რეტროფარინგული აბსცესი
- მიმოხილვა
- თეორია
- დიაგნოზი
- მართვა
- მეთვალყურეობა
- წყაროები
მკურნალობის ალგორითმი
მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულა/შეყვანის გზა და დოზა შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდის, ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით: იხილეთ გაფრთხილება
სასუნთქი გზების დაზიანება
ინტრავენური კორტიკოსტეროიდები + ადრენალინის აეროზოლური ფორმა (ეპინეფრინი)
იმ შემთხვევაში, თუ რფა-ის დიაგნოზზე ეჭვი მაღალია, თან სასუნთქი გზებიც დაზიანებული, აუცილებელია პაციენტის მყისიერი ჰოსპიტალიზაცია. დაავადების მართვის საწყისი ეტაპი ინტრავენური კორტიკოსტეროიდებისა და აეროზოლური ადრენალინის (ეპინეფრინის) გამოყენებას მოიცავს. თუ ზემოთ აღნიშნული მიდგომა უშედეგოა, აუცილებელია პაციენტის ანესთეზიის პირობებში გამოკვლევა, რათა საჭიროების შემთხვევაში დროულად ჩატარდეს ქირურგიული დრენირება. აღნიშულ შემთხვევებში ზოგჯერ უმჯობესია ფიბრო-ოპტიკური ინტუბაცია აბსცესის გასკდომის პრევენციისა და უკეთესი ვიზუალიზაციის თვალსაზრისით.[21]Wang KY, Lin HJ, Chen YH. Retropharyngeal abscess with descending necrotizing mediastinitis. J Emerg Med. 2012 Jul;43(1):114-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20566262?tool=bestpractice.com [32]Rao MS, Linga Raju Y, Vishwanathan P. Anaesthetic management of difficult airway due to retropharyngeal abscess. Indian J Anaesth. 2010 May;54(3):246-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2933487 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20885875?tool=bestpractice.com
პირველადი პარამეტრები
დექსამეთაზონი: ბავშვებში და ზრდასრულებში: 0.5-დან 2 მგ/კგ/დღეში ინტრავენურად, დაყოფილი დოზებით, ყოველ 6 საათში ერთხელ
და
ინჰალაციური ადრენალინი: დოზირებისთვის საჭიროა სპეციალისტის კონსულტაცია.
ქირურგიული ჩარევა
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
თუ ინტრავენური კორტიკოსტერიდები + აეროზოლური ადრენალინი (ეპინეფრინი) უშედეგოა, აუცილებელია პაციენტის ანესთეზიის პირობებში გამოკვლევა, რათა საჭიროების შემთხვევაში დროულად ჩატარდეს ქირურგიული დრენირება.
ინტუბაცია (გამოცდილი პედიატრული ან ზრდასრული პაციენტების ანესთეზიოლოგის მიერ) ან სასუნთქი გზების ქირურგიული სტაბილიზაცია შეიძლება გახდეს საჭირო. აღნიშულ შემთხვევებში ზოგჯერ უმჯობესია ფიბრო-ოპტიკური ინტუბაცია აბსცესის გასკდომის პრევენციისა და უკეთესი ვიზუალიზაციის თვალსაზრისით.[21]Wang KY, Lin HJ, Chen YH. Retropharyngeal abscess with descending necrotizing mediastinitis. J Emerg Med. 2012 Jul;43(1):114-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20566262?tool=bestpractice.com [32]Rao MS, Linga Raju Y, Vishwanathan P. Anaesthetic management of difficult airway due to retropharyngeal abscess. Indian J Anaesth. 2010 May;54(3):246-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2933487 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20885875?tool=bestpractice.com თუ საინტუბაციო მილს გასაბერი ბალიში არ გააჩნია, მაგ შემთხვევაში ტამპონის გამოყენება შეიძლება ხახის უკანა კედლის უკეთესი ვიზუალიზაციისთვის.[32]Rao MS, Linga Raju Y, Vishwanathan P. Anaesthetic management of difficult airway due to retropharyngeal abscess. Indian J Anaesth. 2010 May;54(3):246-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2933487 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20885875?tool=bestpractice.com
თუ რფა დადასტურდება ქირურგიული გამოკვლევისას, პაციენტს უნდა ჩაუტარდეს ტრანსორალური განაკვეთი და დრენირება.
