Etiología
La bilirrubina es un producto de desecho de la descomposición de la molécula hemo que se libera cuando se descomponen los eritrocitos. Los macrófagos en el sistema reticuloendotelial descomponen el hemo y producen bilirrubina no conjugada. Esta molécula, que es soluble en lípidos, atraviesa fácilmente las membranas celulares y penetra en la sangre.
La bilirrubina no conjugada es absorbida por los hepatocitos y conjugada con ácido glucurónico. La bilirrubina conjugada es hidrosoluble lo que permite la excreción en la bilis. Las bacterias intestinales convierten la bilirrubina conjugada en urobilinógeno y estercobilinógeno, que se excretan en la orina y las heces.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Metabolismo de la bilirrubinaCreado por el BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
El aumento de la destrucción de eritrocitos o el deterioro de la conjugación causa niveles elevados de bilirrubina no conjugada (indirecta), mientras que el daño hepatocelular o la obstrucción del tracto biliar provocará niveles elevados de bilirrubina conjugada (directa).
La ictericia se puede clasificar según el lugar donde se manifiesta la disfunción metabólica de la bilirrubina (prehepática, hepatocelular y colestásica) o según el tipo de acumulación de bilirrubina (niveles aumentados de bilirrubina directa o indirecta).
Causas prehepáticas
Un aumento en la bilirrubina sérica no conjugada (indirecta) indica un aumento en la producción de bilirrubina debido a la destrucción de eritrocitos o una disfunción en la conjugación de la bilirrubina. Esto se llama "prehepático" porque el proceso patológico se produce antes de que el hígado metabolice la bilirrubina.
Causas prehepáticas: hemólisis
Anemias hemolíticas hereditarias
La hemólisis de eritrocitos (RBC, por sus siglas en inglés) provoca la elevación de los niveles séricos de bilirrubina no conjugada.
Las causas pueden clasificarse en tres amplias categorías:
defectos de la membrana de los eritrocitos (por ejemplo, esferocitosis, eliptocitosis y piropoiquilocitosis hereditarias)
deficiencias enzimáticas: (por ejemplo, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, deficiencia de piruvato cinasa)
producción anómala de hemoglobina (por ejemplo, anemia falciforme, talasemia).
Anemias hemolíticas adquiridas
La hemólisis de eritrocitos provoca la elevación de los niveles séricos de bilirrubina no conjugada.
La anemia hemolítica autoinmune aparece cuando los eritrocitos son atacados por autoanticuerpos y son marcados para destrucción extravascular. Esto ocurre generalmente o bien como parte de otras enfermedades autoinmunitarias (p. ej., lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide o esclerodermia) o en relación a un trastorno linfoproliferativo (generalmente linfoma no Hodgkin o leucemia linfocítica crónica).
La anemia hemolítica aloinmune puede deberse a reacciones a una transfusión, generalmente debido a incompatibilidad del sistema de grupos sanguíneos ABO.
Muchos fármacos están asociados a la hemólisis.
Las causas infecciosas incluyen citomegalovirus, mononucleosis, toxoplasmosis y leishmaniasis.
Las anemias microangiopáticas hemolíticas son anemias graves causadas por coagulación intravascular diseminada, púrpura trombótica trombocitopénica, síndrome urémico hemolítico y eclampsia.
La hemoglobinuria paroxística nocturna es un trastorno infrecuente que provoca un defecto adquirido en la membrana de los eritrocitos y la consecuente hemólisis.
Causas prehepáticas: alteración de la conjugación de bilirrubina
Síndrome de Gilbert
Una afección hereditaria sin consecuencias graves, que afecta entre el 2% y el 10% de las personas de raza blanca en los países desarrollados.[1] Se caracteriza por ictericia intermitente debido a la bilirrrubina no conjugada en ausencia de hemólisis o hepatopatía subyacente.
Causado por un defecto en el gen UGT1A1, que codifica la enzima de conjugación hepática uridina difosfato glucuronosiltransferasa.
La mayor parte de la herencia es autosómica recesiva, pero puede producirse la transmisión autosómica dominante si hay una mutación en el gen UGT1A1.
La ictericia puede precipitarse por deshidratación, ayuno, períodos menstruales o estrés, como una enfermedad intercurrente o ejercicio vigoroso.
A excepción de la hiperbilirrubinemia no conjugada, los resultados de las pruebas séricas de la función hepática regulares son normales. No se requieren investigaciones adicionales.
Episodios que se resuelven espontáneamente.
Causas hepatocelulares
Las afecciones que dañan la estructura y/o la función de los hepatocitos dan lugar a la ictericia hepatocelular. Estas afecciones incluyen infecciones, toxinas, cáncer, enfermedades autoinmunitarias y genéticas.
Causas hepatocelulares: infecciones
Las hepatitis virales A, B, C, D y E pueden causar ictericia.
Hepatitis A
La causa más frecuente de hepatitis viral aguda, en particular, entre niños y adultos jóvenes. En algunos países, >75% de los adultos han sido expuestos. No causa hepatopatía crónica.
Más del 70% de los niños mayores y adultos infectados con hepatitis A desarrollan ictericia.[2] Los niños menores de 6 años presentan menos probabilidades de desarrollar ictericia con la infección por hepatitis A.
La hepatitis A se propaga fundamentalmente por contacto fecal-oral y, por ello, puede manifestarse en áreas de higiene deficiente. Los casos esporádicos también son comunes, generalmente como resultado del contacto entre personas. Las epidemias transmitidas por el agua y los alimentos tienen lugar, en especial, en los países en vías de desarrollo. La ingesta de moluscos crudos y contaminados a veces es la causa.
Puede causar insuficiencia hepática aguda, que se caracteriza por ictericia, coagulopatía (relación internacional normalizada [INR] >1.5), y encefalopatía hepática en un paciente que no tiene ninguna hepatopatía preexistente.
La frecuencia relativa ha disminuido en los países desarrollados. Las mejorías en cuanto a políticas de higiene y salud pública y el saneamiento, han tenido una enorme repercusión en la frecuencia relativa de la hepatitis A. Los programas de vacunación y la inmunización pasiva han provocado con éxito una cierta reducción de la enfermedad en los grupos de alto riesgo.
Hepatitis B
La ictericia en pacientes con hepatitis B se puede deber a una infección aguda o a la descompensación de la cirrosis causada por una infección crónica.
El virus de la hepatitis B (VHB) se transmite por vía hematógena y sexual. Las pruebas de cribado de rutina de sangre donada en cuanto al antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) han eliminado prácticamente la anteriormente común transmisión postransfusión, aunque la transmisión a través de agujas compartidas por consumidores de drogas ilícitas sigue siendo común. La transmisión vertical de madre a hijo es común.
La mayoría de las infecciones agudas son asintomáticas. Aproximadamente del 30 al 50% de los pacientes de 5 años o más desarrollan síntomas, incluyendo ictericia, vómitos, fatiga y dolor abdominal.[2][3]
La infección puede provocar una enfermedad de resolución espontánea que no requiere tratamiento, en particular, en el caso de infecciones adquiridas por adultos inmunocompetentes, para los que el riesgo de cronicidad es del 5%.[2] Si se adquiere perinatalmente o en la primera infancia, puede dar lugar a una alta tasa de enfermedades crónicas.[4] El noventa por ciento de los bebés que adquieren la infección perinatalmente desarrollan hepatitis B crónica.[2] Entre los niños infectados entre las edades de 1 y 5 años, el 30% desarrolla una infección crónica.[2]
Puede causar insuficiencia hepática aguda, que se caracteriza por ictericia, coagulopatía (INR >1.5), y encefalopatía hepática en un paciente que no tiene ninguna hepatopatía preexistente.
La terapia antiviral es eficaz en la supresión de la replicación viral, definido por ADN de VHB indetectable en aproximadamente el 95% de los pacientes que son tratados con la terapia antiviral oral.[5][6]
Se ha implementado la vacunación universal contra la hepatitis B en la mayoría de los países de todo el mundo.[7]
Hepatitis C
La mayoría de los pacientes recién infectados son asintomáticos; una minoría (20%-30% de los pacientes) desarrolla síntomas de hepatitis aguda (incluida ictericia).[2]
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) rara vez es autolimitada. La infección crónica se presenta en más del 50% de los pacientes infectados por el VHC.[2] Las revisiones sistemáticas indican que la cirrosis puede desarrollarse dentro de los 20 años posteriores al inicio de la enfermedad en hasta el 22% de los pacientes.[8][9]
La infección se transmite más comúnmente a través de la sangre, en especial cuando los consumidores de drogas por vía parenteral comparten agujas, aunque también puede ser a través de tatuajes o perforaciones corporales. La transmisión sexual y la transmisión vertical de madre a hijo son relativamente infrecuentes. La transmisión a través de transfusiones sanguíneas se ha vuelto muy infrecuente debido al advenimiento de las pruebas de cribado de la sangre donada.
Los antivirales de acción directa pueden lograr una respuesta virológica sostenida o curar en >95% de los pacientes y presentan pocos eventos adversos.[10] La respuesta virológica sostenida, cuando la carga viral del VHC no es detectable 12 semanas después de completar el tratamiento, conduce a reducciones sustanciales en la mortalidad por todas las causas y relacionada con el hígado, el trasplante de hígado y el carcinoma hepatocelular.[11]
La Preventive Services Task Force de los EE.UU. recomienda el cribado único del VHC en la mayoría de los adultos de entre 18 y 79 años.[12]
Hepatitis D
Un virus defectuoso que requiere la presencia de VHB para provocar una enfermedad reconocible desde el punto de vista clínico.
La coinfección por el virus de la hepatitis D y el VHB se considera la forma más grave de hepatitis viral crónica porque avanza más rápidamente a cirrosis y carcinoma hepatocelular.
La inmunización contra el VHB puede prevenir la infección por hepatitis D.[13][14]
Hepatitis E
La ictericia se presenta en cerca del 40% de los pacientes.
Los patrones epidemiológicos y clínicos de la infección por el virus de la hepatitis E (VHE) difieren entre los países en desarrollo y los países desarrollados.[15]
En los países en vías de desarrollo, los brotes de infección aguda por el VHE (VHE1 y VHE2) con frecuencia son de transmisión hídrica y se relacionan con la contaminación fecal del suministro de agua.[15]Constituye una enfermedad aguda y autolimitada que, generalmente, o no requiere tratamiento, o solo requiere tratamiento de soporte. Sin embargo, la infección por hepatitis VHE1 y VHE2 se asocia con una alta incidencia de mortalidad materna en los países en desarrollo (particularmente durante el tercer trimestre).[16] En los países desarrollados, el VHE3 y el VHE4 se transmiten zoonóticamente a partir de reservorios animales.
El aumento de la mortalidad se observa en las mujeres embarazadas, con tasas de mortalidad reportadas del 20% al 25%, particularmente durante el tercer trimestre.[17]
El VHE puede causar insuficiencia hepática aguda, que se caracteriza por ictericia, coagulopatía (INR >1.5), y encefalopatía hepática en un paciente que no tiene ninguna enfermedad hepática preexistente.
La infección crónica es más común en el mundo desarrollado, con progresión rápida a cirrosis en los receptores de trasplante de órganos, pacientes con neoplasias hematológicas que requieren quimioterapia y personas con VIH.
Además de la manifestación hepática clásica, el VHE se ha asociado con la manifestación extrahepática de la enfermedad, que incluyen síndromes neurológicos, lesión renal y pancreatitis y desordenes hematológicos.
Infección por VIH
Los pacientes que se sabe que padecen de la enfermedad del VIH representan una población única con una multiplicidad de etiologías posibles con respecto a la ictericia.[18]
El tratamiento antirretroviral puede causar hepatitis inducida por fármacos.
Algunas infecciones oportunistas y neoplasias malignas puede causar patologías hepatobiliares en los pacientes infectados por el VIH. Con frecuencia, hay infección conjunta con VHB o VHC, como también complicaciones relacionadas con otros virus (citomegalovirus, virus de Epstein-Barr o virus herpes simple).
Parasitosis
Las parasitosis que causan ictericia incluyen ascariasis (causada por Ascaris lumbricoides), hidatidosis (causada por Echinococcus granulosus), Clonorchis sinensis y Fasciola hepática.
La ictericia puede aparecer en pacientes con paludismo por Plasmodium falciparum y es un factor de riesgo para una enfermedad más grave.[19]
La ictericia suele producirse como resultado de la hemólisis de glóbulos rojos infectados, aunque la infección directa de los hepatocitos por el parásito de la malaria también puede causar ictericia.
El absceso hepático amebiano es una complicación poco frecuente de la infección con el parásito protozoario Entamoeba haemolytica. Las infecciones por Entamoeba se producen más frecuentemente en regiones tropicales y subtropicales. Los quistes parasitarios maduros se ingieren a través de agua contaminada. Los trofozoitos penetran la pared del colon, causando colitis, y viajan al hígado a través de las venas porta. En ese lugar, una reacción inflamatoria y la necrosis celular forman un absceso. Los pacientes se presentan con dolor y fiebre en el cuadrante superior derecho además de ictericia.[20]
Leptospirosis
Zoonosis de distribución mundial, causada por espiroquetas móviles del género Leptospira y mantenida en la naturaleza por la infección renal crónica de los animales portadores.[21]
Hay más de 1 millón de casos y 58,000 muertes al año en todo el mundo.[21]
Las personas que trabajan al aire libre o con animales están en riesgo. La leptospirosis se ha asociado con la natación o los deportes acuáticos en lagos y ríos contaminados.[22]
Hay dos fases de la enfermedad: una fase aguda/inicial seguida por la fase inmunitaria unos 5 o 7 días después.
Los síntomas durante la fase aguda/inicial incluyen fiebre alta, escalofríos moderados o intensos, cefalea, mialgia (a menudo localizada en las pantorrillas), dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos, astenia, anorexia, fotofobia y hemorragia conjuntival.
Después de 5 a 7 días, la fiebre se resuelve y el paciente desarrolla síntomas de la fase inmunitaria, (incluidos dolor ocular grave, cefalea, fotofobia, síntomas pulmonares [tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis], palpitaciones, hemorragia conjuntival, sensibilidad muscular, cambios en el estado mental [delirio, coma] y déficit neurológico focal).
La hepatoesplenomegalia, el abdomen doloroso a la palpación y la ictericia pueden aparecer tanto en la fase aguda/inicial como en la fase inmunitaria de la enfermedad.
La fase inmunitaria está asociada con una enfermedad grave y puede manifestarse como insuficiencia renal, insuficiencia hepática y/o hemorragias pulmonares.[23]
La enfermedad de Weil, la forma más grave de la leptospirosis, se caracteriza por ictericia, hemorragia e insuficiencia renal.
Causas hepatocelulares: toxinas
Alcohol
La ictericia puede ser causada por hepatitis aguda relacionada con el alcohol o como una manifestación de cirrosis avanzada.[24][25]
Un consumo de 40 a 80 g/día en hombres y de 20 a 40 g/día en mujeres durante 10 a 12 años es suficiente para causar daño hepático en ausencia de otras hepatopatías. Entre un 10% y un 20% de los pacientes con consumo crónico de alcohol intenso desarrollan hepatitis relacionada con el alcohol o cirrosis.[26]
El avance de la fibrosis en pacientes con hepatopatía relacionada con el alcohol es más rápida en aquellos que fuman y presentan otras enfermedades hepáticas metabólicas, que incluyen la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD), la hemocromatosis hereditaria, el deficiencia de alfa-1 antitripsina y la enfermedad de Wilson.
La hepatitis relacionada con el alcohol puede aparecer en cualquier fase de la hepatopatía relacionada con el alcohol. Además de una ictericia nueva o que empeora, los pacientes pueden presentar síntomas constitucionales como fatiga y otros síntomas de hepatopatía avanzada (por ejemplo, edema, prurito, asterixis, confusión, ascitis, esplenomegalia, hipertensión portal y hemorragia por varices).[24]
Lesión hepática inducida por fármacos
Aproximadamente 2000 casos por año en los EE. UU.[27] La mortalidad asociada es de aproximadamente el 10%.[28]
Muchos medicamentos pueden provocar una elevación aguda y crónica de las pruebas hepáticas. Algunos efectos se deben a la hepatotoxicidad directa (dependiente de la dosis, intrínseca y predecible); otros pueden ser reacciones idiosincrásicas al fármaco (en gran medida independientes de la dosis e impredecibles).[29][30][31] La lesión hepática idiosincrásica inducida por fármacos (DILI) es infrecuente, y se produce en 1 de cada 1000 a 1 de cada millón de individuos expuestos a un fármaco aprobado.[30][32][33] Otro mecanismo de hepatotoxicidad, la DILI indirecta, surge cuando la acción biológica del fármaco afecta al sistema inmunitario del huésped, dando lugar a una forma secundaria de lesión hepática.[30]
La enfermedad hepática preexistente, la diabetes y la obesidad se asocian a una mayor incidencia y gravedad de la DILI.[30] Las directrices europeas enumeran la edad, el sexo femenino y el origen étnico como factores de riesgo de DILI; las guías de práctica clínica estadounidenses, sin embargo, informan de que no hay datos suficientes para considerarlos factores de riesgo fiables.[30][34]
La hepatotoxicidad inducida por el paracetamol (46%) y la DILI idiosincrásica (11%) son las causas más comunes de insuficiencia hepática aguda en los Estados Unidos.[35] Los antimicrobianos, los fármacos del sistema nervioso central y los antiinflamatorios son los agentes más comúnmente implicados en las series y registros de DILI en todo el mundo.[30][36]
La lesión del hígado asociada con suplementos dietéticos y hierbas está aumentando en frecuencia en todo el mundo.[30] En un estudio prospectivo, los suplementos herbales y dietéticos representaron el 16% de los casos de DILI en general.[37] El producto informado con mayor frecuencia fueron los suplementos para la musculación, con un fenotipo que sugiere lesión debida a esteroides anabolizantes.
La base de datos de Livertox resume las causas, el diagnóstico, la incidencia y el tratamiento de las lesiones inducidas por fármacos para muchos fármacos diferentes y es de libre acceso. LiverTox Database Opens in new window Incluye suplementos herbales y dietéticos.
Causas hepatocelulares: neoplasia
Las neoplasias primarias y las metástasis en el hígado pueden causar ictericia a través de la destrucción del tejido hepático sano, reduciendo la capacidad del hígado para conjugar la bilirrubina, o a través de la compresión de los conductos biliares intrahepáticos, causando colestasis.[38]
Carcinoma hepatocelular
Este es el cáncer primario de hígado más frecuente. La incidencia de carcinoma hepatocelular relacionado con la infección por hepatitis B o C está disminuyendo, pero la incidencia de carcinoma hepatocelular relacionado con MASLD está aumentando.[39] La edad avanzada, el sexo masculino, la obesidad, la diabetes, el consumo de alcohol y los antecedentes familiares aumentan el riesgo.
Linfoma
La ictericia se presenta en el 3% al 10% de los pacientes con linfoma. El linfoma puede causar una lesión masiva o infiltrarse difusamente en el hígado. La afectación hepática es más frecuente en el linfoma no Hodgkin.[40]
Metástasis en el hígado
El hígado es un sitio común de las metástasis de cáncer que afectan a otros órganos, particularmente el cáncer colorrectal, donde el 25% de los pacientes desarrollan metástasis hepáticas.
El cáncer de páncreas y el colangiocarcinoma causan predominantemente ictericia colestásica y se analizan en la sección Causas colestásicas a continuación.
Causas hepatocelulares: autoinmunes
Hepatitis autoinmune
Enfermedad inflamatoria crónica del hígado cuya etiología es desconocida. Se cree que la patogénesis implica una interacción compleja entre una predisposición genética, factores ambientales desencadenantes (se ha establecido que distintos virus, fármacos o agentes herbarios son factores), autoantígenos y la disfunción de los mecanismos inmunorreguladores.
Se caracteriza por la presencia de anticuerpos en circulación con una alta concentración sérica de globulina, cambios inflamatorios en la histología hepática y una respuesta favorable al tratamiento inmunosupresor.
Los pacientes pueden desarrollar ictericia fluctuante, pero lo más frecuente es que la afección se detecte al investigar pruebas de función hepática anormales.
Colangitis biliar primaria
Hepatopatía autoinmune crónica que resulta de la destrucción progresiva de los conductos biliares intrahepáticos y que puede conducir a la fibrosis hepática y a la cirrosis.
Los síntomas frecuentes son cansancio, comezón y, en casos más avanzados, ictericia. En casos tempranos, puede haber solo cambios en los análisis de sangre.[41]
La colangitis biliar primaria es una enfermedad relativamente rara (incidencia global agrupada 1.76 por 100,000 persona(s)-año; prevalencia mundial agrupada 14.6 por 100,000 personas).[42]Es mucho más frecuente en las mujeres, con una proporción de mujeres:hombres de aproximadamente 5:1 en Europa.[43]
Colangitis esclerosante primaria
Hepatopatía colestásica progresiva y crónica, caracterizada por inflamación y fibrosis de los conductos biliares intrahepáticos o extrahepáticos, lo cual provoca la formación de estenosis multifocal y difusa.
Afecta con más frecuencia a los hombres que a las mujeres, con una mediana de media de inicio entre los 30 y los 40 años. En una revisión sistemática y un metanálisis, se notificaron tasas de incidencia agrupadas de 0.62 y 0.53 por 100,000 persona(s)-año en Europa y América del Norte, respectivamente.[44] La incidencia y prevalencia en el norte de Europa ha sido de 1 por 100,000 y 1 por 10,000 al año, respectivamente.[45]
A menudo se asocia con enfermedad inflamatoria intestinal (70% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria tienen enfermedad inflamatoria intestinal).[46]
La presentación es insidiosa. Los síntomas son poco frecuentes en la fase inicial de la enfermedad. A medida que la enfermedad progresa, puede aparecer dolor en el cuadrante superior derecho, prurito, fatiga, ictericia, fiebre y pérdida de peso.[47]
Causas hepatocelulares: genéticas
Enfermedad de Wilson
Trastorno hereditario autosómico recesivo infrecuente del metabolismo del cobre caracterizado por la deposición excesiva de cobre en hígado, cerebro y otros tejidos.[48]
Menos del 50% de los pacientes desarrollan ictericia antes del diagnóstico.[49]
Los pacientes generalmente presentan hepatopatía durante la primera década de vida o enfermedad neuropsiquiátrica durante la tercera década.
El diagnóstico se confirma con la medición de la ceruloplasmina sérica y la excreción urinaria de cobre.
Hemocromatosis hereditaria
Uno de los trastornos genéticos más comunes en los europeos del norte, con una prevalencia de 1 de cada 200 a 1 de cada 400 personas.[50]
Trastorno hereditario autosómico recesivo causado por la absorción continuada de hierro desde la parte superior del intestino delgado, a pesar de que el hierro corporal total sea normal.
En la enfermedad avanzada, la acumulación de hierro provoca daño tisular generalizado, como diabetes mellitus, artritis y artralgias, cardiomiopatías y arritmias, y cirrosis.[50]
Deficiencia de alfa-1-antitripsina
Una afección autosómica codominante causada por mutaciones en el gen SERPINA1 que codifica la alfa-1 antitripsina (AAT), un inhibidor clave de la proteasa sérica.
Los pacientes con la variante Z u otras variantes raras tienen un mayor riesgo de desarrollar una hepatopatía, debido a la acumulación de proteínas en los hepatocitos.
Las manifestaciones pulmonares y hepáticas incluyen enfisema y cirrosis.
En la forma más grave de déficit de AAT, las características clínicas consisten en enfisema de aparición temprana, hepatitis neonatal, hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular. No obstante, la expresión fenotípica en el transcurso de la vida es extremadamente variable.
Los pacientes pueden reportar antecedentes familiares de hepatopatía o enfermedad pulmonar antes de los 40 años de edad.
Causas colestáticas
La ictericia colestásica (a veces llamada ictericia posthepática) resulta de la obstrucción del drenaje biliar. Las causas pueden ser benignas o malignas.
Causas colestásicas: benignas
Coledocolitiasis
La ictericia por causa de coledocolitiasis aparece como resultado de la formación primaria de cálculos en el conducto biliar común (CBC) o el pasaje de litiasis biliar desde la vesícula biliar a través del conducto cístico al CBC.
Entre los factores principales que provocan la formación de cálculos encontramos: estasis biliar, bactibilia, desequilibrios químicos, desequilibrios del pH, mayor secreción de bilirrubina y la formación de sedimentos.
La litiasis biliar se diferencia por su composición química. Los cálculos de colesterol se componen principalmente de colesterol, los cálculos de pigmento negro son principalmente de pigmento, y los cálculos de pigmento marrón se componen de una combinación de pigmento y lípidos biliares.
La obstrucción del conducto biliar común por litiasis biliar desencadena síntomas y complicaciones que incluyen dolor, ictericia, colangitis, pancreatitis y sepsis.
Estenosis postoperatoria
La lesión del conducto biliar iatrogénico durante la cirugía puede causar estenosis y obstrucción posterior.
Colangitis ascendente
Una infección del árbol biliar, más generalmente a causa de una obstrucción. Las causas subyacentes más frecuentes son coledocolitiasis y estenosis por cirugía, pancreatitis crónica, radioterapia o quimioterapia.
En su forma menos grave, se observa obstrucción biliar con inflamación además de diseminación y crecimiento bacteriano en el árbol biliar. También se forman sedimentos, lo cual proporciona un medio de crecimiento para bacterias. A medida que avanza la obstrucción, la presión en la vía biliar aumenta. Ello crea un gradiente de presión que favorece la extravasación de bacterias para dentro del torrente sanguíneo y, en última instancia, sepsis.
En la forma más severa, potencialmente mortal, los pacientes presentan contenido purulento de árbol biliar, así como evidencia de sepsis, hipotensión, insuficiencia multiorgánica y cambios del estado mental.
Colangiopatía asociada a la inmunoglobulina G4 (IgG4)
La colangiopatía IgG4 es una enfermedad fibroinflamatoria hepatobiliar que afecta a los grandes conductos biliares y a la vesícula biliar y, con menor frecuencia, a los pequeños conductos intrahepáticos. Se caracteriza por el aumento de los niveles séricos de IgG4.
Los pacientes, por lo general, son hombres entre 50 y 60 años de edad y más del 75% presentarán obstrucción de los conductos biliares comunes e ictericia.[51]
Los corticosteroides son el tratamiento inicial y pueden ser necesarios para el mantenimiento.
Infección parasitaria
La obstrucción biliar es una complicación infrecuente de la estrongiloidiasis. La presencia de Strongyloides stercoralis en la mucosa duodenal puede provocar una estenosis papilar.
El tratamiento de la estrongiloidiasis suele resolver la obstrucción biliar.
Causas colestásicas: malignas
Cáncer de páncreas
El carcinoma de la cabeza del páncreas provoca la obstrucción del conducto biliar común distal y la aparición de ictericia obstructiva. Una revisión sistemática encontró que un 30% de las personas con cáncer pancreático reportó haber tenido ictericia.[52] La ictericia tuvo un valor predictivo positivo para cáncer de páncreas del 4% en personas mayores de 40 años.[52]
En los EE. UU., se esperan 67,440 nuevos casos de cáncer de páncreas en 2025.[53] El cáncer de páncreas es la tercera causa principal de muerte por cáncer en los EE. UU.
La supervivencia relativa a cinco años para los pacientes con cáncer de páncreas localizado en el momento del diagnóstico es del 43.6%; la cifra comparable de enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico es del 3.2% (datos de 2015-2021).[53]
Colangiocarcinoma
El colangiocarcinoma se forma desde el epitelio biliar intra o extrahepático. Más del 90% son adenocarcinomas, y el resto, tumores de células escamosas. A medida que el tumor crece, obstruye el drenaje de la bilis.
Existe una estrecha relación entre el colangiocarcinoma y la colangitis esclerosante primaria (CEP). La American Association for the Study of Liver Diseases recomienda que la vigilancia del colangiocarcinoma se realice anualmente en pacientes adultos con CEP (aunque no en aquellos con CEP de conducto pequeño).[54] El colangiocarcinoma por lo general se presenta en pacientes que han tenido colitis ulcerosa de larga duración y colangitis esclerosante primaria.[55]
Los pacientes con colitis ulcerosa, en ausencia de CEP sintomática, también tienen un mayor riesgo.[56][57]
Se han implicado ciertas exposiciones químicas en el desarrollo de los cánceres de conductos biliares, fundamentalmente en trabajadores de las industrias de aviación, caucho y carpintería.[58][59] El colangiocarcinoma se ha desarrollado ocasionalmente años después de la administración de dióxido de torio en medio radiopaco.
Metástasis
Los depósitos metastásicos en el hígado y los ganglios linfáticos circundantes pueden comprimir el árbol biliar, causando ictericia colestática.
Linfoma
El linfoma que afecta los ganglios linfáticos en el portahepatis puede comprimir el conducto biliar extrahepático, causando colestasis e ictericia.[40]
Embarazo
Una evaluación de los datos de 80,857 partos consecutivos en un hospital de EE.UU. encontró que 397 mujeres embarazadas (0.5%) tenían bilirrubina elevada. Las causas más frecuentes fueron cálculos biliares (25%), preeclampsia/eclampsia/HELLP (hemólisis, aumento de las enzimas hepáticas, bajo nivel de plaquetas; 24%) y colestasis intrahepática del embarazo (13%).[60]
Hepatopatía terminal
La hepatopatía terminal puede producirse debido a cualquier etiología relacionada con el hígado. Los pacientes con hepatopatía avanzada pueden estar recibiendo un tratamiento activo (incluida la derivación a una unidad de trasplante de hígado y la colocación en la lista de espera) o tener una expectativa de vida limitada acercándose a los últimos días de vida.
Los signos pueden incluir ictericia progresiva y los síntomas pueden incluir hemorragia por varices, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, encefalopatía hepática y síndrome hepatorrenal o hepatopulmonar.
La cirrosis descompensada puede estar asociada con una tasa de mortalidad del ≥50% a los 12 meses.[61][62] Por lo tanto, se recomienda que todo paciente con cirrosis descompensada sea tratado de forma integral, incluyendo una evaluación de sus necesidades de cuidados de apoyo. Esto puede incluir la remisión al equipo local de atención paliativa especializada si se identifican necesidades físicas, psicosociales o espirituales complejas.[63]
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