Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

infecção aguda confirmada

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1ª linha – 

cuidados de suporte

Os pacientes têm aumento das demandas metabólicas e deve-se assegurar hidratação e nutrição adequadas.[88]

O tratamento de acordo com protocolos, com fluidoterapia oral e monitoramento adequado, é recomendado nos pacientes com doença não grave. O volume de fluidos depende da idade do paciente e da presença de quaisquer doenças clínicas subjacentes.[74] Nos pacientes agudamente enfermos com doença grave que necessitarem de hospitalização, é indicado o manejo adequado de distúrbios de fluidos, eletrólitos e ácido-base. Os fluidos cristaloides são recomendados em vez dos fluidos coloides, e o manejo dos fluidos intravenosos deve ser orientado pelo tempo de enchimento capilar e pela medição do lactato.[74]

O repouso é importante.[88]​ Os pacientes podem precisar ausentar-se temporariamente do trabalho ou limitar-se a atividades menos vigorosas.

Deve-se evitar movimentação excessiva das articulações agudamente inflamadas; no entanto, não se indica imobilização rigorosa. Repouso relativo com mobilização passiva das articulações e estimulação de contrações musculares isométricas. Fisioterapia e terapia ocupacional podem ser indicadas durante a fase de recuperação.

A aplicação de compressas mornas ou frias e banhos com água morna ou fria podem proporcionar alívio dos sintomas articulares.[59][89]

Quando houver dúvidas sobre o diagnóstico ou preocupações acerca de coinfecção com outros vírus e em casos de febre persistente ou manifestações atípicas, é adequado consultar um especialista em doenças infecciosas. Em casos de meningite ou meningoencefalite, recomenda-se uma consulta neurológica.

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associado a – 

paracetamol

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Paracetamol é o tratamento de primeira escolha para manejo de febre e dor na fase aguda.[88][74]

Deve-se ter cautela com os pacientes que usarem medicamentos de venda livre (pois eles também podem conter paracetamol) e com os pacientes com doença hepática (incluindo usuários de álcool).

A administração regular é preferível à administração "quando necessário".

Opções primárias

paracetamol: crianças: 10-15 mg/kg por via oral a cada 4-6 horas, máximo de 75 mg/kg/dia; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas, máximo de 4000 mg/dia

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Considerar – 

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou opioide

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os AINEs sistêmicos (por exemplo, ibuprofeno, naproxeno, celecoxibe) podem ser considerados para o tratamento da febre e da dor, desde que a infecção pelo vírus da chikungunya tenha sido confirmada e outras doenças (particularmente a dengue) tenham sido descartadas. Eles devem ser usados com cautela nas semanas iniciais da doença e evitados até que outras infecções tenham sido descartadas, pois podem agravar as manifestações hemorrágicas (incomuns na infecção pelo vírus da chikungunya, mas preocupantes nos pacientes que puderem estar coinfectados com dengue).[88][74]​​ A aspirina e outros salicilatos também podem desencadear a síndrome de Reye, uma esteato-hepatite potencialmente letal associada a edema cerebral, entre os pacientes com síndromes virais; portanto, deve-se evitar a administração de aspirina nas crianças e adolescentes. Contudo, se forem descartadas outras doenças e houver persistência dos sintomas por mais de 3 a 4 semanas, pode-se fazer uma tentativa terapêutica com um AINE oral adequado. Não há nenhum AINE específico recomendado e os exemplos recomendados aqui são baseados na opinião de especialistas. Sempre que um AINE for escolhido, sua eficácia deverá ser reavaliada em 7 a 10 dias e outro agente deverá ser tentado se não houver resposta. O tratamento não deve exceder 3 a 4 semanas. Os AINEs e a aspirina não devem ser administrados a gestantes.

Analgésicos opioides (por exemplo, hidrocodona, tramadol, oxicodona, morfina) podem ser considerados em casos selecionados quando a dor não responde aos AINEs. A morfina deve ser reservada para pacientes com dor muito intensa. Se for selecionado hidrocodona/paracetamol, deve-se suspender a monoterapia com paracetamol. Os opioides devem ser usados pelo menor período possível, reduzindo-se rapidamente, e substituídos por um AINE ou pelo paracetamol. Os opioides estão associados ao risco de dependência, abuso e uso indevido, o que pode levar à superdosagem e potencialmente à morte. O risco deve ser avaliado antes da prescrição e reavaliado regularmente durante o tratamento. Os opioides podem causar depressão respiratória com risco de vida, especialmente durante o início do tratamento ou ajuste da dose. Evite o uso concomitante de outros depressores do sistema nervoso central, incluindo álcool.

A administração regular é preferível à administração "quando necessário".

Opções primárias

ibuprofeno: crianças: ≥6 meses de idade: 4-10 mg/kg por via oral a cada 6-8 horas, máximo de 40 mg/kg/dia; adultos: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: crianças ≥2 anos de idade: 5 mg/kg por via oral duas vezes ao dia; adultos: 250-500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia, máximo de 1000 mg/dia

ou

celecoxibe: crianças ≥2 anos de idade 10-25 kg: 50 mg por via oral duas vezes ao dia; crianças ≥2 anos de idade e >25 kg: 100 mg por via oral duas vezes ao dia; adultos: 200 mg/dia por via oral administrados em dose única ou em 2 doses fracionadas

Opções secundárias

paracetamol/hidrocodona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 2.5 a 10 mg por via oral a cada 4-6 horas

Mais

ou

tramadol: adultos: 50-100 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas, máximo de 400 mg/dia

ou

oxicodona: adultos: 5-15 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas

ou

sulfato de morfina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 15-30 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4 horas

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Considerar – 

amitriptilina ou gabapentina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a dor nas articulações não responder a analgésicos, pode haver a presença de dor neuropática.

Se for constatado que a dor do paciente tem um componente neuropático (confirmado por meio do questionário Douleur Neuropathique 4 [DN4]), indica-se amitriptilina ou gabapentina.[59]

A gabapentina é preferível nos pacientes idosos porque a amitriptilina pode causar sedação. Ela também é preferível nos pacientes com história de arritmias. A dose deve ser baixa no início e aumentada gradualmente de acordo com a resposta.

Esses agentes podem ser usados em conjunto com outros analgésicos.

A resposta deverá ser avaliada após 15 dias.

Opções primárias

amitriptilina: adultos: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia

ou

gabapentina: adultos: 300 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 1200 mg/dia

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Considerar – 

tratamento de complicações neuro-oftalmológicas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com corticosteroides é indicado em casos de encefalopatia, uveíte, neurite óptica, encefalomielite desmielinizante aguda ou neuropatia.[69][70][78][79]

Os corticosteroides tópicos, agentes cicloplégicos e medicamentos para aliviar a pressão intraocular são úteis na uveíte anterior.[79]

Consulte um especialista para obter orientação quanto à escolha do(s) agente(s) e da dose.

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Considerar – 

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) tópico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

AINEs sob a forma de adesivo transdérmico ou gel podem proporcionar alívio em casos de sinovite, bursite, artralgia e artrite. AINEs tópicos, em vez de orais/sistêmicos, são aceitáveis durante a fase inicial do curso da condição. O ideal é que o tratamento não dure mais de 2 semanas.

Opções primárias

diclofenaco tópico: (gel a 1%) adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) até quatro vezes ao dia

ou

diclofenaco epolamina tópico: (adesivo transdérmico a 1.3%) adultos: aplicar um adesivo na área afetada duas vezes ao dia

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Considerar – 

aspiração da articulação e infiltração de corticosteroide

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando bursite ou artrite estiver associada a coleções de fluidos que não respondem a outras medidas, pode-se usar aspiração e infiltração de corticosteroides. O ideal é que este tratamento não seja oferecido mais de uma vez.

Opções primárias

acetato de metilprednisolona: adultos: 4-80 mg por injeção intra-articular em dose única (articulações pequenas: 4-10 mg; articulações médias: 10-40 mg; articulações grandes: 20-80 mg)

CONTÍNUA

artrite de duração mais longa: sintomas de artrite reumatoide

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1ª linha – 

medicamento antirreumático modificador de doença (MARMD)

Para pacientes que desenvolvem sintomas semelhantes aos de artrite reumatoide pelo menos 12 semanas após o início da doença, MARMDs são indicados, particularmente em pacientes com anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos positivos.

O MARMD de escolha é a hidroxicloroquina. O metotrexato é uma opção de segunda linha.[59]​ Embora haja uma carência de dados que comparem a hidroxicloroquina e o metotrexato, a hidroxicloroquina geralmente é a recomendação de primeira linha porque tem um melhor perfil de efeitos adversos em comparação com o metotrexato, que está associado a hepatotoxicidade e a mielotoxicidade. A hidroxicloroquina não é recomendada para pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase por causa do aumento do risco de efeitos hematológicos adversos. Se a dor persistir após uma tentativa terapêutica de 8 semanas com hidroxicloroquina, a sulfassalazina poderá ser adicionada. Se o tratamento combinado não for efetivo, poderá ser prescrito ao paciente o metotrexato. Ácido fólico é recomendado em combinação com metotrexato para diminuir o risco de efeitos adversos. Opções alternativas incluem monoterapia com leflunomida e sulfassalazina.[71][89][92][93]

Esses medicamentos devem ser prescritos exclusivamente por um especialista, e o tratamento deve ser supervisionado por um reumatologista. É necessário realizar monitoramento clínico e laboratorial antes e durante o tratamento. Os pacientes devem ser avaliados a cada 6 semanas. Em geral, utiliza-se a escala visual analógica para avaliar a intensidade da dor. O tratamento deverá ser interrompido quando o paciente estiver sem dor.

Opções primárias

hidroxicloroquina: adultos: 6 mg/kg/dia por via oral, máximo de 600 mg/dia

Opções secundárias

hidroxicloroquina: adultos: 6 mg/kg/dia por via oral, máximo de 600 mg/dia

e

sulfassalazina: adultos: 0.5 a 1 g/dia por via oral inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 2-3 g/dia administrados em 2-3 doses fracionadas

ou

metotrexato: adultos: 7.5 mg por via oral uma vez por semana, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/semana

e

ácido fólico: adultos: 5 mg por via oral uma vez por semana no dia seguinte à dose de metotrexato

Opções terciárias

leflunomida: adultos: 100 mg por via oral uma vez ao dia por 3 dias, seguidos por 20 mg uma vez ao dia

ou

sulfassalazina: adultos: 0.5 a 1 g/dia por via oral inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 2-3 g/dia administrados em 2-3 doses fracionadas

artrite de duração mais longa: sintomas de espondiloartropatia

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1ª linha – 

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou medicamento antirreumático modificador de doença (MARMD)

Os pacientes com sintomas parecidos com os da espondiloartropatia 12 semanas ou mais após o início da doença devem ser tratados preferencialmente com AINEs. O tratamento não deve exceder 3 a 4 semanas.

O metotrexato e a sulfassalazina também podem ser usados como alternativas de segunda linha. Os agentes biológicos, como os inibidores do fator de necrose tumoral alfa (por exemplo, infliximabe), só devem ser usados em casos refratários. O ácido fólico é recomendado em combinação com o metotrexato para diminuir o risco de efeitos adversos.

Os MARMDs só devem ser prescritos por um especialista e o tratamento deve ser gerenciado sob supervisão de um reumatologista. É necessário realizar monitoramento clínico e laboratorial antes e durante o tratamento. Os pacientes devem ser avaliados a cada 6 semanas. Em geral, utiliza-se a escala visual analógica para avaliar a intensidade da dor. O tratamento deverá ser interrompido quando o paciente estiver sem dor.

Opções primárias

ibuprofeno: crianças: ≥6 meses de idade: 4-10 mg/kg por via oral a cada 6-8 horas, máximo de 40 mg/kg/dia; adultos: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: crianças ≥2 anos de idade: 5 mg/kg por via oral duas vezes ao dia; adultos: 250-500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia, máximo de 1000 mg/dia

ou

celecoxibe: crianças ≥2 anos de idade 10-25 kg: 50 mg por via oral duas vezes ao dia; crianças ≥2 anos de idade e >25 kg: 100 mg por via oral duas vezes ao dia; adultos: 200 mg/dia por via oral administrados em dose única ou em 2 doses fracionadas

Opções secundárias

metotrexato: adultos: 7.5 mg por via oral uma vez por semana, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/semana

e

ácido fólico: adultos: 5 mg por via oral uma vez por semana no dia seguinte à dose de metotrexato

ou

leflunomida: adultos: 100 mg por via oral uma vez ao dia por 3 dias, seguidos por 20 mg uma vez ao dia

ou

sulfassalazina: adultos: 0.5 a 1 g/dia por via oral inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 2-3 g/dia administrados em 2-3 doses fracionadas

Opções terciárias

infliximabe: adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

artrite de duração mais longa: poliartrite indiferenciada

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1ª linha – 

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou corticosteroide ou metotrexato

Em pacientes com poliartrite indiferenciada às 12 semanas ou mais após o início da doença, AINEs são o tratamento de primeira escolha. O tratamento não deve exceder 3 a 4 semanas.

Uma opção alternativa é um corticosteroide. A terapia oral é preferível; no entanto, a terapia parenteral pode ser considerada em casos mais graves.

Casos refratários podem ser tratados com metotrexato. Ácido fólico é recomendado em combinação com metotrexato para diminuir o risco de efeitos adversos. Ele deve ser prescrito exclusivamente por um especialista e o tratamento deve ser supervisionado por um reumatologista. É necessário realizar monitoramento clínico e laboratorial antes e durante o tratamento.

Os pacientes devem ser avaliados a cada 6 semanas. Em geral, utiliza-se a escala visual analógica para avaliar a intensidade da dor. O tratamento deverá ser interrompido quando o paciente estiver sem dor.

Opções primárias

ibuprofeno: crianças: ≥6 meses de idade: 4-10 mg/kg por via oral a cada 6-8 horas, máximo de 40 mg/kg/dia; adultos: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: crianças ≥2 anos de idade: 5 mg/kg por via oral duas vezes ao dia; adultos: 250-500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia, máximo de 1000 mg/dia

ou

celecoxibe: crianças ≥2 anos de idade 10-25 kg: 50 mg por via oral duas vezes ao dia; crianças ≥2 anos de idade e >25 kg: 100 mg por via oral duas vezes ao dia; adultos: 200 mg/dia por via oral administrados em dose única ou em 2 doses fracionadas

Opções secundárias

prednisolona: crianças e adultos: 0.5 a 1 mg/kg/dia por via oral por até 2 semanas

ou

acetato de metilprednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 120 mg por via intramuscular uma vez ao dia por 3 dias

Opções terciárias

metotrexato: adultos: 7.5 mg por via oral uma vez por semana, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/semana

e

ácido fólico: adultos: 5 mg por via oral uma vez por semana no dia seguinte à dose de metotrexato

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