Etiología
La etiología de la enfermedad de Kawasaki (EK) sigue siendo desconocida. Sin embargo, las siguientes observaciones sugieren que esta enfermedad la provoca un agente infeccioso desconocido en un huésped susceptible.
Variación estacional: variación de la incidencia asociada a las distintas estaciones, con picos observados en Japón y EE.UU. en invierno y primavera.[11]
Distribución geográfica: se ha informado la existencia de conglomerados temporales en EE.UU., Japón y en todo el mundo.[3] Además, en Japón se ha observado que los focos de mayor incidencia se agrupan en determinadas zonas geográficas.[13]
Edad de inicio: la incidencia máxima se da en la primera infancia, con un 80% de casos en bebés de <5 años. La rareza de los casos en lactantes de <3 meses puede sugerir la presencia de anticuerpos transplacentarios protectores.[3][9]
Hasta la fecha, no se ha identificado ningún factor infeccioso desencadenante de la enfermedad de Kawasaki, y los estudios no han encontrado específicamente ninguna relación con el parvovirus B19, el retrovirus, el virus de Epstein-Barr, el herpes, el sarampión o el coronavirus humano (NL-63).[14]
Fenotipos similares de enfermedades mediadas por toxinas (incluidos el síndrome de shock tóxico estafilocócico y estreptocócico [SST] y la escarlatina), con fiebre, afectación de las membranas mucosas y erupción cutánea descamativa, también han llevado a considerar ciertas bacterias como posibles factores desencadenantes de la enfermedad de Kawasaki. Además, se ha informado la presencia de Staphylococcus aureus secretor de toxina SST aislado de un paciente con enfermedad de Kawasaki, que se manifestó con un aneurisma coronario.[15] Se especula que un desencadenante, potencialmente una infección, da lugar a una reacción inmunomediada, que conduce a la manifestación de la enfermedad en un huésped inmunogenéticamente susceptible. Se ha propuesto que, tanto en la EK y como en el SST, las toxinas bacterianas o virales provocan la enfermedad actuando como superantígenos.[16][17] Aún se investiga la teoría de superantígenos para la EK. Sin embargo, se carece de datos significativos que la respalden en la actualidad.[18]
La genética de la enfermedad de Kawasaki es compleja y es probable que múltiples polimorfismos contribuyan a la patogénesis. Se cree que la genética desempeña un papel importante, dada la mayor incidencia de la enfermedad de Kawasaki en las poblaciones asiáticas de EE.UU. y otras zonas geográficas. Además, existe una agregación familiar con una mayor incidencia en los padres y hermanos de los niños afectados.[11] En el mayor estudio de asociación del genoma completo de la enfermedad de Kawasaki realizado en Japón, las susceptibilidades genéticas más significativamente asociadas fueron las variantes relacionadas con la alta afinidad del receptor Fc por la inmunoglobulina G (FCGR2A) y las variantes relacionadas con el regulador de la región del receptor de células T conocido como ITPKC (inositol 1,4,5-trifosfato 3-cinasa C).[11][19] Las variantes de esta última están asociadas al desarrollo de aneurismas en las arterias coronarias y a la resistencia a la inmunoglobulina intravenosa.[11]
Un metanálisis de 2017 de estudios de asociación genética halló 23 polimorfismos genéticos asociados con la susceptibilidad a la enfermedad de Kawasaki, y 10 que podrían estar relacionados con las lesiones de las arterias coronarias. Muchos de estos genes son activadores o inhibidores de los linfocitos, mientras que otros intervienen en la función de las citocinas, las quimiocinas y las moléculas de adhesión, o en la remodelación vascular.[20]
Si bien existen similitudes entre la EK y la acrodinia (hipersensibilidad al mercurio), los estudios para vincular la EK a fármacos, toxinas, sustancias químicas y metales pesados han mostrado resultados negativos.[21]
Fisiopatología
Inicialmente, la enfermedad de Kawasaki se consideraba una afección autolimitada y benigna, sin embargo, ahora se sabe que entre el 20% y el 25% de los pacientes no tratados desarrollan aneurismas de las arterias coronarias, y existe una tasa de mortalidad de hasta el 2% asociada a los aneurismas de las arterias coronarias. Además, se ha informado que la enfermedad de Kawasaki está asociada al infarto de miocardio, la muerte súbita y la cardiopatía isquémica.[22]
En la etapa temprana de la enfermedad, existe un desarrollo de edema e infiltración de neutrófilos en la pared de la arteria coronaria, con una transición rápida a células mononucleares.[23] A esto le sigue la producción local de metaloproteinasas de matriz que provocan la destrucción de la lámina elástica interna y de los medios. La proliferación miofibroblástica intimal provoca la sustitución del tejido conectivo fibroso de la íntima y la media, lo que conduce a la formación de aneurismas, cicatrices y estenosis.[24] Se han identificado cambios fibróticos del miocardio, lo que pone de relieve que la inflamación cardiaca puede estar más extendida de lo que se consideraba inicialmente, y no restringida a las arterias coronarias.[12]
La remodelación arterial, un proceso que puede durar años, puede provocar estenosis, sobre todo en la interfaz entre la arteria normal y el aneurisma. Los aneurismas de mayor tamaño presentan más probabilidades de persistir y se asocian a un mayor riesgo de oclusión coronaria trombótica, estenosis e infarto de miocardio.
Existen informes disponibles sobre niños con la EK que no desarrollaron alteraciones coronarias durante la fase aguda de la enfermedad y que murieron años después por causas no relacionadas. Las autopsias que se realizaron en estos niños mostraron un engrosamiento de la íntima de la arteria coronaria y fibrosis medial.[25] No se sabe con certeza si estos casos representan secuelas tardías de aneurismas no detectados tras la presentación aguda; o, lo que es más preocupante, una aparición de vasculopatía arterial coronaria tardía de la EK independiente de la presencia de aneurismas arteriales coronarios tras la enfermedad aguda.
Clasificación
Etapas clínicas[1]
Clínicamente, la evolución de la enfermedad de Kawasaki (EK) sin tratar se divide en las siguientes etapas:
Etapa febril aguda (dura de la semana 1 a la 2)
Fiebre, irritabilidad, adenitis cervical, conjuntivitis, erupción, eritema mucoso, eritema doloroso de las manos y los pies, artralgia o artritis, posible miocarditis y pericarditis.
Fase subaguda (dura de la semana 2 a la 4)
La fiebre, la erupción y la linfadenopatía se han resuelto; si la fiebre persiste, existe un mayor riesgo de complicaciones cardíacas; se presentan irritabilidad, poco apetito e inyección conjuntival persistentes; en esta etapa, comienza la descamación en las extremidades.
El paciente puede estar completamente asintomático si recibió inmunoglobulina por vía intravenosa (IGIV). La descamación periungueal puede ser la única manifestación clínica evidente.
Las anomalías cardíacas (ectasia de la arteria coronaria o aneurismas) se pueden desarrollar durante esta etapa y, rara vez, posteriormente en pacientes tratados con IgIV.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ectasia en la arteria coronariaBMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.10.2008.1113 [Citation ends].
Convaleciente (dura de la semana 4 a la 8)
Todos los signos de inflamación han cedido y los marcadores de fase aguda se normalizan.
En caso de presentarse, los aneurismas o la ectasia en la arteria coronaria pueden persistir y empeorar.
Etapa crónica (variable)
En caso de presentarse, la dilatación de la arteria coronaria puede resolverse.
Sin embargo, los aneurismas en la arteria coronaria pueden persistir durante la edad adulta. Tales pacientes corren el riesgo de sufrir, posteriormente, trombosis y ruptura de la arteria coronaria, así como infarto de miocardio.
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