Etiología
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Klinische richtlijn rond lage rugpijn en radiculaire pijnPublicado por: KCEPublicado por última vez: 2018Guide de pratique clinique pour les douleurs lombaires et radiculairesPublicado por: KCEPublicado por última vez: 2018Varias estructuras espinales, entre ellas los ligamentos, las articulaciones facetarias, la fascia y la musculatura paravertebral, los discos invertebrales y las raíces nerviosas espinales han sido consideradas como generadores de dolor.<[6]
Las etiologías se pueden subdividir en 3 grupos: mecánicas, sistémicas y referidas. La causa más frecuente, con diferencia, es mecánica (97%).[6] La mayoría de los dolores lumbares no son específicos y no se puede identificar la causa precisa.[1]
Mecánica
El dolor de espalda mecánico se define como dolor elicitado por el movimiento espinal que disminuye con el reposo.
Sobrecarga/esguince lumbar
Sobrecarga: alteración de las fibras musculares en varios lugares de la unión musculotendinosa o el abdomen muscular. Los pacientes presentan dolor intenso durante 24 a 48 horas; luego, experimentan espasmo muscular.
Esguince: estiramiento subcatastrófico de ≥1 ligamentos espinales. Algunas fibras se lesionan, pero se mantiene la continuidad general del ligamento.
Degeneración de discos y/o facetas
Se supone que el disco es la fuente primaria de dolor (discogénico).[13]
Muchos pacientes presentan degeneración asintomática de discos.
El dolor discogénico aumenta al flexionarse, sentarse y toser o estornudar, debido a un aumento de la presión intradiscal.
Las articulaciones facetarias pueden causar dolor de espalda que aumenta con la extensión a medida que se cargan mecánicamente.[14]
Se ha demostrado anatómicamente que la cápsula facetaria contiene fibras nociceptivas.[15][16]
Hernia del núcleo pulposo
La evolución natural es de mejoría clínica en la mayoría de los pacientes; solo el 10% requirió intervención quirúrgica.[17][18]
El dolor en la pierna, generalmente, es más intenso que el dolor de espalda que se irradia hacia la extremidad inferior en distribución dermatómica.
El dolor de espalda puede producirse como resultado del dolor remitido de un desgarramiento en el anillo fibroso.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Núcleo pulposo herniado que provoca un pinzamiento de la raíz nerviosa. Pueden surgir síntomas radiculares de mediadores químicos liberados por discos degenerativos o compresión mecánica de la raíz nerviosaBMJ 2008;337:a2718; utilizado con permiso [Citation ends].
Estenosis espinal
Estrechamiento de las dimensiones anatómicas del canal espinal secundario a la formación de osteofitos en los discos e hipertrofia de la articulación facetaria o del ligamento amarillo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vista axial de un cuerpo vertebral que muestra una estenosis espinal centralBMJ 2008;337:a2718; utilizado con permiso [Citation ends].
Los pacientes pueden presentar dolor de espalda que, a menudo, se describe como neurogénico, secundario a la constricción mecánica de las raíces nerviosas lumbares.[19][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resonancia magnética de estenosis espinal: (A) delimita el diámetro sagital normal del canal espinal. (B) delimita un estrechamiento grave del canal espinalCortesía del Dr. K. Singh; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resonancia magnética de estenosis espinal: la flecha señala el canal espinal moderadamente estenótico causado por facetas hipertróficas y por el ligamento amarillo.Cortesía del Dr. K. Singh; usado con autorización [Citation ends].
Espondilolisis y/o espondilolistesis
La población general presenta una incidencia de defecto en las “pars interarticularis” del 3% al 6%,[20][21][22] pero la mayoría es asintomática.
Los pacientes tienen dolor en la zona lumbar con irradiación ocasional hacia el muslo posterior. El dolor se agrava con la extensión.
Si la espondilolistesis es grave, puede presentarse una lordosis exagerada, glúteos en forma de corazón o desplazamiento de los procesos espinosos de la línea media.
Fractura por compresión
Puede producirse sin traumatismo reconocido, y los pacientes deben someterse a un análisis diagnóstico médico para la detección de osteoporosis, osteomalacia y neoplasia maligna, según el mecanismo de la fractura.
