Abordagem
O diagnóstico de parassonia em crianças se baseia em uma história completa, geralmente contada pelos pais ou outros familiares. A utilidade de exames subsequentes depende de uma seleção cuidadosa, baseada em um diagnóstico preliminar forte feito a partir da anamnese.[37][47]
Revisão de fatores de risco
Crianças que se apresentam com parassonias devem ser examinadas para determinar se há outros possíveis distúrbios do sono concomitantes, como distúrbios respiratórios do sono, síndrome das pernas inquietas e transtornos do movimento periódico dos membros. Essas afecções e privação de sono podem precipitar parassonias em algumas crianças.
É importante perguntar sobre padrões regulares de sono e rotinas ao deitar, uma vez que a privação de sono e o transtorno do ciclo sono-vigília irregular estão associados a parassonias.[44][48] Pode haver uma história familiar de parassonia: sonambulismo, despertares confusionais e terrores noturnos têm maior probabilidade de ter ocorrido em outros membros da família. A presença do gene DQB1 do antígeno leucocitário humano (HLA) está fortemente associada ao sonambulismo.[38]
A anamnese também deve indagar sobre qualquer transtorno psiquiátrico conhecido ou uso de medicamentos psiquiátricos. Um transtorno psicopatológico subjacente pode desempenhar um papel importante em pacientes com pesadelos, e já se constatou que medicamentos como antidepressivos, hipnóticos não benzodiazepínicos e inibidores seletivos de recaptação de serotonina estão todos relacionados a parassonias.[29] Outros fatores de risco que devem ser considerados incluem a presença de estresse emocional ou eventos traumáticos na vida, a ocorrência de despertares forçados e a presença de febre. A presença de distúrbio comportamental do sono de movimento rápido dos olhos (DCR) em crianças, embora muito rara, pode indicar um novo episódio de narcolepsia.[21][22][23][24][25][49]
História
Quando os pais chegam à beira da cama, a parassonia já pode ter acabado e a visualização de quaisquer sinais fica incompleta. Irmãos que compartilham o quarto podem descrever os sintomas do paciente. Ocasionalmente, vídeos caseiros de eventos noturnos ou diários podem ser apresentados pelos pais e talvez ajudem no diagnóstico. Geralmente, crianças com parassonias do sono de movimento não rápido dos olhos (NREM) apresentam cognição comprometida, comportamentos incomuns e amnésia, assim como dificuldades de fala. Cada uma das parassonias mais comuns na infância tem características clínicas diferentes, o que pode ajudar a distinguir uma da outra.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Características das principais parassonias em criançasDo acervo de Alon Y. Avidan, Escola de Medicina David Geffen, Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA) [Citation ends].
Pacientes com despertares confusionais, sonambulismo, terrores noturnos e distúrbio comportamental do sono de movimento rápido dos olhos (DCR) podem ser flagrados em episódios vigorosos, bizarros, dramáticos ou violentos. Os terrores noturnos e os pesadelos podem inicialmente parecer similares, mas geralmente é possível distingui-los pelos seguintes fatores:[48]
Terror noturno
Hiperatividade autonômica (por exemplo, taquicardia, taquipneia, dilatação das pupilas) é uma característica comum
Há amnésia parcial ou total para o evento
Os episódios tendem a ocorrer no início da noite, quando prevalece o sono NREM
Há dificuldade de consolar, e a criança pode afastar/rejeitar a pessoa que tenta consolá-la.
Pesadelos
Ocorrem mais para o fim da noite (durante o sono REM)
As crianças podem conseguir se lembrar de eventos
A hiperexcitação autonômica é uma característica menos comum.
A paralisia do sono recorrente e isolada é mais prevalente em adolescentes.[20] Os pacientes descrevem um episódio de incapacidade de se movimentar. Um questionamento cuidadoso para distinguir quaisquer características de narcolepsia é importante nessa situação.[21] O tratamento de pacientes com e sem narcolepsia que se apresentam com episódios de paralisia recorrente do sono é diferente.
Exame físico
O exame geral e neurológico de pacientes com parassonias geralmente são normais. Uma avaliação em ambiente ambulatorial pode revelar um aumento de ansiedade, embotamento afetivo como parte de um distúrbio do humor concomitante e, ocasionalmente, até mesmo sinais de escoriações e cortes prévios como evidência de que o paciente se feriu durante episódios de sonambulismo.[50][51][52] Crianças podem apresentar estreitamento das vias aéreas orofaríngeas, comumente observada na apneia obstrutiva do sono.
Polissonografia (PSG)
A maioria das parassonias pode ser diagnosticada com base na história clínica. Contudo, é importante detectar características que requeiram investigações adicionais com polissonografia (PSG).[53] A PSG é necessária para o diagnóstico do DCR e deve ser usada para documentar comportamentos motores complexos e vocalizações durante o sono REM.[54] A PSG pode incluir 1 noite completa ou 2 noites consecutivas de monitoramento em um laboratório do sono. Um monitoramento polissonográfico simultâneo com áudio e vídeo é essencial para tais registros, muitas vezes com medições fisiológicas além do mínimo exigido para uma PSG padrão (por exemplo, as medições eletromiográficas podem ser estendidas além das pernas para incluir os braços se houver suspeita de DCR; as medições eletroencefalográficas podem ser expandidas, principalmente se houver características que indiquem epilepsia).[54][55]
Podem surgir dificuldades no diagnóstico quando se tenta distinguir uma parassonia de uma convulsão noturna, uma vez que ambos os fenômenos são caracterizados por aumento geral na atividade motora e autonômica, assim como por uma redução transitória do nível de consciência.[56] Um problema adicional é o fato de que um diagnóstico clínico acurado em geral se baseia fortemente em uma história detalhada. Como os distúrbios relacionados ao sono ocorrem em um momento em que o paciente não está plenamente lúcido, a análise de uma PSG pode, ocasionalmente, suplementar a escassez intrínseca de uma história detalhada.[56]
Deve-se considerar uma avaliação polissonográfica do paciente caso:
O quadro clínico seja atípico para uma parassonia
Os eventos estejam contribuindo para a ocorrência de lesões ou tenham potencial significativo para provocar lesões
Os episódios atrapalhem significativamente a vida doméstica do paciente
Os episódios tenham começado ou persistido em idade incomum
Os eventos pareçam estereotipados, repetitivos ou incomumente frequentes; nesses casos, há maior probabilidade de que sejam manifestações de convulsões noturnas
Haja sinais e sintomas de um distúrbio do sono subjacente (por exemplo, distúrbios respiratórios do sono) ou de distúrbios motores do sono (por exemplo, transtorno do movimento periódico dos membros); pode haver hipersonia, insônia ou movimentos rítmicos das pernas.
Perguntas aos pais sobre os sintomas dos filhos não são um preditor acurado de transtorno do movimento periódico dos membros (TMPM). A PSG com eletromiografia das pernas deve ser utilizada em todo estudo pediátrico do sono quando houver suspeita de TMPM.[57] Para pacientes que se apresentam com movimentos rítmicos, o diagnóstico pode ser bastante refinado, documentando-se comportamentos noturnos suspeitos e fazendo-se uma avaliação clínica completa durante uma análise polissonográfica com vídeo em tela dividida.[58][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Polissonografia de distúrbio comportamental do sono de movimento rápido dos olhos (DCR)Do acervo pessoal dos autores [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Polissonografia de sonambulismoDo acervo pessoal dos autores [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Polissonografia de despertar confusionalDo acervo pessoal dos autores [Citation ends].
Investigações adicionais
Uma polissonografia completa (às vezes de 2 noites) com monitoramento expandido de EEG por vídeo é recomendada caso os episódios:
Sejam estereotipados ou repetitivos
Também ocorram durante o dia
Ocorram frequentemente (no mínimo 1 evento por semana)
Não tenham respondido a tentativas de medicação e a história for indicativa de eventos potencialmente epiléticos.
Simultaneamente, correlacionar as análises clínica e polissonográfica feitas imediatamente antes, durante e após um evento de interesse pode ser de grande ajuda para diferenciar convulsões noturnas de parassonias.[56] Uma epilepsia noturna do lobo frontal deve ser considerada no diagnóstico diferencial de distúrbios pediátricos do despertar (por exemplo, despertares confusionais, sonambulismo e terrores noturnos). Um exame de urina para detecção de drogas é uma abordagem razoável em crianças mais velhas se o uso de substâncias ilícitas for uma possibilidade.
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