitoramento cardíaco é indicada.

  • A hipercalciúria é uma complicação importante no tratamento da hipocalcemia. O cálcio e o calcitriol devem ser reduzidos se for observada hipercalciúria. A hidroclorotiazida pode ser adicionada para reduzir a excreção de cálcio urinário, se necessário.

Com anormalidades palatinas

  • Nessa idade, as anormalidades palatinas devem ser tratadas por meio de abordagens alimentares adaptativas, em consulta com nutricionistas, terapeutas ocupacionais, especialistas em alimentação e ortodontistas. As opções incluem bicos especiais, próteses e eructação frequente. Otite média e obstrução das vias aéreas costumam ocorrer com fendas e devem ser avaliadas. A cirurgia é uma opção se outras medidas não forem bem-sucedidas ou no caso de fendas palatinas evidentes.[52]

  • Os parâmetros de crescimento devem ser monitorados cautelosamente, principalmente para permitir a detecção precoce de dificuldades de alimentação.

Com dificuldade para se alimentar

  • Algumas crianças podem ter dificuldade para se alimentar, não necessariamente por causa da fenda palatina. Abordagens de alimentação modificadas podem ser implementadas para elas, e algumas podem necessitar de um tubo de gastrostomia percutâneo.

Com disfunção tireoidiana

  • A função tireoidiana deve ser avaliada regularmente pelo monitoramento de TSH e T4 livre, com terapia de reposição iniciada adequadamente.

com hipoplasia ou obstrução renal

  • A ultrassonografia renal deve ser realizada para identificar hipoplasia ou obstrução renal. A consulta com especialista é necessária para tratamento.

Lactentes e crianças pequenas (4 meses a 5 anos)

Muitas crianças nessa faixa etária ainda precisam de reparos adicionais de seus defeitos cardíacos. Lactentes com hipocalcemia devem continuar recebendo suplementação de calcitriol e cálcio. A terapia é mantida conforme necessário para o hipotireoidismo.

Com anormalidades palatinas

  • Reparo cirúrgico é necessário para fendas evidentes e fendas submucosas.[52]​ Os pacientes que têm somente insuficiência palatal podem não precisar de correção cirúrgica, mas, se a fonoterapia não melhorar adequadamente a dicção e a inteligibilidade, existem opções cirúrgicas para que haja melhora.

Com dificuldade para se alimentar

  • Crianças nessa faixa etária costumam ter dificuldades de alimentação que podem ou não estar associadas à fenda palatina. A terapia de primeira linha é uma abordagem de alimentação modificada para facilitar a alimentação, alternância de mamilos, o uso de alimentação por mamadeira se a amamentação for inadequada, o engrossamento de alimentos ou a mudança de fórmulas.

  • A terapia de segunda linha pode ser necessária e geralmente envolve a colocação de um tubo de gastrostomia percutâneo. Isso deve ser considerado se a criança não ganhar peso apesar de outras intervenções alimentares. As dificuldades de alimentação podem facilmente persistir por meses a anos, mas geralmente desaparecem antes da idade escolar.

com atraso na fala

  • Em crianças mais velhas, o atraso na aquisição da fala é uma característica.[52]​ Isso não se deve somente a defeitos palatinos, mas ocorre na maioria das crianças. Isso deve ser tratado com fonoterapia precoce e uso de linguagem de sinais. Há recomendações específicas disponíveis para o manejo da fonoterapia na síndrome de DiGeorge.[44]

  • Para aqueles com insuficiência velofaríngea, o reparo cirúrgico pode ser indicado para melhorar os desfechos da fala.[95]

Com imunodeficiência

  • Pacientes com disfunção imunológica comprovada devem ser encaminhados a um imunologista. Aqueles com imunodeficiência leve a moderada devem ser monitorados quanto à presença de infecção. Aqueles com deficiência de células T significativa (linfopenia de células T acentuada e ausência de respostas proliferativas) devem receber profilaxia com sulfametoxazol/trimetoprima e imunoglobulina intravenosa, ser preparados para transplante tímico ou submetidos a transferência adotiva de células T maduras.[17][96] Lactentes devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de populações de células T oligoclonais com contagens frequentes de células T por citometria de fluxo. Lactentes com imunodeficiência de células T significativa (<600 células T/mm^3) não devem tomar nenhuma vacina de vírus vivo e devem receber somente hemoderivados irradiados e filtrados (desleucocitados).[97][98][99][100][101][102][103]

com infecções sinopulmonares

  • As incidências de infecção sinopulmonar e infecção viral aumentam nessa população e ocorrem independentemente de imunodeficiência detectável.[42]​[68]​​​ Infecções bacterianas devem ser tratadas com antibioticoterapia direcionada.

Idade escolar (5 anos a 18 anos)

Na idade escolar, a maioria dos problemas de alimentação desaparece. Os problemas principais nessa faixa etária são distúrbios de aprendizagem e problemas de comportamento.[52]

O monitoramento e o tratamento de infecções sinopulmonares são importantes. A terapia é mantida conforme necessário para hipotireoidismo ou hipoparatireoidismo. Pacientes com cardiopatia congênita e anormalidades palatinas podem precisar de acompanhamento contínuo.

com dificuldades de aprendizagem e problemas comportamentais

  • Crianças com síndrome de DiGeorge podem ser tímidas, introvertidas ou ansiosas. As taxas de transtorno de deficit da atenção com hiperatividade, transtorno desafiador de oposição e transtornos do espectro autista são maiores que as da população geral.[104]

  • A abordagem inicial deve envolver técnicas padrão de modificação comportamental. O tratamento desses sintomas pode exigir consulta com pediatras do desenvolvimento e psiquiatras.

  • Embora crianças tenham atraso na fala, suas habilidades de linguagem são relativamente preservadas posteriormente, quando distúrbios de aprendizagem não verbal passam a predominar. As habilidades em matemática podem ser fracas. Esses aspectos devem ser abordados com um plano de educação individualizado.

Adultos

Independentemente da idade no diagnóstico, é necessário acompanhamento em adultos com síndrome de DiGeorge. Características congênitas ou de início precoce também exigem monitoramento e manejo frequentes, conforme apropriado.[16]​ O aumento do risco para infecções sinopulmonares persiste, e as infecções devem ser tratadas de forma agressiva com a antibioticoterapia apropriada. A terapia é mantida conforme necessário para hipotireoidismo ou hipoparatireoidismo. Pacientes com cardiopatia congênita podem continuar precisando de acompanhamento na idade adulta.

Com transtornos psiquiátricos

  • Os transtornos psiquiátricos compreendem a maioria das características de início tardio.[45]​ Psiquiatras devem tratar pacientes com psicose ou esquizofrenia com a terapia antipsicótica apropriada. Depressão, transtornos de ansiedade e transtorno bipolar também ocorrem e são tratados da mesma forma que em pacientes sem a síndrome de DiGeorge.[16]

  • O tratamento da esquizofrenia é geralmente típico, mas a resistência à terapia antipsicótica pode ser um problema maior. Existem poucos dados publicados sobre recomendações terapêuticas para pacientes com síndrome de DiGeorge, mas um relato de caso foi bem-sucedido no uso de aripiprazol para tratamento de psicose resistente, enquanto outro usou quetiapina com sucesso.

  • Se houver hipocalcemia, ela deve ser corrigida, pois a hipocalcemia por si só pode causar psicose.[105]

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