Recomendações
Urgente
Identifique o início agudo de alguma área unilateral, vermelha, dolorida, quente e inchada da pele, que normalmente se espalha rapidamente, como celulite.[20][29][32]
A celulite pode ter uma borda bem demarcada ou mais difusa.[20][29][32]
Podem ocorrer aparência de casca de laranja, formação de vesículas, sangramento superficial em vesículas, petéquias ou equimoses e necrose dérmica.[20][32][33]
Outras características podem incluir:
Na prática, alguns pacientes poderão relatar calafrios e náuseas.
A erisipela é mais superficial que a celulite, ocorre mais comumente na face e tem uma borda bem demarcada.[20][21][32][33]
Na prática, investigue e trate a celulite e a erisipela de forma semelhante.[21]
Pense: “ Isso poderia ser sepse? 'com base na deterioração aguda em um paciente no qual haja evidências clínicas ou forte suspeita de infecção.[34][35][36]
Use uma abordagem sistemática, juntamente com seu parecer clínico, para avaliação; consulte urgentemente um responsável sênior pelas decisões clínicas (por exemplo, médico de nível ST3 no Reino Unido) se suspeitar de sepse.[34][35][37][38]
Consulte as diretrizes locais e verifique a abordagem recomendada em sua instituição para avaliação e manejo do paciente com suspeita de sepse.
Descarte quadros clínicos graves subjacentes que possam estar associados à celulite, como:[21]
Artrite séptica (consulte Artrite séptica)
Osteomielite (consulte Osteomielite)
Encaminhe urgentemente (na prática, dentro de 30 minutos da avaliação clínica inicial) para avaliação por um profissional sênior de pacientes com:
Fasciite necrosante. Esses pacientes geralmente serão tratados no departamento cirúrgico ou ortopédico. Consulte Fasciite necrosante.
Celulite orbitária ou periorbitária. Esses pacientes geralmente serão tratados por oftalmologia. Consulte Celulite orbitária e periorbitária.
Principais recomendações
A celulite é uma infecção da derme profunda e do tecido subcutâneo; a erisipela é mais superficial, envolvendo apenas a derme superior e os canais linfáticos superficiais.[20][21] As bactérias causadoras mais comuns são Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus, mas a infecção pode ser causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacilos gram-negativos e anaeróbios.[21][32]
Diagnostique celulite e erisipela na maioria dos casos a partir da história e do exame físico.[29]
Não obtenha rotineiramente:
Swabs de pele[20]
Hemograma completo[32]
Ureia e eletrólitos[32]
Velocidade de hemossedimentação ou proteína C-reativa.[32]
Em pacientes com doenças sistêmicas e/ou com comorbidades, envie sangue para:
Hemograma completo[32]
Velocidade de hemossedimentação ou proteína C-reativa[32]
Ureia e eletrólitos.[39]
As diretrizes diferem em relação às culturas de sangue, swab e aspirado em circunstâncias específicas.[11][20][21][32] Na prática do Reino Unido, os princípios gerais são os seguintes:
Colete sangue para cultura se o paciente precisar de internação, o que pode ser indicado por:
Sintomas e sinais sistêmicos, como hipotensão, taquicardia ou pirexia
Possíveis organismos incomuns (por exemplo, lesão por imersão)
Fatores imunocomprometedores
Adote um limiar mais baixo para internar esses pacientes
Colete um swab quando houver uma ferida úmida aberta evidente, ruptura na pele ou úlcera, ou colete um aspirado se houver acúmulo de líquido
Adote um limiar mais baixo para coletar um swab ou aspirado se o paciente tiver diabetes ou fatores imunocomprometedores.
Se coletar amostras para cultura, tente colhê-las antes de administrar antibióticos.[40][41][42]
Diagnostique celulite e erisipela clinicamente, principalmente a partir da história e do exame físico.[20][32] Na prática, investigue e trate a celulite e a erisipela de forma semelhante.[21]
A celulite é uma infecção da derme profunda e do tecido subcutâneo; a erisipela é mais superficial, envolvendo apenas a derme superior e os canais linfáticos superficiais.[20][21]
As bactérias causadoras mais comuns são Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus, mas a infecção pode ser causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacilos gram-negativos e anaeróbios.[21][32]
Identifique a celulite como uma área de pele com manifestação aguda, unilateral, vermelha, dolorida, quente e inchada que normalmente se espalha rapidamente.[20][29][32]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Celulite da perna com ferida abertaMartin Shields, Science Source, Science Photo Library [Citation ends].
