Celulite e erisipela

Visão geral 
Teoria 
Diagnóstico 
Tratamento 
ACOMPANHAMENTO 
Recursos 

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

suspeita de sepse

1ª linha – siga o protocolo local para sepse

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1ª linha –

siga o protocolo local para sepse

Pense: “Isso poderia ser sepse?" com base na deterioração aguda em um paciente no qual houver evidência clínica ou forte suspeita de infecção.[34][35][36] Consulte Sepse em adultos.

O paciente pode apresentar sintomas inespecíficos ou não localizados (por exemplo, mal-estar agudo com temperatura normal) ou pode haver sinais graves com evidência de disfunção de vários órgãos e choque.[34][35][36]
Lembre-se de que a sepse representa o fim grave e fatal da infecção.[44]

Use uma abordagem sistemática (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]), juntamente com seu parecer clínico, para avaliar o risco de deterioração por sepse.[34][35][36][38][45] Consulte as diretrizes locais para saber a abordagem recomendada na sua instituição.

Providencie uma avaliação urgente por um responsável sênior por decisões clínicas (por exemplo, médico de nível ST3 no Reino Unido) se suspeitar de sepse:[34][37]

Dentro de 30 minutos para um paciente que esteja gravemente enfermo (por exemplo, escore NEWS2 de 7 ou mais, evidências de choque séptico ou outros problemas clínicos significativos).
- O paciente corre também alto risco de doença grave ou morte por sepse se tiver um escore NEWS2 abaixo de 7 e um único parâmetro contribuir com 3 pontos para o escore NEWS2 e a avaliação médica confirmar que ele apresenta alto risco.
Dentro de 1 hora para um paciente gravemente enfermo (por exemplo, escore NEWS2 de 5 ou 6) ou dentro de 1 hora de qualquer intervenção por suspeita de sepse (antibióticos/ressuscitação fluídica/oxigênio) se não houver melhora no quadro clínico do paciente.

Siga o protocolo local para investigação e tratamento de todos os pacientes com suspeita de sepse ou aqueles em risco. Inicie o tratamento imediatamente. Determine a urgência do tratamento de acordo com a probabilidade de infecção e a gravidade da doença, ou de acordo com o protocolo local.[37][45]

Na comunidade e em ambientes de custódia: encaminhe para atendimento médico de emergência em um hospital (geralmente por ambulância de luz azul no Reino Unido) qualquer paciente que esteja gravemente doente com suspeita de infecção e seja:[34]

Considerado de alto risco de deterioração por disfunção de órgãos (medida pela estratificação de risco)
Com risco de sepse neutropênica.

Consulte Sepse em adultos.

AGUDA

grave: qualquer sítio (exceto perto dos olhos ou nariz)

1ª linha – antibioticoterapia empírica

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1ª linha –

antibioticoterapia empírica

Para os pacientes com infecção grave, administre flucloxacilina intravenosa em primeira instância.[21] Se a flucloxacilina for inadequada (por exemplo, o paciente tem alergia a penicilinas), administre claritromicina intravenosa.[21]

Os antibióticos alternativos para os pacientes com celulite grave ou erisipela incluem:[21]

Amoxicilina/ácido clavulânico, ou
Cefuroxima, ou
Clindamicina ou
Ceftriaxona (somente para assistência ambulatorial).

Procure iniciar os antibióticos imediatamente após a coleta de amostras para testes microbiológicos, se isso for indicado.[40][41][42]

Há poucas evidências de alta qualidade para indicar os antibióticos, as vias de administração ou a duração do tratamento mais apropriados para celulite e erisipela.[74][75] [ ]

Consulte seu protocolo antibiótico local para determinar a escolha mais apropriada de antibiótico empírico com base na prevalência local de patógenos e nos padrões de resistência a antibióticos, e considere os fatores individuais do paciente.[20][21][32]

Busque orientação especializada para os pacientes com fatores de imunocomprometimento.

Se tiverem sido solicitadas culturas microbiológicas, restrinja seu tratamento aos antibióticos direcionados ao patógeno, de acordo com os resultados de sensibilidade quando estiverem disponíveis.[76]

Via de administração

Administre antibióticos orais como primeira linha se a pessoa puder tomar medicamentos orais e a gravidade dos sintomas não exigir antibióticos intravenosos.[21]

Para os pacientes com sintomas sistêmicos graves ou comorbidades significativas (classes II-IV de Eron), administre antibióticos por via intravenosa.[21][32] Consulte Recomendações para diagnóstico .

Se um paciente tiver uma infecção grave, mas puder ser tratado na comunidade, prescreva ceftriaxona intravenosa.[21]

Podem-se administrar antibióticos intravenosos na comunidade se o paciente tiver o suporte necessário e esse recurso estiver disponível em sua região.[21][32]

Mudando para antibióticos orais

Revise os antibióticos intravenosos em 48 horas e considere mudar para antibióticos orais.[21] Isso pode ser possível quando:[32]

A temperatura do paciente estiver se estabilizando
A vermelhidão estiver diminuindo
As comorbidades estiverem estáveis
Os marcadores inflamatórios estiverem caindo.

Na prática, mude para antibióticos orais que:

Tenham o mesmo espectro de atividade dos antibióticos intravenosos que alcançaram resposta clínica
Estejam de acordo com os resultados de microbiologia, cultura e sensibilidade.

Duração total do tratamento

Prescreva antibióticos por um total de 5 a 7 dias, e por 10 dias nos pacientes com fatores de risco.[11][21] Consulte Fatores de risco.

Avalie clinicamente se o paciente precisa de um ciclo mais longo (até 14 dias) de antibióticos, mas lembre-se de que a pele leva tempo para voltar ao normal, e uma resolução total dos sintomas não é esperada em 5 a 7 dias.[21]

Opções primárias

flucloxacilina: 1-2 g por via intravenosa a cada 6 horas

claritromicina: 500 mg por via intravenosa a cada 12 horas

Opções secundárias

amoxicilina/ácido clavulânico: 500/125 mg por via oral três vezes ao dia; 1.2 g por via intravenosa a cada 8 horas

Mais

cefuroxima: 0.75 a 1.5 g por via intravenosa a cada 6-8 horas

clindamicina: 150-450 mg por via oral quatro vezes ao dia; 600-2700 mg/dia administrados por via intravenosa em 2-4 doses divididas, pode-se aumentar para 1200 mg a cada 6 horas nas infecções com risco à vida

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa a cada 24 horas

Mais

associado a – considerar internação hospitalar

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associado a –

considerar internação hospitalar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Decida se o paciente precisa ser internado com base na classificação de gravidade de Eron.[32][49] Consulte Recomendações para diagnóstico .

Para os pacientes com gravidade de Eron classe II, interne em um hospital por até 48 horas e dê alta com terapia antimicrobiana parenteral ambulatorial, se disponível.
Para os pacientes com gravidade de Eron classe III, interne até que a melhora clínica seja evidente e as comorbidades estejam estabilizadas.

Outras indicações para internação incluem:

Sinais de doença sistêmica, como:[32]
- Confusão[20][32]
- Taquicardia[20][32]
- Taquipneia[32]
- Hipotensão[20][32]
Suspeita de sepse[32]
Celulite ou erisipela disseminada que não responde a medicamentos por via oral[20]
Fatores imunocomprometedores graves[20]
Infecção que ameace membros devido a comprometimento vascular[32]
Fasciite necrosante[20][32]
Celulite orbitária. O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido sugere considerar os pacientes com celulite orbitária para internação, ou encaminhamento para aconselhamento especializado.[21] No entanto, na prática, todos os pacientes com celulite orbitária são internados.

Esteja ciente de que algumas dessas apresentações exigem encaminhamento urgente. Consulte as Recomendações para diagnóstico.

Considere internar ou encaminhar para orientação de um especialista pacientes com:

Rápida evolução dos sintomas
Linfangite[21]
Celulite facial (salvo se for leve)
Infecção perto dos olhos ou nariz, inclusive celulite periorbitária[21]
Suspeita de patógenos incomuns[21]
Sintomas e sinais de osteomielite[21]
Sintomas e sinais de artrite séptica[21]
Uma comorbidade que possa complicar ou atrasar a recuperação, ou que esteja instável[32]
Baixa adesão à terapia[20]
Incapacidade de tomar antibióticos orais.[21]

Se um paciente tiver uma infecção grave, mas puder ser tratado na comunidade, prescreva ceftriaxona intravenosa.[21]

Podem-se administrar antibióticos intravenosos na comunidade se o paciente tiver o suporte necessário e esse recurso estiver disponível em sua região.[21][32]

associado a – cuidados de suporte

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Fluidos

Considere se o seu paciente precisa de hidratação intravenosa ou oral.[32]

Tromboprofilaxia

Considere a tromboprofilaxia com base na estratificação de risco, como para todos os pacientes internados em seu hospital. Siga seu protocolo local.

Tratamento da ferida

Aspire e/ou destampone proativamente as vesículas usando uma técnica asséptica.[32] Envie o aspirado para processamento microbiológico. Em caso de dúvida, procure orientação de um especialista.[32]

Controle o exsudato da ferida se a pele ulcerar.[32] Na prática, use curativos absorventes, mas não adesivos, de acordo com os protocolos locais para tratamento de feridas.

Practical tip

Não prescreva bandagens de compressão na fase aguda da celulite.[32]

Monitoramento

Antes do tratamento, considere contornar a borda da infecção com uma caneta cirúrgica de uso único para monitorar o progresso. Observe que a extensão da infecção pode ser menos clara nos tons de pele mais escuros.[21]

Monitore os marcadores inflamatórios para avaliar a resposta ao tratamento.[32] Na prática, colete sangue para processamento a cada 24 a 48 horas.

Fatores predisponentes

Trate quaisquer condições subjacentes que possam predispor a uma celulite, como:[20][21][73][31]

Diabetes
Insuficiência venosa
Eczema
Edema e linfedema
Obesidade
Infecção por tinha.

Encaminhe pacientes com linfedema crônico aos serviços de linfedema.[32]

Considerar – analgesia

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Considerar –

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Prescreva um alívio adequado da dor.[32] O paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroidal (AINE; por exemplo, ibuprofeno, diclofenaco) geralmente são apropriados. O uso de AINEs orais como terapia adjuvante aos antibióticos pode levar a uma melhor resposta clínica inicial (até o dia 4 de tratamento).[72] Em vista do risco de formação de hábito, os opioides (por exemplo, morfina) são reservados como um último recurso na prática.

Practical tip

Seja cauteloso e monitore rigorosamente a função renal ao prescrever AINEs para idosos e pessoas com comorbidades, como hipertensão e doenças cardíacas. É importante saber que os AINEs podem aumentar o risco de lesão renal aguda em pessoas com sepse.

Monitore e controle a febre com um antipirético, como o paracetamol, se indicado clinicamente.[32] Na prática, isso significa tratar a febre se ela estiver fazendo com que o paciente se sinta mais indisposto. Não trate a febre apenas para manter a eutermia.

Eleve a parte inferior da perna afetada para reduzir a dor, o inchaço e os danos ao sistema venoso.[32] Considere usar um berço de cama.[32]

Opções primárias

paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)

ibuprofeno: 300-600 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

diclofenaco potássico: 75-150 mg/dia por via oral (liberação imediata) administrados em 2-3 doses divididas quando necessário

Opções secundárias

sulfato de morfina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) /subcutânea/intravenosa/intramuscular a cada 4 horas inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta

Considerar – antibiótico com cobertura para MRSA

Considerar – Cobertura antibiótica para Aeromonas hydrophila (exposição a água doce)

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Considerar –

Cobertura antibiótica para Aeromonas hydrophila (exposição a água doce)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para os pacientes com exposição à água doce, adicione um dos antibióticos abaixo ao esquema antibiótico de primeira linha. Na prática, considerando os problemas de segurança com as fluoroquinolonas, a doxiciclina ou trimetoprima/sulfametoxazol podem fornecer cobertura alternativa. Consulte um microbiologista para saber se uma fluoroquinolona é uma opção apropriada para seu paciente.

ciprofloxacino[32]
Doxiciclina
Sulfametoxazol/trimetoprima.

Prescreva antibióticos por pelo menos 7 dias.

Antibióticos fluoroquinolona: questões de segurança

Os antibióticos sistêmicos do tipo fluoroquinolona, como o ciprofloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[80] Aplicam-se restrições de prescrição ao uso de fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas às infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Opções primárias

ciprofloxacino: 500-750 mg por via oral duas vezes ao dia; 400 mg por via intravenosa a cada 8-12 horas

Opções secundárias

doxiciclina: 200 mg por via oral (liberação imediata) como dose de ataque no dia 1, seguidos de 100 mg uma vez ao dia a partir de então

Opções terciárias

sulfametoxazol/trimetoprima: 160/800 mg por via oral duas vezes ao dia; 160/800 mg por via intravenosa a cada 12 horas, pode-se aumentar para 240/1200 mg a cada 12 horas nas infecções graves

Considerar – Cobertura antibiótica para Vibrio vulnificus (exposição a água salgada)

Considerar – cobertura antibiótica para organismos específicos a partir de picadas/mordidas

Considerar – reavaliação

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Considerar –

reavaliação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Reavalie o paciente se:[21]

Os sintomas piorarem, por exemplo:
- Vermelhidão e inchaço importantes que se espalhem além de 48 horas após a apresentação inicial
- A dor se tornar grave
Você suspeitar de envolvimento sistêmico
Não houver melhora em 2 a 3 dias.

Practical tip

Na prática, verifique se há sinais de infecção recidivante 24 a 48 horas após o início do tratamento com antibióticos orais e antes de dar alta ao paciente para casa.

Practical tip

Pode ocorrer algum aumento na vermelhidão nas primeiras 24 a 48 horas após o início do tratamento.[21] Isso pode ser devido à liberação de toxinas.[32]

Mesmo após um ciclo de antibióticos efetivo, a resolução completa em 5 a 7 dias é improvável. A pele pode levar várias semanas para voltar ao normal.[21]

Se a condição do paciente não estiver melhorando, considere se:[21]

O diagnóstico está correto; considere outros diagnósticos possíveis
Você tratou todas as condições subjacentes de maneira otimizada
Existem sintomas ou sinais que sugiram uma doença mais grave; eles podem precisar de encaminhamento posterior
Os resultados dos testes microbiológicos apoiam seu tratamento empírico; troque o antibiótico se necessário
Pode ter se havido desenvolvimento de resistência bacteriana devido a antibióticos prévios; nesse caso, pode ser necessária uma mudança no tratamento
Um swab para testes microbiológicos pode ser útil se isso ainda não tiver sido feito (se a pele estiver rachada).

Se não houver melhora dos sintomas e sinais após 48 horas, ou se o diagnóstico estiver duvidoso, busque orientação de um infectologista, dermatologista ou cirurgião.[32]

qualquer gravidade: local próximo aos olhos ou nariz

1ª linha – antibioticoterapia empírica

Back

1ª linha –

antibioticoterapia empírica

Dê aos pacientes com celulite ou erisipela no triângulo da ponte do nariz até os cantos da boca, ou imediatamente ao redor dos olhos, incluindo celulite periorbital, amoxicilina/clavulanato, e considere buscar aconselhamento especializado.[21]

Se o paciente for alérgico a penicilinas ou se amoxicilina/clavulanato não for adequada, administre um antibiótico macrolídeo (por exemplo, claritromicina) associado a uma cobertura anaeróbica (por exemplo, metronidazol) e considere buscar aconselhamento especializado.[21]

Procure iniciar os antibióticos imediatamente após a coleta de amostras para testes microbiológicos, se isso for indicado.[40][41][42]

Há poucas evidências de alta qualidade para indicar os antibióticos, as vias de administração ou a duração do tratamento mais apropriados para celulite e erisipela.[74][75] [ ]

Busque orientação especializada para os pacientes com fatores de imunocomprometimento.

Via de administração

Administre antibióticos orais como primeira linha se a pessoa puder tomar medicamentos orais e a gravidade dos sintomas não exigir antibióticos intravenosos.[21]

Para os pacientes com sintomas sistêmicos graves ou comorbidades significativas (classes II-IV de Eron), administre antibióticos por via intravenosa.[21][32] Consulte as Recomendações para diagnóstico.

Mudando para antibióticos orais

Revise os antibióticos intravenosos em 48 horas e considere mudar para antibióticos orais.[21] Isso pode ser possível quando:[32]

A temperatura do paciente estiver se estabilizando
A vermelhidão estiver diminuindo
As comorbidades estiverem estáveis
Os marcadores inflamatórios estiverem caindo.

Na prática, mude para antibióticos orais que:

Tenham o mesmo espectro de atividade dos antibióticos intravenosos que alcançaram resposta clínica
Estejam de acordo com os resultados de microbiologia, cultura e sensibilidade.

Duração total do tratamento

Prescreva antibióticos por um total de 7 dias, e por 10 dias nos pacientes com fatores de risco.[11][21] Consulte Fatores de risco.

Opções primárias

amoxicilina/ácido clavulânico: 500/125 mg por via oral três vezes ao dia; 1.2 g por via intravenosa a cada 8 horas

Mais

Opções secundárias

claritromicina: 500 mg por via oral (liberação imediata)/por via intravenosa duas vezes ao dia

metronidazol: 400 mg por via oral três vezes ao dia; 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas

associado a – considerar internação hospitalar

Back

associado a –

considerar internação hospitalar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido sugere considerar os pacientes com celulite orbitária para internação, ou encaminhá-los para aconselhamento especializado.[21]

Busque orientação de um clínico sênior ou de um oftalmologista sobre se um paciente com celulite orbital ou periorbital precisa ser internado.[21]
Esteja ciente de que os pacientes com celulite orbitária necessitam de encaminhamento urgente (na prática, dentro de 30 minutos da avaliação clínica inicial) para uma revisão sênior. Esses pacientes geralmente são admitidos nos serviços de oftalmologia.

Outras indicações para internação incluem:

Sinais de doença sistêmica, como:[32]
- Confusão[20][32]
- Taquicardia[20][32]
- Taquipneia[32]
- Hipotensão[20][32]
Suspeita de sepse[32]
Celulite ou erisipela disseminada que não responde a medicamentos por via oral[20]
Fatores imunocomprometedores graves[20]
Necrotising fasciitis.[20][32]

Considere internar ou encaminhar para orientação de um especialista pacientes com:

Rápida evolução dos sintomas
Linfangite[21]
Celulite facial (salvo se for leve)
Suspeita de patógenos incomuns[21]
Sintomas e sinais de osteomielite[21]
Sintomas e sinais de artrite séptica[21]
Uma comorbidade que possa complicar ou atrasar a recuperação, ou que esteja instável[32]
Baixa adesão à terapia[20]
Incapacidade de tomar antibióticos orais.[21]

associado a – cuidados de suporte

Back

associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Fluidos

Considere se o seu paciente precisa de hidratação intravenosa ou oral.[32]

Tromboprofilaxia

Considere a tromboprofilaxia com base na estratificação de risco, como para todos os pacientes internados em seu hospital. Siga seu protocolo local.

Tratamento da ferida

Controle o exsudato da ferida se a pele ulcerar.[32] Na prática, use curativos absorventes, mas não adesivos, de acordo com os protocolos locais para tratamento de feridas.

Practical tip

Não prescreva bandagens de compressão na fase aguda da celulite.[32]

Monitoramento

Monitore os marcadores inflamatórios para avaliar a resposta ao tratamento.[32] Na prática, colete sangue para processamento a cada 24 a 48 horas.

Fatores predisponentes

Trate quaisquer condições subjacentes que possam predispor a uma celulite, como:[11][20][21][73][31]

Diabetes
Insuficiência venosa
Eczema
Edema e linfedema
Obesidade
Infecção por tinha.

Encaminhe pacientes com linfedema crônico aos serviços de linfedema.[32]

Considerar – analgesia

Back

Considerar –

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Practical tip

Eleve a parte inferior da perna afetada para reduzir a dor, o inchaço e os danos ao sistema venoso.[32] Considere usar um berço de cama.[32]

Opções primárias

ibuprofeno: 300-600 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

diclofenaco potássico: 75-150 mg/dia por via oral (liberação imediata) administrados em 2-3 doses divididas quando necessário

Opções secundárias

sulfato de morfina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) /subcutânea/intravenosa/intramuscular a cada 4 horas inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta

Considerar – antibiótico com cobertura para MRSA

Considerar – Cobertura antibiótica para Aeromonas hydrophila (exposição a água doce)

Back

Considerar –

Cobertura antibiótica para Aeromonas hydrophila (exposição a água doce)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para os pacientes com exposição a água doce, adicione um dos antibióticos abaixo ao regime antibiótico de primeira linha. Na prática, considerando os problemas de segurança com as fluoroquinolonas, a doxiciclina ou a trimetoprima/sulfametoxazol podem fornecer uma cobertura alternativa. Consulte um microbiologista para saber se uma fluoroquinolona é uma opção apropriada para seu paciente.

ciprofloxacino[32]
Doxiciclina
Sulfametoxazol/trimetoprima.

Prescreva antibióticos por pelo menos 7 dias.

Antibióticos fluoroquinolona: questões de segurança

Opções primárias

ciprofloxacino: 500-750 mg por via oral duas vezes ao dia; 400 mg por via intravenosa a cada 8-12 horas

Opções secundárias

doxiciclina: 200 mg por via oral (liberação imediata) como dose de ataque no dia 1, seguidos de 100 mg uma vez ao dia a partir de então

Opções terciárias

sulfametoxazol/trimetoprima: 160/800 mg por via oral duas vezes ao dia; 160/800 mg por via intravenosa a cada 12 horas, pode-se aumentar para 240/1200 mg a cada 12 horas nas infecções graves

Considerar – Cobertura antibiótica para Vibrio vulnificus (exposição a água salgada)

Considerar – cobertura antibiótica para organismos específicos a partir de picadas/mordidas

Considerar – reavaliação

Back

Considerar –

reavaliação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Reavalie o paciente se:[21]

Os sintomas piorarem, por exemplo:
- Vermelhidão e inchaço importantes que se espalhem além de 48 horas após a apresentação inicial
- A dor se tornar grave
Você suspeitar de envolvimento sistêmico
Não houver melhora em 2 a 3 dias.

Practical tip

Na prática, verifique se há sinais de infecção recidivante 24 a 48 horas após o início do tratamento com antibióticos orais e antes de dar alta ao paciente para casa.

Practical tip

Pode ocorrer algum aumento na vermelhidão nas primeiras 24 a 48 horas após o início do tratamento.[21] Isso pode ser devido à liberação de toxinas.[32]

Mesmo após um ciclo de antibióticos efetivo, a resolução completa em 5 a 7 dias é improvável. A pele pode levar várias semanas para voltar ao normal.[21]

Se a condição do paciente não estiver melhorando, considere se:[21]

O diagnóstico está correto; considere outros diagnósticos possíveis
Você tratou todas as condições subjacentes de maneira otimizada
Existem sintomas ou sinais que sugiram uma doença mais grave; eles podem precisar de encaminhamento posterior
Os resultados dos testes microbiológicos apoiam seu tratamento empírico; troque o antibiótico se necessário
Pode ter se havido desenvolvimento de resistência bacteriana devido a antibióticos prévios; nesse caso, pode ser necessária uma mudança no tratamento
Um swab para testes microbiológicos pode ser útil se isso ainda não tiver sido feito (se a pele estiver rachada).

Se não houver melhora dos sintomas e sinais após 48 horas, ou se o diagnóstico estiver duvidoso, busque orientação de um infectologista, dermatologista ou cirurgião.[32]

não grave: qualquer local (exceto perto dos olhos ou nariz)

1ª linha – antibioticoterapia empírica

Back

1ª linha –

antibioticoterapia empírica

Administre flucloxacilina como primeira linha aos pacientes com celulite ou erisipela de membros superiores ou inferiores não grave. Se o paciente for alérgico a penicilinas, ou se a flucloxacilina não for adequada, administre claritromicina ou doxiciclina.

Procure iniciar os antibióticos imediatamente após a coleta de amostras para testes microbiológicos, se isso for indicado.[40][41][42]

Há poucas evidências de alta qualidade para indicar os antibióticos, as vias de administração ou a duração do tratamento mais apropriados para celulite e erisipela.[74][75] [ ]

Via de administração

Administre antibióticos orais como primeira linha se a pessoa puder tomar medicamentos orais e a gravidade dos sintomas não exigir antibióticos intravenosos.[21]

Mudando para antibióticos orais

Revise os antibióticos intravenosos em 48 horas e considere mudar para antibióticos orais.[21] Isso pode ser possível quando:[32]

A temperatura do paciente estiver se estabilizando
A vermelhidão estiver diminuindo
As comorbidades estiverem estáveis
Os marcadores inflamatórios estiverem caindo.

Na prática, ao mudar dos antibióticos intravenosos para orais, inicie antibióticos orais que:

Tenham o mesmo espectro de atividade dos antibióticos intravenosos que alcançaram resposta clínica
Estejam de acordo com os resultados de microbiologia, cultura e sensibilidade.

Duração total do tratamento

Prescreva antibióticos por um total de 5 a 7 dias, e por 10 dias nos pacientes com fatores de risco.[11][21] Consulte Fatores de risco.

Opções primárias

flucloxacilina: 0.5 a 1 g por via oral quatro vezes ao dia; 1-2 g por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

Opções secundárias

claritromicina: 500 mg por via oral (liberação imediata)/por via intravenosa duas vezes ao dia

doxiciclina: 200 mg por via oral no primeiro dia, seguidos de 100 mg uma vez por dia a partir de então

associado a – considerar internação hospitalar

Back

associado a –

considerar internação hospitalar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Decida se o paciente precisa ser internado com base na classificação de gravidade de Eron.[32][49] Consulte Recomendações para diagnóstico .

Para os pacientes com gravidade de Eron classe II, interne em um hospital por até 48 horas e dê alta com terapia antimicrobiana parenteral ambulatorial, se disponível.
Para os pacientes com gravidade de Eron classe III, interne até que a melhora clínica seja evidente e as comorbidades estejam estabilizadas.

Outras indicações para internação incluem:

Celulite ou erisipela disseminada que não responde a medicamentos por via oral[20]
Fatores de imunocomprometimento graves.[20]

Considere internar ou encaminhar para orientação de um especialista pacientes com:

Rápida evolução dos sintomas
Linfangite[21]
Celulite facial (salvo se for leve)
Suspeita de patógenos incomuns[21]
Sintomas e sinais de osteomielite[21]
Sintomas e sinais de artrite séptica[21]
Uma comorbidade que possa complicar ou atrasar a recuperação, ou que esteja instável[32]
Baixa adesão à terapia[20]
Incapacidade de tomar antibióticos orais.[21]

associado a – cuidados de suporte

Back

associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Fluidos

Considere se o seu paciente precisa de hidratação intravenosa ou oral.[32]

Tromboprofilaxia

Considere a tromboprofilaxia com base na estratificação de risco, como para todos os pacientes internados em seu hospital. Siga seu protocolo local.

Tratamento da ferida

Aspire e/ou destampone proativamente as vesículas usando uma técnica asséptica.[32] Envie o aspirado para processamento microbiológico. Em caso de dúvida, busque aconselhamento especializado.[32]

Controle o exsudato da ferida se a pele ulcerar.[32] Na prática, use curativos absorventes, mas não adesivos, de acordo com os protocolos locais para tratamento de feridas.

Practical tip

Não prescreva bandagens de compressão na fase aguda da celulite.[32]

Monitoramento

Monitore os marcadores inflamatórios para avaliar a resposta ao tratamento.[32] Na prática, colete sangue para processamento a cada 24 a 48 horas.

Fatores predisponentes

Trate quaisquer condições subjacentes que possam predispor a uma celulite, como:[11][20][21][73][31]

Diabetes
Insuficiência venosa
Eczema
Edema e linfedema
Obesidade
Infecção por tinha.

Encaminhe pacientes com linfedema crônico aos serviços de linfedema.[32]

Considerar – analgesia

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Considerar –

analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Practical tip

Monitore e controle a febre com um antipirético, como o paracetamol, se indicado clinicamente.[32] Na prática, isso significa tratar a febre se ela estiver fazendo com que o paciente se sinta pior. Não trate a febre apenas para manter a eutermia.

Eleve a parte inferior da perna afetada para reduzir a dor, o inchaço e os danos ao sistema venoso.[32] Considere usar um suporte de cama.[32]

Opções primárias

ibuprofeno: 300-600 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

diclofenaco potássico: 75-150 mg/dia por via oral (liberação imediata) administrados em 2-3 doses divididas quando necessário

Opções secundárias

sulfato de morfina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) /subcutânea/intravenosa/intramuscular a cada 4 horas inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta

Considerar – antibiótico com cobertura para MRSA

Considerar – Cobertura antibiótica para Aeromonas hydrophila (exposição a água doce)

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Considerar –

Cobertura antibiótica para Aeromonas hydrophila (exposição a água doce)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

ciprofloxacino[32]
Doxiciclina (se o paciente ainda não estiver tomando doxiciclina para tratamento empírico de primeira linha)
Sulfametoxazol/trimetoprima.

Se o paciente já estiver tomando doxiciclina para tratamento empírico de primeira linha, use uma combinação de doxiciclina com ciprofloxacino.

Prescreva antibióticos por pelo menos 7 dias.

Antibióticos fluoroquinolona: questões de segurança

Opções primárias

ciprofloxacino: 500-750 mg por via oral duas vezes ao dia; 400 mg por via intravenosa a cada 8-12 horas

Opções secundárias

doxiciclina: 200 mg por via oral (liberação imediata) como dose de ataque no dia 1, seguidos de 100 mg uma vez ao dia a partir de então

Opções terciárias

sulfametoxazol/trimetoprima: 160/800 mg por via oral duas vezes ao dia; 160/800 mg por via intravenosa a cada 12 horas, pode-se aumentar para 240/1200 mg a cada 12 horas nas infecções graves

Considerar – Cobertura antibiótica para Vibrio vulnificus (exposição a água salgada)

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Considerar –

Cobertura antibiótica para Vibrio vulnificus (exposição a água salgada)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para os pacientes com exposição a água salgada, adicione o seguinte antibiótico ao esquema de antibioticoterapia de primeira linha:[43]

Doxiciclina.

Se o paciente já estiver tomando doxiciclina para tratamento empírico de primeira linha, adicione ciprofloxacino à doxiciclina.

Prescreva antibióticos por pelo menos 7 dias.

Antibióticos fluoroquinolona: questões de segurança

Opções primárias

doxiciclina: 200 mg por via oral (liberação imediata) como dose de ataque no dia 1, seguidos de 100 mg uma vez ao dia a partir de então

Opções secundárias

ciprofloxacino: 500-750 mg por via oral duas vezes ao dia; 400 mg por via intravenosa a cada 8-12 horas

Considerar – cobertura antibiótica para organismos específicos a partir de picadas/mordidas

Considerar – reavaliação

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Considerar –

reavaliação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente for tratado na comunidade, aconselhe-o a acessar um serviço de saúde para reavaliação e consideração de internação se:[21]

Os sintomas piorarem, por exemplo:
- Vermelhidão e inchaço importantes que se espalhem além de 48 horas após a apresentação inicial
- A dor se tornar grave
Desenvolverem-se sintomas que sugiram envolvimento sistêmico
Não houver melhora em 2 a 3 dias.

Se tratado em um hospital, reavalie o paciente se:[21]

Os sintomas piorarem, por exemplo:
- Vermelhidão e inchaço importantes que se espalhem além de 48 horas após a apresentação inicial
- A dor se tornar grave
Você suspeitar de envolvimento sistêmico
Não houver melhora em 2 a 3 dias.

Practical tip

Na prática, verifique se há sinais de infecção re-emergente 24 a 48 horas após o início do tratamento com antibióticos orais e/ou antes de dar alta ao paciente para casa.

Practical tip

Pode ocorrer algum aumento na vermelhidão nas primeiras 24 a 48 horas após o início do tratamento.[21] Isso pode ser devido à liberação de toxinas.[32]

Mesmo após um ciclo de antibióticos efetivo, a resolução completa em 5 a 7 dias é improvável. A pele pode levar várias semanas para voltar ao normal.[21]

Se a condição do paciente não estiver melhorando, considere se:[21]

O diagnóstico está correto; considere outros diagnósticos possíveis
Você tratou todas as condições subjacentes de maneira otimizada
Existem sintomas ou sinais que sugiram uma doença mais grave; eles podem precisar de encaminhamento posterior
Os resultados dos testes microbiológicos apoiam seu tratamento empírico; troque o antibiótico se necessário
Pode ter se havido desenvolvimento de resistência bacteriana devido a antibióticos prévios; nesse caso, pode ser necessária uma mudança no tratamento
Um swab para testes microbiológicos pode ser útil se isso ainda não tiver sido feito (se a pele estiver rachada).

Se não houver melhora dos sintomas e sinais após 48 horas, ou se o diagnóstico estiver duvidoso, busque orientação de um infectologista, dermatologista ou cirurgião.[32]

CONTÍNUA

recidivas frequentes

1ª linha – tratar fatores predisponentes

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1ª linha –

tratar fatores predisponentes

Trate quaisquer condições subjacentes que possam predispor a uma celulite, como:[11][20][21][73][31]

Diabetes
Insuficiência venosa
Eczema
Edema e linfedema
Obesidade
Infecção por tinha.

Encaminhe pacientes com linfedema crônico aos serviços de linfedema.[32]

Considerar – profilaxia antibiótica

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Considerar –

profilaxia antibiótica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não ofereça profilaxia antibiótica de maneira rotineira.[21]

Os pacientes com um episódio de celulite têm taxas anuais de recorrência de 8% a 20%, com o risco sendo maior se as pernas estiverem envolvidas.[20]

Consulte um dermatologista ou especialista em doenças infecciosas sobre prescrever uma tentativa de 6 meses de profilaxia com fenoximetilpenicilina em baixas doses nos adultos hospitalizados por celulite ou erisipela pelo menos duas vezes nos 12 meses anteriores.[21][32] [ ] [Evidência B] A eritromicina em baixas doses pode ser usada nos pacientes com alergia à penicilina.[21][32]

Diga aos pacientes que sua profilaxia deve ser revisada pelo menos a cada 6 meses.[21]

Practical tip

Com base na opinião de especialistas e em dados de resistência, o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido sugere evitar o uso do mesmo antibiótico tanto para tratamento quanto para a profilaxia.[21]

Opções primárias

fenoximetilpenicilina: 250 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

eritromicina: 250 mg por via oral duas vezes ao dia

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Celulite e erisipela

Algoritmo de tratamento

suspeita de sepse

siga o protocolo local para sepse

grave: qualquer sítio (exceto perto dos olhos ou nariz)

antibioticoterapia empírica

Via de administração

Mudando para antibióticos orais

Duração total do tratamento

Opções primárias

Opções secundárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Opções secundárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

Opções secundárias

considerar internação hospitalar

cuidados de suporte

Fluidos

Tromboprofilaxia

Tratamento da ferida

Practical tip

Monitoramento

Fatores predisponentes

analgesia

Practical tip

Opções primárias

Opções secundárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Opções secundárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

Opções secundárias

antibiótico com cobertura para MRSA

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

Cobertura antibiótica para Aeromonas hydrophila (exposição a água doce)

Antibióticos fluoroquinolona: questões de segurança

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

Cobertura antibiótica para Vibrio vulnificus (exposição a água salgada)

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

cobertura antibiótica para organismos específicos a partir de picadas/mordidas

reavaliação

Practical tip

Practical tip

qualquer gravidade: local próximo aos olhos ou nariz

antibioticoterapia empírica

Via de administração

Mudando para antibióticos orais

Duração total do tratamento

Opções primárias

Opções secundárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Opções secundárias