Abordagem
Não há tratamento antiviral específico. O manejo é basicamente de apoio.[88] A maioria das pessoas pode ser tratada ambulatorialmente. Uma revisão das diretrizes globais de tratamento clínico encontrou variações nas recomendações de tratamento para a doença grave, e quando as populações em risco (como gestantes e lactentes) devem ser encaminhadas para assistência especializada, o que sugere uma necessidade urgente de pesquisas adicionais para fundamentar os cuidados com base em evidências e a padronização entre as regiões.[30]
Os pacientes com suspeita de infecção pelo vírus da chikungunya devem ser tratados para dengue até que a doença seja descartada, pois o tratamento precoce reduz o risco de complicações e morte.[88] Consulte Dengue.
Terapia não farmacológica na fase aguda
Os pacientes terão demandas metabólicas mais elevadas durante a doença. É necessário garantir hidratação e nutrição adequadas.[88] O tratamento de acordo com protocolos, com fluidoterapia oral e monitoramento adequado, é recomendado nos pacientes com doença não grave. O volume de fluidos depende da idade do paciente e da presença de quaisquer doenças clínicas subjacentes.[74]
O repouso é importante.[88] Os pacientes podem precisar afastar-se por um tempo do trabalho ou restringir-se a atividades menos vigorosas, dependendo de suas condições clínicas. Deve-se evitar uma movimentação excessiva das articulações agudamente inflamadas; no entanto, não se indica imobilização rigorosa. O repouso relativo com mobilização passiva das articulações e o incentivo de contrações musculares isométricas podem ser úteis. Fisioterapia e terapia ocupacional podem ser indicadas durante a fase de recuperação.
A aplicação de compressas mornas ou frias e banhos com água morna ou fria podem proporcionar alívio dos sintomas articulares.[59][89]
Terapia farmacológica na fase aguda
Paracetamol é o tratamento de primeira escolha para manejo de febre e dor na fase aguda.[88][74] Deve-se ter cautela com os pacientes que usarem medicamentos de venda livre (pois eles podem já conter paracetamol) e com os pacientes com doença hepática (incluindo usuários de álcool).
Embora não esteja disponível em vários países devido ao risco de agranulocitose, o metamizol (dipirona) continua em uso em muitos países como analgésico/antipirético, e a administração em curto prazo parece segura.[90] Quando disponível, o metamizol pode ser usado para controle sintomático na fase aguda da infecção viral nos adultos.[74][77]
Medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) sistêmicos podem ser considerados para o tratamento da febre e da dor, desde que a infecção pelo vírus da chikungunya tenha sido confirmada e outras afecções (particularmente a dengue) tenham sido descartadas. Eles devem ser usados com cautela durante as semanas iniciais da doença e somente quando outras infecções terem sido descartadas.[88][74] Esses medicamentos podem agravar as manifestações hemorrágicas (incomuns nos pacientes com infecção pelo vírus da chikungunya, mas preocupantes nos pacientes que puderem ter coinfecção com dengue). A aspirina e outros salicilatos também podem desencadear a síndrome de Reye, uma esteato-hepatite potencialmente letal associada a edema cerebral, entre os pacientes com síndromes virais; portanto, deve-se evitar a administração de aspirina nas crianças e adolescentes. Se forem descartadas outras afecções e houver persistência dos sintomas por mais de 3 a 4 semanas, uma tentativa terapêutica com um AINE adequado pode se justificar. Nenhum AINE é especificamente recomendado. Sempre que um AINE for escolhido, sua eficácia deverá ser reavaliada em 7 a 10 dias e outro agente deverá ser tentado na ausência de resposta à escolha inicial. O tratamento não deve exceder 3 a 4 semanas. Os AINEs e a aspirina não devem ser administrados às gestantes.
Os analgésicos opioides (por exemplo, hidrocodona, tramadol, oxicodona, morfina) podem ser considerados em casos selecionados quando a dor não responder aos AINEs. A morfina deve ser reservada para os pacientes com dor muito intensa. Os opioides devem ser usados pelo menor período possível, sendo rapidamente reduzidos e substituídos por um AINE ou pelo paracetamol.[59] Os opioides estão associados ao risco de dependência, abuso e uso indevido, o que pode levar à superdosagem e potencialmente à morte. O risco deve ser avaliado antes da prescrição e reavaliado regularmente durante o tratamento. Os opioides podem causar depressão respiratória com risco de vida, especialmente durante o início do tratamento ou ajuste da dose. Evite o uso concomitante de outros depressores do sistema nervoso central, incluindo álcool.
Se a dor nas articulações não responder a analgésicos, pode haver a presença de dor neuropática. Se for constatado que a dor do paciente tem um componente neuropático (confirmado por meio do questionário Douleur Neuropathique 4 [DN4]), indica-se amitriptilina ou gabapentina.[59] O tramadol também pode ser útil na presença de dor neuropática.
Os corticosteroides sistêmicos normalmente não são recomendados na fase aguda da doença.[74] Na prática, a única indicação de uso agudo de corticosteroides no início da evolução da infecção é o comprometimento neurológico progressivo (por exemplo, encefalopatia, uveíte, neurite óptica, encefalomielite desmielinizante aguda ou neuropatia). O uso de corticosteroides para o controle da artrite ou de outros sintomas reumatológicos no início da doença pode estar associado a recorrência dos sintomas. Nos pacientes com manifestações poliarticulares que persistirem por mais de 3 a 4 semanas e não reagirem a AINEs, pode ser razoável realizar uma tentativa com corticosteroides.[75][89][91] Nos pacientes que já estiverem em corticoterapia estabelecida para outra indicação, a decisão de continuar o tratamento deve ser tomada com base em uma análise dos benefícios e dos riscos.[74]
Nos pacientes agudamente enfermos com doença grave que necessitarem de hospitalização, é indicado o manejo adequado de distúrbios de fluidos, eletrólitos e ácido-base. Os fluidos cristaloides são recomendados em vez dos fluidos coloides, e o manejo dos fluidos intravenosos deve ser orientado pelo tempo de enchimento capilar e pela medição do lactato.[74]
A utilização de adesivos transdérmicos com AINEs ou géis pode proporcionar alívio em casos de sinovite, bursite, artralgia e artrite. AINEs tópicos, em vez de orais/sistêmicos, são aceitáveis durante a fase inicial do curso da condição. Quando bursite ou artrite estiver associada a coleções de fluidos sem resposta clínica a outras medidas, pode-se usar aspiração e infiltração com corticosteroides.
Terapia farmacológica na fase crônica
Há uma carência de protocolos clínicos que deem suporte a recomendações de tratamento em pacientes com manifestações de infecção crônica; no entanto, recomendações estão disponíveis nas diretrizes francesas e brasileiras.[59][89]
Em pacientes que desenvolvem sintomas que lembram artrite reumatoide pelo menos 12 semanas após o início da doença, são indicados medicamentos antirreumáticos modificadores de doença (MARMDs), particularmente em pacientes com anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCP) positivos. O MARMD de escolha é a hidroxicloroquina. O metotrexato é uma opção de segunda linha.[59] As opções alternativas incluem a monoterapia com leflunomida e sulfassalazina, mas nesse momento um especialista em reumatologia deve ser envolvido.[59][71][89][92][93] Embora haja uma carência de dados que comparem a hidroxicloroquina e o metotrexato, a hidroxicloroquina geralmente é a recomendação de primeira linha porque tem um melhor perfil de efeitos adversos em comparação com o metotrexato, que está associado a hepatotoxicidade e a mielotoxicidade. Se a dor persistir após uma tentativa terapêutica de 8 semanas com hidroxicloroquina, a sulfassalazina poderá ser adicionada. Se o tratamento combinado não for efetivo, o metotrexato poderá ser prescrito ao paciente. Uma revisão sistemática constatou que a terapia tríplice com metotrexato em combinação com hidroxicloroquina e sulfassalazina foi superior à monoterapia com hidroxicloroquina isoladamente; no entanto, são necessárias mais pesquisas para que se possa recomendar este tratamento.[94]
Pacientes com sintomas que lembram espondiloartropatia 12 ou mais semanas após o início da doença devem ser tratados preferencialmente com AINEs. O metotrexato e a sulfassalazina podem ser usados como agentes de segunda linha. Os agentes biológicos, como os inibidores do fator de necrose tumoral alfa (por exemplo, infliximabe), só devem ser usados em casos refratários.[89][95]
Para os pacientes com poliartrite indiferenciada (inflamação de múltiplas articulações que não se assemelha a artrite reumatoide nem espondiloartropatia) 12 ou mais semanas após o início da doença, os AINEs também são a primeira opção de terapia, seguidos pelos corticosteroides. Os casos refratários podem ser tratados com metotrexato.[89][96]
Os MARMDs só devem ser prescritos por um especialista e o tratamento deve ser gerenciado sob supervisão de um reumatologista. É necessário realizar monitoramento clínico e laboratorial antes e durante o tratamento. Os pacientes devem ser avaliados a cada 6 semanas. Em geral, utiliza-se a escala visual analógica para avaliar a intensidade da dor. O tratamento deverá ser interrompido quando o paciente estiver sem dor.
Tratamento de complicações
Os corticosteroides tópicos, agentes cicloplégicos e medicamentos para aliviar a pressão intraocular são úteis na uveíte anterior.[79] O tratamento com corticosteroides é indicado em casos de encefalopatia, uveíte, neurite óptica, encefalomielite desmielinizante aguda ou neuropatia.[69][70][78][79]
Consulta com especialistas
Quando houver dúvidas sobre o diagnóstico ou preocupações acerca de coinfecção com outros vírus, e nos casos de febre persistente ou manifestações atípicas, é adequado consultar um especialista em doenças infecciosas. Nos casos de meningite ou meningoencefalite, recomenda-se uma consulta neurológica. O parecer de um reumatologista é recomendado para os pacientes com sintomas semelhantes a artrite reumatoide, espondiloartropatia, ou poliartrite crônica indiferenciada.
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