Podem também ocorrer as seguintes alterações cutâneas locais:
Aparência de casca de laranja[20]
Também conhecida como "peau d'orange"
Causada por edema superficial ao redor dos folículos pilosos, que permanecem conectados à derme, causando covinhas na pele
Formação de vesículas/bolhas[32]
Sangramento superficial em vesículas ou hemorragia cutânea, que podem se manifestar como petéquias ou equimoses[20][32][33]
Necrose dérmica.[32]
Outros aspectos podem incluir:
Disseminação linfática[20][32]
Linfadenopatia
Linfangite (uma linha vermelha que se espalha proximalmente à área da celulite)[11]
características constitucionais
Manifestações sistêmicas
Practical tip
A unilateralidade aumenta muito as chances de celulite se o diagnóstico for incerto em um paciente com a perna vermelha. A falta de calor em comparação com o membro não afetado pode ajudar a descartar a celulite.
Lembre-se de que, embora incomum, a celulite bilateral pode complicar um edema ou linfedema dependente crônico.[29]
A erisipela é uma forma distinta de celulite superficial que se apresenta como uma área de pele elevada, bem demarcada e vermelha viva.[11][42]
Geralmente, afeta o rosto e os membros inferiores.[33]
Geralmente, a pele fica vermelha viva com pequenas vesículas na superfície.[20][42]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erisipela facialCentros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC)/Dr. Thomas F. Sellers/Emory University [Citation ends].
Practical tip
Pense: “ Isso poderia ser sepse? 'com base na deterioração aguda em um paciente no qual haja evidências clínicas ou forte suspeita de infecção.[34][35][36] Consulte Sepse em adultos.
O paciente pode apresentar sintomas inespecíficos ou não localizados (por exemplo, mal-estar agudo com temperatura normal) ou pode haver sinais graves com evidência de disfunção de vários órgãos e choque.[34][35][36]
Lembre-se de que a sepse representa o fim grave e fatal da infecção.[44]
Use uma abordagem sistemática (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]), juntamente com seu parecer clínico, para avaliar o risco de deterioração por sepse.[34][35][36][38][45] Consulte as diretrizes locais e verifique a abordagem recomendada em sua instituição. Providencie uma avaliação urgente por um responsável sênior por decisões clínicas (por exemplo, médico de nível ST3 no Reino Unido) se suspeitar de sepse:[34][37]
Dentro de 30 minutos para um paciente que esteja gravemente enfermo (por exemplo, escore NEWS2 de 7 ou mais, evidências de choque séptico ou outros problemas clínicos significativos).
O paciente corre também alto risco de doença grave ou morte por sepse se tiver um escore NEWS2 abaixo de 7 e um único parâmetro contribuir com 3 pontos para o escore NEWS2 e a avaliação médica confirmar que ele apresenta alto risco.
Dentro de 1 hora para um paciente gravemente enfermo (por exemplo, escore NEWS2 de 5 ou 6) ou dentro de 1 hora de qualquer intervenção por suspeita de sepse (antibióticos/ressuscitação fluídica/oxigênio) se não houver melhora no quadro clínico do paciente.
Siga o protocolo local para investigação e tratamento de todos os pacientes com suspeita de sepse ou aqueles em risco. Inicie o tratamento imediatamente. Determine a urgência do tratamento de acordo com a probabilidade de infecção e a gravidade da doença, ou de acordo com o protocolo local.[37][45]
Na comunidade e em ambientes prisionais: encaminhe para atendimento médico de emergência no hospital (geralmente, por ambulância de luz azul no Reino Unido) qualquer paciente que esteja gravemente enfermo com suspeita de infecção e seja ou esteja:[34]
considerado de alto risco de deterioração por disfunção de órgãos (conforme medido pela estratificação de risco)
com risco de sepse neutropênica.
Consulte Sepse em adultos.
Saiba que osteomielite e artrite séptica concomitantes podem ocorrer com celulite ou erisipela e requerem investigação e tratamento urgentes.[21] Consulte Osteomielite e Artrite séptica.