აუცილებელია კულტურისთვის ნიმუშის აღება და ლაბორატორიაში გადაგზავნა.
იმ შემთხვევებში, როდესაც ინფექცია შუასაყრის უკანა ნაწილში ვრცელდება, შეიძლება საჭირო გახდეს პერიკარდიული სივრციდან და პლევრის ღრუდან ჩირქოვანი გამონაჟონისა და ნეკროზული მასების მოშორება, შესაძლებელია კარდიოთორაკალურ გუნდთან ერთად.[33]Reynolds SC, Chow AW. Severe soft tissue infections of the head and neck: a primer for critical care physicians. Lung. 2009 Sep-Oct;187(5):271-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19653038?tool=bestpractice.com
ემპირიული ანტიბიოტიკთერაპია
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
ანტიბიოტიკოთერაპია უნდა დაიწყოს ქირურგიული ჩარევის შემდეგ და უნდა ფარავდეს ყველაზე ხშირ მიკროორგანიზმებს: Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus (მათ შორის MRSA), Streptococcus epidermidis და ბეტა-ჰემოლიზური სტრეპტოკოკი. ნაკლებად ხშირი შემთხვევებია Veillonella species, Bacteroides melaninogenicus, Haemophilus parainfluenzae და Klebsiella pneumoniae. ზედა სასუნთქი გზების კომენსალური ბაქტერიები შეიძლება რფა-ს მაპროვოცირებელ პათოგენურ აგენტებად გარდაიქმნან.[13]Kirse DJ, Roberson DW. Surgical management of retropharyngeal space infections in children. Laryngoscope. 2001 Aug;111(8):1413-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11568578?tool=bestpractice.com [14]Morrison JE Jr, Pashley NR. Retropharyngeal abscesses in children: a 10-year review. Pediatr Emerg Care. 1988 Mar;4(1):9-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3283710?tool=bestpractice.com [15]Ungkanont K, Yellon RF, Weissman JL, et al. Head and neck space infections in infants and children. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995 Mar;112(3):375-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7870436?tool=bestpractice.com
მეტრონიდაზოლი ანაერობული ბაქტერიების გადასაფარად გამოიყენება (პარაფანიგეულ სივრცესა და პირის ღრუს შორის შეიძლება კავშირი არსებობდეს).
კლინიკური გაუმჯობესება 24-დან 48 საათში უნდა შეინიშნებოდეს; თუ ასე არ მოხდა, რეკომდენდებულია პაციენტის მდგომარეობის განმეორებითი შეფასება. ანტიბიოტიკთა სპექტრის გაფართოებაც შეიძება გახდეს საჭირო. რეფრაქტორული შემთხვევების დროს, ატიპური მიკობაქტერია ან MRSA ხდება საეჭვო.
ინტრავენური მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს მანამ, სანამ პაციენტს სიცხე არ დაუწევს ან პერორალური ანტიბიოტიკის (მაგ.: ამოქსიცილინ/კლავულანატის) მიღება არ შეეძლება, სრული 14 დღიანი კურსის ჩასატარებლად.
მედიკამენტები შეიძლება შეიცვალოს განაკვეთიდან ან დრენაჟიდან მიღებული კულტურის შედეგების მიხევით.
პირველადი პარამეტრები
ამპიცილინ/სულბაქტამი: >1 თვის ბავშვებში: 100-200 მგ/კგ/დღეში ინტრავენურად, დაყოფილი დოზებით, ყოველ 6 საათში ერთხელ; ზრდასრულებში: 1-2 გ ინტრავენურად, ყოველ 6-8 საათში ერთხელ, მაქსიმუმ 12 გ/დღეში
მეტი ამპიცილინ/სულბაქტამიდოზირება ასახავს ამპიცილინის კომპონენტის შემცველობას.
ან
ცეფტრიაქსონი: >1 თვის ბავშვებში: 50-80 მგ/კგ/დღეში ინტრავენურად, დაყოფილი დოზებით, ყოველ 12-24 საათში ერთხელ; ზრდასრულებში: 1-2 გ ინტრავენურად, ყოველ 12-24 საათში ერთხელ
და
კლინდამიცინი: >1 თვის ბავშვებში: 25-40 მგ/კგ/დღეში ინტრავენურად, დაყოფილი დოზებით, ყოველ 6-8 საათში ერთხელ; ზრდასრულებში: 1.2-დან 2.7 გ დღეში, ინტრავენურად, დაყოფილი დოზებით, ყოველ 6-12 საათში ერთხელ
ან
ცეფუროქსიმი: >1 თვის ბავშვებში: 75-150 მგ/კგ/დღეში ინტრავენურად, დაყოფილი დოზებით, ყოველ 8 საათში ერთხელ; ზრდასრულებში: 750-1500 მგ ინტრავენურად ყოველ 8 საათში ერთხელ
და
მეტრონიდაზოლი: >1 თვის ბავშვებში: 22.5 მგ/კგ/დღეში ინტრავენურად, დაყოფილი დოზებით, ყოველ 6 საათში ერთხელ; ზრდასრულებში: 500 მგ ინტრავენურად ყოველ 8 საათში ერთხელ
დამხმარე თერაპია + ტკივილგამაყუჩებელი
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
ქირურგიული ჩარევის მიუხედავად არასტაბილური სასუნთქი გზების მქონე პაციენტებში მკაცრი მეთვალყურეობა ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში. აღნიშნულ პაციენტებს შეიძლება ხანგრძლივი ინტუბაცია ან ტრაქეოსტომა დასჭირდეთ.
ადექვატური ინტრავენური ჰიდრატაცია და კვება საჭიროა მანამ, სანამ პაციენტი ორალური საკვებისა და სითხის მიღებას შეძლებს.
ზოგიერთ პაციენტს შეიძლება ტკივილგამაყუჩებელი დასჭირდეს.
აუცილებელია პაციენტების მკაცრი მეთვალყურეობა გართულებების დროული იდენტიფიცირების მიზნით.
პირველადი პარამეტრები
პარაცეტამოლი: ბავშვები: 10-15 მგ/კგ პერორალურად, ყოველ 4-6 საათში ერთხელ საჭიროებისამებრ, 75 მგ/კგ/დღეში; მოზრდილები: 500-1000 მგ პერორალურად ყოველ 4-6 საათში ერთხელ საჭიროებისამებრ, მაქსიმუმ 4000 მგ/დღეში
ან
იბუპროფენი: ბავშვებში: 5-10 მგ/კგ პერორალურად, ყოველ 4-6 საათში ერთხელ საჭიროებისამებრ, მაქსიმუმ 40 მგ/კგ/დღეში; ზრდასრულებში: 300-400 მგ პერორალურად ყოველ 6-8 საათში ერთხელ საჭიროებისამებრ, მაქსიმუმ 2400 მგ/დღეში
დაუზიანებელი სასუნთქი გზები
ემპირიული ანტიბიოტიკთერაპია
თუ სასუნთქი გზების დაზიანება არ წარმოადგენს დაუყოვნებლივ საშიშროებას, თავდაპირველი მკურნალობა ემპირიული ინტრავენური ანტიბიოტიკებით უნდა დაიწყოს. ამან შეიძლება დაავადების კუპირება გამოიწვიოს ან შეაფერხოს მისი პროგრესია, იმ შემთხვევაში, თუ დიაგნოზი დაავადების ადრეულ სტადიაზე დაისმება (მაგ. როდესაც აბსცესის ნაცვლად ჯერ მხოლოდ ცელულუტია განვითარებული), რაც ქირურგიული დრენირების საჭიროებას აღმოფხვრის.
ანტიბიოტიკები უნდა ფარავდეს ყველაზე ხშირ მიკროორგანიზმებს: Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Streptococcus epidermidis და ბეტა-ჰემოლიზურ სტრეპტოკოკს. ნაკლებად ხშირი შემთხვევებია Veillonella species, Bacteroides melaninogenicus, Haemophilus parainfluenzae და Klebsiella pneumoniae. ზედა სასუნთქი გზების კომენსალური ბაქტერიები შეიძლება რფა-ის მაპროვოცირებელ პათოგენურ აგენტებად გარდაიქმნან.[13]Kirse DJ, Roberson DW. Surgical management of retropharyngeal space infections in children. Laryngoscope. 2001 Aug;111(8):1413-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11568578?tool=bestpractice.com [14]Morrison JE Jr, Pashley NR. Retropharyngeal abscesses in children: a 10-year review. Pediatr Emerg Care. 1988 Mar;4(1):9-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3283710?tool=bestpractice.com [15]Ungkanont K, Yellon RF, Weissman JL, et al. Head and neck space infections in infants and children. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995 Mar;112(3):375-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7870436?tool=bestpractice.com
მეტრონიდაზოლი ანაერობული ბაქტერიების გადასაფარად გამოიყენება, რადგან პარაფანიგულ სივრცესა და პირის ღრუს შორის შეიძლება კავშირი არსებობდეს.
კლინიკური გაუმჯობესება 24-დან 48 საათში უნდა შეინიშნებოდეს; თუ ასე არ მოხდა, რეკომდენდებულია პაციენტის მდგომარეობის განმეორებითი შეფასება. შეიძლება საჭირო გახდეს ანტიბიოტიკების სპექტრის გაფართოება ან ქირურგიული ჩარევა. რეფრაქტორული შემთხვევების დროს, ეჭვი უნდა ავიღოთ ატიპიურ მიკობაქტერიებზე ან MRSA-ზე.
ინტრავენური მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს მანამ, სანამ პაციენტს სიცხე არ დაუწევს ან პერორალური ანტიბიოტიკის (მაგ. ამოქსიცილინ/კლავულანატი) მიღებას შეძლებს 14-დღიანი კურსის ჩასატარებლად
მედიკამენტები შეიძლება შეიცვალოს განაკვეთიდან ან დრენაჟიდან მიღებული კულტურის შედეგების მიხედვით.
პირველადი პარამეტრები
ამპიცილინ/სულბაქტამი: >1 თვის ბავშვებში: 100-200 მგ/კგ/დღეში ინტრავენურად, დაყოფილი დოზებით, ყოველ 6 საათში ერთხელ; ზრდასრულებში: 1-2 გ ინტრავენურად, ყოველ 6-8 საათში ერთხელ, მაქსიმუმ 12 გ/დღეში
მეტი ამპიცილინ/სულბაქტამიდოზირება ასახავს ამპიცილინის კომპონენტის შემცველობას.
ან
ცეფტრიაქსონი: >1 თვის ბავშვებში: 50-80 მგ/კგ/დღეში ინტრავენურად, დაყოფილი დოზებით, ყოველ 12-24 საათში ერთხელ; ზრდასრულებში: 1-2 გ ინტრავენურად, ყოველ 12-24 საათში ერთხელ
და
კლინდამიცინი: >1 თვის ბავშვებში: 25-40 მგ/კგ/დღეში ინტრავენურად, დაყოფილი დოზებით, ყოველ 6-8 საათში ერთხელ; ზრდასრულებში: 1.2-დან 2.7 გ დღეში, ინტრავენურად, დაყოფილი დოზებით, ყოველ 6-12 საათში ერთხელ
ან
ცეფუროქსიმი: >1 თვის ბავშვებში: 75-150 მგ/კგ/დღეში ინტრავენურად, დაყოფილი დოზებით, ყოველ 8 საათში ერთხელ; ზრდასრულებში: 750-1500 მგ ინტრავენურად ყოველ 8 საათში ერთხელ
და
მეტრონიდაზოლი: >1 თვის ბავშვებში: 22.5 მგ/კგ/დღეში ინტრავენურად, დაყოფილი დოზებით, ყოველ 6 საათში ერთხელ; ზრდასრულებში: 500 მგ ინტრავენურად ყოველ 8 საათში ერთხელ
ინტრავენური კორტიკოსტეროიდები
დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან
ინტრავენური კორტიკოსტეროიდები შეიძლება ინტრავენურ ანტიბიოტიკებთან კომბინაციაში იქნას გამოყენებული.[31]Pelaz AC, Allende AV, Llorente Pendás JL, et al. Conservative treatment of retropharyngeal and parapharyngeal abscess in children. J Craniofac Surg. 2009 Jul;20(4):1178-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19553844?tool=bestpractice.com
პირველადი პარამეტრები
დექსამეთაზონი: ბავშვებში: 150 მიკროგრამი/კგ ინტრავენურად დაყოფილი დოზებით ყოველ 12 სთ-ში ერთხელ; ზრდასრულებში: 4-8 გ ინტრავენურად ყოველ 8 საათში ერთხელ
ქირურგიული ჩარევა
დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან
წარუმატებელი საწყისი თერაპიის (მაგ:. არანაირი სიმპტომური გაუმჯობესება, უწყვეტი მზარდი ცხელება, სასიცოცხლო ნიშნების გაუარესება) და/ან გამოსახულებითი კვლევებით გამოკვეთილი აბსცესის შემთხვევაში ნაჩვენებია ანესთეზიის ქვეშ გასინჯვის ჩატარება, საჭიროების შემთხვევაში პერორალური ქირურგიული დრენირებით. მიუხედავად იმისა, რომ ზოგადი წესია 2 სმ-ზე მეტი ზომის აბსცესების დრენაჟის გათვალისწინება, მნიშვნელოვანია კლინიკური სურათი და საწყისი პასუხი ინტრავენურ ანტიბიოტიკებზე უფრო დიდი ზომის აბსცესის შემთხვევაშიც კი.[34]Khudan A, Jugmohansingh G, Islam S, et al. The effectiveness of conservative management for retropharyngeal abscesses greater than 2 cm. Ann Med Surg (Lond). 2016 Nov;11:62-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5065001 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27761237?tool=bestpractice.com აბსცესის ზუსტი ადგილმდებარეობის დასადასტურებლად შეიძლება საჭირო გახდეს განმეორებითი კტ სკანირება. ბავშვებში, როგორც წესი, უმჯობესია კტ კვლევამდე ზოგადი ანესთეზიის გაკეთება, მაშინ როდესაც ზრდასრულებში გამოსახულებითი კვლევები ანესთეზიის გარეშეც შეიძლება ჩატარდეს. ქირურგიული დრენირების შემდეგ რეკომენდებულია ინტრავენური ანიტბიოტიკების გამოყენება, ემპირიული ფორმით ან, როცა ეს შესაძლებელია, სენსიტიურობის მიხედვით შერჩეული მედიკამენტების საშუალებით.
დამხმარე თერაპია + ტკივილგამაყუჩებელი
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
აუცილებელია სასუნთქი გზების მეთვალყურეობა მკურნალობის სრული კურსის განმავლობაში.
ადექვატური ინტრავენური ჰიდრატაცია და კვება საჭიროა მანამ, სანამ პაციენტი ორალური საკვებისა და სითხის მიღებას შეძლებს.
ზოგიერთ პაციენტს შეიძლება ტკივილგამაყუჩებელი დასჭირდეს.
აუცილებელია პაციენტების მკაცრი მეთვალყურეობა გართულებების დროული იდენტიფიცირების მიზნით.
პირველადი პარამეტრები
პარაცეტამოლი: ბავშვები: 10-15 მგ/კგ პერორალურად, ყოველ 4-6 საათში ერთხელ საჭიროებისამებრ, 75 მგ/კგ/დღეში; მოზრდილები: 500-1000 მგ პერორალურად ყოველ 4-6 საათში ერთხელ საჭიროებისამებრ, მაქსიმუმ 4000 მგ/დღეში
ან
იბუპროფენი: ბავშვებში: 5-10 მგ/კგ პერორალურად, ყოველ 4-6 საათში ერთხელ საჭიროებისამებრ, მაქსიმუმ 40 მგ/კგ/დღეში; ზრდასრულებში: 300-400 მგ პერორალურად ყოველ 6-8 საათში ერთხელ საჭიროებისამებრ, მაქსიმუმ 2400 მგ/დღეში
აირჩიეთ პაციენტების ჯგუფი ჩვენი რეკომენდაციების სანახავად
მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულაცია/შეყვანის გზა და დოზირება შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდების, წამლების ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით. იხილეთ გაფრთხილება
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას