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Demostración animada de aspiración e inyección del hombro

Equipo necesario

Se debe preparar un campo estéril utilizando una técnica aséptica sin contacto con lo siguiente:

• Guantes estériles

• Preparación cutánea antiséptica estéril (povidona yodada o clorhexidina son las más adecuadas)

• Hisopos quirúrgicos

• Jeringuillas y agujas estériles (calibre 21 o 23)

• Contenedores estériles para muestras (si se aspira para diagnóstico)

• Medicamento inyectable (para fines terapéuticos)

• Vendaje adhesivo

• Anestesia local (opcional)

Contraindicaciones

• Sustitución de articulaciones o prótesis (la aspiración e inyección de estas articulaciones es posible, pero solo debe realizarla un clínico experimentado en el entorno estéril del quirófano)

• Infección: rotura de la piel en el sitio de la inyección, infección cutánea local (p. ej., celulitis), bacteriemia u osteomielitis. Existe un riesgo significativo de que la bacteria que causa la infección de la piel pueda ser inoculada en la articulación, causando artritis séptica iatrogénica. Esto puede conducir a una destrucción grave de la articulación y a enfermedad sistémica

• Celulitis: es una infección bacteriana y los pacientes con celulitis sobre la articulación no deben tener una aspiración y/o inyección de la articulación

• Hemartrosis, fractura osteocondral, o sospecha de fractura intrarticular (está contraindicada la inyección; la aspiración de hemartrosis puede estar raramente indicada)

• Hipersensibilidad conocida a los preparados corticosteroides intraarticulares

• Negativa del paciente

• Las alteraciones de la coagulación (p. ej., la hemofilia), la anticoagulación o la trombocitopenia se consideran una contraindicación relativa: teóricamente existe un mayor riesgo de sangrado articular; sin embargo, varios estudios han demostrado que no existe un aumento significativo del sangrado en los pacientes que toman warfarina, siempre que el índice internacional normalizado (INR) del paciente se encuentre en rango terapéutico.[71]Ahmed I, Gertner E. Safety of arthrocentesis and joint injection in patients receiving anticoagulation at therapeutic levels. Am J Med. 2012 Mar;125(3):265-9. https://www.doi.org/10.1016/j.amjmed.2011.08.022 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22340924?tool=bestpractice.com [75]Bashir MA, Ray R, Sarda P, et al. Determination of a safe INR for joint injections in patients taking warfarin. Ann R Coll Surg Engl. 2015 Nov;97(8):589-91. https://www.doi.org/10.1308/rcsann.2015.0044 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26492905?tool=bestpractice.com

Indicaciones

La aspiración articular es una prueba diagnóstica esencial cuando existe sospecha de artritis séptica.

La aspiración articular también puede estar indicada si hay sospecha clínica de:

• Artropatía cristalina: gota y pseudogota

• Artropatía seronegativa (p. ej., artritis reactiva, artropatía gonocócica, espondilitis anquilosante)

• Artropatía seropositiva (p. ej., artritis reumatoide)

• Monoartropatía o derrame articular de causa desconocida.

En raras ocasiones, se puede aspirar la articulación del hombro para proporcionar alivio sintomático de una hemartrosis muy tensa y dolorosa o por un derrame grande a tensión.

La inyección en la articulación del hombro puede estar indicada para pacientes con:

• Osteoartritis de la articulación glenohumeral

• Capsulitis adhesiva (hombro congelado)

• Enfermedad del manguito de los rotadores.

Complicaciones

• Dolor: debe durar poco; tras la inyección de medicamento, es posible que exista un brote inicial de dolor con artralgia reactiva

• Daño vascular y/o nervioso (muy raro en el abordaje posterior)

• Infección: el uso de una técnica aséptica ayuda a reducir el riesgo de introducción de infección en un espacio de articulación previamente estéril; son necesarias más pruebas diagnósticas e intervención ortopédica si existe sospecha de infección

• Reaparición del derrame o de los síntomas

• Fracaso en obtener líquido sinovial.

Otras complicaciones adicionales cuando se inyecta el corticoesteroide en la articulación del hombro pueden incluir:

• Hipersensibilidad local o sistémica a la sustancia inyectada

• Rubefacción facial

• Atrofia o despigmentación de la piel

• Aumento de la glucemia en personas con diabetes

• Irregularidades menstruales

• Destrucción de la articulación: la inyección de corticosteroides en una articulación puede llevar a osteonecrosis y a la destrucción de las superficies de la articulación a pesar de proporcionar alivio sintomático intermitente. Se debe limitar el número de inyecciones a tres por año para una gran articulación[76]Mushtaq S, Choudhary R, Scanzello CR. Non-surgical treatment of osteoarthritis-related pain in the elderly. Curr Rev Musculoskelet Med. 2011 Sep;4(3):113-22. https://www.doi.org/10.1007/s12178-011-9084-9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21701816?tool=bestpractice.com

• Daño o ruptura del tendón: asociado con la inyección inadvertida del corticoesteroide en un tendón. Se puede reducir el riesgo al retirar la aguja cuando se encuentre resistencia, o mediante el uso de guía ecográfica.

Cuidados en salud al alta hospitalaria

• Enviar líquido sinovial del aspirado diagnóstico al laboratorio para microscopia urgente, recuento celular, tinción de Gram, cultivo y cristales

• Si el aspirado es pus franca, o hay una sospecha clínica de artritis séptica, son necesarias una evaluación ortopédica inmediata e intervención. Obtener hemocultivos y administrar antibióticos intravenosos al paciente. El paciente necesitará un lavado formal de la articulación en el quirófano tan pronto como sea posible

• Para aspirados que no sépticos, el manejo se debe basar en los hallazgos clínicos y en el análisis del líquido sinovial.

• Organizar el seguimiento para hablar sobre los resultados del procedimiento con el paciente. El seguimiento también permite a los médicos detectar cualquier complicación que pueda haber ocurrido como resultado del procedimiento y establecer si la intervención ha tenido éxito.