Pergunte ao paciente sobre fatores que possam indicar:
A fonte da infecção, tal como:
O risco de um organismo atípico, como:
estado imunológico[20]
Onde o paciente mora e histórico de viagens recentes[20]
Estilo de vida e hobbies[20]
Exposição a animais ou mordidas de animais.[20] Consulte Mordidas de animais
A necessidade de internação. Em relação ao paciente, considere:
Possível resistência antimicrobiana, como:
Fatores de risco
Podem ocorrer infecções quando a bactéria ultrapassa a superfície da pele, particularmente quando a pele é frágil ou as defesas locais do hospedeiro estão baixas.[20]
Rastreie em busca dos seguintes fatores de risco:
Para obter informações sobre a história e o exame do pé diabético, consulte Doença dos pés relacionada ao diabetes.
Episódios prévios de celulite[20]
Anormalidades no espaço entre os pododáctilos[20][24][29]
Examine a pele na área afetada para detectar sinais de celulite ou erisipela:[32]
Sensibilidade
Vermelhidão
Edema
Calor.
Observe qualquer flutuação à palpação, pois isso pode indicar um abscesso subjacente.[42]
Observe qualquer porta de entrada identificável (por exemplo, uma ferida, úlcera ou sinais de infecção por tinha) e linfadenopatia local ou regional.[32]
As seguintes características podem indicar celulite ou erisipela mais grave:[32][39]
Formação de vesículas e hemorragia em vesículas
Necrose cutânea
Linfangite (sugere que a infecção está se espalhando para o sistema linfático).[11]
Examine o paciente de forma mais geral, observando:
Sinais vitais; estes podem indicar a gravidade da doença:
Temperatura
Pulso
Pressão arterial
Frequência respiratórias
Anormalidades no espaço entre os pododáctilos[20]
Fatores de risco de celulite:
Consulte Fatores de risco em História, acima.
Encaminhamento urgente
Os sinais de alerta incluem os apresentados a seguir.[21]
Sinal | Descrição | Encaminhar para |
|---|---|---|
Linfangite | Linhas vermelhas que se espalham proximalmente da área de infecção até os linfonodos por meio dos vasos linfáticos. | Responsável sênior por decisões. Os protocolos locais variam, e esses pacientes poderão ser admitidos pelas equipes de medicina de urgência, doenças infecciosas, ortopedia ou plástica, dependendo da disponibilidade e da estrutura de saúde. |
Celulite orbitária (por ser difícil diferenciar entre celulite orbitária e periorbitária na prática, encaminhe em caso de dúvida) Consulte Celulite orbitária | Oftalmoplegia e proptose do músculo ocular externo.[11][46] Diminuição da acuidade visual e quemose.[47] Visão turva ou dupla.[48] | Oftalmologia. Na prática, por se tratar de uma condição que ameaça a visão, encaminhe o paciente em até 30 minutos após a avaliação clínica inicial. Se estiver preocupado com algum atraso, procure assistência de um responsável sênior por decisões clínicas. |
Fasciite necrosante Consulte Fasciite necrosante | Frequentemente, sinais inespecíficos e semelhantes aos da celulite.[32] As características incluem progressão rápida e dor desproporcional aos sinais clínicos.[39] Inflamação, inchaço, descoloração da pele; gangrena e dormência; ou dor que se estende além da vermelhidão da pele.[20] O tecido subcutâneo pode parecer duro e rígido, estendendo-se além da área de aparente envolvimento da pele.[20] Um amplo trato vermelho pode estar presente, indicando a via de infecção em direção proximal.[20] Crepitação indica gás nos tecidos.[20] Lesões bolhosas.[20] Necrose cutânea ou hematomas.[20] Frequentemente associada a febre alta, desorientação e letargia.[20] | Cirurgia ou ortopedia (dependendo da política local). Na prática, por se tratar de uma condição com risco de vida, encaminhe o paciente em até 30 minutos após a avaliação clínica inicial. Se estiver preocupado com algum atraso, procure assistência de um responsável sênior por decisões clínicas. |
Suspeita de sepse Consulte Sepse em adultos e Choque | Suspeite de sepse com base em deterioração aguda de um paciente no qual haja evidências clínicas ou forte suspeita de infecção.[34][35][36] | Providencie uma avaliação urgente por um responsável sênior por decisões clínicas (por exemplo, médico de nível ST3 no Reino Unido).[34][35] Considere alertar os cuidados intensivos imediatamente. |
Examine as articulações contíguas para descartar artrite séptica.[21]
Consulte Artrite séptica.