Los pacientes pueden referir un dolor de espalda de aparición repentina después de toser, estornudar, levantarse o cambiar de posición.
Puede asociarse con una radiculopatía secundaria a la invasión neuroforaminal a partir de la pérdida de altura del cuerpo vertebral.
Si se produce una fractura por compresión mediante un mecanismo de baja energía, se deben encontrar las razones metabólicas de la fractura, y hay que tratar la osteoporosis agresivamente para prevenir fracturas posteriores.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de una fractura por compresión: radiografía lateral de una fractura por compresión de L2 (A). Se observa el acuñamiento del cuerpo vertebralCortesía del Dr. K. Singh; usado con autorización [Citation ends].
Sacroileítis
La articulación sacroilíaca también se ha involucrado en el dolor lumbar.[23] Puede estar asociada con dolor de las extremidades inferiores.
Generalmente, la causa primaria de sacroileítis es degenerativa, aunque puede estar asociada con artritis inflamatoria. En adultos de mediana y avanzada edad, es frecuente que se presente como un problema degenerativo, pero no es común que se deba a un problema inflamatorio secundario.
Se estima que la sacroileítis se presenta en el 10% al 25% de los pacientes con dolor lumbar axial persistente sin hernia discal, dolor discogénico o radiculitis.[24]
Escoliosis
La escoliosis idiopática del adolescente es una deformidad estructural de la columna vertebral caracterizada por una curvatura lateral de la columna en el plano coronal.[25]
Generalmente, los pacientes presentan con asimetría postural. El 23% de los pacientes tienen dolor de espalda en el momento de la presentación.[26]
Sistémica
Las etiologías sistémicas son mucho menos frecuentes (1%) que el dolor de espalda mecánico, pero estas causas, generalmente, justifican un análisis diagnóstico adicional y señalan la posible necesidad de una derivación urgente a un cirujano de columna.[6][27]
Los tumores y las infecciones son las causas más frecuentes de las etiologías sistémicas de la lumbalgia.
El término 'espondiloartropatía inflamatoria' incorpora varias enfermedades inflamatorias con características similares (principalmente, la espondiloartritis axial que incluye la espondilitis anquilosante o la artritis psoriásica). Se pueden ver afectadas las articulaciones axiales y periféricas.
Entre las etiologías sistémicas se incluyen las siguientes:
Infección
La presencia de discitis, osteomielitis o absceso epidural sin tratar puede conducir a sepsis, deformidad cifótica progresiva y/o déficit neurológico.
Neoplasia maligna (primaria o secundaria)
Un tumor vertebral benigno o maligno se puede presentar con dolor de espalda con síntomas radiculares.
Se puede sospechar cuando se presenta dolor nocturno y pérdida de peso; sobre todo, si el dolor en la zona lumbar no mejora después de 6 semanas de tratamiento conservador.
Puede haber antecedentes de una neoplasia maligna primaria que se sabe que produce metástasis en los huesos, como la mama, el pulmón, la próstata, el riñón o la tiroides. Otros tumores que pueden propagarse a la columna incluyen el mieloma múltiple, el linfoma y el melanoma.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía del tumor: linfoma (A) que destruye la vértebra L5Cortesía del Dr. K. Singh; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resonancia magnética de linfoma: la flecha indica una masa de tejidos blandos que sobresale hacia el canal espinal. La flecha señala el tumor que sobresale en una posición anterior al cuerpo vertebral L5Cortesía del Dr. K. Singh; usado con autorización [Citation ends].
Espondiloartropatía inflamatoria (p.ej., espondilitis anquilosante, artritis psoriásica y artritis enteropática)[28]
Trastorno del tejido conjuntivo (p. ej. lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide).
Remitida
Generalmente, las fuentes no están relacionadas con la columna y entre ellas se incluyen las patologías intra y retroperitoneales. Estas etiologías son mucho menos frecuentes (2%) que el dolor de espalda mecánico.[6]
Aneurisma aórtico
Pancreatitis aguda
Pielonefritis aguda
Cólico renal
Enfermedad ulcerosa péptica
Herpes zóster (herpes zóster).
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