Celulite e erisipela

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A celulite e a erisipela geralmente se manifestam como uma síndrome clínica reconhecível. No entanto, como os sinais e sintomas são inespecíficos, pode ser difícil para os médicos distinguir entre a celulite verdadeira e suas imitações (pseudocelulite), e estudos mostram que aproximadamente 30% a 39% das pessoas hospitalizadas para o tratamento de celulites são diagnosticadas incorretamente.[31][32][33] Ferramentas diagnósticas, como imagens térmicas de superfície e o modelo de predição ALT-70 (assimetria, leucocitose, taquicardia e idade ≥70 anos) foram propostas para ajudar a diferenciar a celulite da pseudocelulite.[34] Embora estudos tenham demonstrado que ambas as ferramentas diagnósticas demonstram alta sensibilidade e funcionam bem em combinação, elas ainda estão nos estágios iniciais e devem ser usadas para complementar a acurácia diagnóstica.[35] Em caso de incerteza diagnóstica, a consulta dermatológica precoce demonstrou melhorar os desfechos, tanto pela identificação de diagnósticos alternativos quanto pela especialização no tratamento.[36]

História

O paciente geralmente apresenta início agudo com uma região da pele vermelha, dolorida, quente e edemaciada mais frequentemente encontrada em um membro inferior.[1][12] Os sintomas constitucionais podem incluir febre, calafrios e mal-estar.[2]

Os fatores a serem considerados na avaliação do paciente incluem:[1][2][12][23][37][38]

O paciente apresenta uma história de episódio prévio de celulite? Isso pode estar relacionado ao comprometimento linfático ou venoso, que deve ser avaliado no exame físico.
Há alguma ruptura da barreira cutânea (por exemplo, úlceras, feridas, dermatoses, tinha do pé interdigital)? Isso pode permitir a introdução de microrganismos na pele.
O paciente tem risco de infecção por MRSA? A infecção por MRSA deve ser considerada nos pacientes com contato recente com um serviço de saúde, ou se houver (ou tiver havido recentemente) presença de doença de pele purulenta no paciente ou em seus contatos próximos. Os grupos identificados como tendo risco aumentado de infecção por MRSA adquirida na comunidade incluem os indivíduos encarcerados, usuários de drogas intravenosas, militares e membros de equipes de atletismo.[23][37][38]
Há história médica de diabetes? Isso pode predispor o paciente a úlceras do pé diabético, que podem ser complicadas pela celulite.
O paciente é imunocomprometido? Além dos organismos que causam a celulite em um paciente imunocompetente, os pacientes imunocomprometidos são mais suscetíveis a infecções por bactérias aeróbicas Gram-negativas (por exemplo, Pseudomonas aeruginosa, Helicobacter cinaedi) e patógenos não bacterianos (por exemplo, Cryptococcus neoformans).[2]
Houve alguma exposição incomum (por exemplo, água doce ou salgada) ou a celulite é resultado de um trauma (por exemplo, mordida)?

Exame

A inspeção visual revela eritema macular com ardor, sensibilidade e edema. A celulite pode ter borda bem demarcada ou mais difusa.[13][28] A perna é o sítio mais comum.[2][13][39] Podem ocorrer aparência de casca de laranja, formação de vesículas, sangramento superficial em vesículas, petéquias ou equimoses, e necrose dérmica.[13][40] Também podem estar presentes linfangite e linfadenopatia regional.[2][13][41] Uma flutuação à palpação pode indicar a presença de um abscesso subjacente.

A erisipela é distinguida por seu envolvimento nas camadas mais superficiais da pele, incluindo a parte linfática. Consequentemente, ela se manifesta com eritema e edema intensos e aumentados, bem como bordas bem demarcadas da pele não comprometida.[2][13][20][41] Ela ocorre mais comumente no rosto e na perna.[41] Quase sempre é causada por estreptococo do grupo A.[42]

A celulite em associação com um foco purulento ou uma furunculose recente deveria indicar o Staphylococcus aureus, incluindo o MRSA, como possível etiologia.[2]

O exame físico também pode revelar uma via de entrada identificável (por exemplo, uma ferida, úlcera ou sinais de infecção por tinha) e linfadenopatia local ou regional.[39]

Na celulite de membros inferiores, o exame minucioso do espaço entre os dedos dos pés é recomendado, pois tratar fissuras, descamação ou maceração pode erradicar a colonização com patógenos e reduzir a incidência de infecções recorrentes.[13]

As manifestações sistêmicas geralmente são leves, mas às vezes há presença de febre, taquicardia, confusão, hipotensão e leucocitose, e podem ocorrer horas antes do aparecimento de anormalidades na pele.[2][13] Nos casos de celulite orbitária e pré-septal (periorbitária), a diferenciação entre as duas é importante, pois a celulite orbitária é uma emergência e poderá ser necessária uma intervenção cirúrgica além da terapêutica antimicrobiana.[2] Proptose e dor ou limitação do movimento ocular sugerem doença orbitária. Consulte Celulite orbitária e periorbitária.

É importante descartar afecções graves que podem estar associadas à celulite e buscar orientação de um especialista conforme a necessidade. Considere especificamente:

Investigações

Geralmente, os achados clínicos somente são suficientes para o diagnóstico.[39][40][43]

Hemograma completo

Embora este seja um achado inespecífico, a maioria dos pacientes tem uma contagem leucocitária elevada. Uma celulite sem leucocitose pode estar presente nas infecções atípicas, neoplasias malignas ou na sepse.[44]

Cultura do foco purulento e procedimentos diagnósticos moleculares

A cultura do foco purulento deve ser realizada em todos os casos de celulite associada a, ou adjacente a, uma ferida ou foco pustular.
Ela pode ajudar a identificar a presença de patógenos resistentes, como o MRSA, e guiar a escolha do antibiótico.[45][46]

Hemocultura

Na maioria dos casos de celulite, as hemoculturas têm um resultado insatisfatório; portanto, esse teste não é sensível o suficiente para que seu uso seja recomendado de rotina.[2][13]
Deve-se obter a hemocultura dos pacientes com características sistêmicas graves (como febre alta, taquicardia ou hipotensão) e com imunocomprometimento.[2][13]

Aspiração de pele com cultura e procedimentos diagnósticos moleculares

Podem identificar organismos; porém, não são suficientemente sensíveis ou específicos para que seu uso de rotina seja recomendado.[13][47]

Biópsia de pele

Nos casos em que o diagnóstico é duvidoso, recomenda-se a biópsia de pele.[2][48]
Além disso, em pacientes imunocomprometidos ou naqueles que não respondem à terapia inicial, ela pode ajudar a identificar um patógeno incomum.[12][13]

Se indicadas, devem ser colhidas amostras para cultura e sensibilidade antes da administração dos antibióticos.[49][50]

Venopunção e flebotomia – Vídeo de demonstração

Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.

Exames por imagem

As radiografias simples geralmente não são úteis no diagnóstico da celulite. No entanto, elas podem auxiliar na avaliação de possível osteomielite subjacente na celulite associada à ulcerações crônicas.[52]

Se houver suspeita de abscesso, uma ultrassonografia poderá ser útil para confirmação.[52][53][54] Um abscesso é suspeitado se houver presença de flutuação sensível à palpação no exame ou uma resposta incompleta à terapêutica antimicrobiana.

A tomografia computadorizada é útil para diferenciar entre celulite orbitária e pré-septal (periorbitária) e deve ser solicitada se esses diagnósticos estão sendo considerados.[55]

Se houver suspeita de fasciite necrosante, a ressonância nuclear magnética é útil para auxiliar o diagnóstico, mas ela não deve levar ao protelamento da consulta cirúrgica.[52][56] Dor acentuada, especialmente aquela considerada desproporcional ao exame, ou uma resposta insuficiente à terapia são fatores que sugerem fasciite necrosante. Também podem estar presentes bolhas hemorrágicas.

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