Practical tip
É necessário descartar a osteomielite.[21] Pode ser um desafio, pois a osteomielite e a celulite muitas vezes podem se sobrepor. Na prática, a dor pode não distinguir de forma confiável entre os dois quadros clínicos, e o exame profundo da área de celulite seria doloroso para o paciente. Adote um limiar baixo para radiografia e prossiga para a ressonância nuclear magnética se houver suspeita de infecção óssea na radiografia. Talvez seja necessário repetir a radiografia, pois as primeiras radiografias podem não demonstrar osteomielite. Consulte Osteomielite.
Avalie a gravidade para ajudar a orientar as decisões sobre internação e tratamento.[21]
Existem vários sistemas de avaliação da gravidade da celulite, mas nenhum se mostrou robusto para orientar a terapia empírica.[39]
Na prática clínica, use a classificação de Eron para orientar as decisões sobre internação e tratamento. Além disso, tenha em mente o National Early Warning Score 2 (NEWS2) do paciente como indicação do potencial de deterioração.
A classificação de Eron sugere quatro níveis de gravidade.[11][32][49]
Classe I: sem sinais de toxicidade sistêmica e sem comorbidades não controladas.
Classe II: sistemicamente doente ou sistemicamente bem, mas com uma comorbidade (por exemplo, doença vascular periférica, insuficiência venosa crônica ou obesidade) que pode complicar ou protelar a resolução da infecção.
Classe III: sinais sistêmicos significativos, como confusão aguda, taquicardia, taquipneia ou hipotensão; comorbidades instáveis que podem interferir na resposta ao tratamento; ou uma infecção que ameaça os membros devido ao comprometimento vascular.
Classe IV: sepse ou uma infecção grave com risco de vida, como fasciite necrosante.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: O National Early Warning Score 2 (NEWS2) é um escore de alerta precoce produzido pelo Royal College of Physicians do Reino Unido. Baseia-se na avaliação de seis parâmetros individuais, aos quais é atribuído um escore entre 0 e 3: frequência respiratória, saturação de oxigênio, temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca e nível de consciência. Existem diferentes escalas para os níveis de saturação de oxigênio com base no alvo fisiológico do paciente (com a escala 2 sendo usada para pacientes com risco de insuficiência respiratória hipercápnica). O escore é então agregado para fornecer uma pontuação total final; quanto maior for o escore, maior será o risco de deterioração clínicaReproduzido de: Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. Londres: RCP, 2017. [Citation ends].
Geralmente, os achados clínicos somente são suficientes para o diagnóstico.[32]
Não solicite rotineiramente investigações laboratoriais para pacientes sem sinais de doença sistêmica e sem comorbidades.[32]
Sangue
Em pacientes sistemicamente doentes e/ou com comorbidades, envie sangue para:
Hemograma completo[32]
Embora inespecífica, quase todos os pacientes apresentam contagem leucocitária elevada.[32] A contagem leucocitária pode também ser baixa em pacientes com fatores imunocomprometedores ou sepse
velocidade de hemossedimentação (VHS) e/ou proteína C-reativa[32]
Ureia e eletrólitos
Os resultados fornecem parâmetros basais e ajudam a avaliar danos nos órgãos-alvo, pois estes podem influenciar a escolha do antibiótico; são também úteis para planejar a dosagem de antimicrobianos.[39]
Considere realizar testes de função hepática, pois eles podem ser parâmetros úteis para danos em órgãos-alvo, se estiverem altos, e podem influenciar a escolha de antibióticos.[39]
Culturas
Não faça culturas rotineiramente:[11][20]
Sangue
O resultado obtido em hemoculturas na celulite é muito baixo (2% a 4%), a menos que a infecção seja grave; os contaminantes podem superar os patógenos[32]
Swabs de pele
Aspirados de pele
Biópsias.
Se coletar amostras para cultura, tente colhê-las antes de administrar antibióticos.[40][41][42]
As diretrizes diferem em relação a hemoculturas, culturas com zaragatoa e aspirados e culturas de biópsia em circunstâncias específicas.[11][20][21][32] Na prática do Reino Unido, os princípios gerais são os apresentados a seguir.
Hemoculturas
Colete sangue para cultura se o paciente precisar de internação, o que pode ser indicado por:
Sintomas e sinais sistêmicos, como hipotensão, taquicardia ou pirexia
Possíveis organismos incomuns (por exemplo, lesão por imersão)
Fatores imunocomprometedores
Adote um limiar mais baixo para internar esses pacientes.
Zaragatoas e aspirados
Colete uma zaragatoa quando houver uma ferida úmida aberta evidente, ruptura na pele ou úlcera, ou colete um aspirado se houver acúmulo de líquido. Essas culturas podem ser úteis na identificação da infecção por MRSA.
Adote um limiar mais baixo para coletar zaragatoa ou aspirados, para identificar organismos incomuns, se o paciente tiver:
Diabetes
Fatores imunocomprometedores
É importante ressaltar que uma coleção de fluidos pode se transformar em um abcesso e exigir cirurgia.
A presença de uma coleção de fluidos nem sempre precisa de aspiração; converse com um colega sênior se não tiver certeza se é necessária uma aspiração diagnóstica.
Practical tip
Lembre-se de que o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda especificamente que se considere coletar uma zaragatoa para exames microbiológicos somente se a pele estiver rompida e:[21]
Houver uma lesão penetrante,ou
Tiver havido exposição a organismos transmitidos pela água,ou
A infecção tiver sido adquirida fora do Reino Unido.
Biópsia
Não faça uma biópsia simples apenas para identificar um organismo.
Biópsias são raramente realizadas, a menos que haja indicação de cirurgia, como uma osteomielite subjacente, ou que haja suspeita de um diagnóstico alternativo em um paciente com fatores imunocomprometedores ou neoplasia maligna.
Solicite uma histologia se suspeitar de um diagnóstico alternativo em casos que possam apresentar características infecciosas ou inflamatórias.[20]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Streptococcus pyogenes (grupo A de Lancefield) em ágar sanguíneo de cavalo ColumbiaNathan Reading, CC by 2.0 Nathan Reading, CC by 2.0 https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/deed.en [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cultura de Staphylococcus aureus em uma placa de ágar sanguíneoBMJ Learning, módulo sobre artrite séptica [Citation ends].
Exames por imagem
A ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) pode ser usada para distinguir entre celulite e abscessos.[51]
Fatores imunocomprometedores
Em pessoas com neoplasia maligna submetidas a quimioterapia ou com neutropenia, imunodeficiência grave mediada por células, lesões por imersão ou fatores imunocomprometedores, considere:[20]
Uma biópsia ou aspiração da lesão para histologia e microbiologia para descartar diagnósticos diferenciais
Procedimentos de diagnóstico molecular em pacientes imunocomprometidos.
Ao coletar amostras para cultura e sensibilidades, faça-o antes de administrar antibióticos.[40][41][42]
Suspeita de abscesso subjacente à celulite
Na prática, embora raro, um abscesso pode complicar a celulite se houver alguma história que sugira retenção de corpo estranho ou se houver uma massa flutuante no exame físico. A coleção de fluidos de um abscesso subjacente pode ser visível na ultrassonografia ou na ressonância nuclear magnética (RNM).
Fasciite necrosante
Identifique a fasciite necrosante por gás subcutâneo em radiografia simples, ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética (RNM).[52] Consulte Fasciite necrosante.
Na prática, como esse é um quadro clínico com risco de vida, encaminhe o paciente dentro de 30 minutos após a avaliação clínica inicial para cirurgia ou ortopedia (dependendo da política local).
Se estiver preocupado com algum atraso, procure assistência de um responsável sênior por decisões clínicas no pronto-socorro.
Osteomielite
Adote um limiar baixo para radiografia e prossiga para a RNM se houver suspeita de infecção óssea na radiografia. A RNM é a investigação de escolha para o diagnóstico da osteomielite.[52]
Talvez seja necessário repetir a radiografia, pois as primeiras radiografias podem não demonstrar osteomielite.
Consulte Osteomielite.
Practical tip
Pode ser um desafio desafiador a osteomielite, pois ela e a celulite muitas vezes podem se sobrepor. Na prática, a dor pode não distinguir de forma confiável entre os dois quadros clínicos, e o exame profundo da área de celulite seria doloroso para o paciente.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal